BRONQUITIS

BRONQUIOLITIS
MED PED JESÚS ENRIQUEZ HERENCIA

HOSPITAL MARIA AUXILIADORA
La bronquiolitis es la primera neumonía viral de un
niño que sea menor de 2 años, las neumonias
virales se caracterizan poruqe realmente son
bronquitis o bronquiolitis virales, o sea los virus lo que
inflama son los bronquios y bronquiolos y por eso
que produce silvilantes, subcrepito y la afectación
es difusa, no es localizada, la primera vez que
tengas subcrepitos y silvilantes en el menor de 2
años se define bronquiolitis, ahora esto es una de
las causas mas frecuentes de hospitalización en
pediatría, por eso es que se hace muchos
protocolos, muchas publicaciones y es algo que
deben saben saber tratarlo, mas o menos debe ser
un 20 % de la población pediátrica, es importante
lee
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICOS:
1. Edad menor de 2 años6.
2. Primer episodio de sibilancias y/o subcrepitos6.
3. Si el niño tiene:
1. Pródromo de coriza de 1 a 3 días, seguido de:
2. Tos persistente y
3. Taquipnea y/o tiraje y
4. Sibilancias y/o subcrepitos1.
Tener en cuenta que los lactantes menores (en particular los

menores de 6 semanas) pueden presentar apnea sin otros signos
clínicos1.
1.- Bronchiolitis: diagnosis and management of bronchiolitis in children. Clinical

Guideline NG 9 Methods, evidence and recommendations. National Institute for
Health and Care Excellence Jun 2015.
6.- Piedra P, Stark A. Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and
diagnosis. UPTODATE Mar 20, 2018.
ETIOLOGÍA:
• 76% Virus Sincitial Respiratorio (VSR).
• 39% Rinovirus humano.
• 10% Influenza.
• 3 % Metapneumovirus humano.
• 2% Coronavirus.
• 1% Virus parainfluenza.
En algunos pacientes se ha detectado coinfecciones, por lo que
el total es mayor que el 100% 3,4.
Son varios virus implicados, el mas frecuente es el virus

sincitial respiratorio
• Pero los demás virus también la pueden producir
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Factores de riesgo de desarrollar bronquiolitis severa (Evidencia: B,

Recomendación: Moderada)1,2:
• Enfermedad pulmonar crónica (incluyendo displasia
broncopulmonar).
• Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa.
• Edad menor de 3 meses.
• Nacimiento prematuro (particularmente menos de 32 semanas).
• Trastornos neuromusculares.
• Inmunodeficiencia.
Es mas riesgoso la enfermedad cuando son cardiopatas,
cuando tienen enfermedad pulmonar crónica. Lee. Son los que
llegan a uci
FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS:
Factores de riesgo socioeconómicos1:
• Nivel cognitivo de los
cuidadores que no permita el
reconocimiento adecuado de
los signos de alarma.
• Dificultades en el acceso a la
atención médica de emergencia
en caso de deterioro. Esto es
evidente en Puno todos los
años, de lo que se mueren los
niñitos es de bronquiolitis
FISIOPATOLOGÍA
Curso clínico típico y fisiopatología de la bronquiolitis viral
Viral bronchiolitis
THE LANCET AUGUST 2016
• El paciente comienza como una gripe cualquiera,
moco, estornudo, en el 1er dia. Luego en 2 a 3 días
empieza a desarrollar subcrepitos y silbilancias y tos
con flema, y empieza a tener la respiración rápida,
y crea un estado se severidad que dura mas o
menos como 1 sem. Y luego lentamente el
paciente mejora y la tos puede persistir hasta 3
semanas.
• La fiebre suele producirse en los primeros días de la
infección junto con el cuadro gripal, su aparece
fiebre en los últimos días ( del dia 10 a 20 aprox) hay
que pensar en sobreinfección bacteriana, o un
….virus o una otitis
Curso clínico típico y fisiopatología de la bronquiolitis viral
Fijense: (IMAGEN IZQ) este es un bronquiolo normal, y

