NEUMOLOGÍA MedHearts 13

Dr. Juan Pablo

Byrne V. // @neumodocenciapty

CASO CLÍNICO

Masculino de 76 años que acude por historia de 4 meses de evolución de dolor en el hombro derecho
asociado a tos seca, disnea de moderados esfuerzos y pérdida de peso significativa. Niega expectoración,
fiebre o dolor torácico.

Antecedentes personales patológicos: Hipertensión arterial: Perindopril 5mg c/24h

Antecedentes personales no patológicos:
• Etilismo: 2 botellas de cerveza durante los fines de semana.
• Tabaquismo: 2 cajetillas de cigarrillos al día desde los 26 años, casi todos los días. Si tiene 50 años
fumando 2 cajetillas de cigarrillo al día, lo demás es un agregado.
• Drogas: niega uso de marihuana, cocaína, etc.
Alergias: niega
Antecedentes quirúrgicos:
• Herniorrafía inguinal izquierda hace 8 años.
Examen físico: Dentro de lo normal y lo que llama la atención es examen pulmonar los ruidos respiratorios.
• TA: 130/80 mmHg FC: 88 lpm FR: 18 rpm SO2: 95%.
• Consciente, alerta y orientado
• ORL sin alteraciones
• Rs Cs Rs sin soplos
• Rs Rs con crépitos en la parte superior del hemitórax izquierdo
• Abdomen no distendido
• Neurológico sin focalizaciones
Laboratorios
• Hb: 11 .3 g/dL (Tiene anemia el paciente)
• Leu: 8000 U/L
• Plaquetas: 167 000 U/L
Nos presentan esta Radiografía de Tórax donde vemos una
radiopacidad en la parte superior del hemitórax derecho.
Sabiendo una alta probabilidad de cáncer de pulmón, al evaluar la
radiografía y la historia, ¿cuál estirpe histológica es más compatible
con el hallazgo?
Este es el caso clínico que quiere que nos llevemos y resolvamos en
el transcurso de la charla.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
DEFINICIÓN
Cáncer que se forma en los tejidos del pulmón, en las células que recubre las vías respiratorias y los vamos
a dividir en células pequeñas y células no pequeñas.

Un punto importante sobre la definición de cáncer de pulmón es que el diagnóstico se basa en el aspecto
que tengan las células bajo un microscopio, esto quiere decir que para hacer un diagnóstico de pulmón yo
tengo que ver las células y eso lo hago a través de una biopsia. Un estudio de imagen me puede ayudar a
sugerir que la lesión sea un cáncer, pero yo necesito mostrarlo porque obviamente en el diagnóstico diferencial
hay un montón de lesiones que pueden ser tanto benignas que haya que evaluar.

EPIDEMIOLOGÍA
• Es importante saberlo porque el cáncer de pulmón es la neoplasia maligna más frecuente en la mayoría
de los países (de mayor incidencia y de mayor mortalidad a nivel mundial).
• Principal causa de muerte por cáncer en ambos sexos.
• Aproximadamente el 27% del total de muertes por cáncer en los E.U.

Aquí tenemos un estudio a nivel mundial y vemos que lidera tanto los casos de incidencia como los casos
de mortalidad, he aquí la importancia de esta patología y de qué hacer para aparte de conocer y saber qué
involucra el cáncer de pulmón.

Nosotros no nos escapamos de esta realidad en el último reporte de la contraloría ya ha pasado a ser la quinta
causa de incidencia en general de los cánceres y la tercera de mortalidad por eso es importante conocerlo.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13

Tráquea, bronquios y pulmones lo ponen como uno solo.

FACTORES DE RIESGO
➢ TABAQUISMO
PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO para desarrollar Cáncer de pulmón.

• 90% de todos los cánceres de pulmón

• Riesgo para fumador actual de 1 paquete/ día durante 40 años es 20 veces mayor que alguien que
nunca ha fumado.
− Un paciente fumador actual de un paquete al día que estamos hablando de 20 cigarrillos tiene un
riesgo importante mucho mayor que una persona que nunca ha fumado en su vida e inclusive el
riesgo disminuye si la persona deja de fumar antes de los 30 años.
• EVITAR EL CONSUMO DE TABACO
• Ventaja antes de los 30 años
Al hacer el diagnóstico de cáncer de pulmón es indispensable que el paciente evite el consumo de estos
cigarrillos.
TABAQUISMO PASIVO

• Incrementa el riesgo de 20 a 25 %
• Depende del tiempo y cantidad de exposición
• Las leyes actuales intentan proteger a la población

Estas eran las leyes que regulaban antes, que el

cigarrillo se utilizaba antes como algo social.
El de la imagen es un jugador argentino, falleció por
un infarto, una complicación que provoca el cigarrillo
y vemos que el letrero dice Pontoni juega con más
ganas porque fuma caravanas.
Ahora se le ha dicho a las industrias tabacaleras que,
si pueden seguir vendiéndolos, pero haciendo estos
anuncios como el de la derecha.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
➢ DIETA

Todas estas sustancias antioxidantes frutas, vegetales, té, etc. Son importantes si hay algún factor genético que
involucra y obviamente que tiene mucho que ver con la aparición o no de cáncer de pulmón.
➢ SEXO
• Se habla del sexo y no solamente de él sino también de la edad. Es una patología que raramente aparece
en edades tempranas, pero puede hacerlo si hay componentes genéticos. El cáncer de pulmón
generalmente se ve entre los 50-60 años y tiene predilección por el sexo masculino.

➢ Radioterapia
• Pacientes con cáncer que han recibido radioterapia por un linfoma de Hodgkin o por Cáncer de mama.

➢ Toxinas ambientales
• Exposición al asbesto, radón, metales (Arsenio, cromo y níquel)
• HIDROCARBUROS AROMÁTICOS POLICÍCLICOS. Se ha visto mucha relación en personas que
trabajan en gasolineras, que el impacto que tienen no es mayor al cigarrillo, pero sí tienen un riesgo muy
importante de desarrollar a la larga cáncer de pulmón.
➢ Fibrosis pulmonar
• Riesgo Aumenta siete veces en pacientes con fibrosis pulmonar.
• Cualquier alteración anatómica o en el intersticio pulmonar, genera riesgo.

➢ Infección por VIH

• Incremento 2.5 veces en mayores de 55 años
• 16% de muertes por VIH

➢ Historia familiar y genes de alta penetrancia (factores genéticos)

• Locus cromosoma 6q23-25
• Síndrome de Li Fraumeni (p53)

MENSAJE PARA LA VIDA: esta es una patología que antes tenía un pronóstico muy sombrío. Cuando se le
decía al paciente “tienes cáncer de pulmón” era prácticamente desahuciarlo porque no había tratamientos, pero
hoy por hoy la medicina ha avanzado de forma significativa y en la historia familiar hay mucha alteración de
polimorfismo genético y la síntesis de ADN del individuo y hoy por hoy se sabe que hay alteraciones moleculares
o genéticas que pueden tener estos pacientes y que puedan recibir tratamiento específico. Esto sin hablar de si
el paciente tiene metástasis o no.

Esto tiene mucha importancia. Cuando al paciente en el servicio de neumología le dábamos el diagnóstico, lo
referimos inmediatamente al oncológico que es donde le dan tratamiento, pero es importante decirle al paciente
al hacer el diagnóstico de cáncer de pulmón, sea o no una etapa avanzada, que este no es el fin.

La idea no es qué tanto el paciente viva, sino que durante su tiempo de vida tenga una buena calidad de vida y
eso, precisamente lo podemos hacer con un tratamiento dirigido.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
HISTORIA NATURAL: PERIODO PREPATOGÉNICO

En la historia natural vemos que es muy importante el

huésped, en este caso el ser humano; el agente que
vendría siendo el tabaco, la polución y todos los
factores que involucran y el medio ambiente también
por la inhalación de estos gases nocivos.

