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SONRISA DE GIMNASIO, CUANDO LA TOXINA BOTULÍNICA PUEDE

SER USADO

SONRISA GUMMY, CUANDO SE PUEDE UTILIZAR LA TOXINA BOTULINICA

Marcelo Tomás de OLIVEIRA1

Gustavo Otoboni MOLINA22
Rodrigo Otoboni MOLINA3

RESUMEN
Objetivo: El objetivo de este estudio fue a través de una revisión bibliográfica dilucidar la aplicación
del Botox como alternativas terapéuticas para el tratamiento de la sonrisa gingival. Revisión:
cualquier exposición gingival a una sonrisa natural o al habla, mayor que una tira continua de encía
de 3 mm, caracteriza una sonrisa gingival. Esto muchas veces tiene una causa multifactorial,
pudiendo presentarse un crecimiento vertical excesivo del maxilar, contracción labial excesiva,
labio superior corto, exceso gingival y extrusión de dientes anteriores.
Conclusión: El Botox puede ser utilizado como alternativa terapéutica para el tratamiento de la
sonrisa gingival solo cuando la etiología es causada por hipercontracción labial.

PALABRAS CLAVE: Sonrisa gingival, Estética, Toxina botulínica.

Importancia clínica: Botox se ha presentado La visibilidad del periodonto depende de la posición

recientemente como una herramienta clínica para el de la línea de la sonrisa, que se define como la relación
cirujano dental. Razón por la cual sus aplicaciones deben entre el labio superior y la visibilidad del tejido gingival y
ser evaluadas y delimitadas. los dientes. El nivel de la sonrisa es una línea imaginaria
que pasa por el borde inferior del labio superior y
INTRODUCCIÓN normalmente tiene una apariencia convexa. La exposición
La sonrisa de un paciente puede expresar un excesiva del periodonto caracteriza la llamada sonrisa
sentimiento de alegría, éxito, sensualidad, afecto, cortesía gingival o gingival15.
y revelar confianza en sí mismo y amabilidad. Una sonrisa Cabe señalar que los estándares estéticos actuales
es más que una forma de comunicación, es un medio de establecen el dimorfismo sexual y la influencia de la edad
socialización y atracción. Es indiscutible que la profesión en este concepto. Por lo tanto, una banda sana y continua
sanitaria que más convive y manipula sonrisas es de encía, con hasta 3 mm de exposición a la sonrisa
la Odontología. natural, es deseable para las mujeres, a diferencia de los
Sin embargo, los cirujanos dentistas, especialistas o no, a hombres, donde solo los dientes anteriores pueden estar
menudo descuidan consideraciones fundamentales en su expuestos sin esta banda continua de encías.
planificación, precisamente en lo que respecta a los Encía. La influencia de la edad se debe a la pérdida de
patrones de sonrisa. tono muscular, con la consiguiente menor visibilidad de los
Como se sugirió, parte de la sonrisa es subjetiva, dientes superiores y una tendencia a exponer los inferiores
pero gran parte es objetiva. Los medios de comunicación como consecuencia de ello8,16.
proponen un retrato de la sonrisa estereotipada, lo que El primer paso para establecer un diagnóstico
conduce a la estandarización de la sonrisa y, en correcto es clasificar correctamente el nivel gingival,
respetando variables como el sexo, la edad y la salud
consecuencia, a un aumento de la demanda estética de los pacientes.
Al contrario de lo que imaginan la mayoría de los periodontal. La literatura, aunque abundante al respecto,
dentistas, la armonía de la sonrisa no solo está determinada no es clara y uniforme 5, 6, 15.
por la forma, posición y color de los dientes, sino también Una vez determinada la anomalía del nivel de la
por el tejido gingival. El margen gingival debe ser tan sonrisa, es fundamental establecer la etiología de la
armonioso como los criterios dentales solos. Hoy tanto los sonrisa gingival. Suele comportarse de forma multifactorial,
pacientes como los odontólogos deben ser más conscientes relacionándose principalmente con un crecimiento vertical
del impacto de la encía en la belleza de la sonrisa. excesivo del maxilar, longitud reducida del labio superior,
contracción

