Auditoria médica en el ámbito

del Ministerio de Salud

M.C. LEISY VEGA SAAVEDRA
Auditoria médica en el ámbito del Ministerio
de Salud – 2 :
1. Auditoria Médica del Seguro Integral de Salud
2. Auditoria de las atenciones de salud automática y electrónica.
3. Auditoria de las Atenciones de salud Financiadas por FISSAL y el
Control Presencial de las atenciones
4. Auditoria in situ del Seguro Integral de Salud.
5. Convenios
EL SIS COMO UNA INSTITUCIÓN ADMINISTRADORA DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD EN EL SISTEMA DE
SALUD PERUANO

A
S
RECTORÍA E
G
AGENCIA REGULADORA Y SUPERVISORA U
R
A
SEGURO INTEGRAL DE ESSALUD POLICÍA Y IAFAS PRIVADAS
SALUD (SIS)
(REGÍMENES SUBSIDIADO Y
(ESQUEMA CONTRIBUTIVO PARA
AFILIADOS REGULARES E
FUERZAS
ARMADAS
(EPS ,
SEGUROS PRIVADOS) -
D
SEMICONTRIBUTIVO) INDEPENDIENTES) ESQUEMA CONTRIBUTIVO

O
S
SERVICIOS DE SALUD PÚBLICOS, PRIVADOS Y MIXTOS
 Dimensiones de la cobertura
universal de la protección en salud

2009: PEAS

2019: DU 017
(PEAS)

2021: DU 046
(PEAS+PC)

2021: DU 078
(PEAS+PC = MYPES)

¿Hasta
cuándo?
 SEGURO INTEGRAL DE SALUD – MARCO GENERAL
AFILIACIÓN (GA) ATENCIÓN (GREP) CONTROL (OGTI) PAGO/LIQUIDACIÓN (GNF)
2 Rég. Financiamiento: 1) Un plan de cobertura ¿Cuál?:
1. Subsidiado ¿Qué firmamos?
2. Semicontributivo 1) Convenios ➔ Públicas
Validación Prestacional 2) Contratos ➔ Privadas
5 Productos: Plan Complementario
- Subsidiado Cobertura Extraordinaria Devolución
¿Cómo pagamos?
1) SIS GRATUITO
2) SIS PARA TODOS * SIASIS Mecanismos, modalidades, “productos”:
RC
- Semicontributivo Plan Complementario 1) “Tradicional” (Por servicio –
3) SIS Emprendedor (NRUS) PEAS Regular Retrospectivo – VPN mes)
4) SIS INDEPENDIENTE 2) Preliquidado (Por servicio – prospectivo
5) SIS MICROEMPRESAS* Valorización S/. ➔ VBP – proyección producción histórica)
3 Requisitos: 3) Cápita (Por asegurado – prospectivo –
- DNI  2) ¿Dónde? IPRESS: Evaluación Prestacional: Cálculo multifactorial)
- No otro seguro  1. MINSA ¿FISSAL?
1) RVA (Automática) 4) Prospectivo Nominado (5 Ca. FISSAL –
- Evaluación S-E x SISFOH** 2. GORE 2) SME (Semi Automática) x paciente x estadio)
Excepciones (Requisitos): 3. ESSALUD (Conv. IP) 5) Prospectivo Pre Liquidado (HD/L/L –
1) SIS NRUS. 4. Convenio FAP FISSAL - x paciente – paquete/período).
2) SIS Microempresas. 5. Contrato IPRESS Priv Observadas No Obs.
Asegurado atendido
3) SIS Independiente. 6. Otros
4) Sin seguro No necesariamente Pobre - SIS Reconsideración S/. ➔ VNP Forma de pago
Gratuito ➔ Escolares de escuelas públicas 3) Registro de la atención
1) Por transferencia
(Qalli Warma); Gestantes; Niños 0-5a; FUA salvo excepciones PCPP 2) Con cheque/depósito contra entrega de
Situación de Calle; Presos; Bomberos; otros.
factura
5) Sin Registro en RENIEC (RN; calle; entre
otros). 4) La digitación en el ARFSIS/SIASIS/SIGEPS:
Supervisión a GMR/UDR
Presupuesto que recibe el SIS
6) COVID (+, Sospechoso ➔ C/S DNI)
1er punto de control: Supervisión Transferencias 1) Histórico
Modalidad: Individual - Grupal 2) Por prima (NRUS)
Reg.C. Registro Supervisión Convenios
3) Por prima – Estudio Actuarial (futuro)
SIS: Ley 29344; DL 1159; DL 1163; DL 1302; DL 1346; DS 016-2009; Repetición a Terceros
Ciudadano DS 008-2010; DS 007-2012; DS 013-2013-PRODUCE; RJ 165-2012;
Consulta Asegurado RJ 197-2012; RJ 210-2012; RJ 150-2013; RJ 035-2013; RJ 212-2013; Auditorías Concurrentes
RJ 261-2014; RJ 107-2015; RJ 111-2015; RJ 132-2015; RJ 206-2015;
Ley 29344; Ley 30061; DL 1163; DL 1164; DL 1346; DS 008-2010- RJ 240-2015; RJ 274-2015; RJ 061-2016; RJ 090-2016; RJ 133-2017. DL 1163; DL 1346; DS 030-2014; RJ 090-2010; RJ 012-2011; RJ 048-
SA; DS 013-2013-PRODUCE; DS 020-2014-SA; DS 305-2014-EF; FISSAL: Ley 29698; Ley 29761; DS 009-2012; DS 001-2013; RM 319- 2011; RJ 190-2013; RJ 053-2014; RJ 241-2015; RJ 244-2015; RJ 006-
RJ 220-2009; RJ 157-2013; RJ 198-2013; RJ 261-2014; RJ 111- 2012; RM 325-2012; RM 691-2012; RM 151-2014; RJ 143-2012; RJ Ley 29761; DS 007-2012; RM 226-2011; RJ 148-2012; RJ 082-
2016; RJ 058-2016; RJ 137-2016; RJ 151-2016; RJ 202-2016; RJ 275-
2015; RJ 126-2015; RJ 144-2015; RJ 026-2016; RJ 044-2016. 093-2015; RJ 159-2015. 2014; RJ 139-2014; RJ 076-2012; RJ 216-2015.
2017; RJ 025-2018.
 PLANES A, B Y C.
2002 D.S. Nº 003-2002-SA No incluye en plan (Exclusiones):
Prestaciones del SIS Secuelas de Enf. infecc., Neoplasias, Parálisis, ACV, IRC,
agresiones, otros.