HISTORIA NATURAL: PERIODO PATOGÉNICO

• Puerta de entrada: inhalación constante o

intermitente de lo que sea, del factor de riesgo,
háblese de tabaquismo, de hidrocarburos
policíclicos o exposición a lo que sea.

• Periodo de incubación

• Asintomático: donde el paciente tiene el cáncer.

• Signos y síntomas: específicos de su patología,

como puede que cuando lo presente ya tenga una
diseminación regional.

• Diseminación regional

• Pérdida de la función pulmonar. Esto va a llevar al

paciente a tener complicaciones y posiblemente a la
muerte.

• MUERTE

Esta no es una patología que se vea en algún tipo de raza o clase social, si bien el tabaquismo es un factor de
riesgo muy importante.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
Los que salen en la imagen son los Beatles, una banda de rock inglesa muy escuchada. El integrante del
extremo izquierdo se llama GEROGE HARRISÓN, murió en el 2001 por un cáncer de pulmón. Era un fumador
empedernido y murió casi a los 60 y tanto de años.
Factor de riesgo: hombre, fumador que consumía cigarrillos hasta más no poder.

CLASIFICACIÓN
La clasificación tiene mucho que ver con:
El pronóstico y el tratamiento óptimo del paciente, esto significa que
la hacer una clasificación del cáncer de pulmón, puedo brindarle un
tratamiento específico.
Caracterización inmunohistoquímica: es vital saber qué tipo de cáncer
de pulmón es.
Hay criterios estandarizados para poder diagnosticar a estos pacientes.
Orientación con pruebas moleculares. Aquí es donde les hablaba de
que no es el fin. Si al paciente se le hace un diagnóstico de carcinoma de
pulmón metastásico y yo le hago pruebas moleculares y el paciente
expresa algún tipo de gen, ese paciente recibir un tratamiento específico.

CLASIFICACIÓN
Esta es una de las maneras de hacer la clasificación de cáncer de pulmón:

• Carcinoma de células no pequeñas

➢ Adenocarcinoma
➢ Escamoso
➢ Células grandes
• Carcinoma microcítico

CARCINOMA DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS

1- ADENOCARCINOMA

• Más frecuente a nivel mundial, inclusive, en Panamá también es el más frecuente actualmente.
• Pacientes jóvenes El hecho que una paciente sea “no fumadora” es un factor protector, por ende, me
• Mujeres indica que la causa más bien es por una causa molecular y no por el cigarrillo. Es una
paciente que se va a beneficiar de un tratamiento específico.
• No fumadores
• Se disemina por vía broncógena
• Puede originarse en zonas cicatriciales (afectación fibrocicatricial)
El adenocarcinoma es el más común, si bien se ve tanto en fumadores como en no fumadores, lo más común
es que si un no fumador va a desarrollar un cáncer sea un Adenocarcinoma, y si es una mujer, que sea un
adenocarcinoma.
Cuando se habla que se disemina por vía broncógena, es que estos pacientes van a debutar con una neumonía
obstructiva, y la neumonía va a ser por un adenocarcinoma de pulmón.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
2- CARCINOMA ESCAMOSO O EPIDERMOIDE
• Segundo más frecuente
• Fumadores
• Asociados a cavitaciones
• Tumor de Pancoast
• Se asocia con hipercalcemia
Este era antes el más frecuente, ya no lo es, es el que se asocia más a los fumadores, se asocia más a necrosis
y cavitaciones, tiene una peculiaridad muy importante que es el Tumor de Pancoast, y se asocia a la
hipercalcemia que es un síndrome paraneoplásico.
Esta es una foto del carcinoma
escamoso/epidermoide, en la imagen de la izquierda
se puede apreciar las afectaciones, las
irregularidades que hace el núcleo en la cromatina, y
en la imagen de la derecha, ya macroscópicamente
hablando, lo que engloba la presencia tanto de
necrosis como de cavitación.

3- CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES

Se asocia a ginecomastia.

CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS: CARCINOMA MICROCÍTICO

Es el más agresivo, y además es el que más rápido hace metástasis, inclusive debuta con metástasis.
El cáncer de pulmón hace metástasis más frecuentemente
a cerebro, y pasa que algún paciente llega con una clínica
neurológica (ECV, etc.) y le encuentran una lesión única o
lesiones múltiples y lo ingresa a neurocirugía o medicina
interna para estudiarlo, y por cosas de la vida por rutina le
hacen una radiografía de tórax y encontramos la masa
pulmonar. ¿Qué fue primero el cerebro o el pulmón? La
mayoría de las veces fue primero el pulmón y realmente son
metástasis pulmonares el hallazgo. Generalmente cuando esto
ocurre es un microcítico, aunque también puede ser la
presentación de otra patología porque muchos de estos
tumores tienen inclusive afectación glandular y hay tumores de
pulmón que tienen aspecto neuroendocrino.

FRECUENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS INICIALES DEL CA DE PULMÓN

¿Cuáles son los síntomas más comunes del cáncer de pulmón?

• TOS: se ve en más de 3/4 de los pacientes.

• PÉRDIDA DE PESO: es la pérdida de peso significativa, es
decir una pérdida de más del 10 % del peso corporal total en 6
meses o 7.5 % del peso corporal en tres meses.
• DISNEA.
• DOLOR TORÁCICO.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
• HEMOPTISIS.
• DOLOR ÓSEO.
• CLUBBING: que es la presencia de acropaquía
• FIEBRE: obviamente en la reacción inflamatoria que va a tener un paciente con una lesión tumoral, es
esperado que el paciente tenga fiebre.
• DEBILIDAD
• OBSTRUCCIÓN DE LA VENA CAVA SUPERIOR (SÍNDROME DE VENA CAVA)
• DISFAGIA
• ESTRIDOR

ORIGEN DE LOS SÍNTOMAS

• Síntomas debidos al crecimiento y extensión regional del tumor
➢ Crecimiento endobronquial de un tumor central
➢ Crecimiento del tumor periférico
➢ Extensión contigüidad o por metástasis ganglionar
• Manifestaciones clínicas debidas a metástasis a distancia
• Síndromes paraneoplásicos

Un paciente puede tener síntomas de un cáncer de pulmón porque tenga síntomas debido al crecimiento del
cáncer, ya sea porque el tumor está central (cerca del bronquio), ya que si el tumor está en el bronquio la clínica
va a ser de obstrucción de un tumor central o que esté periférica. Al estar central, obviamente el paciente si va
a haber una masa comprimiendo va a tener disnea o hemoptisis, y si es a nivel periférico, va a tener dolor
pleurítico, entre otras. También puede ser por continuidad por metástasis ganglionar.
Pueden ser manifestaciones clínicas debido a metástasis a distancia, llámese clínica neurológica por metástasis
cerebral o los llamados síndromes paraneoplásicos.

SÍNTOMAS POR CRECIMIENTO ENDOBRAQUIAL DE UN TUMOR CENTRAL

• Tos: generalmente la tos del cáncer de pulmón es una tos seca, si es una tos productiva es porque junto
con el cáncer de pulmón hay una neumonía.
• Hemoptisis: que es la expectoración con sangre.
• Disnea.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
DISEMINACIÓN INTRATORÁCICA
• Puede deberse a afección de:
➢ Ganglios linfáticos
➢ Nerviosa
➢ Pleura y la pared torácica
➢ Vascular y cardíaca
➢ Visceral

• Disfonía: uno de los nervios que más se afecta es el laríngeo recurrente, que puede
provocar disfonía en estos pacientes.

