Rama Judicial del Poder Publico

Consejo Superior de la Judicatura

Sala Administrativa
Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial
PERMISO DE TRABAJO CON ENERGA ELCTRICA
VALIDEZ:

Fecha de Emisin del Permiso de Trabajo

HORA:

Desde

RESPONSABLE DE LA GENERACIN DEL TRABAJO

PROCESO / REA
RESPONSABLE DE LA EJECUCN DEL TRABAJO
EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser externo)
NOMBRE DE LOS EJECUTANTES

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

RIESGOS ASOCIADOS

LOCALIZACIN EXACTA DEL TRABAJO

Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea)

SI

HA SIDO DESENERGIZADO EL EQUIPO

HA SIDO PUESTO A TIERRA EL EQUIPO
HAN SIDO INMOVILIZADOS CON CANDADOS LOS INTERRUPTORES
SE HAN COLOCADOS LAS SEALES DE PELIGRO
HAY CABLES ELCTRICOS AEREOS
HAY CABLES DE EQUIPOS DE CMPUTO
HAY CABLES DE INSTRUMENTACIN
HAY CABLES DE TELFONOS
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
GUANTES PARA ALTA TENSIN
CASCOS DE SEGURIDAD DIELCTRICOS
BOTAS DE SEGURIDAD DIELCTRICAS
LENTES DE SEGURIDAD
PLATAFORMAS AISLANTES
Otros (especificar):
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
(Marcar con una X, los necesarios)

Ojos

Cara

Manos

Pies

Cabeza

Respiratoria

1) Inspeccionada el rea de trabajo y comprobado el cumplimiento de los 2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico 3) Enterado de la instruccin de trab
requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente los
que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios
equipos a emplear y de los equipos
trabajos preparatorios indicados
indicados

Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo

TERMINADO EL DA

Firma del Responsable de la emisin del Permiso de Trabajo

HORA

Es necesario renovar el permiso de trabajo

Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo

Cdigo: F-AGHS-40

Firmas de los Ejecutores de

Firma del Responsable de la emisin del Permiso de Trabajo

Versin: 00

Pg. 1 de 10

SIGC

Hasta

NO

N/A

Auditiva

Cuerpo

3) Enterado de la instruccin de trabajo, de los

equipos a emplear y de los equipos de seguridad

Firmas de los Ejecutores del Trabajo

SI
NO

el Permiso de Trabajo

Cdigo: F-AGHS-40

Versin: 00

Pg. 2 de 10

PERMISO DE TRABAJO CON R

Lugar
Fecha elaboracion

PTG N

Descripcion del Trabajo

Personas que elaboran el PTG

Alrededores
Nivel de ruido
Quimicos
Iluminacion
Material con filo
Ventillacion
Congestion
Trabajos Encima
Caminos
Areas Punteadas
Cables
Resbalos/cadas
Clima
Muelle/agua
Combustibles
Lineas de alto voltaje
Otros
Cables enterrados/ tuberias/ otros servicios
Otros
Pruebas
Monitoreo / prueba de Gases
Voltmetro
Otros
Otros
Producto / Material
Corrosivo
Liquido
Toxico
Solido
Caliente
Gas/ Vapor
Frio
Otros
Particulas en el Ambiente

Cedula

CONDICIONES GENERALES
Herramientas(Hrra)/
Hrra de mano
Opera con aire
Generador
Escaleras
Especial/hrra inusual
Hrra electrica/ extensiones electricas
Grua / Winche
Equipo Movil
Circuito interruptor / Tierra
Otros
Notificacione
Cliente(s)
Dpto. Bomberos
Otros
Otros
Requerimientos especializa
Soldador
Operador de Equipo
Certiificado de trabajo en Altura
Empleado temporal
Otros
ANALISIS DE RIESGO DEL

Actividades del trabajo

Riesgos/ Aspectos Ambientales
Factor
Riesgos
Fisico
Ruido, Vibracion, Altas o Bajas Temperaturas, Radiacion, Presion, Ilu
Quimico
Polvo, Gases, Vapor, Niebbla, Rocio; Liquido, Humo, Solidos
Biologico
Aimales, vegetales, hongos, virus, bacterias, microorganismos
Ergonomico
Movimientos repetitivos, sobre esfuerzos, posturas
Atrapamientos, atropellamiento, golpes, caida de obbjetos, proyecc
Mecanico
partes calientes, mecanismos en movimientos.

Caida de altura, caida de nivel, sistemas de almacenamiento, piso

instalaciones en mal estado
Alta tension, baja tension, estatica
Incendio- explosion
Tormentas electricas, lluvias, sismos, deslizamientos de tierra, inun

Locativo
Electrico
Fisico - Quimico
Ambiental
Priorizacin

Consecuencia / Magnitud del impacto

Salud/ Seguridad
Ambiente
1. Leve: Molestias
1. Minimo: Recuperacion inmediata
2. Importante: Lesiones, primeros auxilios,
2. Impacto menor: Recuperable a mediano
ausentismo
plazo
3. Severos: Traumas / Herido grave
3. Moderado: Mitigable, larga duracion
4. Perjudicial: Dao irrecuperable,
permanente

4. Fatal: Muerte, invalidez

Menor: (valores entre 1 y 20), se deben ma

Interpretacion del grado de Riesgo:

requiere supervision periodica, mantener lo

y controles especiales

1) Inspeccionada el rea de trabajo y comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se han
efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados

Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo

TERMINADO EL DA

Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo

MISO DE TRABAJO CON RIESGO ELECTRICO

Area
Nuevo

Cedula

Revision

Tiempo de cobertura

Firma

Cargo

CONDICIONES GENERALES DE TRABAJO

Herramientas(Hrra)/ Equipos
ano
Bombas
Mangueras
n aire
Andamio
r
Extintor de fuego
hrra inusual
Andamio
rica/ extensiones electricas
nche
ovil
Guayas para cargar
terruptor / Tierra
Notificaciones

mberos

Coordinador SySO
Supervisor sitio

Requerimientos especializados- personal

de Equipo
do de trabajo en Altura
temporal

EPPs requeridos
Casco
Careta soldar/ esmerilar
Gafas de seguridad
Proteccion auditiva
Respirador/ mascarilla
Guantes
Ropa Prot. para soldadura
Arnes de seguridad
Calzado de seguridad
Otros
Riesgos Identificados
Corto electrico
Excavacion
Riesgo de caida
Otros
Otros
Procedimientos
Consideraciones ambientales
Inspecciones de equipos
desactivacion Eq. Critico de seg.
Otros

ANALISIS DE RIESGO DEL TRABAJO

Riesgos
mperaturas, Radiacion, Presion, Iluminacion
io; Liquido, Humo, Solidos
, bacterias, microorganismos
fuerzos, posturas
golpes, caida de obbjetos, proyeccion, choque de vehiculo,
movimientos.

Aspecto Ambiental
Residuos Liquidos
Residuos Solidos
Emisiones
Vertimientos
Derrames

stemas de almacenamiento, piso irregulares, estructuras e

Fugas
Consumo de agua
Consumo de energa

mos, deslizamientos de tierra, inundacion

pacto

Exposicion

Probabilidad

Ambiente
: Recuperacion inmediata
1. Raramente: Menos de 1 h/dia
o menor: Recuperable a mediano
2. Ocasional: Entre 1 - 2 h/dia

1. Muy baja: remotamente probable

do: Mitigable, larga duracion

3. Media: Probable

cial: Dao irrecuperable,

nte

3. Habitual: Entre 2- 5 h/ dia

2. Baja: Poco probable

4. Continuamente: Entre 5 -8 h/da 4. Alta: Completamente Probable

alores entre 1 y 20), se deben mantener los riesgos controlados con los planes de accion establecidos.
Moderado: (valores entre 21 y 45),
upervision periodica, mantener los controles establecidos en forma permanente.
Mayor: (valores entre 46 y 64), se requiere supervision perm
s especiales

os indicados, certifico que se han

Firma del Responsable de la emisin del

Permiso de Trabajo

Trabajo

Trabajo

2) Comprobado el cumplimiento de los

requisitos indicados, certifico que se han
efectuado correctamente los trabajos
preparatorios indicados

HORA

3) Enterado de la instruccin de trabajo, de los

a emplear y de los equipos de seguridad

Firmas de los Ejecutores del Trabaj

Es necesario renovar el permiso de trabajo

Firma del Responsable de la emisin del Permiso de Trabajo

de cobertura

Firma

EPPs requeridos

merilar
ad
a
arilla

oldadura
ad
dad

sgos Identificados
Soldadura
Espacio confinado
Otros

ambientales
quipos
Critico de seg.

specto Ambiental

a
ga

Probabilidad

a: remotamente probable

co probable

robable

mpletamente Probable

accion establecidos.
do: (valores entre 21 y 45), se

requiere supervision permanente

e la instruccin de trabajo, de los equipos

e los equipos de seguridad

as de los Ejecutores del Trabajo

SI
NO

ermiso de Trabajo

Rama Judicial del Poder Publico

Consejo Superior de la Judicatura
Sala Administrativa
Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial
PERMISO DE TRABAJO GENERAL
VALIDEZ:

Fecha de Emisin del Permiso de Trabajo

HORA:

Desde

RESPONSABLE DE LA GENERACIN DEL TRABAJO

PROCESO / REA
RESPONSABLE DE LA EJECUCN DEL TRABAJO
EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser externo)
NOMBRE DE LOS EJECUTANTES

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

RIESGOS ASOCIADOS

LOCALIZACIN EXACTA DEL TRABAJO

Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea)

SI

HA SIDO DESENERGIZADO EL EQUIPO

HA SIDO PUESTO A TIERRA EL EQUIPO
HAN SIDO INMOVILIZADOS CON CANDADOS LOS INTERRUPTORES
SE HAN COLOCADOS LAS SEALES DE PELIGRO
HAY CABLES ELCTRICOS AEREOS
HAY CABLES DE EQUIPOS DE CMPUTO
HAY CABLES DE INSTRUMENTACIN
HAY CABLES DE TELFONOS
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
GUANTES PARA ALTA TENSIN
CASCOS DE SEGURIDAD DIELCTRICOS
BOTAS DE SEGURIDAD DIELCTRICAS
LENTES DE SEGURIDAD
PLATAFORMAS AISLANTES
Otros (especificar):
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
(Marcar con una X, los necesarios)

Ojos

Cara

Manos

Pies

Cabeza

Respiratoria

1) Inspeccionada el rea de trabajo y comprobado el cumplimiento de los 2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico 3) Enterado de la instruccin de trab
requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente los
que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios
equipos a emplear y de los equipos
trabajos preparatorios indicados
indicados

Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo

TERMINADO EL DA

Firma del Responsable de la emisin del Permiso de Trabajo

HORA

Es necesario renovar el permiso de trabajo

Firma del Responsable de la Ejecucin del Trabajo

Cdigo: F-AGHS-40

Firmas de los Ejecutores de

Firma del Responsable de la emisin del Permiso de Trabajo

Versin: 00

Pg. 9 de 10

SIGC

Hasta

NO

N/A

Auditiva

Cuerpo

3) Enterado de la instruccin de trabajo, de los

equipos a emplear y de los equipos de seguridad

Firmas de los Ejecutores del Trabajo

SI
NO

el Permiso de Trabajo

Cdigo: F-AGHS-40

Versin: 00

Pg. 10 de 10