D.S.
D.S. Nº
Nº 006-2006-SA
006-2006-SA PLANES A, B, C, D Y E.
2006 Ampliación
Ampliaciónde
deprestaciones
prestaciones Exclusiones diferenciadas por planes, para A, B, C y E2:
del
del SIS
SIS Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otro

D.S.
D.S. Nº
Nº 004-2007-SA
004-2007-SA
Listado
ListadoPriorizado
Priorizadode
de COMPONENTES SUBSIDIADO Y SEMISUBSIDIADO.
2007 Exclusiones :
Intervenciones
IntervencionesSanitarias
Sanitarias
(LPIS)
(LPIS) Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otros.

- SE MODIFICA Y AMPLÍA LPIS (TRASPLANTE DE RIÑÓN).

2008 R.M. Nº 277-2008/MINSA
- Se reduce exclusiones (Secuela de quemaduras y
Ampliación del LPIS
envenenamiento)

D.S. Nº 016-2009-SA - PLAN QUE SE APLICA EN ÁMBITO AUS.

2009 Plan Esencial de - Basado en condiciones.
Aseguramiento en Salud - Plan mínimo a ser otorgado.
(PEAS) - Planes Complementarios.

- SE SUSTITUYE EL LISTADO PRIORIZADO DE

D.S. Nº 007-2012-SA
INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS) POR EL PEAS A
2012 Sustitución del LPIS por el
PEAS
NIVEL NACIONAL.
-Se Deroga el D.S. N° 004-2007-SA.

Fuente y Elaboración: GREP – SIS

PLAN DE BENEFICIOS

¿FISSAL?