TUMOR DE PANCOAST / TUMOR DEL SULCUS SUPERIOR

Existe un cáncer en particular que se asocia con el

tumor de Pancoast. Es un tumor originado en el
ápice (ápex) pulmonar y tiene:

• Afección del plexo braquial

• Afección del ganglio estrellado
• Síndrome de Horner
En pocas palabras el paciente va a tener una clínica
muy particular.
Esta es la imagen, y se parece mucho a la del caso
clínico. ¿Cuál es la neoplasia pulmonar más
asociada al Tumor de Pancoast? → Escamoso.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

Sea por una compresión tumoral o formación de trombos en el 75%

de los pacientes son debido a una neoplasia pulmonar en este caso
el carcinoma de células pequeñas y al haber una compresión
tumoral con formación de bronquio va haber afectación vascular y
producto de esa afectación vascular el paciente va a tener lo que se
llama PLETORA FACIAL con afección de venas en el cuello y en el
torso.

Entonces clínicamente el paciente va a tener un edema

facial, va a ver afectación vascular y aquí vemos en la
tercera imagen la lesión que está abarcando el mediastino.

Y esto era lo que les hablaba de la plétora facial y todo lo que involucra.
Generalmente cuando el paciente llega con aumento del hemicuello derecho
o izquierdo, es importante, en el estudio de imagen vemos que
probablemente sea un cáncer de pulmón, más que un linfoma u otra cosa.

Los lugares más frecuentes en donde el cáncer de pulmón

hace metástasis a nivel óseo, cerebral, hepático,
suprarrenales que hay otros lugares obviamente está y estos
son los lugares que quiero que se lleven importante porque a
la hora de hacer el diagnóstico cuando nosotros le pedimos la
tomografía para evaluar en caso de metástasis se le pide que
abarque abdomen superior y que se evalúen las suprarrenales
porque son lugares que comúnmente hacen metástasis.
Pregunta ¿En el síndrome de vena cava superior también pensaríamos en ingurgitación yugular?
Obviamente porque hay afectación vascular, en la clínica aparte de la plétora facial puede que en algunas
ocasiones tengan ingurgitación yugular pero que te va a diferenciar por ejemplo un paciente con insuficiencia
cardiaca que la ingurgitación yugular va hacer unilateral, entonces es un conjunto de síntomas y signos que te
hacen el diagnóstico del síndrome de vena cava y obviamente si tu sospechas de síndrome de vena cava pide
un estudio de imagen para ver si es por una neoplasia.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
están desarrollados para ofrecer una detección temprana en el cáncer de pulmón es aquí donde entran tanto
las técnicas imagenológicas como las técnicas mínimamente invasivas o invasivas para poder hacer el
diagnóstico y aquí hay otra cosa también es que no es que sea insistente, pero si ustedes van a derivar un
paciente al oncológico con diagnóstico de cáncer de pulmón, ustedes tienen que estar seguros.
1. Que sea realmente cáncer de pulmón, pero a mí un estudio de imagen no me va a decir que es cáncer de
pulmón obviamente si tiene una masa de 10 cm lo más subjetivo es que sea un cáncer de pulmón, pero
eso no quiere decir ósea se tiene que demostrar y se hace a través de una técnica diagnóstica ya sea
mínimamente invasiva o invasiva.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
TÉCNICAS NO INVASIVAS
Las radiografía del tórax, el ultrasonido de tórax o la tomografía
computarizada son estudios de imagen que nos ayudan a saber
si el paciente tiene cáncer o no. Independientemente del estudio
si el paciente llega con una clínica el primer estudio va a ser
obviamente la radiografía de tórax y en la radiografía de tórax
puedo encontrar estas imágenes evidentes.
*aquí se entrecorto el audio del doctor

Realmente para eso es lo que nos ayuda la tomografía y

también los ayuda para hacer el estadiaje del cáncer de
pulmón.

Entonces el primer estudio que ustedes le van hacer es

obviamente una radiografía de tórax, mucho más barato, rápido y
fácil de interpretar, pero bueno el ultrasonido también, el ayuda
bastante si hay una lesión periférica.
La tomografía de tórax es la más importante para poder
determinar el diagnóstico.

TÉCNICAS MÍNIMAMENTE INVASIVAS

Cuando hablamos de técnicas mínimamente invasivas tenemos un
montón, les voy hablar de las que ustedes deben saber qué
hacemos nosotros para que tengan el diagnóstico.

Si nosotros tenemos una lesión que sugiere un cáncer de pulmón

y la lesión es abordable que sea central el primer estudio que se
hará es una broncoscopia, el broncoscopio es un tubo flexible
que puede entrar tanto por la nariz como por la boca, pasamos
epiglotis y las cuerdas vocales; llegamos a la tráquea y de allí a
la Carina y a los bronquios.
Se puede encontrar con distintos tipos de lesiones esta es una
lesión Endobronquial que está allí mismo en el bronquio y que
es muy fácil porque yo llego y me la llevo, es una lesión que es
bastante visible y avanzada o puede ser una lesión
transbronquial, significa que la lesión no ha llegado al bronquio
y yo puedo llegar a través de fluoroscopia, llegamos vemos la
lesión y una vez la ubicamos y nos llevamos el tejido.
Las complicaciones de estos en algunas ocasiones 15% de
neumotórax en las transbronquiales, pero puede ver
hemorragia, neumomediastino, infección.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
Realmente las complicaciones de la broncoscopia son bastante bajas y las contraindicaciones sería mala
función respiratoria, pulmón único, diátesis hemorrágica, enfisema o simplemente que el paciente no se quiera
hacer el estudio.
ULTRASONIDO ENDOBRONQUIAL
El complejo es el único lugar donde se realiza y es un broncoscopio que tiene una sonda de usg y con esto se
puede determinar si hay presencia de ganglios o no que sean patológicos
• Diagnóstico de tumores y ganglios mediastínicos y pulmonares.
• Estadificación del cáncer de pulmón.
• Detección de adenopatías con tamaños ganglionares de 2 - 3 mm

las regiones que están en verde son las regiones que podemos
evaluar con el USG endobronquial (las siglas en ingles EVUS).
Hay veces que el diagnostico no se va a poder hacer en los
pacientes, donde hay una clínica muy sugestiva y donde hay
una lesión no compatible o que el patólogo no pueda evaluar,
para ello se utilizan técnicas invasivas, estas las hace el
cirujano torácico estas son la Mediastinoscopia,
Mediastinostomía, Toracoscopia, Toracotomía exploradora.

Lo importante es saber que para hacer el diagnóstico de cáncer de pulmón se necesita una que el paciente
llegue con una clínica subjetiva de cáncer de pulmón, un estudio de imagen y una técnica para determinar la
patología y poder hacer un estadiaje en el cáncer de pulmón.
ESTADIFICACIÓN DEL TNM
SISTEMA TNM
Describe la extensión anatómica de la enfermedad.
Casi nadie se sabe esta clasificación de memoria, pero lo importante es conocer.
• Factor T: extensión del tumor principal, esto se puede determinar con un estudio de imagen.
• Factor N: ausencia o presencia y extensión de metástasis en ganglios linfáticos regionales. Esto se
puede ver por un estudio de imagen o por el EVUS
• Factor M: ausencia o presencia de metástasis a distancia del tumor principal. Que se puede ver por una
tomografía o por el PET SCAN
Es importante mencionar que el cáncer de células pequeñas o microcítico no se puede estadificar con este
estadiaje o sea que es solo para los de células no pequeñas, para adenocarcinoma, el escamoso. Para el
microcítico hablamos enfermedad limitada a un hemitórax (que eso casi nunca pasa) y de enfermedad extendida
(que es cuando tiene metástasis el paciente)
• TX
No hay evidencia tumoral, pero por estudios diagnóstico se ha podido encontrar esto se resume a que se hace
una broncoscopia y un lavado / cepillado bronquial y esas células demuestran que hay malignidad, pero no hay
un tejido que lo pueda corroborar, ya que si no se tiene un tejido o muestra biológica no se puede hacer
diagnóstico de ca de pulmón
• T0
Sin evidencia de tumor primario
• Tis
Carcinoma in situ
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
T1
Para hablar de T1 debe ser un Tumor ≤ 3 cm rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia broncoscopia
de invasión más proximal que el bronquio lobar.
Esto es importante, para clasificarlo se necesita un estudio de imagen, preferiblemente la tomografía por eso
es por lo que es necesario que el paciente tenga una tomografía para la T, para la M y para la N.
Las tallas no es necesario aprendérselas
T2
Es un tumor que mide >3 cm y <5 cm con cualquiera de las siguientes características:
• Involucra el bronquio principal independientemente de la distancia a la Carina, pero sin involucrar la
Carina.
• Invade pleura visceral
• Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar, involucrando el pulmón
parcial o totalmente.
Se dijo que en T2 había afectación de la pleura y con eso se habla de PL
(PL0, PL1, PL2, PL3) dependiendo si la invasión es del parénquima
subpleural, si se va a la capa elástica, si invade la pleura visceral o si va a
la pleura parietal esto es para conocerlo, pero no es necesario saberlo tan
específico.