(DER) este es uno con broquiolitis, por donde va a
respirar el chiquito aqui
Viral bronchiolitis
PASA
Viral Bronchiolitis in Children NEW ENGLAD MED FEB 2016

|
Los virus se adhieren a la mucosa cilíndrica ciliar,
respiratoria, se replican, lesiona la celula, estas son
desfaceladas y con las secreciones llegan a obstruir los
bronquios, los bronquiolos especialmente y causan
atelectasia, al haber esta obstrucción entra en
dificultad respiratoria
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico diferencial:
• Neumonía bacteriana típica: aquí los estertores son unilaterales,
casi siempre Considerar esta la posibilidad si el niño tiene1:
a.Fiebre alta (más de 39° C) y/o
b.Crepitaciones focales persistentes.
• Sospechar de “sibilancias inducidas por virus” o “asma de
aparición temprana” en los siguientes casos: aquí los cuadros
son recurrentes
a.Sibilancias persistentes sin subcrepitantes o
b.Sibilancias recurrentes o
c. Antecedentes personales o familiares de atopia.
Tener en cuenta que estas condiciones son inusuales

en niños menores de un año de edad1.

EVALUACIÓN DE SEVERIDAD
PASO
Hasta el momento no
existe ninguna escala
clínica que haya sido
validada y que sea de
aceptación general .
Las más usadas son

las de Bierman y
Pierson modificada por
Tal y la de Wood-
Downes modificada.
Esta última incluye la

saturometría de
oxigeno como
parámetro.
Este es un score que se
puede usar para
severidad, escala de
Wood downes, pero no
hay una escala que este
validada para usarse en
todos los estudios
EXÁMENES AUXILIARES
Oximetría de pulso:
Medir la Sat O2 en todos los niños con sospecha de
bronquiolitis1. esto puede indicar que el pcte requiera
oxigenoterapia
Gases arteriales: se pide mas que todo cuando lo quieres pasar a
UCI
No solicitarlos de manera rutinaria. Considere su realización en
niños con severo empeoramiento del distres respiratorio
(necesidad de FiO2 > 50%) o si se sospecha inminente falla
respiratoria1.
No se debe realizar Hemograma, Proteína C reactiva ni VSG de
rutina1 (Evidencia: B, Recomendación: Moderada)2,8.
Radiografía de pulmones:
• No debe ser rutinaria (Evidencia: B, Recomendación:
Moderada)2. porque el dx de bronquiolitis es diagnostico
clínico, los criterios son puramente clínicos, no rdiologicos.
• Solicitarla en los casos que esteen malitos, que ameriten
hospitalización. Para ver si hay complicaciones,
atelectasia, neumotorax
• Solicitar nuevas radiografías en casos con mala
evolución o sospecha de complicaciones durante la
hospitalización1.
• Solicitarla también en casos de presentación clínica
atípica y duda diagnostica (D)5.
Esta es una placa clásica de una
bronquiolitis, acá lo que se ve es un
refuerzo parahiliar que es la inflamación
bronquial y bronquiolar. Radiolucidez
periferica que es el atrapamiento
aéreo.
Las radiografías muestran los siguientes hallazgos consistentes con la
bronquiolitis:
1) Atelectasia irregular, en particular del lóbulo medio.
2) Infiltrados peribronquiales bilaterales con broncograma aéreo.
3) Pulmones hiperinsuflados con aplanamiento de los diafragmas
© 2018 UpToDate
Con frecuencia el bronquio que mas se
atelectasia es el lóbulo medio, y en el
lateral lo ven acá ( de forma triangular ),
a veces se ve un refuerzo parahiliar tan
intenso que forma como un
broncograma ( vemos acá el bronquio
rodeado de una radiopacidad, pero
esta radiopacidad que rodea a los
bronquios es la inflamación bronquial
misma, no es neumonía, para pensar en
neumonía la radiopacidad tendría que
ser periferica)
RADIOGRAFÍA DE PULMONES
PEDIATRICS NOV 2014:

• La evidencia no apoya la radiografía de tórax de rutina.
• Los datos son insuficientes para demostrar que la radiografía de

tórax se correlaciona bien con la gravedad de la enfermedad.
• El examen expone al niño a tener más probabilidades de recibir

antibióticos sin ninguna diferencia en los resultados.
• La radiografía inicial reservarla para los casos de dificultad

respiratoria lo suficientemente grave como para el pase a UCI o en
los casos en que se sospecha de complicaciones (neumotórax).
DIAGNÓSTICO
RADIOGRAFÍA DE PULMONES
NICE 2015:
• La sobreinfección bacteriana en bronquiolitis es rara.
• A pesar de esto, las radiografías se realizan a menudo para

descartar sobreinfección bacteriana y otras enfermedades
respiratorias raras.
• La radiografía resulta en una exposición a la radiación,

tiene implicaciones económicas importantes y pueden
conducir a intervenciones innecesarias si no se interpreta
correctamente.
Que dice la guía nice 2015.
Dra. ¿qué es la guía nice?
Rpta. Las guías nice son las guías del
gobierno ingles, son las mas prestigiosas a
nivel mundial, creo que son como 600 y
están disponibles de manera gratuita en la
web.
PCR para Virus Sincitial Respiratorio:
Debe ser realizado en el lactante hospitalizado con

bronquiolitis que recibe profilaxis mensual con
palivizumab.
Si de se detecta infección por VRS, la profilaxis debe

suspenderse debido a la muy baja probabilidad de una
segunda infección por VRS en el mismo año.
Para otros casos no se recomienda pruebas virológicas

de rutina2. Health and Care Excellence Jun 2015.
2.- Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of

Bronchiolitis. PEDIATRICS Volume 134, Number 5, November 2014.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO:
Medidas generales:
Oxigenoterapia:
Condicional a Sat. O2
persistentemente < 92%1.


Lo único que ha mejorado resultar con el paciente es el
soporto. Esto significa darle oxigeno si necesita oxigeno, si
esta deshidratado lo hidratas, le pones sonda, si esta con
fiebre le bajas la fiebre, si se le tapo la nariz le limpian la nariz.
El soporto es lo que a demostrado mejorar al paciente, las
demás intervenciones prácticamente han tenido muy poca
relevancia o ninguna. No funciona salbutamol, no funciona
corticoides, los antibióticos menos, las nebulizaciones con
solución salina al 3% al parecer funcionan, lo mas importante
para el tratamiento es el soporto.
TRATAMIENTO:
HHFNC (Humidified High Flow Nasal

Cannula Oxygen):
▪ La terapia de cánula nasal de flujo

alto humidificado (HHFNC) es un
sistema fácil de usar que proporciona
un gas cálido y húmedo a altas
velocidades de flujo que generan
presión positiva en la vía aérea.
Cuando se usa con caudales de 1 a 2
L/kg/min, actúa como un puente entre
las terapias de oxígeno de bajo flujo y
la presión positiva continua en las
vías respiratorias (CPAP), lo que
reduce la necesidad de intubación.
Humidified High Flow Nasal Cannula Oxygen Guideline for Metropolitan

Paediatric Wards and ED’s - 1 st edition Jan 2016
La oxigenoterapia se puede dar con
cánula binasal, que es el primer paso, si
con eso no es suficiente para que nos
sature >92% puedes pasar a una cánula
nasal de alto flujo unificado. Le dan
oxigeno unificado y entibiado.
TRATAMIENTO:
CPAP (Presión Positiva Continua en la vía aérea):

▪ Considerarlo en niños con sospecha de falla respiratoria inminente1.

Si no es suficiente pueden pasar a un
CPAP, es igual al anterior pero le metes
presión. La salida de esto lo metes al agua,
al meter esto aumenta presión de la vía
aérea. La mayoría de los niños llegan a
CPAP y raro son los que llegan a
ventilación mecánica.
TRATAMIENTO:
Aspiración de secreciones respiratorias superiores:

▪ No realizarla de rutina. Considerar su indicación cuando estas
secreciones produzcan dificultad respiratoria o dificultad para
alimentarse.
▪ También realizar la aspiración de la vía aérea superior si la bronquiolitis

se presenta con apnea, incluso si no son obvias las secreciones de las
vías respiratorias superiores1.
Se limpia la nariz con

gotas solución salina.


