Universidad de Chile

Facultad de Medicina
Programa Educación a Distancia

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Dra. Rut h Depaux Vega

Una concepción int egral de salud debe consider ar la m irada desde los dist int os ám bit os en que se
desenvuelve la vida de los individuos y las com unidades que ellos conform an.

El cont ext o dem ográfico, epidem iológico, social y polít ico ha ido influyendo, a lo largo de los
t iem pos, en la definición de salud que las sociedades han dado y por ende en el m odelo m ás
adecuado a dicho concept o.

En Chile, a t ravés de un m odelo de salud m ixt o, t ant o en el financiam ient o com o en la prest ación
de los ser vicios, se ha ido r espondiendo a las necesidades de salud m ás r elevant es de acuerdo al
m om ent o hist órico, polít ico y epidem iológico que se haya vivido. En la act ualidad las dem andas de
la población j uegan un rol relevant e en la form a de at enderlas, dado que en el act ual cont ext o
social ( m ayor escolaridad, m ej or acceso a la inform ación sobre las oport unidades y por lo t ant o
m odificación de las expect at ivas) y epidem iológico ( baj as t asas de m ort alidad, m ayor dem anda
por pr oblem as psicosociales, exceso de pr oblem as cr ónicos y degener at ivos) , no es posible seguir
con un m odelo que privilegia lo curat ivo por sobre lo prom ocional, ni una at ención que releva los
problem as por sobr e los det erm inant es de la salud.

En la sit uación act ual surge, o r esurge, la idea de un m odelo cent r ado en la prom oción de la
salud com o ej e fundam ent al, en explícit a at ención a los fact or es condicionant es de la salud y en
un m arco que dest aca la at ención de la fam ilia com o núcleo donde surgen, se t ransan, se
m anej an, m ant ienen o solucionan los dist int os pr oblem as de salud de los individuos y
com unidades ; donde los condicionant es de la salud son considerados y m anej ados
explícit am ent e, asegur ando un desarr ollo sust ent able en la aut odet erm inación de quienes son
direct a o indirect am ent e afect ados.

Los equipos de salud, en ciert o m odo com binaban aspect os de prom oción, prev ención y
fuert em ent e de curación, de m anera planificada o m ás fr ecuent em ent e int uit iva. Los principios de
Alm a At a, al dar r elevancia a la est rat egia de at ención prim aria volvió la m irada hacia m uchos de
los principales det erm inant es de la salud, a la int ersect orialidad y a la part icipación de la
com unidad en el m ej or am ient o del nivel de vida de los pueblos ; sin em bargo los avances han
sido m uy desiguales, los concept os no siem pre consensuados y com prendidos y la práct ica las
m ás de las veces incoher ent e a aquellos m ism os principios, t ant o ent r e los dist int os países com o
al int erior de ellos.

Por ot ra part e la fuert e focalización en la solución de los pr oblem as de salud y la alt a t ecnología,
fue increm ent ando los cost os, en algunos países a niveles insost enibles, sin haber con ello
prov ocado un m ay or im pact o en el nivel de salud de sus pueblos.

El m odelo de pr est ación de ser vicios con un enfoque fam iliar viene a ret om ar los principios de
Alm a At a, agregando a ellos el m anej o int egral de los pr oblem as de salud de individuos, fam ilias y
com unidades, r ecapt urando con una m irada nueva el rol del m édico dent ro del equipo de salud.
Alm a At a ent regó una gran responsabilidad a los profesionales no m édicos, a la com unidad y a la
int ersect orialidad, sin em bargo, el m édico quedó relegado al ám bit o puram ent e cur at ivo, con lo
cual fue perdiendo liderazgo de hecho, en los equipos de salud.
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La especialidad de Medicina General Fam iliar perm it e al m édico ret om ar su lugar en la At ención
Prim aria, sin em bargo la t ransform ación a Cent r os de Salud Fam iliar perm it e a los equipos
reencont rar se con la esencia de la at ención de salud.