De aquí es donde hablaba de que un tumor menor de 2 cm tiene

afectación de la Carina por lo que hay que tomarlo como una lesión
mayor.

T3
Tumor >5 cm y <7 cm
Y que invada cualquiera de estas independientemente del tamaño:
• Pleura parietal
• Pared torácica (Tumor de
• sulco superior)
• Nervio frénico
• Pericardio parietal
• Nódulos pulmonares separados en el mismo lóbulo del
primario

Esta es una imagen para que vean todos los lugares en donde
puede afectar el T3.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
T4

El T4 es un tumor que mide más de 7 cm, o cualquier tamaño que invade:

- Diafragma
- Mediastino
- Corazón
- Grandes Vasos
- Tráquea
- Nervio laríngeo recurrente
- Esófago
- Cuerpos vertebrales
- Carina
- Nódulos pulmonares separados diferentes al
lóbulo ipsilateral al primario

N – GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES

• NX: No se puede obtener muestra de nódulos linfáticos

• N0: Sin metástasis a ganglios linfáticos regionales
• N1: Metástasis ipsilateral de ganglios linfáticos peribronquiales, hiliares y nódulos intrapulmonares
• N2: Metástasis ipsilateral de ganglios mediastinales o subcarinales
• N3: Metástasis contralateral mediastinal, hiliar; escaleno ipsilateral o contralateral o ganglios linfáticos
supraclaviculares.
•
¿Cómo saber si un ganglio es maligno o no? Aquí es donde entra el significado del EBUS o USG
endobronquial. Si el paciente en la tomografía tiene un tumor de 5 cm, pero tiene múltiples ganglios, saber si
esos ganglios son o no malignos, y dependiendo de cuál sea el maligno se hará la clasificación de NX, N0, N1,
N2 o N3.
La tasa de supervivencia en 5 años tiene que ver mucho con la N. Esta es
de hasta el 75% en pacientes que no tienen lesiones (N0), por eso es importante
un diagnóstico oportuno y preciso.

Aquí para que vean detalladamente qué significa un N0 y un N1.

N2, donde vemos la lesión tumoral y hay afectación

sub-carinal.

El N3 que involucra otras estructuras y que está

contralateral al tumor.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
M – Metástasis a distancia

• M0: Sin metástasis a distancia

• M1: Metástasis a distancia
o M1a → Nódulos tumorales separados en lóbulo contralateral, tumor con nódulos pleurales o
pericárdicos o efusión maligna pleural o pericárdica.
o M1b → Una metástasis extratorácica en un órgano.
o M1c → Metástasis extratorácicas múltiples en uno o varios órganos.

Y aquí viene un tema importante, porque a veces en los pacientes la clínica debuta con disnea, van al cuarto
de urgencias y le hacen una radiografía de tórax y encontramos una efusión pleural masiva o importante, y
luego que hacemos la toracocentesis, debajo de todo ese líquido que realmente está es en la pleura pero que
le hemos hecho una toracocentesis, hay una lesión. Esa efusión pleural, a la que podemos evidenciar junto
con un tumor generalmente es una metástasis que ha hecho a la pleura y ya son estadios avanzados del cáncer.

Los órganos a donde más hay metástasis: hígado,

suprarrenal, hueso y cerebro. Tengan en cuenta eso porque
para hablar de estudios de imágenes tenemos que abarcar algo
que englobe esos lugares en donde se hacen metástasis. Y
obviamente la clínica cerebral tiene mucho que ver en esto.

Estas son las etapas, y dependiendo de las etapas

hacemos un estadio. Dice que no pretende que nos
aprendamos esto.

Es importante conocer la supervivencia que puede existir

con respecto a un buen diagnóstico del paciente, un
diagnóstico no tan grave.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13

Y de aquí quiero partir. Si bien es cierto que en los

estadios IA1 hasta en el IIA, los pacientes se
pueden operar, o sea, esa es la indicación de
algunos, no significa que en los estadios avanzados
o que tengan metástasis no se le puedan dar
tratamiento.

Cuando yo era residente en el oncológico, había un paciente que debutó su cáncer de pulmón con metástasis
hepática. El señor estaba vuelto leña, llegó muy mal. Lo único que jugó a su favor es que en oncológico le
pudieron hacer las pruebas moleculares, y si bien tenía un cáncer de pulmón avanzado con una metástasis muy
avanzada, el señor tenía marcadores tumorales positivos (se corta…) que es un entorno multifactorial, pero el
señor a pesar de tener un cáncer metastásico pudo recibir tratamiento. Vivió 3 años después y él junto a su
familia pudieron tener una calidad de vida. Es decir, que el impacto que tuvo esa terapia específica, esa terapia
diana en estos pacientes fue vital. Por eso es necesario que, independientemente de lo avanzado o no avanzado
que esté el tumor, es saber la estirpe histológica del paciente para poder darle un tratamiento mejor, que el
paciente se sienta mejor y que el tiempo que pueda vivir, pueda vivir bien.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13

Los síndromes paraneoplásicos son un conjunto de signos y síntomas que el paciente va a referir, que aparecen
en localizaciones alejadas del tumor o a sus metástasis. Recordemos que la clínica del cáncer de pulmón puede
ser por el mismo tumor, ya sea que tenga una afectación central o periférica, por las metástasis del tumor o los
síndromes paraneoplásicos.
¿Por qué un paciente con cáncer de pulmón tendría un síndrome paraneoplásico? → se debe a que hay
sustancias tumorales o que son biológicamente activas, estas sustancias son hormonas polipeptídicas,
prostaglandinas, citoquinas, inmunocomplejos, que no tienen relación con el tumor y que debido a la respuesta
inflamatoria están activas, y son más frecuentes que se vean en el tumor carcinoide y en el microcítico de
pulmón. En el carcinoide porque este es un tumor de origen endocrino.
Manifestaciones generales de un síndrome para neoplásico pueden ser: anorexia, pérdida de peso, fiebre.
Síndromes Endocrinos: El síndrome inapropiado de la ADH, el síndrome Cushing, hipercalcemia que lo causa
el escamoso y ginecomastia el macrocítico.
Síndromes neurológicos: Neuropatía periférica, mono neuritis múltiple, el síndrome de Lambert Eaton
Síndromes Hematológicos: Anemia, policitemia, reacción leucoeritroblástica, trombocitosis, eosinofilia.
Coagulopatías: Coagulación intravascular diseminada, Síndrome de hipercoagubilidad, Endocarditis trombótica
no bacteriana.
Síndromes Esqueléticos: Acropaquías (les hablaba del Clubbing) estas se ven en casi todos, Osteoartropatía
hipertrófica, se ve comúnmente en el adenocarcinoma de pulmón.
Afectaciones cutáneas: Hipertricosis lanuginosa, Eritema giratum repens, Enfermedad de Bazex
Colagenopatías: Dermatomiositis/polimiositis, LES, vasculitis, porque recordemos que aquí hay
inmunocomplejos, hay reacciones autoinmunes que pueden derivarse.
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS-TIPOS
• Osteoartropatía pulmonar hipertrófica y Clubbing: todos los tipos,
pero principalmente el adenocarcinoma de pulmón
• La Hiponatremia: comúnmente es el de células pequeñas
• Hipercalcemia: el escamoso
• La mayoría de los síndromes paraneoplásicos son producidos
por el microcítico y es porque el microcítico junto con el
carcinoide y tienen un componente endocrino o neuro endocrino.

