CLUB SAN MARTIN DE TUCUMAN

Datos particulares
Apellido y Nombre:
DNI:
Fecha de nacimiento:
Domicilio:
Localidad:
Obra social o prepaga:
Apellido y nombre de contacto de emergencia:
Teléfono:
Datos Médicos (Declaración jurada del Médico o Tutor)
Grupo sanguíneo:
Enfermedades que padece o a las que es propenso:
¿Afecciones respiratorias? ¿Cuál?
¿Alergias? ¿Cuál?
¿Afecciones dermatológicas? ¿Cuál?
¿Trastornos auditivos? ¿Cuál?
¿Trastornos visuales? ¿Cuál?
¿Trastornos osteo-articulares? ¿Cuál?
¿Cardiopatías?
¿Epilepsia?
¿Diabetes?
¿Afecciones neurológicas?
¿Toma alguna medicación? ¿Cuales?
Área de discapacidad: patología de base
¿Cirugías cercanas? ¿Cuáles?
Antecedentes traumatológicos: ¿Cuáles?
¿Vacunacion antitetánica completa? Fecha de ultima dosis:
¿Tuvo COVID-19? Fecha:
¿Vacunacion contra COVID-19? Fecha de las dosis:
¿Alergico a? - ibuprofeno:
- paracetamol:
- diclofenac:
- dipirona (novalgina):
- penicilina/amoxicilina:

Autorización profesional
Certifico que el deportista.............................................................................................
se encuentra apto físicamente para realizar esfuerzo prolongado en actividades deportivas que
implican caminar, correr, saltar y deportes en general.

Fecha de emisión de los datos:

Firma y sello medico Firma y aclaración del tutor