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Desde 1997 el Minist erio de Salud viene est im ulando la idea de t ransform ar los act uales
Consult orios en Cent r os de Salud Fam iliar. Para lo ant erior se ha usado dist int as est rat egias para
m ot ivar a los equipos : en prim er lugar se inició en 1994 una serie de reuniones de capacit ación a
equipos de las Direcciones de At ención Prim ar ia y Consult orios en los dist int os ej es en que se
fundam ent a el cam bio ( asist encial, organizacional, de la part icipación de la com unidad y de la
int ersect orialidad) y por ot ra part e se ha ot orgado un financiam ient o difer enciado a aquellos
Consult orios que han opt ado por el cam bio ( aproxim adam ent e un per cápit a 20% m ay or que los
dem ás Consult orios) . A la fecha 35 Consult orios se encuent ran en pr oceso de t ransform ación.

Todo cam bio involucra en si un cam bio en la dinám ica de los grupos y especialm ent e genera una
serie de r eacciones que, posit ivas o negat ivas producen st ress en quienes viven los pr ocesos. Por
est o, est e art ículo dest aca las ideas principales del cam bio com o un aport e a los equipos que se
encuent ran en el cam ino de la búsqueda de una m ej or form a de responder a las necesidades de
salud.

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El Nivel prim ario de at ención, lugar en el cual se da de m anera m as clara la est rat egia de at ención
prim aria, requiere de m odificaciones filosóficas, est ruct urales y funcionales para dar origen a los
llam ados Cent r os de Salud Fam iliar. El grado de avance de nuest r os act uales Consult orios t am bién
es desigual, pero, independient e de ello, t odos r equieren de una m esa de r eflexión sobre los
cam bios, su fut uro y las im plicancias en las act it udes, habilidades y dest r ezas que se r equier en
para asegurar la cont inuidad y sust ent abilidad del m odelo.

La t ransform ación de Consult orio a Cent ro de Salud Fam iliar cont em pla cam bios en el ej e
asist encial, en el ej e de la part icipación com unit aria, en el ej e de la int er sect orialidad y en el ej e
de la organización.

Reconocerem os un Cent ro de Salud Fam iliar com o el espacio de int err elación cont ínua ent re un
equipo de salud y una población a cargo, que preserva los principios de la Salud fam iliar ( enfoque
biopsicosocial, enfoque fam iliar, énfasis en la prom oción y cont inuidad de los cuidados) ; cuya
organización est im ula el t rabaj o en equipo y con un equipo que se com pr om et e con la
part icipación de la com unidad y m ant iene un cont act o m ult isect orial.

Su principal caract eríst ica es que int roduce la fam ilia com o unidad de at ención y por lo t ant o
requier e que los m iem bros del equipo conozcan los t ipos y funciones de la fam ilia, m anej en
inst rum ent os básicos de diagnóst ico de salud fam iliar y adquieran dest r ezas para efect uar
int erv enciones en la fam ilia.
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Con algunas variaciones los dist int os aut ores plant ean los siguient es com o los principios que
fundam ent an la salud fam iliar com o especialidad m édica y com o m odelo de at ención.

Cont inuidad de los cuidados: Est e concept o defiende la preocupación por la per sona en salud y
enferm edad, a lo largo de t odas las et apas de su ciclo vit al individual y fam iliar, en cualquiera de
los cont ext os en que el individuo se desenvuelve: hogar, t rabaj o, com unidad. Est e principio es
fundam ent al ya que perm it e el conocim ient o acum ulat ivo de los individuos y fam ilias a cargo,
desarr ollando asi una at ención de m ej or calidad, aum ent ando la capacidad resolut iva y en
definit iva favoreciendo la sat isfacción de los usuarios.

Población a cargo: Se ent iende que los m iem bros del equipo se hacen responsables de una part e
de la población a fin de per sonalizar la responsabilidad, los cuidados, la int ervención y los logros
en m at eria de salud.