1 Profesor de Materiales Odontológicos y Magíster en Salud UNISUL.

2 Profesor Periodoncia y Clínica Integrada UNISUL 3 Profesor
Clínica Integrada FAI

Revista Dental Araçatuba, v.32, n.2, p. 58-61, julio/diciembre de 2011 58

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uso excesivo del labio superior y desproporción largo/ancho
de la corona clínica de los dientes anteriores, generalmente
asociado a exceso gingival, o por hiperplasia o erupción
pasiva4,7,12. Para algunos autores, la extrusión de los dientes
superiores, asociada a una mordida profunda, también es un
factor que puede aparecer asociado al problema1,14.
Según Hwang et al.4, luego de establecer el diagnóstico
de sonrisa gingival, una modalidad de tratamiento mínimamente
invasivo que puede servir como sustituto del procedimiento
quirúrgico es el uso de toxina botulínica (BTX). Esta toxina
actúa adhiriéndose a la proteína sinaptosómica (SNAP-25) e
inhibiendo la liberación de acetilcolina, impidiendo así la
contracción muscular. Entre los siete tipos de neurotoxinas
botulínicas serológicamente disponibles, la BTX(A) parece ser
la más potente y la más utilizada.
Es precisamente la etiología asociada a la clasificación
la que establecerá un diagnóstico correcto, en el que se basará
cualquier tipo de tratamiento. Es decir, se respetan los
diferentes tipos de tratamiento y su carácter multidisciplinar,
con un único diagnóstico. Así, este estudio busca establecer
cuándo se utiliza la toxina botulínica (BTX) para corregir una
sonrisa gingival.
DIAGNÓSTICO El
primer paso para establecer un correcto diagnóstico,
así como un plan de tratamiento específico, es mediante una
adecuada clasificación del nivel gingival. Desafortunadamente,
las clasificaciones disponibles no son uniformes y utilizan
criterios diferentes. La comparación entre estos estudios es
casi imposible debido a las marcadas diferencias metodológicas.
Además de la clasificación en diferentes puntuaciones, las
principales son: la consideración del tipo de sonrisa (natural/
forzada) y el estado de salud del periodonto. A pesar de ello,
existe acuerdo en cuanto a la definición de sonrisa gingival
como la exposición de una tira continua de encía mayor de 3
mm, presentada en sonrisa espontánea6, 15. Es de suma
importancia considerar el aspecto del dimorfismo sexual y la
influencia de la edad en el nivel de la sonrisa. Así, se
sabe que las mujeres tienden a exponer sus encías más que
los hombres. Por otro lado, en personas mayores, la línea de
los labios se reduce significativamente, pudiendo llegar a una
reducción de hasta 2 mm. En estos mismos pacientes la línea
inferior también cambia significativamente y los dientes
inferiores están proporcionalmente más expuestos. La longitud
del labio superior puede aumentar en casi 4 mm para personas
mayores, mientras que la elevación del labio superior cambia
menos2, 3, 8,.
Por tanto, la posición y cantidad de dientes y encías
expuestas al sonreír y hablar, respetando el dimorfismo sexual
y los efectos de la edad, son fundamentales, dinámicas y
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esencial para el diagnóstico y la planificación multidisciplinar,
de lo contrario caracterizamos erróneamente a los pacientes
según su edad por los resultados 3.
En el examen clínico/fotográfico, se deben considerar
dos puntos clave cuando se trata de determinar la visibilidad
del periodonto. En primer lugar, el odontólogo no debe fijarse
en la visibilidad de la encía marginal (el paso antes de sonreír),
sino también en la visibilidad de las papilas gingivales. En
segundo lugar, el médico debe tener en cuenta tanto la sonrisa
natural como la sonrisa forzada al evaluar la posición de la
línea de la sonrisa. Cuando el odontólogo pide a un paciente
que sonría, suele adoptar una actitud cautelosa y mostrar una
