Maestría: Psicologia clinica y de la salud

Informe Neuropsicológico

Grado: 3° Cuatrimestre

Alumno: Ariola Lizbeth Cruz Juárez

Docente: Seijy Hernández Fuentes

INFORME DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Ficha de identificación

Paciente Nombre.
Edad: 10 años, 1 mes
Fecha de nacimiento: 03 agosto 2012.
Ciudad: Tuxpan
Tipo de escuela: Publica Ubicación de escuela:Col.centro Grado: 5° primaria
Lateralidad: Diestra Estado de salud: Bueno

Padres
Nombre de la madre: A Edad: 30 años Ocupación: ama de casa

Nombre del padre: C. Edad: 30 años Ocupación: Empleado

Hermana: P
Edad: 4 años

Motivo de la evaluación:

Esta presentado problemas con su desempeño escolar, situación que a estado presente
sin embargo refieren sus padres que actualmente le está afectando en gran manera
debido que su docente no puede avanzar adecuadamente con la planeación educativa
que corresponde debido a que el presenta un atraso significativo y no puede mejorar ya
que le cuesta prestar atención y poder concentrarse.

Técnicas e instrumentos aplicados

Nombre: Historia Clínica y Cuestionario para padres (Matute, E., Rosselli, M., Ardila,
A., Ostrosky, 2015)

Fecha de aplicación: 21 septiembre de 2022

Duración: 1 hora

Nombre: Evaluación Neuropsicológica Infantil ENI-2 (Matute E, Rosselli M, Ardila A,

Ostrosky F, 2013)

Fecha de aplicación: 21 de septiembre 2022

Duración: 2 horas

Se aplican estas pruebas debido a que los padres de G. Refieren, que quieren tener un
diagnóstico de G. Y poder tratarlo y pueda mejorar su desempeño escolar.

Apariencia física
G. se presenta con un apariencia desalineada, con una talla de 1.40 m. Y un peso de 2
29.400 kg. acorde a su edad, los padres una apariencia acorde a su edad.

Conducta durante la evaluación

G. es un niño que esta constantemente inquieto, saluda con un gesto alegre,

entusiasmado, nada tímido, y muy interesado en la sesión, realiza muchos movimientos
con sus extremidades, no deja de tocar los objetos que están a su alcance. Cuando
comienza la evaluación aumenta la incertidumbre por conocer lo que se le está
aplicando, y no para de comentar acerca de momentos que ha vivido en el transcurso del
su día, por un momento se desespero e intentaba levantar de su asiento para realizar
actividades que estaban fuera de lugar.

Antecedentes de desarrollo.
Desarrollo prenatal.
Los padres refieren que G. fue un niño planeado , por lo tanto fue deseado. Sin datos
relevantes al caso.

Desarrollo natal

Su nacimiento fue por parto natural a termino, con un trabajo de parto de 5 horas aprox.
Siendo un parto espontaneo. no hubo ninguna complicación durante el parto, nació,
pesando 3.200 kg., midió 52 cm.

APGAR de 9.

Desarrollo postnatal

Permanece solo un día en hospital con su madre en el área de ginecología. Siendo

dado de alta con indicaciones de alimentación y cuidados básicos.

Motor
Gateó a los 8 meses, se paró sin ayuda a los 11 pero comenzó a caminar al año y dos
meses ya si ayuda si problema alguno.

Lenguaje
G. Empezó a balbucear a los 7 meses, dijo sus primeras palabras al año,
en su articulación, no se le entendía lo que decía, posteriormente presento dislalias
funcionales de acuerdo a la edad. En la actualidad no puede pronuncias ciertas palabras
con silabas compleja o trabadas.

sus frases al hablar, pero si comprende adecuadamente lo que se le dice ”.Dimensiones

de lenguaje
En cuanto a la pronunciación de fonemas se identifica dificultad para la pronunciación
del fonema “r” pero corresponde a una dislalia funcional que no afecta su desempeño
para formular una frase, pero si le cuesta formar una frase coherente.