I nt egralidad de la at ención: El análisis del proceso salud enferm edad responde a una visión
holíst ica del ser hum ano, com pr endiendo que los event os posit ivos y negat ivos son m ult icausales.
Hay un cam bio desde un enfoque biom édico hacia uno biopsicosocial. El enfoque de at ención se
hace fuert em ent e prom ocional y prevent ivo. Ent re los subsist em as que int egran las personas, el
fam iliar se hace r elevant e.

$FFHVLELOLGDG Se est ablece una pr eocupación por perm it ir un acceso oport uno, sin dist inciones
cult urales, económ icas, sociales ni geográficas. No sólo im plica que no exist an est as barr eras sino
que debe haber una conduct a act iva por evit ar que ellas aparezcan.

7UDEDMR HQ HTXLSR QR MHUDUTXL]DGR Est e aspect o responde a la necesidad de que exist a una
concepción diferent e y consensuada del t rabaj o en equipo, con el aport e desde t odas las m iradas
de la m ult idisciplinariedad, con liderazgos basados en los logr os y com pet encias y no en la
com plej idad del conocim ient o.

(TXLGDG El Cent ro debe conocer su población de m anera de adecuar sus r espuest as a las
necesidades diver sas que ella posee.

&RRUGLQDFLyQGHUHFXUVRV El equipo de at ención prim aria es capaz de coordinar los diferent es

recursos: de los dist int os niveles de at ención y com unit arios, a la vez que ayudar a la m ej or
ut ilización de los recursos que las fam ilias poseen para la solución de sus pr oblem as en salud.

&DOLGDGGHDWHQFLyQFRQDFFLRQHVEDVDGDVHQHYLGHQFLDVFLHQWtILFDVLa at ención se da en
un cont ext o de búsqueda perm anent e de la calidad, por lo t ant o, con alt o nivel t écnico y hum ano.
Se est im ula la invest igación aplicada, a fin de m ej orar sus propios sist em as.

9RFDFLyQGRFHQWH El Cent r o de Salud est á abiert o a la form ación de nuevos pr ofesionales de la

salud, t ransform ándose en m odelo para las nuevas generaciones.
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(675$7(*,$6*(1(5$/(63$5$(/&$0%,2

Los equipos de salud que com ienzan el proceso de cam bio se enfr ent an a t odos aquellos
elem ent os que caract erizan cualquier cam bio y por lo t ant o requier en ciert as orient aciones básicas
para avanzar en el proceso.

Será r ol de los Servicios de Salud y del MI NSAL proveer inst ancias de int ercam bio de experiencias
ent re los diferent es cent ros que se encuent ran en dist int as et apas del cam bio. El com part ir dichas
experiencias ayudará a dism inuir las t ensiones y la incert idum bre, generando así escenarios m ás
proclives al m odelo plant eado.

Ent r e las est rat egias generales deben cont em plarse las siguient es:

1. Part icipación: los equipos deben sent irse involucrados desde los procesos iniciales de
definiciones y consensos. La part icipación no debe ser un discurso sin cont enido, sino una
práct ica real y honest a, que asegur e consider ar t odos los t em ores y expect at ivas que la
nueva sit uación despier t a en los equipos. Est o im plica repensar el liderazgo que se est á
ej erciendo y efect ura las adapt aciones en pro del logro de la t area grupal.

2. Capacit ación: La capacit ación inicial t iene com o obj et ivo esencial la m ot ivación. En est a
et apa se debe m ost rar aspect os t eóricos de At ención Prim aria, discut ir sobre los
principales problem as que afect an a la at ención am bulat oria hoy y los fundam ent os del
cam bio; Hist oria y desarr ollo de la Salud Fam iliar en Chile y el m undo, Principios de la
Salud Fam iliar y discusión de est rat egias de im plem ent ación del m odelo. Es int eresant e
que en est a et apa t am bién haya part icipación de t odos los m iem br os del equipo, porque
ello perm it e t om ar un lenguaj e com ún y com prom et er a t odos en el proceso. La
capacit ación específica será dirigida a: dest r ezas de ent revist a clínica; diagnóst ico de
problem as de fam ilia; inst rum ent os para el est udio de fam ilias; et apas del ciclo vit al
fam iliar; prot ocolos de act uación consensuados, int ervención en crisis, et c.

