VGH-F044

M.R. Check List Trabajos con Alzahombre

Trabajo: Fecha Inicio:

Ubicación: Hora Inicio:

Contra�sta: Hora Termino:

INSTRUCCIONES:
1. Esta autorización es válida solo para el turno y fecha indicados.
2. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
3. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE.
4. La hora de termino NO podrá superar las 17:30 horas.
CORRECTO INCORRECTO X NO APLICA N/A
Lista de Verificación Verificación Observaciones
a) ¿El equipo cuenta con la certificación correspondiente, ejemplo: Calidad?? (Evidenciar)

b) ¿Las ruedas se encuentran en buen estado, no lisas?

c) ¿La estructura del equipo se encuentra en buen estado?

d) ¿La baliza se encuentra en buen estado de funcionamiento?

e) ¿No existen piezas sueltas en la plataforma?

f) ¿La cerradura y las bisagras correspondientes a la puerta de la plataforma

se encuentran en buen estado?

g) ¿La tapa del motor se encuentra asegurada?

h) ¿El equipo no presenta filtraciones de aceite u otros?

i) ¿El área de trabajo se encuentra libre y despejada?

j) ¿La empresa cuenta con elementos de segregación (conos, cinta de peligro)?

k) ¿La máquina se encuentra detenida?, según corresponda.

l) ¿Se realizo el chek list a Elementos de protección personal? (Evidenciar)

m) ¿Se realizo el check list a Herramientas a utilizar, se encuentran codificadas según

el color del mes? (Evidenciar)

n) ¿La empresa contratista realizo su propio chek list a el equipo alzahombre?

ñ) ¿Se elaboro y difundió a la totalidad de los trabajadores el procedimiento de trabajo

seguro acorde a la tarea a realizar?, Evidenciar PTS y registro en terreno.

o) ¿Las condiciones climáticas son óptimas para realizar la operación

(Presencia de lluvia, viento no permiten realizar el trabajo)?

p) ¿El trabajador cuenta con su examen de altura física al día?

q) ¿El trabajador cuenta la capacitación teórico/practica del uso del equipo alzahombre?

r) ¿El trabajador cuenta con su licencia Clase D al día?

RESPONSABLES DEL TRABAJO (Supervisor y Asesor en prevención de riesgos):

OCUPACIÓN NOMBRE FIRMA INICIO FIRMA DE TERMINO

Equipos de protección personal requeridos:

Calzado de Seguridad Chaquetilla Reflectante Doble línea de Vida Barbiquejo Protector
(dieléctrico) Arnés de Seguridad Ropa de Cuero Guantes
Lentes de Seguridad Protector Facial Casco de Seguridad Traje Impermeable
Traje barrera Química Protector Auditivo Línea de vida Acerada Cofia

Autorización y supervisión (VIGHILE LTDA.):

CARGO: NOMBRE: FIRMA:

Casa Matriz: América Central 1829 San Ramón, (+56 2) 2525-0976 - (+56 2) 2511-2530
Sala de Ventas: Av. El Parrón 1936 Santiago, Chile ventas@vighile.cl www.vighile.cl