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Rama Judicial del Poder Publico

Consejo Superior de la Judicatura
Sala Administrativa
Dirección Ejecutiva de Administración Judicial
PERMISO DE TRABAJO CON ENERGÍA ELÉCTRICA
VALIDEZ:

Fecha de Emisión del Permiso de Trabajo

HORA:

Desde

RESPONSABLE DE LA GENERACIÓN DEL TRABAJO
PROCESO / ÁREA
RESPONSABLE DE LA EJECUCÓN DEL TRABAJO
EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser externo)
NOMBRE DE LOS EJECUTANTES

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

RIESGOS ASOCIADOS

LOCALIZACIÓN EXACTA DEL TRABAJO
Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea)

SI

HA SIDO DESENERGIZADO EL EQUIPO
HA SIDO PUESTO A TIERRA EL EQUIPO
HAN SIDO INMOVILIZADOS CON CANDADOS LOS INTERRUPTORES
SE HAN COLOCADOS LAS SEÑALES DE PELIGRO
HAY CABLES ELÉCTRICOS AEREOS
HAY CABLES DE EQUIPOS DE CÓMPUTO
HAY CABLES DE INSTRUMENTACIÓN
HAY CABLES DE TELÉFONOS
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
GUANTES PARA ALTA TENSIÓN
CASCOS DE SEGURIDAD DIELÉCTRICOS
BOTAS DE SEGURIDAD DIELÉCTRICAS
LENTES DE SEGURIDAD
PLATAFORMAS AISLANTES
Otros (especificar):
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
(Marcar con una X, los necesarios)

Ojos

Cara

Manos

Pies

Cabeza

Respiratoria

1) Inspeccionada el área de trabajo y comprobado el cumplimiento de los 2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico 3) Enterado de la instrucción de trab
requisitos indicados, certifico que se han efectuado correctamente los
que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios
equipos a emplear y de los equipos
trabajos preparatorios indicados
indicados

Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo
TERMINADO EL DÍA

Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo

HORA

Es necesario renovar el permiso de trabajo

Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo

Código: F-AGHS-40

Firmas de los Ejecutores de

Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo

Versión: 00

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2 de 10 .SIGC Hasta NO N/A Auditiva Cuerpo 3) Enterado de la instrucción de trabajo. de los equipos a emplear y de los equipos de seguridad Firmas de los Ejecutores del Trabajo SI NO el Permiso de Trabajo Código: F-AGHS-40 Versión: 00 Pág.

bacterias. atropellamiento. Radiacion. Vapor. Vibracion. virus. proyecc Mecanico partes calientes. mecanismos en movimientos. microorganismos Ergonomico Movimientos repetitivos. Presion. caida de obbjetos. Altas o Bajas Temperaturas. Solidos Biologico Aimales. Gases. Liquido. vegetales. Ilu Quimico Polvo. golpes. . Humo. sobre esfuerzos. posturas Atrapamientos.PERMISO DE TRABAJO CON R Lugar Fecha elaboracion / / PTG Nº Descripcion del Trabajo Personas que elaboran el PTG Alrededores Nivel de ruido Quimicos Iluminacion Material con filo Ventillacion Congestion Trabajos Encima Caminos Areas Punteadas Cables Resbalos/caídas Clima Muelle/agua Combustibles Lineas de alto voltaje Otros Cables enterrados/ tuberias/ otros servicios Otros Pruebas Monitoreo / prueba de Gases Voltímetro Otros Otros Producto / Material Corrosivo Liquido Toxico Solido Caliente Gas/ Vapor Frio Otros Particulas en el Ambiente Cedula CONDICIONES GENERALES Herramientas(Hrra)/ Hrra de mano Opera con aire Generador Escaleras Especial/hrra inusual Hrra electrica/ extensiones electricas Grua / Winche Equipo Movil Circuito interruptor / Tierra Otros Notificacione Cliente(s) Dpto. Rocio. Bomberos Otros Otros Requerimientos especializa Soldador Operador de Equipo Certiificado de trabajo en Altura Empleado temporal Otros ANALISIS DE RIESGO DEL Actividades del trabajo Riesgos/ Aspectos Ambientales Factor Riesgos Fisico Ruido. Niebbla. hongos.

sistemas de almacenamiento. baja tension. Impacto menor: Recuperable a mediano ausentismo plazo 3. certifico que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo TERMINADO EL DÍA Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo .Caida de altura. deslizamientos de tierra. estatica Incendio. piso instalaciones en mal estado Alta tension. 2. mantener lo y controles especiales 1) Inspeccionada el área de trabajo y comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados. invalidez Menor: (valores entre 1 y 20). sismos. Perjudicial: Daño irrecuperable. Minimo: Recuperacion inmediata 2. lluvias. Fatal: Muerte. primeros auxilios.Quimico Ambiental Priorización Consecuencia / Magnitud del impacto Salud/ Seguridad Ambiente 1. Leve: Molestias 1. Importante: Lesiones. larga duracion 4. caida de nivel. se deben ma Interpretacion del grado de Riesgo: requiere supervision periodica. permanente 4.explosion Tormentas electricas. Moderado: Mitigable. inun Locativo Electrico Fisico . Severos: Traumas / Herido grave 3.

