FICHA DE SALUD AÑO 2023

Datos del estudiante

Grado: Turno:
Apellido: Nombre /s:
Grupo Sanguíneo: Fecha de Nacimiento:
Obra Social: Nº de Afiliado:

Enfermedades que padece o ha padecido: ( Marque con una X lo que corresponda )

DESCRIPCION TUVO TIENE DESCRIPCION TUVO TIENE

Asma Diabetes
Bronquitis Hemofilia
Epilepsia Hernias Inguinales
Afección de Oídos Cardiopatías Congénitas
Afección de Ojo - ProblemasGastrointestinales
Problemas Óseo Articulares Hepatitis ( 60 días )
Pie Plano Sarampión ( 30 días )
Afección Neurológica Parotiditis ( 30 días )
Afección Psico – Motriz Varicela ( 30 días )
Afección de Nariz Rubéola ( 30 días )

Alergias: ¿A qué es alérgico ?...............................................................................................................

¿Cómo se manifiesta ?...........................................................................................................................
Intervenciones Quirúrgicas: Tipo: ......................................................... Año: .................................
¿Toma algún tipo de medicamentos ?........................
¿Cuál ?..........................................................................
¿Posee algún tipo de prescripción médica que debamos conocer ?......................
¿Cuál ?..............................
¿Tiene certificado de discapacidad? …….…Asiste a otra institución?....... ¿A cuál?...............................

Talla:….….……… Peso:…………

El/la niño/a puede realizar actividad física SI NO

En caso de que indique que el/la estudiante tenga alguna enfermedad o dificultad de salud, deberá
presentar conjuntamente con la Ficha Médica, el certificado médico que avale la afección consignada,
indicando si en virtud de la misma, el estudiante se encuentra capacitado o no, para efectuar actividad
física.
Esta ficha médica debe ser llenada por el padre, madre o tutor del estudiante y tiene carácter de
declaración Jurada.

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Lugar y fecha Firma y Aclaración del padre-madre- tutor o Profesional
médico
NOTA: En emergencia avisar a: ................................................................ Tel.: ..........................................