La osteoartropatía hipertrófica: (osteopatía de Bamberger-Marie) un estudio radiológico va a poner de

manifiesto la formación perióstica y evidencia el área que está afectada, además evidencia de acropaquía, y
artritis.
El síndrome de Cushing: producto de la presencia de hipercortisolemia, paciente va a tener alcalosis
metabólica, hipokalemia y es característico de células pequeñas
La hipercalcemia: asociada al carcinoma escamoso y esto generalmente va a ser por una secreción humoral
del polipéptido relacionado a la paratiroides, ósea que ella actúa a otros niveles y esto va a originar una
absorción osteoclástica. Por eso los pacientes con el escamoso pueden desarrollar
hipercalcemia.
Hipertrofia de uña causada por el alargamiento: esta es la llama osteoartropatía
hipertrófica por cáncer de pulmón.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH): se ve en el carcinoma de células
pequeñas, porque generalmente va a haber una secreción ectópica de la ADH, producto de esto el paciente va
a tener esta sintomatología va a tener hiponatremia y una osmolaridad plasmática inferior a 280 y una
osmolaridad urinaria por encima de 500.
Va a tener afectaciones dermatológicas en 20 %de las dermatomiositis: son por
un adenocarcinoma de pulmón y otras como la hipertricosis lanuginosa, eritema
giratum repens y acroqueratosis (enfermedad de Bazex)
Estos son las lesiones cutáneas que se pueden ver con afectación tanto en la
región ungueal como en la planta de los pies.
SÍNDROMES NEUROLÓGICOS PARANEOPLÁSICOS
• Consistentes con reacciones autoinmunes
• Las manifestaciones neurológicas: la neuropatía periférica, degeneración cerebelosa (tumor microcítico)
• Encefalitis límbica, mielopatía necrotizante
• Síndrome opsoclonus-mioclonus: opsoclono, mioclono y ataxia
• Síndrome de Lambert-Eaton: 70% tiene afectados los pares craneales con ptosis palpebral y diplopía

PERLAS
El cáncer de pulmón, la importancia es de mayor incidencia en la mayor mortalidad a nivel mundial.
En Panamá es la tercera causa de muerte de los cánceres y es el quinto en incidencia
Para hacer un diagnóstico yo necesito una prueba de imagen y necesito evidencia por histología. Una patología
que me diga que el paciente tiene cáncer de pulmón.
El factor de riesgo más importante es el tabaquismo 90%, que no solamente el tabaquismo el que tiene que ver
en la patogenia de esta enfermedad, también hay factores ambientales, hay factores hereditarios y hay
enfermedades como la fibrosis y el VIH.
Las 4 etiologías más comunes: el adenocarcinoma, el macrocítico el epidermoide o el escamoso que es lo
mismo y el microcítico.
• El más común en las mujeres: Adenocarcinoma.
• Más común en generales: El adenocarcinoma
• Asocia a ginecomastia es el: macrocítico.
• Asociado al tumor de Pancoast: Escamoso
• El que más rápido metastatiza: Microcíticos
• Produce necrosis o cavitaciones: Es el escamoso.

Y ya lo del diagnóstico les dije todos los estudios que existen para nosotros poder determinar esto y que sepan
que el microcítico es el único que no se hace un estadiaje TNM.
Que se sigue igual el estadiaje TNM para hablar de pronóstico, para hablar de supervivencia y allí les voy a
dejar para que tengan a mano cómo se clasifican unas de ellas, pero que sepan las generalidades más
importantes del cáncer de pulmón y lo otro, esto yo voy a ser muy insistente en que cáncer de pulmón no
significa (metastásico) que el paciente se va a morir la terapia diana está teniendo mucho auge, en nuestro país
contamos con medicamentos específicos sobre todo para el adenocarcinoma, hay 4 mutaciones muy
importantes que no se las puse en las diapositivas porque realmente el tema era diagnóstico y estadisticación,
pero es que ellos tienen que saber las otras generalidades. Si quieren saber las mutaciones más específicas
del adenocarcinoma son el EGFR, el ROS 1, el ALK y el PDL1 esas son las 4 mutaciones más comunes del
adenocarcinoma esas son para que las tengan pendientes.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13

NÓDULO PULMONAR
Nódulo pulmonar o qué es un nódulo. Es una lesión única pequeña que mide
menos de 3cm que usualmente está bien circunscrita y que está rodeada
completamente por parénquima y que típicamente no está asociado a otras
imágenes. Esta es la definición de un nódulo.
Hablamos de nódulos subcéntricos y de nódulos indeterminados ahí tienen
la definición de cada uno de estos.
Un nódulo subcéntrico:
✓ Es uno que mide menos de 1cm,
✓ Que tiene menos riesgo de malignidad
✓ Menor éxito de biopsia por método quirúrgico.
Es un nódulo que es muy pequeño para abordar que si realmente
quiero saber si es maligno o no requiero de un estudio quirúrgico y
que tiene menor riesgo de malignidad.
Y un nódulo indeterminado es:
✓ Que no tiene un patrón benigno de calcificación
✓ No tiene otras características sugestivas de benignidad

OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
¿Por qué yo necesito evaluar o cuáles son los objetivos para
evaluar un nódulo pulmonar solitario? Establecer la etiología
del nódulo (si el nódulo es maligno), identificar si es un cáncer
de pulmón en estadio temprano porque les dije cuando
hablábamos de la estadisticación que si es nódulo es una
lesión súper pequeña y no tiene metástasis así el paciente se
opera y san se acabó se hizo el diagnóstico temprano de un
cáncer de pulmón, pero ¿Qué es lo que pasa con el nódulo
pulmonar solitario?

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

Es un desafío clínico porque generalmente es un hallazgo inusual
ha pasado con gente que se cayó, tuvo una fractura, se golpeó, se
le hizo una radiografía de tórax y pacate se encuentra la imagen
de nódulo pulmonar y es una causa frecuente de referencia a
neumología para seguimiento. No todos los nódulos se biopsian,
no todos los nódulos son susceptibles a malignidad dependen de
muchas cosas y para eso estoy aquí para decirles a ustedes
cuando biopsiarlo y cuando no.
¿Cuál es la prevalencia? 51% es por eso que esto viene siendo un reto diagnóstico para nosotros los
neumólogos, saber cuáles son las características de ese nódulo y saber si tienen algún tipo de malignidad en
el paciente y si esa malignidad en una etapa temprana para poder operar.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
EPIDEMIOLOGÍA
• Frecuencia de identificación en radiografía de tórax:
• 1-2/1000 por cada Rx
• 90% incidentales
La frecuencia es de 1 de cada 2 por cada 1000 radiografías y el 90% como les dije eran hallazgos incidentales.

ETIOLOGÍA
• BENIGNA
o Infecciosas (80%)
o No infecciosas
• MALIGNA
¿Cuáles son las etiologías más comunes? Generalmente el 40 a 50% de los nódulos
pulmonares, bueno realmente como el 40% son por malignidad, el 50% son por
granulomas y el 10% son por lesiones benignas. De esas lesiones benignas el 80%
son infecciosas y aquí tenemos la presencia de histoplasmosis, coccidiomicosis,
tuberculosis, micobacterium atípica todo lo que sale aquí. Así que ustedes ven que
una lesión, un nódulo pulmonar solitario benigno tiene un sin número de diagnósticos
en el paciente por eso es importante en el contexto en que lo estamos viendo y
porque son lesiones que aparecen en pacientes inmunosuprimidos.
No a cualquiera le sale un nódulo porque tiene criptococosis ni por tuberculosis ni
coccidiomicosis y obviamente el Pneumocytis jirovecii.