LEAC

Cobertura Extraordinaria
 PROCESO DE DEFINICIÓN

Plan Esencial en Salud se construye

priorizando mediante consensos

Estudio de carga Análisis Equidad Otros criterios

de enfermedad económico

Listado de Severidad: Estudios de

diagnósticos y coste- Vulnerabilida
procedimientos Años de vida efectividad Facilidad de
d financiera
ajustados por implementación
(S/ por AVISA) en los pobres
discapacidad
(AVISAs) Estudio
Actuarial
Lista priorizada de diagnósticos y procedimientos
Construcción de consensos

Técnico Político Social

 PLAN ESENCIAL DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD

El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud

(PEAS) es un conjunto de prestaciones que
corresponden a la cobertura de salud que
como mínimo todas las instituciones
aseguradoras y proveedoras, tanto públicas
como privadas, están en obligación de
financiar y proveer.
 COMPOSICIÓN DEL
PEAS
❑Condiciones asegurables
de la persona sana
1. Recién nacido sano
2. Recién nacido expuesto al
vih
3. Niño sano
4. Adolescente sano.
5. Joven sano
6. Adulto sano
7. Adulto mayor sano
8. Gestante (Embarazo, parto
y puerperio normal)
9. Gestante menor de 18 años
y mayor de 35 años
❑ Condiciones asegurables de
la persona enferma
1. Persona con aborto
incompleto s/com
2. Persona con aborto
incompleto c/com
3. Persona con aborto
terapéutico
4. ..
5. ..
153. Persona con problema de
salud mental.
 PLAN DE BENEFICIOS DEL PEAS
a) Definición
b) Diagnósticos CIE-X
c) Contenido de las
condiciones asegurables:
- Intervención
- Prestación
- Procedimiento médico y sanitario
- Sustento técnico (NTS, GPC)
- Precisiones
 PRESTACIÓN A FINANCIAR (ANTES)

Es la unidad básica que describe los

procedimientos realizados por el equipo de
salud del establecimiento para la atención de
las condiciones de salud de los usuarios.
Ejemplo:
PRESTACIÓN A FINANCIAR (AHORA)
 GARANTÍAS EXPLÍCITAS

Garantías:

❑ Oportunidad: referidas al tiempo y uso de las prestaciones del PEAS.

❑ Calidad: Relacionadas a la mejor evidencia nacional e internacional de manejo

en la práctica clínica: basada en guías así como a la mejor estructura, procesos
y recursos relacionados
S/.

E
LEAC
X
C
2 UIT L
U
S
I
O
2 UITS N
E
S

Dx CIE 10

PLAN
PLAN
COMPLEMENTARIO
PEAS COMPLEMENTARIO
COBERTURA
LEAC
REGULAR
EXTRAORDINARIA
COBERTURA PRESTACIONAL
PLANES
PEAS
COMPLEMENTARIOS

EXCLUSIONES
Procedimientos para Intervenciones
Cirugía profiláctica otros propósitos que no financiadas por otras Atención fuera
o estética sean mejorar el estado fuentes del país.
de salud.
(SOAT, ESN, FISSAL etc).
DOCUMENTOS DE SUSTENTO DE LA ATENCIÓN DE SALUD

•. Documentos de
Historia
•.
•. Clínica
FUA Costos y Gastos
[SIGA]

Los requisitos mínimos para ser válido un FUA de la IPRESS ante

el SIS, son los siguientes:

Fecha/Hora Datos del Datos de la DNI/Firma/Sello

Atención Afiliado Atención (Dx/Tx) Profesional

Firma/Huella Concordante/Articulado Concordante/Articulado

Afiliado/Apoderado C/Historia Clínica C/Datos Costos/Gastos

Las prestaciones de salud que no se encuentren debidamente sustentadas o no sean

verificables en las fuentes de documentos mencionados, no serán reconocidos y/o
financiados por el SIS.
 LA HISTORIA CLÍNICA COMO ELEMENTO DE CONTROL:

• La información contenida en la H.C. es el principal sustento

documentario, sin perjuicio de otros documentos de información
a) clínica y/o administrativa de los procesos y procedimientos que
participan en dicha atención.

• La NTS para la Gestión de la Historia Clínica*, dispone su

b) obligatoriedad y establece su estructura básica, la cual comprende:

Identificación Registro de la Información

del paciente Atención Complementaria

(*) R.M N° 214-2018/MINSA que aprueba la NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN NTS para la Gestión de la Historia Clínica.
LA HISTORIA CLÍNICA COMO ELEMENTO DE CONTROL:

• Los formatos básicos de la Historia Clínica son:

Formato de Consulta Formato de Formato de Ficha
c) Externa Emergencia Hospitalización Familiar

• Los formatos deben estar conformes a la NTS para la Gestión de la H.C., en orden cronológico y ordenado,
según su uso racional y pertinente, en el folder o carpeta de la H.C. y con los contenidos mínimos
d) establecidos en la N.T.