3. Definición de cronogram a y et apas para la im plem ent ación del m odelo: Com o t odo cam bio
est e debe ser gradual y planificado, con m et as sencillas y alcanzables, conocidas por el
equipo. Est a et apa incluye, por lo t ant o la const rucción de indicador es de est ruct ura para
evaluar el nivel de desarr ollo del m odelo. Es preciso que se diseñe un cronogram a que
incluya una definición de los cam bios iniciales esperados, así com o las r esponsabilidades
asignadas y los plazos para su cum plim ient o.

4. Preocupación esencial por los equipos: Es im port ant e que se t rabaj e la resist encia al
cam bio, los t em or es y expect at ivas de la gent e y se int ent e superar los conflict os. A t r avés
de est o se espera definir un sust ent o claro y firm e para dar viabilidad al cam bio. De
ninguna m anera se espera que el nuevo escenario im plique pasar de m anera aut orit aria
por sobr e las opiniones e int ereses del equipo. El proceso debe ser guiado, pr eser vando el
bienest ar de quienes conform an el equipo de salud.

5. Diagnóst ico de sit uación de salud : Se debe est im ular el desarrollo de diagnóst icos locales
que incorporen la part icipación de la com unidad y que perm it an a los equipos adquirir un
conocim ient o acabado de la población a la que sirven. Debe opt ar se por la inform ación m ás
relevant e y út il, dej ando de lado los diagnóst icos dem asiado exhaust ivos que no conducen
a la t om a de decisiones.
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Est a et apa debe considerar t am bién la opinión de la com unidad respect o al cam bio de m odelo
y lo que ellos esperan y est án dispuest os a apoyar.

(675$7(*,$6(63(&Ë),&$6

Est as est rat egias buscan responder a los principios generales de la Salud Fam iliar y orient ar de
m anera específica a los equipos en el desarr ollo del m odelo y la pr eser vación de aquellos
principios.

Los t em as que con m ás fr ecuencia apar ecen son :

1. Sect orización: definición de est rat ificación de la población que logre equilibrar la perspect iva
de la com unidad en su libert ad de elección y la per spect iva del equipo para la opt im ización del
recurso hum ano y el aseguram ient o de una m ayor efect ividad y eficiencia en las acciones.

Las discusiones han considerado:

- Los crit erios baj o los cuales sect orizar. ( geográficos, según r ecursos, según riesgos, et c.)
- Quién liderará el equipo de sect or.
- Cuál es la función del encargado de sect or.
- Cóm o se incorpora a la com unidad a est a discusión y a la práct ica.
- Cóm o int egrar los progr am as de salud, j efat uras, et c. al t rabaj o sect orizado.
- Cóm o perm it ir una “ unidad geográfica” que aúne la “ población a cargo” .

Las vent aj as del t rabaj o sect orizado son m últ iples, dest acando el m ej or conocim ient o que poseen
los equipos de su población, una opt im ización en el uso de los r ecursos al perm it ir un m ej or
enfoque de riesgo, at ención m ás personalizada con una r elación equipo- pacient e- fam ilia ópt im a.

2. Población a cargo: est e concept o es básico en el principio de la “ cont inuidad de los cuidados” ,
ya que incorpora el concept o de responsabilidad sobr e una det erm inada población,
seguim ient o, m onit orización de los logros, et c. Se debe definir la cant idad de población a
cargo por equipo.