BENIGNA
• BENIGNA
o No infecciosas
o Hamartoma (10%)
Y existe inclusive causas no infecciosas como el Hamartoma que es una de las
neoplasias benignas más comunes. También puede ser por afectación
vascular, problemas en el desarrollo como quiste broncogénico, causas
inflamatorias entre otras.

SOBRE ETIOLOGÍAS BENIGNAS

• Granulomas infecciosos – 80%
o Fungi, Mycobacterium, PCP
o Hamartomas – 10%. Edad media, crecimiento lento,
histológicamente heterogéneos
o “pop corn”
Y aquí era donde vamos a hablar de las benignas.
Les hablé de los granulomas infecciosos que pueden
ser por micobacterias, hongos, PCP (Drogas), etc. Y
los Hamartoma que generalmente aparecen en un
paciente de 20 a 30 años desde crecimiento lento,
son histológicamente heterogéneos y cuando se ven
las lesiones se ven se ven estas como si fueran pop
corn o palomitas de maíz.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
MALIGNA
• MALIGNA
o Primaria
o Metastásica
Y maligna si la lesión es maligna lo principal es que sea un cáncer de pulmón o
que sea una metástasis. Es raro que una lesión única sea una metástasis de un
cáncer, o sea, una metástasis de un tumor primario que hizo una metástasis al
pulmón con una lesión única eso es MUY RARO, pero puede pasar. Si es maligna
una sola eso es cáncer de pulmón hasta que se demuestre lo contrario, pero ven
que hay otras causas como el Plasmocitoma, el Shawnoma y las lesiones
metastásicas de otros cánceres.
Sobre las etiologías malignas otra vez el protagonista de la historia es el
adenocarcinoma, pero ven que hay otras causas como el Plasmocitoma, el
Schwanoma y las lesiones metastásicas de otros canceres

ETIOLOGÍAS MALIGNAS
Cáncer pulmonar primario → TODOS los tipos se presentan como NPS
• Adenocarcinoma (subtipo más común de los que hacen Nódulo Pulmonar Solitario → NPS)
• Lesiones periféricas → Adenocarcinoma y Células grandes
• Lesiones centrales → Células escamosas (Cáncer Epidermoide)
• Tumor carcinoide→ No es de los principales, pero tiene mucha afección Neuroendocrina hace Lesiones
Endobronquiales Centrales
o 20% periféricas NPS

METASTASIS PULMONARES
• Metástasis más comunes: Melanoma Maligno, Sarcomas, CA de Colon, Mama, Testículo y Riñón
• 25% de probabilidad → NPS en Radiografía de tórax
• Más común → Múltiples
o Las metástasis a pulmón generalmente son MÚLTIPLES y se encuentran en las BASES porque es
donde hay mejor perfusión y no tanta ventilación.

EVALUACIÓN
• Típicamente NO tiene un heraldo asintomático
• Inicio Insidioso
• NPS maligno → primario pulmón > metástasis
• Tc con ganglios mediastinales → primerio de pulmón.

FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE PARA MALIGNIDAD

• Edad → > 60 años
• Consumo de tabaco
• Exposición a asbesto
o Tiene mucho que ver con NPS Maligno
• Historia Familiar de CA
o CA de otra clase también aplica, especialmente Linfoma o CA de mama, ellos pueden hacer NPS.
• Antecedente de malignidad
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
FACTORES DE RIESGO DEL NODULO PARA MALIGNIDAD
• Tamaño
• Calcificación
• Densidad/Atenuación
• Bordes
• Ubicación
• Tasa de crecimiento
FACTORES DE RIESGO PARA EL NPS NO MALIGNO
• Enfermedad pulmonar intersticial
o Fibrosis pulmonar idiopática (9-38%)
▪ Lesiones periféricas, varones fumadores
• Sarcoidosis
• Esclerodermia
• Área endémica para infecciones fúngicas

EVALUACIÓN
• Otros factores de riesgo para NPS no maligno
o Enfermedad pulmonar intersticial
o Fibrosis pulmonar idiopática (9-38%)
o Lesiones periféricas, varones fumadores
o Sarcoidosis
o Esclerodermia
o Área endémica para infecciones fúngicas

ABORDAJE GENERAL
Resecar TODOS los NPS malignos de ser posible, porque es una lesión que puede aumentar de tamaño y
convertirse en un tumor. Hablamos de nódulo cuando la lesión es < 3 cm, por eso NO entra en la clasificación
de TNM ni hablamos de neoplasia, pero debemos tener claro que puede evolucionar, debemos tener mucho
cuidado con esto.
La evaluación inicial del NPS busca determinar la probabilidad de que ese nódulo sea maligno.

ABORDAJE ACTUAL
• Sobrevida a los 5 años es de 70-80% en pacientes que tenían estadio 1ª (T1N0M0) DE NSCLC,
mientras que aquellos que NO se resecaban era fatal
• La mortalidad perioperatoria es < 1%

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Es un hallazgo incidental en el 90% de los casos Edad Probabilidad
35-39 años 3%
Asintomáticos
40-49 años 15%
o Probabilidad de malignidad, existen criterios y entre 50-39 años 43%
mayor sea la edad > es el riesgo de malignidad. > 60 años 50%
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Radiografía de tórax → es la primera que nos da la sorpresa
• CT Tórax → Es importante porque es la que nos da las características de los nódulos (tamaño, borde).
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
• PET/SCAN – PET/CT → Nos ayudara a ver si en nódulo tiene actividad metabólica, si hay captación,
si ese nódulo tiene una actividad hipermetabólica producto del tumor, es decir que sea una lesión
maligna.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
• Identifica al NPS
o Es identificable si mide de 0.8 -1 cm
o Si mide menos → los sub-céntricos → NO lo evalúa
• Se envía proyección PA
• SIEMPRE EVALUAR RX PREVIOS.
o Si la lesión existía previamente y NO tiene cambio en 2 años → Benigno probablemente

CT TÓRAX
Es importante que como son lesiones pequeñas los cortes de la CT sean delgados, imágenes continuas de
1mm, se usa la ventana pulmonar y mediastinales de dosis bajas.
Cuando se pida un CT para NPS lo ideal es → “CT de Tórax de corte delgados y de dosis bajas” ellos saben
cuál es.

COMO SABER SI LA LESION ES BENIGNA O MALIGNA

1. Características Radiológicas
• TAMAÑO
o 2 cm → Maligno
o < 8 mm (0.8 cm) → Benigno

< 5mm → < 1 %

5-7 mm → 2-6%
8-20mm → 18%
> 20 mm → >50%
A MAYOR TAMAÑO > MALIGNIDAD

BORDES
• BORDES
• Regulares y lisos → BENIGNOS
▪ 20% pudiese ser maligno
o Irregulares → MALIGNOS
▪ Lobulados
▪ Espiculados VVP > 90%
▪ “Corona Radiada”
▪ “Rayos de sol”
Si son bordes regulares y lisos, generalmente son benignos, pero el 20% pueden ser malignos y tener
bordes regulares. Entonces no es una característica vital para estos pacientes. Sin embargo, cuando son
nódulos irregulares, generalmente la tipo II y la tipo III que pueden ver ahí, los lobulados o los espiculados,
tienen un valor predictivo alto, la mayoría de estos pacientes tienen una lesión maligna. Sobre todo, esta IV
espiculada, que es la llamada corona radiada o rayos de sol.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
Aquí vemos los bordes lobulados, esta que tienen a la IZQ. Esta generalmente es
una lesión benigna, habría que medirla, el tamaño, acordando que >2cm va más
hacia maligno, y <8mm va más hacia benigno, el problema es cuando está
entre 0.8 y 2cm. DER: Y esta es una corona radiada que es una característica
de malignidad.

Bordes desgarrados, este también está entre benigno y maligno, y estos que
son los márgenes espiculados que son de malignidad.