sonrisa más o menos natural. Sin embargo, fuera del
consultorio, el paciente puede revelar más periodonto al forzar
la sonrisa al máximo grado de contracción de los labios,
haciendo así que la sonrisa sea menos estética13. Por eso se
recomienda utilizar filmaciones o durante la consulta inicial,
una observación intensa y perspicaz del paciente, por parte
del profesional, al expresarse10.
ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTO Se han
propuesto varios factores etiológicos.
Didácticamente, se pueden dividir en: dentales, gingivales,
óseas y musculares. La Figura 1 presenta un diagrama
representativo de la secuencia propuesta para la evaluación
multifactorial de la sonrisa gingival. En el paso 1 se evalúa la
presencia de sonrisa gingival.
FIGURA 1- Representación esquemática de las alteraciones
a observar. 1º-Análisis de exhibición gingival: a-línea de sonrisa
alta (“sonrisa gingival”); b- línea de sonrisa normal; 2°- Análisis
clínico: sobremordida (overbite); 3º – Análisis gingival: a-
hiperplasia gingival; b- erupción pasiva; 4º - Análisis
cefalométrico de Rickerts: relación labial (factor 17); estructura
ósea (factores 24 y 25); 5°– Análisis muscular – longitud del
labio e hipercontracción del labio.
Cuando la exposición gingival excesiva al sonreír es
de etiología dental, habrá extrusión excesiva de los incisivos
superiores, caracterizando
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sobremordida, que solo se puede tratar con mecánica
intrusiva. Los casos tratados con mecánica intrusiva apoyada
en miniimplantes suelen asociarse a cirugía periodontal al
final del tratamiento de ortodoncia. Este, cuando se aplica,
sirve para corregir el exceso gingival y óseo localizado en la
región anterior causado por la intrusión de los dientes1,14.
En la Figura 2, paso 2, se representa la contribución oclusal
a la sonrisa gingival.
FIGURA 2- Orientación muscular representativa de ZMi, LLS
y LLSAN. En amarillo, zona ideal para la aplicación de toxina
botulínica con el fin de controlar la hiperelevación del labio superior.
En el paso 3 se realiza el análisis gingival. La
desproporción alto/ancho de la corona clínica suele ser
indicativa de un problema asociado a un exceso gingival más
localizado, como en los casos de erupción pasiva, o más
generalizado, como en los casos de crecimiento hiperplásico.
El ortodoncista, con su mecánica, trae pocos impactos
positivos en la solución de este tipo de problemas. A pesar
de eso, durante el tratamiento de las maloclusiones que se
asocian a estas, se debe prestar mayor atención a la
planificación multidisciplinaria, estableciendo el tiempo y
momento adecuado para el tratamiento periodontal12.
En el paso 4, la estructura ósea se evalúa mediante
cefalometría. La etiología ósea, caracterizada por exceso
vertical maxilar, se manifiesta principalmente en pacientes
con crecimiento predominantemente vertical. Clínicamente
se observa una sonrisa gingival anterior y posterior, sin
presencia de exceso gingival12. Lo más probable es que el
punto cefalométrico “A” esté posicionado de tal manera que
proporcione un aumento en el ángulo de la altura maxilar
(factor 24 del campo V del análisis cefalométrico de Rickerts).
En este caso, el factor 25 que evalúa el giro maxilar también
debe ser considerado e interpretado para cerrar el diagnóstico.
Radiográficamente se obtendrá la medida propuesta por
Rickerts (Factor 17) de la longitud del labio superior normal13.
Hoy en día, el tratamiento del crecimiento vertical
excesivo pasa sin duda por la cirugía ortognática. A pesar de
lo invasivo del procedimiento, las complicaciones y riesgos
impuestos por el
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tratamiento, este se caracteriza por ser un procedimiento con
pronóstico sumamente favorable1,7,11.