Historia Escolar

G. Inicio a los 4 años con su educación prescolar, donde presento comportamientos

problemáticos para su aprendizaje, se paraba constantemente de su lugar, y hablaba
mucho durante las clases. La madre refiere que a decir por su maestra, G. Se distraía
con facilidad jugando con cualquier objeto que estuviera a su alcance y al llamarle la
atención el se enojaba, haciendo constantes berrinches, por lo que su rendimiento fue
insginificativo. En su entrada a la primaria su rendimiento también fue bajo, conversaba
con sus compañeros, se levantaba constantemente de sus asiento, le hacía platica a su
maestra, a pesar de la situación G. fue promovido de año debido a lo establecido por la
secretaria de educación que no permite reportar a ningún alumno, posteriormente ala
ingresar a segundo grado se presentó la pandemia por Covid 19, lo cual causó un
declive en la educación mundial, y en el caso de G. Su rendimiento bajo
considerablemente, no tuvo un avance como se esperaba, comenzó con rebeldía, no
quería hacer las actividades que se estuvieron dejando durante ña contingencia , y su
madre refiere que no le presto la atención adecuada, ya que es muy poca su tolerancia
al estés, y G. Lograba sacarla de sus casillas a ña hora de realizar ñas actividades
académica. La situación se prolongó hasta finalizar la cuarentena, y posteriormente tuvo
que apoyarse de clases de regularización particulares, en las cuales a seguido teniendo
problemas con los niños que asisten a ellas, sus compañeros ha dado quejas de que G.
Los molesta constantemente y los distrae, esto referido por ñas docentes que lo
atienden, actualmente G. Esta en la misma situación en cuanto a su rendimiento.

Estructura y dinámica familiar

G. Es un niño de 10 años el primero de dos hijos, proviene de una familia integrada por
su padre, madre, y hermana, vive con ambos padres.
En cuanto a la relación con su madres es buena, suele tener algunos conflictos a la hora
de realizar las actividades escolares, su madre últimamente a tenido cargas de estrés,
según refiere el padre de G. Se ha molestado últimamente con G. por su conducta.

Su padre refiere ser muy tranquilo, y comparte mucho tiempo con G. después de ña
escuela, pasa su mamá por el y se dirigen ala taller donde labora su papá, y están ahí
durante el resto de la tarde, y es ahí donde realiza actividades escolares que tiene de
tarea, comen juntos y colabora con su papá, juegan en pequeños espacios de tiempo, su
relación comprende menos actividades que generan tensión y conflicto con G. Por lo
cual no hay momentos estéreos al momento en el que padre e hijo conviven.

Antecedentes heredo-familiares
Refieren los padres ninguno de sus familiares, al menos con los que frecuentan
constantemente y de toda la vida, no han presentado una situación de déficit de atención
o hiperactividad .

Antecedentes patológicos
A partir de su nacimiento G. Ha sido un niño sano, sin ninguna afección patológica, hasta
la actualidad que requiere de un diagnóstico.

Observaciones realizadas
Conducta motriz
Durante a entrevista de muestra movimientos frecuentes, mueve constantemente sus
pies, inquietud, Hace sonido con las manos, golpea la mesa, se toca la cara, se levanta
de su asiento toca los objetos.

Lenguaje
Capaz de expresar sus pensamientos y emociones a través de comunicación verbal y no
verbal, su tono de voz es muy alto y habla en momentos que no son los adecuados, sus
expresiones son de acuerdo a su edad.

Comunicación
Su habla es muy rápida pero coherente y acorde a su edad, mostraba incertidumbre por
la entrevista sin embargo no se mostraba nervioso ni temeroso.

Orientación
El menor se encuentra ubicado en espacio, tiempo y persona.

Memoria, atención y concentración

Presenta dificultades para la retención de información, justificada posiblemente a la falta
de atención por la distracción manifestó desde el primer momento que se presento.
Contestaba a las preguntas que le hacía, pero después de preguntarles 2 o 3 veces a
excepción de algunas que tenían que ver con sus amigos o familia.

Funcionamiento intelectual
No muestra empeño en realizar ciertas acciones, sin embargo nuestra mucho interés en
aspectos que implican las matemáticas, no responde en muchas ocasiones
correctamente pero muestra empeño en responder.
Pensamiento y percepción
Reconoce y es consciente de si situación en cuanto a su desempeño tanto en el área
escolar como en su dinámica familiar.