• En las visitas de control y supervisión prestacional, las IAFAS verificarán que la HC y los formatos se
e) encuentren en el orden y contenido mínimo establecido en la norma.

• LAS IAFAS verificarán que se encuentran también los formatos que sustentan la atención conforme a la
normativa MINSA vigente. Ex: una atención odontológica debe incluir el odontograma, una visita
f) domiciliaria debe contar con el formato de registro correspondiente, etc.
COBERTURA EXTRAORDINARIA
PLAN DE BENEFICIOS – Cobertura Extraordinaria

Cobertura Extraordinaria
COBERTURA EXTRAORDINARIA - Definición

Condiciones asegurables o intervenciones de salud

(procedimientos, tratamientos, etc), que requieran un
financiamiento > 2 UIT establecidas para el Plan
Complementario al PEAS con atención directa, siempre
que éstas no representen exclusiones específicas. No
incluye a las prestaciones administrativas.
 COBERTURA EXTRAORDINARIA – Procedimiento de Solicitud
[Aplicativo Informático]

IPRESS verifica condición del asegurado

IPRESS realiza solicitud en aplicativo: por evento, tiene ampliaciones, código de afiliación,
monto consumido, monto solicitado.
Documentos escaneados:
• DDJJ asegurado – no otro seguro (Anexo N° 5 – RJ N° 197-2012/SIS).
• Informe médico: Dx, Plan de Trabajo (Anexo N° 6 –RJ N° 197-2012/SIS).
• Desagregado de Costos (Anexo N° 7 – RJ N° 197-2012/SIS).
• Si incluyese CPT > 3 UIT que no pueda ser brindado por la IPRESS: DDJJ (Anexo N° 8 – RJ N° 197-
2012/SIS) con posibilidades de mercado.

Trámite de Evaluación: 5 días útiles.

 COBERTURA EXTRAORDINARIA – Sobre la Autorización

Impresa y Archivada junto al FUA.

Vigente a partir de encontrarse en estado “Solicitado” en el aplicativo.

Vigencia durante el año presupuestal.

Plazo de inicio de consumo: 90 días. Inicio debe ser comunicado por IPRESS a
GMR/UDR por correo.

*IMPORTANTE.-
Las tecnologías sanitarias (medicamentos, insumos y/o procedimientos) que se indiquen en el marco de las solicitudes de Cobertura
Extraordinaria pero que aún no cuenten con aprobación de cobertura en el SIS, deben pasar el proceso de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias, previo a su solicitud de Cobertura Extraordinaria.
TALLER: COBERTURA EXTRAORDINARIA
PROCESOS DE CONTROL PRESTACIONAL
AUDITORÍA
CONCURRENTE

EXPLORACIÓN BASE DE
DATOS

PROCESOS DE
PCPP CONTROL OTROS
PRESTACIONAL VISITAS INOPINADAS

RECONSIDE OTROS
-RACIONES
 Control Prestacional

• Es el proceso que realiza el Seguro Integral de Salud para determinar la

validez de la prestación para efectos de pago.
• Incluyen:
• Sub Proceso de Evaluación Automática (PEA),
• Sub Proceso de Reconsideración,
• Sub Proceso de Control Presencial Posterior.
• Y otros que puedan ser implementados.
Proceso de
Proceso de
Control
Evaluación Reconsideración
Presencial
Automática
Posterior
 PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA RJ Nº 241-2015/SIS

• Consiste en la aplicación de las reglas de consistencia y

validación a través del Aplicativo Informático Web al
consolidado de las prestaciones reportadas por los
establecimientos de salud.

Consta de las siguientes etapas:

1. Supervisión Automática (PSA)
2. Supervisión Médica Electrónica (SME)
3. Conformidad del PEA
 REGLAS DE CONSISTENCIA
Son criterios mínimos de registro de las prestaciones que actúan como
un filtro de control para permitir el ingreso de datos en el aplicativo web
SIASIS. Estas reglas podrán tener dos tipos de respuesta: inmediata y
mediata.
REGLAS DE VALIDACION
Son criterios técnicos que verifican el cumplimiento del
adecuado registro, estándares de calidad de atención,
oportunidad e integralidad de acuerdo a la normatividad vigente
que deben cumplir las prestaciones financiadas por el SIS.
Existen dos tipos:

Reglas de validación automática. A toda la

producción.
Reglas de validación de la Supervisión Médica
Electrónica. De manera muestral según criterios
establecidos.
 Cierre de Periodo - Producción

Consolidación
de la producción por
OGTI

Aplicación de
Reglas de Control de Las reglas de
Registro (digitación en Consistencia
Desktop “ARFSIS” para su
Posterior envío al SIASIS)
Reconsideración: Sólo de las
Envío de prestaciones observada
precios (GNF),
Fecha de cargan los PCPP: prestaciones no
Digitación datos (OGTI) observadas y reconsideradas.
valorización
(OGTI) y
PSA (OGTI)
Atención
SME Registro de
Registro Conformidad y
de FUA firma de Actas
con resultados

Cierre SME y
Adecuación de la
resultados de
data y distribución de
producción son
trasferencias a las
enviados a GNF
UE
 PROCESO DE CONTROL PRESTACIONAL DEL SEGURO
INTEGRAL DE SALUD
PEA – RJ 241-2015

PRESTACIONES
OBSERVADAS
Reglas de
Consistencia y
Validación
38
www.gob.pe/sis
SUPERVISIÓN MÉDICA ELECTRÓNICA (SME)
SUPERVISIÓN MÉDICA ELECTRÓNICA (SME)
Modelo de Acta de Conformidad

¿Y las
prestaciones
FISSAL?
Proceso de Evaluación Proceso de Control
Reconsideración
Automática Presencial Posterior
PROCESO DE RECONSIDERACIONES
RECONSIDERACIONES - Normatividad Vigente

• Directiva que establece el proceso de reconsideración de

Resolución Jefatural 090-2010/SIS
prestaciones del Seguro Integral de Salud

• Modifica las Disposiciones Transitorias 8.4, 8.5, 8.6, 8.7 y 8.8, y

Resolución Jefatural 012-2011/SIS
Disposiciones Finales de la Directiva Nº 02-2010-SIS/GO

• Modifica las Disposiciones Transitorias 8.9 de la Directiva Nº

Resolución Jefatural 048-2011/SIS
02-2010-SIS/GO

• Modifica las Disposiciones Transitorias 8.9 de la Directiva Nº

Resolución Jefatural 062-2011/SIS
02-2010-SIS/GO

• Directiva que establece el proceso de reconsideración de

Resolución Jefatural 202-2016/SIS
prestaciones del Seguro Integral de Salud V.02
 PROCESO DE RECONSIDERACIONES – Motivos

No conformidad del
Datos digitados en el prestador con el
Omisión de datos en la
Sistema diferentes a motivo de la
digitación de la
los registrado en el Registro errados en el Registro incompleto observación, sin
prestación en el
FUA en físico (no FUA en físico. en el FUA en físico requerirse modificar el
Sistema (no requiere
requiere copia de registro del FUA en
copia de HCL).
HCL). físico (no requiere
copia de HCL).
PROCESO DE RECONSIDERACIONES – Sustento

•Solicitud de Reconsideración
1 (Anexo N° 2 - RJ 090-2010/SIS).

•Consolidado de prestaciones observadas no conformes solicitadas para reconsideración

2 (Anexo N° 3 - RJ 090-2010/SIS o Reporte Excel del Módulo de Reconsideración).
1. Copia de FUA reconsideración.- Con el registro del código de EESS/Equipo AISPED; nombre de EESS/Equipo AISPED;
marcado el casillero de reconsideración; número de FUA observado y datos solicitados a ser modificados para la
3 reconsideración respectiva.
2. Copia fedateada del FUA original observado
3. Documentos de sustento.-
Copia fedateada de la historia clínica; y/o
Copia de receta; y/o
Copia de kárdex; y/o
Detalle de gasto (para prestaciones por consumo) y/o
Documento normativo que sustente la atención; y/u
Otros (Según corresponda).
Proceso de Evaluación Proceso de Control
Reconsideración
Automática Presencial Posterior
PROCESO DE CONTROL PRESENCIAL POSTERIOR
DE LAS PRESTACIONES - PCPP
Resolución Jefatural N° 006-2016-SIS.

