FORMULARIO COMPLEMENTARIO DE INFORMACIÓN DE CONTRATISTAS 029 Y SUB GRUPO 18

Para continuar con el trámite de contratación, a excepción de la información de colegiado activo, la cual es únicamente aplicable para
profesionales, TODOS los campos deberán ser llenados por el contratista, en forma clara y precisa.

NOMBRE:

APELLIDOS:

DPI (CUI)

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

MUNICIPIO: DIA: MES: AÑO:

DEPARTAMENTO:

UNIÓN DE HECHO
ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO (A)
DECLARADA
PROFESIÓN U
OFICIO:

NO. COLEGIADO: COLEGIO PROFESIONAL AL QUE PERTENECE:

¿TIENE HIJOS?
SI SU RESPUESTA FUE POSITIVA
NO SI
INDICAR EL No. DE HIJOS

GRUPO ÉTNICO
GARIFUNA LADINO/MESTIZO MAYA XINCA

IDIOMAS:

ESPAÑOL OTRO (ESPECÍFIQUE)

¿TIENE FAMILIARES DENTRO DE LOS GRADOS DE LEY, QUE PRESTEN SERVICIOS O LABOREN EN EL MINISTERIO DE
TRABAJO Y PREVISIÓN SOCIAL?

SI NO

SI SU RESPUESTA ES POSITIVA, INDICAR LO SIGUIENTE:

NOMBRE DEL FAMILIAR:

PARENTESCO:

DEPENDENCIA DONDE PRESTA SERVICIO O LABORA:

¿SE ENCUENTRA EN SITUACIÓN DE DISCAPACIDAD?

NO SI

SI SU RESPUESTA FUE POSITIVA INDICAR EL TIPO DE DISCAPACIDAD:

FÍSICA SENSORIAL

INTELECTUAL OTRO (ESPECÍFIQUE)

 GENERO:

PROPORCIONE EL NOMBRE DE UN FAMILIAR Y UN NÚMERO TELÉFONICO PARA CONTACTAR EN CASO DE

EMERGENCIA
NOMBRE
No.
DEL
TELÉFONICO
FAMILIAR

Aviso: Los datos proporcionados en este formulario son personales y por lo tanto serán tratados
con la debida confidencialidad, únicamente para usos estadísticos y en caso de emergencia.

Declaración: Declaro que todos los datos proporcionados en el presente formulario se

encuentran completos y correctos, y entiendo que cualquier declaración errónea me hace
responsable únicamente a mí como persona que proporciona la información.

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