Afecto
G. expresa alegría tanto con su comportamiento cómo verbalmente, a pesar de de la
situación que actualmente está viviendo con su mamá por ña poca tolerancia, el toma
ñas cosas con una actitud optimista.

Resultados obtenidos Neurodesarrollo

Presentó adecuado Neurodesarrollo gestacional, sin alteraciones que comprometieran
su desarrollo adecuado.

12. Resultados cuantitativos de la ENI-2

Dominio Subdominio Tarea P Rango Observaciones

De acuerdo con el
Normal o resultado obtenido en
Habs. Construcción de palillos 75 promedio esta prueba, el
construccio subdominio no se
nales encuentra
comprometido
DFH 37 Normal o De acuerdo con los
Habilidades promedio rangos obtenidos no se
gráficas Copia de 50 Promedio aprecia comprometido el
figuras subdominio de
Copia de figura 75 Promedio habilidades gráficas
compleja
Lista de 0.1 Muy bajo De acuerdo con los
Memoria palabras rangos obtenidos en este
verbal- auditiva Recuerdo 1 Muy bajo subdominio se aprecia
Memoria de una comprometidas la
historia memoria verbal-auditiva.
Lista de figuras 0.1 Muy bajo De acuerdo con el
Memoria visual resultado esta muy
comprometido
 la memoria
visual
Mano derecha 63 Promedio De acuerdo con los
Percepción Mano izquierda rangos obtenidos se
táctil 16 Promedio aprecia
bajo comprometido el
subdominio de
percepción táctil, de
mano izquierda
Imágenes 2 Muy bajo
sobrepuestas
Habs. Percepción Imágenes 16 Promedio De acuerdo con los
perceptual visual borrosas bajo rangos obtenidos, existen
es Cierre visual 9 Promedio pruebas comprometidas
bajo (2), sin embargo, el
Rec. de 37 Normal o subdominio se encuentra
expresiones Promedio comprometido.
Integración 63 Normal de
de promedio
objetos
Notas 50 Normal De acuerdo con los
Percepción musicales Promedio rangos obtenidos se
auditiva Sonidos 16 Promedio aprecia comprometido el
ambientales bajo subdominio de
Fonémica 0.4 Muy bajo percepción auditiva (1)
Recobro
espontáneo de 0.1 Muy bajo
la lista De acuerdo con los
Evocación de rangos obtenidos se
de palabras aprecia comprometidos el
Memoria estímulos Recobro 0.4 Muy bajo subdominio de evocación
(evocación auditivos por de estímulos auditivos.
diferida) claves
Reconocimient 0.1 Muy bajo
o
verbal-auditivo
Recuperación 2 Muy bajo
de una historia
Recobro 95 Alto
de
Evocación figura compleja De acuerdo con los
de Recobro rangos obtenidos se
estímulos espontaneo 1 Muy bajo aprecia muy
visuales de comprometido (3)
la lista de subdominios de
figuras evocación de estímulos
Recobro 2 Muy bajo visuales.
por
claves
Reconocimient 0.1 Muy bajo
o visual
Sílabas 75
Norma o De acuerdo con los
Repetición Promedio resultados obtenidos se
Palabras 16 Promedio puede observar que el
bajo subdominio de repetición
NO palabras 0.1 Muy bajo se encuentra
Oraciones 9 Limite comprometido (2)
Lenguaje Denominación 0.1 Muy bajo De acuerdo con los
 Expresión de imágenes resultados obtenidos se
puede observar que el
Coherencia 16 Promedio subdominio de expresión
narrativa bajo se encuentra
Longitud de la 1 Muy bajo comprometido.
expresión
Designación de 0.1 Muy bajo De acuerdo con los
Comprensión imágenes resultados obtenidos se
Seguimiento de 26 Normal o puede observar que el
instrucciones Promedio subdominio de
Comprensión 16 Promedio comprensión se
del discurso bajo encuentra
comprometido. (2)
Habilidades Síntesis fonémicas 26 Promedio De acuerdo con los