Consiste en la evaluación y verificación documentaria in situ de las

prestaciones de salud, registradas por los EESS en el aplicativo
informático ARFSIS/SIASIS y brindadas a los asegurados del SIS.
 PCPP Etapa de Planificación
PROGRAMACIÓN ANUAL
mínima en base a las
siguientes metas (6.1.2.3)

Programación II NIVEL III NIVEL

• 15 PCPP mínimo por
Trimestre (Incluye I, II, • Mínimo 2 • Mínimo 2
III y IV Trimestre) veces/año veces/año

N° muestras: I Nivel : 70 FUAs II Nivel : 50 FUAs III Nivel : 50 FUAs

 PCPP Etapa de Planificación
6.2.3 Las GMRs aprobarán los listados de las IPRESS seleccionadas
y registradas por las UDRs para la evaluación del PCPP en el
módulo del aplicativo informático en un plazo no mayor a 02 días
hábiles.

(Periodo a evaluar) / Excluido de RJ N° 006-2016, ítem

6.2.1.6)

EESS a evaluar
Comunicación emitida
desde la UDR a los
prestadores Fecha y hora de inicio de evaluación

Médico supervisor responsable de

evaluación
 PCPP Etapa de Planificación

IPRESS con el mayor número de

Prestaciones Observadas durante el PEA

IPRESS con mayor Valor de Producción

mensual Neto por categoría
Criterios para seleccionar
IPRESS con mayor costo por atención por
IPRESS categoría
(RJ N° 006-2016-SIS, ítem 6.2.1.7) IPRESS con mayor número total de
prestaciones reportadas por categoría
IPRESS no evaluadas por categoría.
Otras que determine la GMR y
excepcionalmente la GREP.
 PCPP Etapa de Planificación
ENTREGA DE MUESTRAS A EESS
En los siguientes tiempos:

EE.SS EE.SS EE.SS

III NIVEL II NIVEL I NIVEL
• 96 horas • 48 horas • 02-24 horas
antes de la antes de la antes de la
fecha fecha fecha
programada programada programada
Flujograma PCPP (Etapa de Planificación)

UDR formula Plan de

Trabajo y Cronograma
(incluye selección EESS)

UDR programa
trimestralmente sus
visitas en el módulo

UDR comunica a
DIRESA/DISA GMR evalua y
DIRESA/DISA fecha y
comunica a EESS aprueba la
relación de EESS a evaluar
fecha de visita programación de las
UDRs

IPRESS reciben los UDR descarga la OGTI genera la

números de FUA e Historias muestra del módulo y la muestra y la coloca
Clínicas a evaluar remite a la IPRESS en el modulo del
aplicativo

EJECUCIÓN
 PCPP Etapa de Ejecución
Se llenará el “Acta de Evaluación” (Anexo N° 5) y se
evalúan los FUAS

Evaluación de la
conformidad del registro PRESTACIONES
del FUA (ECR-FUA) CONFORMES
FASE DEL PRODUCTOS DE
PCPP SALIDA POR FASE
Evaluación de la PRESTACIONES
conformidad de las RECHAZADAS
prestaciones de salud (ECP)

El Acta de Evaluación se apertura al inicio de esta Etapa : Registro

Manual.
El Acta de Evaluación se llena al final de esta etapa : Registro
electrónico.
 Flujograma PCPP (Etapa de Ejecución)

IPRESS ¿Existe NO
1
entregan FUA?
información SÍ
FASE
¿FUA NO
1
ECR - FUA
conforme?
SÍ

PRESTACIÓN
CONFORME-ECR
¿Y las
Médico Supervisor evalúa
prestaciones
FUA en relación a H. Clínica 1 FISSAL?
y registro SIASIS

NO ¿Rechazo SÍ PRESTACIÓN
¿FUA
conforme? Total? RECHAZADA TOTAL
NO
SÍ

PRESTACIÓN
FASE PRESTACIÓN RECHAZADA PARCIAL
CONFORME
ECP
Se realiza consolidado y
se Firma el Acta
 PCPP Etapa de Informe y Monitoreo de los
resultados

05 DÍAS HÁBILES A PARTIR DE LA ÚLTIMA

CRONOGRAMA DE MEDICO SUPERVISOR A DIRECTOR UDR. VISITA DEL MES

ACTIVIDADES
Entrega de
Informes 8 (Anexo GERENCIA MACROREGIONAL A LA GREP 20 DÍAS CALENDARIO A PARTIR DEL ÚLTIMO DIA
DE CADA TRIMESTRE.
N° 9)