© 2018 UpToDate
Estas gotas las venden en el mercado con
varios nombres pero también las pueden
preparar fácilmente y no les va a costar
mucho.
En una taza le hechas ¼ de cucharadita
de sal en agua tibia, lo diluyes y lo puedes
usar para limpiarle toda la semana.
TRATAMIENTO:
No se recomienda el uso de tratamientos sintomáticos
(antihistamínicos, antitusígenos, descongestionantes, mucolíticos)
(Recomendación: Fuerte, Calidad de evidencia: Alta)8.
No le den, clorfenamina, dextrometorfano,

codeína, seudoefedrina, ambroxol, no
darle nada de eso.
8.- Guía de referencia rápida para la evaluación del riesgo y manejo inicial de la
neumonía en niños y niñas menores de 5 años y bronquiolitis en niños y niñas
menores de 2 años. Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia
2014.
TRATAMIENTO:
Medidas generales:
Hidratación:
• Administrar líquidos por sonda orogástrica o nasogástrica si no pueden beber
suficiente líquido1.
• Administrar hidratación endovenosa los niños que no toleran líquidos por sonda
nasogástrica u orogástrica o que presenten falla respiratoria inminente1.
• La hidratación endovenosa de mantenimiento realizarla con11:
• Solución salina al 0,9% con glucosa al 5%:
• (Dextrosa al 5% AD 1000cc + Sol ClNa 20% 44cc)


Si esta deshidratado por la dificultad
respiratoria lo hidratas, le puedes pasar su
misma leche por sonda o su formula, de
preferencia sonda orogastrica para no
tapar su naricita y por ahí respire, y si por la
sonda lo vomita, lo pones endovenoso,
pero la primera opción es oral.
HIDRATACIÓN
• Existe un riesgo elevado de retención de líquidos por secreción

inadecuada de hormona antidiurética en pacientes con
bronquiolitis.
• Por lo tanto, el recibir líquidos de reposición y de mantenimiento

hipotónicos puede aumentar el riesgo de hiponatremia iatrogénica.
• Un meta-análisis reciente (2014) demostró que en los niños

hospitalizados que requieren líquidos de mantenimiento, el uso de
fluidos hipotónicos se asoció con hiponatremia significativa en
comparación con los fluidos isotónicos.
• Los fluidos isotónicos, parecen ser más seguros.

HIDRATACIÓN
NICE DIC 2015:
• En los niños y los jóvenes que necesitan líquidos intravenosos de

mantenimiento, utilizar inicialmente cristaloides isotónicos que
contengan sodio en el rango de 131-154 mmol / litro.
HIDRATACIÓN
• Se consideran fluidos isotónicos a la Sol Salina la 0.9% (308 mmOs/L) y al

Lactato de Ringer.
• La Dextrosa al 5% en agua destilada, si bien tiene una osmolaridad de 252

mmOs/L, una vez administrada se metaboliza con rapidez quedando un
tercio en el liquido extracelular y dos tercios en el liquido intracelular. De
esta manera rápidamente se convierte en un solución hipotónica.
TRATAMIENTO:
Medidas generales:
Antipiréticos: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis condicional a

temperatura >38,5º C rectal o >38°C axilar.
Se pueden repetir las dosis a partir de las 4h de la dosis anterior,

sin llegar a recibir más de 5 dosis en un periodo de 24h13.
Posición: Semisentada (30o), mantener el cuello en posición

neutra o ligeramente extendido.
Vestimenta: Usar ropa holgada.
13.- Ward M. Fever in infants and children: Pathophysiology and management.

UPTODATE Oct 2016.
Hay que bajarla la fiebre, una posición semi
sentada puede ayudarle a respirar mejor, con
el cuello en posición neutra ligeramente
distendido, a veces lo ponen y el cuello esta
colgando para abajo y no respira bien. A
veces el niñito tiene un polo que le apreta
todo el tórax, tiene que ser una ropa holgada
o una batita en todo caso.
TRATAMIENTO:
Fisioterapia:
No realizar fisioterapia
respiratoria de rutina, ya que no
ha demostrado beneficios y
aumenta la angustia y la
irritabilidad de los niños7.
Sin embargo podría considerarse

en niños con comorbilidades
relevantes como por ejemplo, la La fisioterapia no sirve,
atrofia muscular espinal, así de simple.
traqueomalacia grave 1.