metalingüí Conteo de sonidos 2 Muy bajo resultados obtenidos se
sticas Deletreo 0.1 Muy bajo puede observar que este
Conteo de palabras 6 limite dominio se encuentra
comprometidos.
Cancelación de 0.1 Muy bajo De acuerdo con los
dibujos resultados obtenidos se
Atención puede observar que
visual 1 Muy bajo el
subdominio de
atención
 Cancelación de visual se encuentra
Atención letras comprometidos.
Dígitos en 50 Normal o De acuerdo con los
progresión Promedio resultados obtenidos se
Atención 01 Muy bajo puede observar que (1)
auditiva Dígitos en se subdominio de
regresión atención
auditiva se encuentra
comprometido.
De acuerdo con los
Habilidades Similitudes 16 Promedio rangos obtenidos no se
conceptuales bajo aprecia comprometido el
subdominio de
similitudes.
De acuerdo con los
Matrices 75 Normal o rangos obtenidos no se
promedio aprecia comprometido el
subdominio
de matrices
De acuerdo con los
Problemas aritméticos 5 Limite rangos obtenidos se
aprecia
comprometido el
subdominio de problemas
aritméticos
Fluidez 2 Muy bajo
semántica De acuerdo con los
Fluidez (frutas) rangos obtenidos se
verbal Fluidez 1 Muy bajo aprecia comprometidos el
semántica subdominio de fluidez
(animales) verbal; aunque la prueba
Fluidez fonética 0 Muy bajo de fluidez fonética se
encuentra comprometida.
Semántica 5 Limite De acuerdo con los
Funciones resultados la prueba de
ejecutivas Fluidez Limite fluidez gráfica está
gráfica comprometidas.
No semántica 9 (2)
Diseños 2 Muy bajo
correctos De acuerdo con los
Excedente 61 Normal o resultados la prueba de
Planeación de núm. promedio planeación y
y de movs. organización se
organizació en aciertos encuentra comprometido.
n Diseños 3 Muy bajo (2)
correctos con
el mínimo de
movs.
Tiempo 96 Alto
de
ejecución
en
aciertos
Sílabas 01 Muy bajo
Palabra 0.4 Muy bajo De acuerdo con los
Precisión No palabra 0-1 Muy bajo rangos obtenidos se
Lectura Oraciones 0.1 Muy bajo aprecian comprometidos
 Lectura en voz 1 Muy bajo el subdominio de
alta precisión.
Comprensió Lectura de 0.1 Muy baja De acuerdo con los
n texto en voz rangos obtenidos se
alta aprecia comprometido el
Lectura 37 Normal o subdominio de
silenciosa de Promedio comprensión. (2)
un texto
Oraciones 0.1 Muy bajo
Oraciones 16 Promedio De acuerdo con los
Lectura 5 Muy bajo rangos obtenidos se
Velocidad silenciosa aprecia comprometido el
Lectura en voz 16 Promedio subdominio de velocidad
alta bajo (2)
 Escritura 63 Promedio
del
Escritura Precisión nombre De acuerdo con los
Dictado sílaba 5 Limite rangos obtenidos se
Dictado 75 Normal o aprecia comprometido el
palabras promedio subdominio de precisión
Dictado de no 2 Muy bajo en escritura. (3)
palabras
Dictado 0.1 Muy bajo
de
oraciones
De acuerdo con el rango
Conteo 0.1 Muy bajo obtenido, no se observa
comprometido este
subdominio.
Lectura núms 0.1 Muy bajo De acuerdo con los
Manejo Dictado núms 0.1 Muy bajo rangos obtenidos se
Aritmética numérico Comparación 0-1 Muy bajo aprecian comprometidos
núms. Escritos el subdominio de manejo
Ordenamiento 0.1 Muy bajo numérico
de cantidades
Cálculo Serie directa 0.1 Muy bajo De acuerdo con los
Serie inversa 0.1 Muy bajo rangos obtenidos se
Cálculo mental 0-1 Muy bajo aprecia comprometido el
Cálculo escrito 0.1 Muy bajo subdominio de cálculo.
Razonamiento Problemas De acuerdo con los
lógico- aritméticos 0 Muy bajo rangos obtenidos,
matemático subdominio
se encuentran muy
comprometido.