3. Regist ros: est os deben asegurar la cont inuidad de los cuidados, incorporar variables
fam iliares y facilit ar el t rabaj o prevent ivo de los equipos de salud. Es necesario que los
nuevos r egist ros o su rediseño r espondan a necesidades evidenciadas por el equipo y su
fact ibilidad de uso. Los regist ros por lo t ant o no serán sólo r elat ivos a los individuos sino que
incorporarán ant ecedent es cont inuos de las fam ilias, así com o exist irán aquellos que facilit en
el t rabaj o com unit ario, en t érm inos de fact or es de riesgo y fact ores pr ot ect or es com unit arios.

4. I ncorpor ación de la fam ilia com o unidad de at ención : el equipo debe definir de que m anera
se hace viable el principio del enfoque fam iliar, det erm inar el nivel de int ervención en las
fam ilias, lo que perm it irá, a su vez, definir las necesidades de capacit ación en m at eria de
conocim ient o de crisis fam iliares, disfunción y m ecanism os de int erv ención sobre los fact or es
de riesgo y los problem as, aplicar adecuadam ent e inst rum ent os de diagnóst ico de salud
fam iliar y seleccionar las est rat egias m ej ores en función de su bienest ar.

5. Roles: discusión de los cam bios esperados en t érm inos de las r esponsabilidades individuales y
del t rabaj o en equipo. Exist e un list ado de act ividades hist óricam ent e acept adas por los
dist int os act or es, así com o una serie de norm as que no son cuest ionadas. El m odelo
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propuest o invit a a ser crít icos y a pr oponer act uaciones coher ent es a los cam bios
epidem iológicos, cient íficam ent e fundados e innovadores en función de las r ealidades locales
y del nuevo desafío que im plica incorporar a la fam ilia com o unidad de at ención, así com o la
organización en equipos de sect or.

6. Aut oridad y liderazgo: es im prescindible que los equipos discut an sobr e el t ipo de aut oridad y
liderazgo que es m ás afín al cam bio de m odelo, de m anera que est e sea un elem ent o
facilit ador, perm it a la part icipación y en definit iva est im ule la búsqueda de cam inos alt ernos.

&20(17$5,26),1$/(6

La r ealidad que hoy viv en los act uales Consult orios dist a m ucho de cont em plar una visión holíst ica
del ser hum ano y su cont ext o.

Las act uales exigencias evidenciadas por la insat isfacción de nuest r os usuarios, per o t am bién por
la insat isfacción de los m iem bros del equipo y pr est ador es direct os, hacen necesario un
replant eam ient o que nazca del núcleo cent ral del Sist em a de Salud, cuál es la APS.

Es pr eciso reforzar la idea de que t odo cam bio debe ser part icipat ivo en t odas sus et apas y que
cada grupo en form a consensuada debe ir diseñando un nuevo escenario donde la sat isfacción de
nuest r os usuarios sea una realidad y nuest ros equipos reciban la percepción de la población de
que por fin se est á haciendo algo difer ent e y m ej or .

Gr an part e de lo que nuest ra población percibe, est á det erm inado por la r elación adecuada,
respet uosa, honest a, congruent e en definit iva, ent r e equipo y com unidad ( individuos, fam ilia,
et c.) , por lo que el cam bio se va a sust ent ar en una readecuación de lo que los equipos opinan de
la población, esperan de ella y acept an en m at eria de su part icipación. Y est e debe ser ot r o gran
t em a de discusión y consenso.

Las est rat egias propuest as pr et enden ser un punt o de reflexión y apoyo para el proceso de
cam bio.
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BI BLI OGRAFÍ A:

1. Manual de At ención Prim aria. Am ando Mart ín Zurro. 3a edición, 1994

2. De Consult orio a Cent ro de Salud. Docum ent o MI NSAL, 1994
3. Medicina de Fam ilia I an R. Mc. Whinney, 1a edición en español,1995.

Apart e de la bibliografía anot ada, est e t rabaj o es frut o de la reflexión y cont act o con los equipos
de salud que act ualm ent e viven la experiencia de t ransform arse en Cent ro de Salud Fam iliar.

'UD5XWK'HSDX[9
Académ ica
Depart am ent o de Medicina
Prevent iva y Com unit aria
U. de Chile