La fisioterapia torácica convencional (drenaje postural más técnicas de percusión y vibración) no ha
demostrado mejorar la gravedad de la bronquiolitis y se ha asociado con eventos adversos. Por estas razones,
las técnicas convencionales no deben ser utilizadas en la práctica clínica para pacientes con bronquiolitis.
Existe evidencia de alta calidad de que las técnicas de expiración forzada en pacientes graves no mejoran su
estado de salud y pueden conducir a eventos adversos graves. Por estas razones, no hay ningún argumento a
favor del uso rutinario de estas técnicas como práctica clínica estándar para pacientes hospitalizados con
bronquiolitis grave.
Hay evidencia de baja calidad de que las técnicas de flujo lento pueden inducir alivio temporal en algunos niños
y por esta razón, bajo juicio clínico, estas técnicas podrían ser consideradas en situaciones específicas para
mejorar el desempeño respiratorio.
TRATAMIENTO:
FÁRMACOS:
No indicar1:
▪ Antibióticos (podrían estar justificados en casos que requieran ventilación
mecánica o que presenten signos claros de sobreinfección bacteriana2).
▪ Montelukast.
▪ Bromuro de ipratropio.
▪ Corticosteroides sistémicos o inhalados. (Evidencia: A, Recomendación:
Fuerte)2.
▪ Combinación de corticosteroides sistémicos más adrenalina nebulizada.
▪ Salbutamol (Evidencia: B, Recomendación: Fuerte)2
No dar antibióticos, lee lo de color azul.


CORTICOSTEROIDES
Viral bronchiolitis
CORTICOSTEROIDES
• Aunque existe buena evidencia de beneficio de los corticosteroides en otras

enfermedades respiratorias, como el asma y crup. Sin embargo, la evidencia
sobre el uso de corticosteroides en la bronquiolitis es negativo.
• La más reciente revisión Cochrane muestra que los corticosteroides en

comparación con el placebo, no reducen significativamente las
hospitalizaciones ni el tiempo hospitalario.
CORTICOSTEROIDES
• Una revisión sistemática no encontró ninguna diferencia en los efectos adversos a corto
plazo en comparación con el placebo. Sin embargo, la terapia con corticosteroides
puede prolongar la excreción del virus en los pacientes con bronquiolitis.
• Además no hay pruebas suficientes para estar seguros de la seguridad.
• En resumen, una revisión sistemática completa y grandes ensayos multicéntricos

aleatorizados proporcionan una CLARA EVIDENCIA de que los corticosteroides no
proporcionan un beneficio significativo para los niños con bronquiolitis.
TRATAMIENTO
CORTICOSTEROIDES
NICE 2015:
• No diferencia en el efecto de los corticosteroides inhalados en comparación con el

placebo.
• Para los corticosteroides sistémicos los resultados de un metanálisis no encontró

diferencias con placebo para las tasas de admisión o duración de la estancia.
• En dos estudios su uso se asoció con niveles de saturación de oxígeno mas bajos 3-6
horas después.
• Pueden causar varios efectos adversos: La alteración de la resistencia a la infección, el

retraso del crecimiento, la supresión adrenal y el metabolismo óseo alterado.
• Por consiguiente, en bronquiolitis no debe administrarse corticosteroides inhalados ni

sistémicos.
SALBUTAMOL
Viral bronchiolitis
SALBUTAMOL
• Varios metaanálisis y revisiones sistemáticas muestran que los

broncodilatadores pueden mejorar las puntuaciones de síntomas
clínicos, pero no afectan a la resolución de la enfermedad, necesidad de
hospitalización, o duración de la estancia.
• Sin embargo, debido a que las puntuaciones clínicas pueden variar de un

observador a otro y no se correlacionan con medidas más objetivas,
como las pruebas de función pulmonar, las puntuaciones clínicas no se
validan como medidas de eficacia de los broncodilatadores.
• De tal manera que aunque se han observado mejoras transitorias en la

puntuación clínica, la mayoría de los lactantes tratados con
broncodilatadores no se beneficiarán de su uso.
• Además, los posibles efectos adversos (taquicardia y temblores) y el

costo de estos agentes son mayores que cualquier beneficio potencial.
SALBUTAMOL
• Si bien es cierto que un pequeño subgrupo de niños con bronquiolitis puede tener
obstrucción de vías respiratorias reversible resultante de la constricción del músculo
liso, los intentos para definir un subgrupo de pacientes que respondieron no han
tenido éxito hasta la fecha.
• Los niños con enfermedad grave o con insuficiencia respiratoria fueron en general
excluidos de estos ensayos, y esta evidencia no se puede generalizar a estas
situaciones.
SALBUTAMOL
NICE 2015:
Los ingresos hospitalarios:

• Seis ECA en pacientes ambulatorios (343 niños), encontraron que no
había diferencia en las tasas de ingreso en los niños tratados con
salbutamol en comparación con placebo.
• La calidad de las pruebas fue muy bajo a bajo.
Duración de la estancia:
• Cuatro ECA, en pacientes hospitalizados (229 niños), encontraron que
no había diferencia en la duración de la estancia en los niños tratados
con salbutamol en comparación con placebo.
• La calidad de las pruebas fue moderada.
Los resultados de la revisión no pudieron demostrar que el salbutamol fue

eficaz en comparación con placebo. Por lo tanto se recomienda que no
debe utilizarse para tratar la bronquiolitis.
ADRENALINA
ADRENALINA
• Una revisión sistemática (Hartling) llegó a la conclusión de que la epinefrina reduce las
hospitalizaciones en comparación con el placebo en el día de la visita a la emergencia, pero no en
general.
• Teniendo en cuenta que la epinefrina tiene un efecto transitorio y la administración en casa no es
la práctica habitual, el dar de alta un infante después de observar una respuesta en un entorno
supervisado plantea riesgos para la subsiguiente progresión de la enfermedad.
• En resumen, el estado actual de la evidencia no apoya un papel de rutina para la epinefrina para
la bronquiolitis en pacientes ambulatorios (atendidos en tópico de emergencia).

Podría ser un agente de rescate en una
enfermedad grave, si el niño esta muy
agitado se podría tratar una nebulización
con adrenalina y ver como responde,
porque la adrenalina a diferencia del
salbutamol tiene efecto alfa 1 adrenérgico
lo cual baja el edema de la mucosa
respiratoria y podría mejorar el paciente
con eso.
ADRENALINA
• La evidencia sugiere que la epinefrina no debe utilizarse en niños hospitalizados
por bronquiolitis, excepto posiblemente como un agente de RESCATE en la
enfermedad grave, aunque se necesita estudio formal antes de una
recomendación para el uso de la epinefrina en este escenario.

ADRENALINA
NICE 2015:
• La adrenalina sería el tratamiento con más probabilidades de reducir las tasas de

hospitalización, pero no encontraron diferencias con el placebo para otros resultados.
• El efecto de la adrenalina puede ser considerado por su beneficio a corto plazo en

pacientes con dificultad respiratoria severa, siendo sus efectos a más largo plazo
menos claros.
• Dado que los estudios incluidos no contemplan el análisis de subgrupos según la

gravedad , el Comité decidió no hacer una recomendación sobre el uso de la
adrenalina como un tratamiento de emergencia para la dificultad respiratoria.
La guía nice 2015 dice que no hay datos suficientes

para ver su efectividad.
TRATAMIENTO:
La adrenalina nebulizada, según la evidencia actual, no debe

utilizarse en la emergencia ni en la hospitalización en niños con
bronquiolitis1 (Evidencia: B, Recomendación: Fuerte)2, excepto tal vez,
como un agente de rescate en caso de dificultad respiratoria severa.2


• Hay que tener en cuenta que los estudios realizados sobre la
efectividad de bronquiodilatadores en bronquiolitis, generalmente
excluyen a los niños con distres respiratorio severo.
• Por lo tanto, en los casos severos las recomendaciones de las guía

podrían no ser adecuadas.
• UptoDate Apr 20187:

– En bronquiolitis severa un ensayo con bronquiodilatadores inhalados
(salbutamol o adrenalina) puede estar recomendado.
– El niño debe ser evaluado antes y una hora después del tratamiento
con el bronquiodilatador.
– Si hay buena respuesta al bronquiodilatator, puede ser administrado
cada 4 a 6h, según sea necesario y discontinuarlo cuando el distres
respiratorio haya mejorado.
7.- Piedra P, Stark A. Bronchiolitis in infants and children: Treatment; outcome; and
prevention. UPTODATE Apr, 2018.
El uptodate dice que la mayoría de los estudios
de las guías basadas en evidencias son de
bronquiolitis moderada pero no severa. Se dice
que en caso de bronquiolitis severa se podría
usar inhaladores como salbutamol o
adrenalina. Lee el 2do punto y también el 3er
punto.
Ves si esta hidratado, si esta con obstrucción
nasal se le limpia la nariz y se le nebuliza una
vez y a la hora se le vuelve a evaluar si mejoró o
no mejoró. Si hay una mejoría notable en el
paciente continuamos con el tratamiento por
unos días o por unas horas
SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA
TRATAMIENTO:
La nebulización con Solución salina hipertónica al 3%
No se debe indicar en la emergencia1 con el fin de disminuir el riesgo