*P= Percentil
i
Funciones cognoscitivas
Funciones ejecutivas
Tal como se puede ver en la tabla, en la copia de figuras en la mayoría de ellas estuvo
presente las distorsiones y en la figura 2 una adición, dentro de la memoria verbal-
auditiva se presentó la perseveración en mayor medida (12), las intrusiones (7) y la
agrupación semántica hasta por 5 veces, así como en la memoria visual, en lista de
figuras lo que mas se presentó son las agrupaciones semánticas y organizaciones
seriales (6), y hubo cuatro intrusiones. En el lenguaje únicamente se presenta una
ausencia de contenido; en las funciones ejecutivas hubo intrusiones (cabe señalar que el
menor ya presentaba cansancio y pudo deberse a ello). En cuanto a la lectura se
presenta en todas las subpruebas una lexicación en las sílabas y en las pruebas
aplicadas de escritura es importante mencionar que el menor es diestro, no se presenta
hemiparesia, micrografía o macrografía, el agarre es inmaduro, esto es que hace pinza
con oposición con dos dedos al pulgar, hubo una única sustitución gramatical (c/s) y en
el dictado de oraciones únicamente presenta dos palabras unidas y no hizo uso de
mayúsculas en ningún momento. En ninguna de las pruebas presentó efecto primicia ni
resencia.

14. Interpretación de los resultados

14.1. Prueba ENI-2

La prueba ENI-2 nos arrojó que los dominios con mayor compromiso es la memoria
diferida de manera que se encuentra en un grado “muy bajo”, Según Matute, Rosselli,
ardilla, Ostrosky (2013) la memoria diferida es la que permite que la información se
almacene de forma duradera. Dentro de las demás dominios y subdominios hubo
algunas pruebas comprometidas, como las habilidades construccionales, algunos
subdominios de la función ejecutiva como fluidez grafica semántica y fluidez fonémica.

Debido a que la memoria diferida está comprometida la retención de información y

almacenamiento también se compromete

Las fortalezas de A. son las habilidades conceptuales, la lectura y escritura en cuanto a

la precisión, así mismo habilidades perceptuales auditivas, a atención auditiva y todo el
dominio de planeación y organización, así como el cálculo y razonamiento lógico
matemático.

Los errores cualitativos más frecuentes en esta prueba fueron las distorsiones en cuanto
a ejecución y memoria, perseveraciones, intrusiones y agrupaciones semánticas, en
relación con la memoria visual las agrupaciones semánticas y organizaciones seriales,
así como intrusiones fueron las más frecuentes.

14.2. Historia clínica

Niño de 10 años, con una energía que no podía controlar, tiene conductas problemáticas
por las travesuras que realiza con mucha frecuencia, en cuanto a sus actividades
escolares, se facilita la distracción, bajo rendimiento académico, interrumpe a sus
compañeros de clase arrebatándoles sus materiales, así como rayando sus trabajos, o
tirándoles sus pertenecías, tocando el cabello, no se mantiene, siempre esta inquieto y
hablando, no es nada organizado con sus pertenecías. Esta conducta se encuentra
presente desde el prescolar que fue donde más se recalco los problemas, tanto con
vecinos como con su iguales ya fuera en algún lugar que frecuentaban o el aula de
clases, sus padres comenzaron a recibir varias quejas de otros padres que exponían que
Daniel había lastimado o molestado e insultado a su hija o hijo.
En cuanto a su hogar tiene una muy buena relación con ambos padres y hermana, lo
aprecian mucho así como sus abuelos y tíos, tratan de comprenderlo y tener paciencia,
aunado a que su mamá, padece de los nervios, situación que a hecho que el tiempo que
pasan junto no se de una calidad considerable, ya que no logra extra micho tiempo con
G. sin salirse de sus casillas, así lo manifiesta si padre, así como expresa que al el estar
de tiempo completo en su trabajo el tiempo que le dedica es escaso pero cuando esta
con el trata de divertirse con el, dejando de lado lo que a Daniel mas lo estresa, que es la
tareas escolares. En cierta manera a cedido ante su comportamiento ya que es
indiferente a los castigos de ambos padres, y llamadas de atención de sus profesores,
usando el enojo como chantaje.
Sugerencias

OBSERVACIONES: Falta de tiempo para toda la aplicación de pruebas por parte del
niño como del aplicados.