CLASIFICACIÓN
• PATRONES BENIGNOS
o Difusa, central, laminada (concéntrica)
o “Popcorn”

Benignos → Generalmente tienen este patrón difuso total,

esta afectación central.

La de pop corn, que se acuerdan de que cual era la lesión que hacia las lesiones
de pop corn → El Hamartoma.

• Excéntrica

←Calcificaciones Centrales→

La calcificación difusa: En alta El de pop corn: El del Harmatoma, La calcificación excéntrica: Es

atenuación porque es blanco. es una lesión benigna. sugestiva de malignidad.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
ATENUACIÓN
• SÓLIDO
• SUBSÓLIDO– Componente con atenuación de vidrio despulido.
o N. Subsólido Puro (N. en vidrio despulido)
o N. Sólido Parcial (parte sólido y parte vidrio despulido).
• Infección, inflamación, hemorragia, neoplasia.
• Comportamiento indolente. TAC 3m (persistencia).
Es muy algo muy importante saber si es algo sólido o subsólido. Si es subsólido, ver si la mayoría del
componente es puro o es parcial, que tenga una parte sólida y una parte de vidrio despulido. Y generalmente
en el abordaje de los nódulos subsólidos, entra la presencia de infección, neoplasia y que tiene otro tipo de
categoría.
Este es un nódulo solido (IZQ-INF)
Este es un subsólido, donde hay parte de tumor y de vidrio
despulido (VD) (CENTRO-INF).
Y este es el nódulo con alguna parte de sólido. (DER-INF)

La atenuación en Vidrio Despulido (VD) es un criterio de malignidad.

Este es el subsólido, que tiene una parte solida (centro) y la parte de VD

(periferia). Todo esto, esto es el nódulo, no solamente esto (parte central),
sino todo lo que está en la periferia que es de VD también acompaña al
nódulo.

Esto no se puede ver jamás en una RX de tórax. Aquí es donde

hacemos el diagnostico de los sólidos. Principalmente pueden ser
benignos o malignos, y aquí va todo el diagnostico diferencial. Si es
maligno generalmente es una lesión primaria del pulmón. Y si es
benigno, puede ser una neoplasia benigna como el Hamartoma,
causas infecciosas, causas congénitas o causas no infecciosas.

Este es el subsólido, es generalmente el adenocarcinoma de

pulmón. Y si es benigno, la neumonía organizativa, la fibrosis focal
intersticial y la endometriosis.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
Nos ha pasado mucho con el Covid, que al paciente se le hacen tomografías y tomografías, primero para evaluar
si el paciente tiene tromboembolismo o no, y luego para evaluar la extensión de la enfermedad. Y el Covid
tiene una particularidad es que hace una neumonía organizativa bilateral con afectación periférica. Y a
veces nos encontramos un nódulo pulmonar y obviamente si el paciente esta con la enfermedad activa no le
vamos a hacer una biopsia. Entonces 3 meses después se le hace un CT y ha desaparecido el nódulo. Ese
nódulo es el producto de la neumonía organizada por el Covid.

TASA DE CRECIMIENTO
TIEMPO DE DUPLICACIÓN DE SU VOLUMEN

• SÓLIDOS
o MALIGNOS
▪ < 100 días. Rango entre 20-400 días.
o BENIGNOS
▪ < 20 días (infecciosos/inflamatorios). > 400 días
• SUBSÓLIDOS
o Hasta 1345 días en doblar su volumen.
No aprender los rangos, pero saber por lógica. La tasa de duplicación del volumen nos habla que si el tumor
que crece más rápido es maligno, y el tumor que no crece es benigno.

UBICACIÓN
La ubicación, en lóbulos superiores.

INDICADORES DE AUMENTO DE RIESGO

• ↑ Tamaño
• ↑ Atenuación
• Desarrollo de un componente sólido en un nódulo subsólido PURO previo.
• ↑ Tamaño del componente sólido en un nódulo sólido parcial.
Es indicador de alto riesgo, el aumento de tamaño; aumento de
atenuación; que tenga un componente sólido y subsólido, o sea que
primero fue subsólido, y luego cambió a sólido; y el aumento del tamaño
del componente sólido, o sea que fuera un subsólido que aumento a un
componente sólido.
Ejemplo, este es un crecimiento importante de un nódulo, esto nos habla
de una malignidad.

NÓDULOS CAVITADOS: GROSOR DE PARED

• Infecciosos vs inflamatorios vs neoplasia.
• Benignos:
o Paredes delgadas, regulares, lisas.
o Grosor de pared < 5mm (92% benignos)
• Malignos:
o Paredes gruesas, irregulares.
o Grosor de pared >15mm (95% malignidad)
Y los nódulos cavitados que tienen una relación tanto de lesiones benignas como malignas.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
SIGNO DEL BRONCOGRAMA AÉREO
• Más frecuente en nódulos de etiología maligna (29%)
o Adenocarcinoma, linfoma.
• Etiología benigna (6%)
o Infecciones
El signo de broncograma aéreo, el nódulo es bastante irregular, que se ve sobre todo
en el adenocarcinoma de pulmón.

PATRÓN INUSUAL - MALIGNIDAD

• Regresión temporal del tamaño del nódulo
Y esta es una imagen de un patrón inusual.

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES O PET SCAN

• FDG PET: Utilidad detectando actividad metabólica del nódulo.
• El metabolismo de la glucosa está ↑ en malignidades.
• Detección de nódulos malignos SÓLIDOS (≥8-10mm)
• S=90% E=90%
• Determinar curso del manejo.
• > Uso en probabilidad pretest intermedia/alta de malignidad.
Tiene una utilidad importante detectando la actividad metabólica del paciente. Este es un estudio que no es
invasivo, lamentablemente no está en el complejo. Y esto es un estudio que va a captar la actividad del nódulo
y va a poder decirnos si ese nódulo es benigno o maligno, si tiene actividad metabólica o no. A parte de la
radiografía del tórax que es el estudio incidental, el hallazgo inicial para poder evaluar; y la tomografía del tórax
que nos ayudan a determinar todas esas características del nódulo; el PET SCAN, con una sensibilidad y
especificidad del 90% nos ayudarnos a decir si es maligno
Tiene sus limitaciones en los nódulos subsólidos y resolución espacial limitada, lo que lleva a falsos
negativos (lesiones <10mm) y tiene falsos positivos en las infecciones e inflamaciones, es decir no todo
el color de rosa.

FALSOS NEGATIVOS
Esta es una imagen de falso positivo, esta es una infección no
es una neoplasia.
Falso negativo que pinta que no tiene actividad.
Comparando ambas, la primera imagen vemos que esto capta
mucha actividad, esto está muy naranja y la segunda imagen
no, pero si es un cáncer, entonces puede que pase como
puede que no pase.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
FALSOS POSITIVOS

TÉCNICAS DE BIOPSIA
• Biopsia no quirúrgica
o Técnicas broncoscópicas
o Biopsia transtóracica
• Biopsia quirúrgica
o VATS
La manera en que yo voy a hacer una biopsia; lo puedo hacer a través de una técnica no quirúrgica hablando
de la broncoscopia o por las biopsias abiertas lo mismo que en el cáncer de pulmón.

SEGUIMIENTO-PROBABILIDAD PRETEST DE MALIGNIDAD

Obviamente como esto es una lesión que va a estar en un lugar específico no voy a poder verla sin un estudio
de imagen. Existen estos test para que sepan la probabilidad pre test de malignidad y que esto es con las
características del nódulo, características del paciente. Yo saber si tiene un riesgo de malignidad o no. Esto es
para que sepan que esto existe, obviamente no tienen que aprendérselo, pero es importante que lo sepan. Y
existen otros test de probabilidad para el mismo.

