Fecha:

Datos personales del paciente:

Nombre y Apellidos_____________________________________________

Fecha y lugar de nacimiento______________ _________________________

Edad (cronológica)_______

Grado de estudio __________________________________________

Colegio __________________________________________

Dirección______________________________________________________

Teléfono_______________________________________________________

Datos familiares:

Nombre del padre___________________________________________

Edad__________________________________________

Lugar de nacimiento __________________________________________

Ocupación __________________________________________

Escolaridad_______________________________________________________

Enfermedades _______________________________________________________

Tipo de sangre _______________________________________________________

Nombre de la madre_______________________________________________________

Edad__________________________________________

Lugar de nacimiento __________________________________________

Ocupación __________________________________________

Escolaridad_______________________________________________________

Enfermedades _______________________________________________________

Tipo de sangre _______________________________________________________

Hermano(s)_______________________________________________________

Edad_______________________________________________________
Lengua familiar_________________________________________________

Hablan otros idiomas_____________________________________________

Escolaridad_______________________________________________________

Antecedentes obstétricos

Embarazo deseado __________________________________________________

Planificado __________________________________________________________________

Controlado __________________________________________________

Complicaciones __________________________________________________

Antecedentes Prenatales

Número de embarazos __________________________________________________

Drogas o alcohol _______________

Fármacos _______________

Antecedentes perinatales

¿Quién atendió el parto? _________________________________________________

Parto: normal, cesárea, con desgarramiento o inducido.

________________________________________________

¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local, general?

Uso de instrumentos: Fórceps, Vacum , etc. . ¿Por qué?

_________________________________________________

Complicaciones __________________________________________________

Antecedentes Postnatales

Peso __________________________________________________

Talla__________________________________________________

Ictericia __________________________________________________

Malformaciones __________________________________________________

Cianosis __________________________________________________

Dificultades respiratorias __________________________________________________

Llanto al nacer __________________________________________________

¿necesitó reanimación con oxigeno o incubadora? ¿Por cuánto tiempo?

__________________________________________________

Lactancia materna SI / NO

Dificultades en la succión SI / NO

Dificultades después del parto SI / NO

_________________________________________________

Información clínica

Vacunación completa __________________________________________________

Cuales faltaron __________________________________________________

Padece de alguna enfermedad _______________________________________________

Padece de alguna enfermedad de base ___________________________________________

Retardo _______________________________________________

Ha estado hospitalizada en los últimos 6 meses___________________

Porque_____________________________________________________

Medicamentos_______________________________________________________________

Operaciones _________________________________________________________________

Desarrollo Motor

Levantar la cabeza _____

Sentarse (sin ayuda) _____

Gatear _____

Pararse (sin ayuda) _____

Caminar _____

Tendencia a caerse o golpearse SI / NO

Habilidades para correr, saltar, pararse sobre un pie, desplazarse saltando sobre un pie. SI /
NO

Juega solo _________________________________________________

Alimentación:

¿Come bien? __________________________________________________

¿Necesita ayuda? ______________________________________________

¿Come solo? ______ ¿desde cuándo? _______________________________

¿Tiene dieta alimentaria? ________ ¿Por qué? _________________________

Control de esfínteres:

Rectal nocturno___________ rectal diurno______________

Vesical Diurno _____________nocturno___________

Encopresis ____________ Eneuresis ___________________

Porque________________________________________________________

Incontinencia________________________________

Aseo e higiene:

¿Realiza su aseo solo? ___________ Acompañado por__________________

¿Desde cuándo? ________________________________________________

Vestido:

¿Se viste sólo? ____________ ¿desde cuándo?________________________

¿Necesita ayuda? _____________________________________________

Datos sobre su lenguaje

Balbuceo _______________________________________________

Silabeo _______________________________________________

Primeras palabras _______________________________________________

Como habla Actualmente _______________________________________________

Habla entendible _______________________________________________

• Habilidades comunicativas:

¿Qué ocurre si quiere ayuda?

________________________________________________________
Propuestas:

“Qué ocurre si se interrumpe una rutina habitual?

__________________________________________________________

Declarativos / comentarios:

¿Qué ocurre si quiere enseñarle algo?

__________________________________________________________

si quiere que usted mire algo?

_________________________________________________________________

Se da a entender, con facilidad, ante situaciones tales como:

Atraer la atención o Manifestar dolor, Cansancio, Rechazo, Aprobación

_____________________________________________________

Enfado, Excitabilidad, Hambre/sed ________________________________

Alegría/tristeza ð Elección de objetos o actividades _____________________

¿Es capaz de imitar determinados patrones de entonación previamente oídos

(ej. la melodía de una canción).

______________________________________________________________

¿Evidencia capacidad de imitación para los sonidos y las palabras?

____________________________________________

Conductas Inadaptativas:

¿Se come las uñas? SI NO ______

¿Se succiona los dedos? SI NO ______

¿Se muerde el labio? SI NO ______

¿Le sudan las manos? SI NO ______

¿Le tiemblan las manos y piernas? SI NO ______

¿Agrede a las personas sin motivo? SI NO ______

¿Se le caen las cosas con facilidad? SI NO ______

Problemas de alimentación, ______ sueño ______ concentración. ______ Indisciplina

(irritabilidad, hiperactividad) ______.

Carácter del niño

__________________________________________________________________

Audición
Oye bien el niño________ desde cuando no oye bien___________________

Información
adicional______________________________________________________________

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