6.4.3.4 “La Gerencia Macroregional remite a la Gerencia de Riesgo y

Evaluación de las Prestaciones un Informe Trimestral de la Ejecución de las
Evaluaciones Programadas en el período, para conocimiento, análisis y
toma de decisiones, en un plazo no mayor a 20 días calendario a partir del
último día de cada trimestre”.
PCPP Etapa de Informe y Monitoreo de los
resultados

• A partir de la fecha de la
Registro de Resultados y Cierre evaluación realizada
de la Evaluación • El Registro de los resultados
puede darse en simultáneo
(10 días hábiles) con la ejecución del proceso.
(6.4.1 RJ 006-2016-SIS)

Médico Supervisor a Director • Consolidado de resultados de

UDR los Informes de PCPP del mes
(05 días hábiles). para conocimiento y
monitoreo
Director UDR a Gerencia • En ningún caso dirigido de
Macroregional manera directa a la GREP.
(6.4.2 y 6.4.3 RJ 006-2016-SIS)
(15 días calendario)
 Monitoreo y Seguimiento del Proceso de
Control Presencial Posterior.
(RJ N° 006-2016-SIS. Ítem 6.5)
Ejecución del Monitoreo
• A los 60 días de haberse realizado el PCPP.
• Se solicita Informe a la U.E y/o IPRESS, vía
documento oficial o Correo electrónico.
• Informe de Avance de Implementación y
cumplimiento de las recomendaciones (plazo 30
días calendario)
• Registrar en el módulo el N° de documento/correo
de solicitud de implementación y su fecha de
remisión
Resultado del Monitoreo
• Se registran los resultados del Monitoreo realizado:
Cumplimiento Total, Cumplimiento Parcial, No
Cumplimiento.
• Registrar siempre el N° de documento oficial de
respuesta y su fecha de remisión.
• En casos justificados y a solicitud del prestador, la
UDR podrá ampliar excepcionalmente el plazo,
otorgando uno nuevo.
• Los plazos para Implementación de
Recomendaciones, no excederán los 60 días
calendario.
Flujograma PCPP (Etapa de Informe y Monitoreo de Resultados)

Médico Supervisor elabora

Informe Final y lo presenta
al Director UDR

Director autoriza ingreso de

resultados en el aplicativo SIS
Prestador es
comunicado por
UDR/GMR, e
GMR remite información
implementa
consolidada trimestral a
recomendaciones
GNF y GREP
resultado del
proceso GNF
GREP
Valorización y
Monitoreo
descuento

FIN FIN FIN

Auditoria Médica del
Seguro Integral de
Salud
Clic para editar
FISSAL título
Ley N° 27656, Ley del Fondo Intangible Solidario de Salud - FISSAL

• Creación del FISSAL, destinado únicamente a favorecer el acceso a

prestaciones de salud de calidad de la población excluida de las
mismas.
• El FISSAL es una persona jurídica de derecho privado, cuya
duración es indeterminada y se encuentra adscrito al Ministerio de
Salud.

73
 Cobertura FISSAL

RJ 093-2015/SIS. Aprueba Procedimiento de Alto

Costo:
✓ Trasplante de Médula Ósea.
✓ Trasplante Renal.
✓ Trasplante Hepático

RM 325-2012/MINSA. Listado Enfermedades Alto Costo

(LEAC)
Tratamiento se hará de acuerdo a Guías de
Práctica Clínica vigentes.
Leucemia: Incluye tratamiento de Trasplante
de Médula Ósea

RM 151-2014/MINSA. Enfermedades raras

o huérfanas, consideradas en el grupo 1,
serán financiadas con cargo a los recursos
asignados a FISSAL.
74
PLANES DE COBERTURA DEL SIS - FISSAL
SUBSIDIADO

PLAN PLAN COMPLEMENTARIO

SIS GRATUITO
PEAS COMPLEMENTARIO COBERTURA LEAC
REGULAR EXTRAORDINARIA
SIS PARA TODOS

SEMICONTRIBUTIVO
PLAN PLAN COMPLEMENTARIO
SIS INDEPENDIENTE PEAS COMPLEMENTARIO COBERTURA LEAC
REGULAR EXTRAORDINARIA

SIS EMPRENDEDOR
PLAN PLAN COMPLEMENTARIO
PEAS COBERTURA
LEAC
COMPLEMENTARIO
SIS MYPES REGULAR EXTRAORDINARIA

FISSAL LEAC

75
¿Qué cobertura?
Clic para editar título
GRACIAS