PROBABILIDAD POST TEST DE MALIGNIDAD

Este es un criterio bastante importante para evaluar
la probabilidad luego del examen, luego de los
estudios saber si el paciente tiene una lesión maligna
o benigna. Aquí es donde vamos a tener
características clínicas del paciente, características
de nódulo, características PET SCAN, los resultados
de la biopsia y la tomografía.
Entonces vemos que la probabilidad de la malignidad
lo tenemos en riesgo bajo, intermedio o alto.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
ALGOTIRMOS
Estos son unos algoritmos sobre el manejo sobre el nódulo
pulmonar. Yo lo quiero que ustedes se lleven sobre el nódulo
pulmonar:
1. Que es un hallazgo incidental en el 90% de los casos. La
mayoría de las veces incidentalmente se los van a
encontrar.
2. Eso no significa que sea una lesión benigna o maligna.
3. Hay múltiples etiologías de un nódulo pulmonar solitario.
4. Hay factores tanto del paciente como del nódulo para poder
sugerir si es o no es maligno o benigno.
5. Lo importante de un nódulo pulmonar, o sea de una vez
ustedes hagan el diagnóstico del nódulo pulmonar solitario,
es que con todas estas herramientas que ustedes tienen, ustedes puedan saber si ese paciente se le puede
dar seguimiento para que esa lesión no avance y se convierta en una lesión maligna.
a. La idea es saber, si hay sugestión de malignidad a este paciente hay que hacerle un estudio para
determinar si este es un cáncer o no, porque si este es un cáncer se le puede dar un tratamiento
temprano. Son lesiones muy pequeñas entonces es un candidato a cirugía.
b. Si yo incidentalmente por una radiografía de tórax encuentro un nódulo le hago una tomografía de cortes
delgados y bajas dosis. Le voy a pedir eso al radiólogo y el radiólogo va a entender porque yo le estoy
pidiendo esto, porque yo necesito ver todas esas características que yo les dije.
• El tamaño, porque a mayor tamaño, mayor es la malignidad.
• Los tipos de nódulo, que si es concéntrico, que si es difuso, que si es excéntrico, que si es como Pop
Corn.
• Si es vidrio despulido,
• Si es sólido o semi sólido
c. Si yo encuentro que la lesión es benigna yo no le doy seguimiento, pero sí el paciente veo que después
de los estudios de imagen es un nódulo que ha aumentado de tamaño yo necesito hacerle una biopsia
para ver el riesgo de malignidad del paciente.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
Lo que quiero que ustedes se lleven del concepto es que,
si yo tengo un nódulo sólido, ustedes van a ver que no lo
pueden medir, menos de 6 milímetros, de 6 a 8 milímetros,
o más de 8 milímetros; y dependiendo del tamaño yo voy a
ir viendo el riesgo de malignidad de este paciente o le voy
a pedir estudios de imagines cada 6 a 12 meses. O sea, es
un paciente que le voy a dar seguimiento de su nódulo para
saber si durante ese tiempo, ese nódulo, ha aumentado de
tamaño o han cambiado cosas.

Ahí es donde voy a pensar, esto está raro. Creo que ahora si el paciente se beneficia de una biopsia. Si es un
nódulo que mide 6 milímetros yo le hago una tomografía a los 2 meses y ese nódulo mide 6 milímetros, pues
yo no tengo porque hacerle biopsia a este paciente, tengo que seguir dándole seguimiento porque
probablemente sea una lesión benigna pero no puedo dejar al paciente de largo. Entonces yo estos son los
conceptos que quiero que se lleven para su casa. También lo hacemos tanto como en sólido como con el
subsólido.

NOVEMBER, LUNG CANCER AWRENESS MONTH

En noviembre es el mes de la lucha contra el cáncer de pulmón con esto se han hecho diferentes estudios, el
nódulo pulmonar parece algo enredado
El nódulo pulmonar parece algo enredado y que tiene demasiadas cosas que hacer, pero es bastante común
que llegue esa consulta del nódulo pulmonar; lo importante es saber qué hacer. Conocer las características del
nódulo para poder derivar al paciente, porque si el paciente tiene riesgo de malignidad, yo no voy a esperar
hasta 12 meses, y que ese nódulo siga aumentando de tamaño y se convierta en un tumor.
Entonces, sean neumólogo, o internista, o médico general, o inclusive cuando están en el segundo año de
internado… esta no es una patología que hay que dejar a la deriva, es importante darle seguimiento. Si el
paciente tiene características de benignidad, ¡qué bueno es!, pero hay que seguir dándole seguimiento y referirlo
a un neumólogo (no está demás mandarlo); el problema está en que le digas al paciente que se vaya a la casa
porque está bien, y cuando vuelve dentro de 3 años tiene un tumor de 5cms. Esto es lo importante del cáncer
de pulmón.
Es importante que hayan podido tomar los conceptos del cáncer de pulmón, de los estudios diagnósticos, de la
estadificación; importante que sepan que existen los síndromes paraneoplásicos (que son por el cáncer, pero
no son manifestaciones del tumor). Y muy importante conocer la condición del nódulo pulmonar solitario.

PREGUNTAS
1. ¿Tiene más peso los factores de riesgo del pacientes o los factores de riesgo del mismo
nódulo para la malignidad?
Es un conjunto. Pero las características del nódulo siempre van a prevalecer. Por ejemplo: te llega un
paciente joven con un nódulo espiculado de 2cms → no significa que, al ser un paciente joven, yo le diré que
es benigno solo por el hecho de ser joven. Si bien es cierto que hay un conjunto de factores del nódulo y
del paciente, prevalece las características del nódulo.
NEUMOLOGÍA MedHearts 13
2. Cuando se tiene un nódulo >2cms con características de malignidad, ¿el manejo sería
quirúrgico?
Es correcto.

3. Luego del manejo quirúrgico, ¿cuánto tiempo después puede volver a aparecer un
nódulo maligno?
Si el nódulo es maligno, al paciente hay que operarlo. Obviamente el paciente debe de tener los criterios para
la cirugía de pulmón. No es una cirugía sencilla. Hay que evaluar a dónde esté, y eso es importante saberlo
(tanto el neumólogo como el cirujano) para poder determinar si se hará una lobectomía (se le quita una parte
del pulmón) o una neumonectomía. Esto tiene que ver mucho con las características de dónde esté dentro del
pulmón.
Una vez al paciente se le hace la biopsia y resulte que es maligno, es un paciente que tiene que ir a evaluación
oncológica y/o evaluación neumológica (porque acá se le hace prueba de función pulmonar para verificar si el
paciente es candidato a una resección quirúrgica). Luego de esa resección quirúrgica, se le da seguimiento con
el médico tratante para ver si ha crecido un nódulo en otro lado.
Sí ha pasado que paciente que se les realiza una neumonectomía por un nódulo pulmonar maligno, años
después haya desarrollado otro nódulo también maligno.
Es un paciente que luego de hacerle la resección, el seguirá siendo manejado por oncología, seguirá siendo
evaluado aproximadamente por 5 años, luego de ese tiempo si no vuelve a aparecer otro nódulo, puedes decir
que el paciente está bien. Pero realmente no hay un tiempo específico en que puedas decir que le saldrá
(o no) un nuevo nódulo maligno.

4. ¿Los síndrome paraneoplásicos se asocian a mayor malignidad del tumor o se puede

presentar un síndrome paraneoplásico como la manifestación inicial sin tener un
estadio severo?
Esto no tiene nada que ver con qué tan afectado esté. Si bien es cierto que la mayoría de los síndrome
paraneoplásicos se ven en el carcinoma microcítico del pulmón, y sabemos que el microcítico del
pulmón es el que más rápido hace metástasis y peor pronóstico tiene; pero si es un adenocarcinoma que
tiene acropaquía, el hecho de que tenga acropaquía no tiene nada ver con que tenga metástasis en la
suprarrenal… recuerden que son sustancias activas producto de la reacción inflamatoria que no tienen
que ver con la supervivencia del paciente. Obviamente la mayoría se relaciona con el carcinoma microcítico
del pulmón que es el de peor pronóstico.