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DECLARACIÓN DE ENTORNO DE SALUD

FECHA REGISTRO: 16/05/2022


ROL: 11257 EMAIL: Edwin.Tubon@eppetroecuador.ec
CÉDULA: 0604953505 EDAD: 32 AÑOS 6 MESES
NOMBRE FUNCIONARIO: TUBON VELEZ EDWIN ORLANDO
PROVINCIA RESIDENCIA: CHIMBORAZO CIUDAD RESIDENCIA: RIOBAMBA
ZONA DONDE LABORA: ORIENTAL CIUDAD DONDE LABORA: NUEVA LOJA (LAGO AGRIO)
DEPARTAMENTO DONDE LABORA: JEFATURA DE CONTROL DE QUIMICOS TELÉFONO DE DOMICILIO: NA
JORNADA LABORAL: 14-14 TELÉFONO CELULAR: 0995161285
CARGO: TECNICO DE LABORATORIO

1) ¿SE HA TRASLADADO EN LOS ÚLTIMOS 15 DÍAS A OTRA CIUDAD FUERA DE SU RESIDENCIA?


SI () NO (X)

2) HA ESTADO EN CONTACTO EN LOS ÚLTIMOS 15 DÍAS CON PERSONAS CERCANAS DIAGOSTICADAS CON COVID 19 O FALLECIDAS POR
DICHA CAUSA?
SI () NO (X)

3) USTED HA PRESENTANDO O ACUDIDO AL MÉDICO POR ALGUNO DE ESTOS SÍNTOMAS EN LOS ULTIMOS 15 DIAS: TOS SECA, DIFICULTAD
RESPIRATORIA, FIEBRE MAYOR A 38°C, DIFICULTAD PARA DIFERENCIAR OLORES O SABORES?
SI () NO (X)

4) HA ESTADO EN CONTACTO CON ALGUNA PERSONA CERCANA QUE HA PRESENTADO LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS: TOS SECA, DIFICULTAD
RESPIRATORIA, FIEBRE MAYOR > 38°C, DIFICULTAD PARA DIFERENCIAR OLORES O SABORES?
SI () NO (X)

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