Aspecto Ambiental Residuos Liquidos Residuos Solidos Emisiones Vertimientos Derrames . posturas golpes. Critico de seg. movimientos. Radiacion. Iluminacion io. proyeccion. para soldadura Arnes de seguridad Calzado de seguridad Otros Riesgos Identificados Corto electrico Excavacion Riesgo de caida Otros Otros Procedimientos Consideraciones ambientales Inspecciones de equipos desactivacion Eq. Otros ANALISIS DE RIESGO DEL TRABAJO Riesgos mperaturas. caida de obbjetos. microorganismos fuerzos. Solidos .personal de Equipo do de trabajo en Altura temporal EPPs requeridos Casco Careta soldar/ esmerilar Gafas de seguridad Proteccion auditiva Respirador/ mascarilla Guantes Ropa Prot. choque de vehiculo. Liquido. Humo. bacterias. Presion.MISO DE TRABAJO CON RIESGO ELECTRICO Area Nuevo Cedula Revision Tiempo de cobertura Firma Cargo CONDICIONES GENERALES DE TRABAJO Herramientas(Hrra)/ Equipos ano Bombas Mangueras n aire Andamio r Extintor de fuego hrra inusual Andamio rica/ extensiones electricas nche ovil Guayas para cargar terruptor / Tierra Notificaciones mberos Coordinador SySO Supervisor sitio Requerimientos especializados.

de los a emplear y de los equipos de seguridad Firmas de los Ejecutores del Trabaj Es necesario renovar el permiso de trabajo Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo . Ocasional: Entre 1 . Continuamente: Entre 5 -8 h/día 4. mantener los controles establecidos en forma permanente. Habitual: Entre 2.2 h/dia 1. Baja: Poco probable 4. nte 3. larga duracion 3. upervision periodica. certifico que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados HORA 3) Enterado de la instrucción de trabajo. se requiere supervision perm s especiales os indicados. Media: Probable cial: Daño irrecuperable. se deben mantener los riesgos controlados con los planes de accion establecidos. Muy baja: remotamente probable do: Mitigable. piso irregulares. Alta: Completamente Probable alores entre 1 y 20).stemas de almacenamiento. Raramente: Menos de 1 h/dia o menor: Recuperable a mediano 2.5 h/ dia 2. Mayor: (valores entre 46 y 64). deslizamientos de tierra. estructuras e a Fugas Consumo de agua Consumo de energía mos. Moderado: (valores entre 21 y 45). inundacion pacto Exposicion Probabilidad Ambiente : Recuperacion inmediata 1. certifico que se han Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo Trabajo Trabajo 2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados.

de cobertura Firma EPPs requeridos merilar ad a arilla oldadura ad dad sgos Identificados Soldadura Espacio confinado Otros ambientales quipos Critico de seg. specto Ambiental .

do: (valores entre 21 y 45). se requiere supervision permanente e la instrucción de trabajo. de los equipos e los equipos de seguridad as de los Ejecutores del Trabajo SI NO ermiso de Trabajo .a gía Probabilidad a: remotamente probable co probable robable mpletamente Probable accion establecidos.

9 de 10 . certifico 3) Enterado de la instrucción de trab requisitos indicados. los necesarios) Ojos Cara Manos Pies Cabeza Respiratoria 1) Inspeccionada el área de trabajo y comprobado el cumplimiento de los 2) Comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados. certifico que se han efectuado correctamente los que se han efectuado correctamente los trabajos preparatorios equipos a emplear y de los equipos trabajos preparatorios indicados indicados Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo TERMINADO EL DÍA Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo HORA Es necesario renovar el permiso de trabajo Firma del Responsable de la Ejecución del Trabajo Código: F-AGHS-40 Firmas de los Ejecutores de Firma del Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo Versión: 00 Pág.Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Dirección Ejecutiva de Administración Judicial PERMISO DE TRABAJO GENERAL VALIDEZ: Fecha de Emisión del Permiso de Trabajo HORA: Desde RESPONSABLE DE LA GENERACIÓN DEL TRABAJO PROCESO / ÁREA RESPONSABLE DE LA EJECUCÓN DEL TRABAJO EMPRESA EJECUTANTE (En caso de ser externo) NOMBRE DE LOS EJECUTANTES DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO RIESGOS ASOCIADOS LOCALIZACIÓN EXACTA DEL TRABAJO Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la Tarea) SI HA SIDO DESENERGIZADO EL EQUIPO HA SIDO PUESTO A TIERRA EL EQUIPO HAN SIDO INMOVILIZADOS CON CANDADOS LOS INTERRUPTORES SE HAN COLOCADOS LAS SEÑALES DE PELIGRO HAY CABLES ELÉCTRICOS AEREOS HAY CABLES DE EQUIPOS DE CÓMPUTO HAY CABLES DE INSTRUMENTACIÓN HAY CABLES DE TELÉFONOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL GUANTES PARA ALTA TENSIÓN CASCOS DE SEGURIDAD DIELÉCTRICOS BOTAS DE SEGURIDAD DIELÉCTRICAS LENTES DE SEGURIDAD PLATAFORMAS AISLANTES Otros (especificar): ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (Marcar con una X.

10 de 10 .SIGC Hasta NO N/A Auditiva Cuerpo 3) Enterado de la instrucción de trabajo. de los equipos a emplear y de los equipos de seguridad Firmas de los Ejecutores del Trabajo SI NO el Permiso de Trabajo Código: F-AGHS-40 Versión: 00 Pág.