Código: FR-SST-28

INSPECCIÓN DE EXCAVACIONES Y ZANJAS Revisión: 00

I. Datos Generales:
Empresa inspeccionada: Fecha: Hora: N° de trabajadores:

Lugar de inspección: Actividad:

Objetivo de la inspección:

Inspección: ( ) Planeada ( ) No Planeada

II. Inspección:
DESCRIPCIÓN SI NO No Aplica

1. ¿La excavación requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, Verificar el diseño respectivo firmado por un ingeniero civil.

2. ¿Fue instalado el sistema de sostenimiento según diseño?

3. ¿Se han identificado las interferencias antes de realizar la excavación?

4. ¿Se ha elaborado el Permiso de Trabajo de Excavaciones y Zanjas (ML2-CJV-SST-FR-059)?

5. ¿Se cuenta con señalización (cintas, malla, new jersey, etc.)?

6. ¿Se cuenta con una correcta iluminación (trabajos nocturnos y/o subterráneos)?

7. ¿Existe el riesgo de circulación de vehículos y equipos móviles? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en
OBSERVACIONES

8. ¿Si la profundidad de la excavación es mayor a 1.20 m se cuenta escaleras para el ingreso y salida del personal?

9. ¿La excavación es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en
OBSERVACIONES

10. ¿Se observó alguna filtración de agua notable en las paredes de la excavación?

11. ¿Se observó alguna evidencia de desprendimiento?

12. ¿Se ha encontrado evidencia significativa de fractura de suelo o rocas?

13. ¿El tipo de apuntalamiento usado es seguro?

14. ¿Se cuentan con pasarelas para evitar que el personal salte sobre las zanja?

15. Los equipos y/o maquinarias usados en los trabajos de excavación se encuentran autorizados.
OBSERVACIONES:

FECHA FECHA ESTADO DE

ACCIONES CORRECTIVAS RESPONSABLE PROGRAMADA EJECUTADA CUMPLIMIENTO

1.

2.

3.

Descripción de la causa ante resultados desfavorables:

Conclusiones y Recomendaciones:

III. Responsable del Registro:

Nombres y Apellidos: Cargo: Firma: Fecha:

Razón Social: Corporación HSP SAC Actividad Económica: Construcción

RUC: 20600372654 Dirección: Ca. Las Fresas 977 Urb. Las Palmeras - Los Olivos - Lima