Finalmente, se realiza el análisis muscular.
Observe la longitud y la contracción de los labios durante la
sonrisa espontánea. Cuando todos los factores anteriores,
incluida la longitud labial, son normales, la única causa es la
hipercontracción de los labios. Así, se vuelve a advertir a los
profesionales sobre la diferencia entre una sonrisa natural y
una sonrisa forzada a la hora de valorar la posición de la
línea de la sonrisa. Cabe recordar que cuando el odontólogo
le pide a un paciente que sonría, suele adoptar una actitud
cautelosa y suele mostrar una sonrisa forzada. Es
precisamente en el campo muscular, especialmente en los
casos en los que la longitud labial es normal, y por
tanto tenemos una hipercontracción de los músculos
elevadores del labio, determinando la sonrisa gingival, donde
encontramos indicaciones para el uso de la toxina botulínica
(BTX) , que recientemente se ha propuesto como una
herramienta para los odontólogos4,9,17.
La dosis correcta a aplicar para casos moderados a
severos es de 2.5 unidades por 0.1cc inyectado en un
máximo de cuatro sitios. Esta dosificación es suficiente, lo
que varía es el número de sitios de inyección, con dos y
cuatro sitios de aplicación para aquellos con 3 a 5 mm y más
de 5 mm de exposición, respectivamente. Con exposición
inferior a 3 mm, no se recomienda el uso de Botox debido al
riesgo de sobrecorrección. La necesidad de reaplicación es
en promedio de seis meses, variando de 4 a 8 meses.
Aunque la sobredosis puede causar parálisis de los músculos
objetivo, los efectos secundarios se limitan a un ligero ardor
en el lugar de la inyección9,17.
La apariencia de la sonrisa está determinada
principalmente por la actividad del levator labii superioris
(LLS), levator ala nasalis (LAN), zygomaticus minor (ZMI) y
zygomaticus major. Son precisamente estos músculos los
que determinan la cantidad de levantamiento de labios que
se produce durante una sonrisa y, por tanto, deben ser estos
los que deben ser desactivados por la acción del Botox4.
CONSIDERACIONES FINALES Es
un hecho que las exigencias de los pacientes van en
aumento. Es fundamental, por tanto, que la planificación
tenga en cuenta no sólo aspectos predeterminados y
estandarizados, sino también la estética de la sonrisa de
forma dinámica, así como su relación con el rostro del
paciente.
Más aún, se necesita percepción y sentido común
para comprender que de acuerdo con los estándares de
belleza actuales, el paciente puede no estar buscando sólo
dientes que reproduzcan las claves de oclusión, color y forma
propuestas en la literatura. Pero también un rostro armónico
y equilibrado, exigiendo, en vista de ello, un diagnóstico y
una planificación con comprensión multidisciplinar.
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Por tanto, según la literatura consultada, la toxina
botulínica, especialmente la BTX (A), parece ser una alternativa
para los casos de sonrisa gingival determinados por una etiología
exclusivamente muscular, destacando la hipercontracción de los
músculos elevadores del labio superior.
RESUMEN
Objetivo: El objetivo de este estudio fue mediante revisión
bibliográfica mostrar la aplicación clínica del Botox como alternativa
de tratamiento a la sonrisa gingival. Revisión: la exposición de la
forma de visualización gingival durante una sonrisa natural de más
de 3 mm se denomina sonrisa gingival. La etiología es multifactorial
y puede manifestarse crecimiento vertical excesivo del maxilar,
contracción labial excesiva, labio superior más corto, exceso
gingival y extrusión de los dientes anteriores. Conclusión: la
alternativa terapéutica del botox sólo puede ser utilizada en
hiperactividad muscular.
UNITERMS: Sonrisa gingival. Estético. Toxina botulínica.
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