de hospitalización (Evidencia: B, Recomendación: Moderada)2,8.
Sin embargo se podría indicar en la hospitalización, ya que en este

escenario hay estudios que muestran que su uso determina menor
distres respiratorio y disminución de la estancia hospitalaria (Evidencia:
B, Recomendación: Débil)2,3,8.

2.- Clinical
2.- Clinical Practice
Practice Guideline:
Guideline: The
TheDiagnosis,
Diagnosis,Management,
Management,and
andPrevention
Prevention
of of
3.- Piedimonte G and Perez M. Respiratory Syncytial Virus Infection and

Bronchiolitis. Pediatrics in Review 2014;35;519 DOI: 10.1542/pir.35-12-519
8.- Guía de referencia rápida para la evaluación del riesgo y manejo inicial de la
neumonía en niños y niñas menores de 5 años y bronquiolitis en niños y niñas
menores de 2 años. Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia
2014.
• No se recomienda la utilización de
solución salina en emergencia porque
el paciente no mejora.
• Primero diagnosticamos bronquiolitis,
luego vemos si tiene criterios de
hospitalización.
• En emergencia no hacerlo.
Viral bronchiolitis
• Evidencia fisiológica sugiere que la solución salina hipertónica aumenta

la depuración mucociliar en pulmones normales y enfermos.
• Debido a que la patología en la bronquiolitis consiste en la inflamación

de las vías respiratorias y obstrucción de moco resultante, mejora la
depuración mucociliar debe ser beneficioso, aunque sólo hay pruebas
indirectas para apoyar tal afirmación.
• Un mecanismo teórico de acción más específico se ha propuesto sobre

la base del concepto de la rehidratación del líquido de superficie de las
vías respiratorias, aunque de nuevo, la evidencia sigue siendo indirecta.
• La evidencia sugiere que la solución salina al 3% es segura y efectiva para mejorar los
síntomas de bronquiolitis leve a moderada, después de 24 horas de uso y que reduce la
estancia hospitalaria cuando la duración de la estancia es superior a los 3 días.
• No se ha demostrado ser eficaz en la reducción de los ingresos a la hospitalización en la

emergencia ni cuando el uso es breve.
• No se ha estudiado en cuidados intensivos, y la mayoría de los ensayos han incluido sólo

los pacientes con leve a moderada enfermedad.
• Si hospitalizamos al paciente se ha visto que
la solución salina hipertónica puede reducir
la estancia hospitalaria, también puede
usarse en pacientes ya hospitalizados
• En el Perú se esta nebulizando con solución

salina hipertónica al 3% cada 4 horas
NICE 2015:
• Algunas estudios indicaron que la solución salina hipertonica (SH) se asoció con disminución de las
hospitalizaciones en comparación con el solución salina al 0.9%. Sin embargo, la calidad de los estudios
fue muy baja.
• También los mismos estudios indicaban que, en comparación con solución salina 0,9%, el SH redujo la
duración de la hospitalización. Sin embargo, esta evidencia también es de muy baja calidad.
• Ensayos más recientes no encontraron beneficios de la SH en comparación con solución salina al 0,9%
con una calidad de la evidencia moderadamente mejor en comparación con los ensayos anteriores.
• Además, un ensayo reciente, amplio, en Reino Unido (SABRE) comparó el uso de la SH con la atención
habitual para los niños con bronquiolitis y encontró que la adm de SH no tuvo impacto en la duración de
la estancia.
• No hay evidencia de otros beneficios (como el cambio del score de severidad o cambio en la Sat de O2) en
niños tratados con HS.
El HS nebulizado se asocia con reducción media de 11 horas en la estancia hospitalaria
en niños con bronquiolitis y una reducción media del 20% en el riesgo de
hospitalización entre pacientes ambulatorios.
El HS nebulizado es un tratamiento seguro, especialmente cuando se administra junto

con un broncodilatador.
Aún se necesitan otros ensayos multicéntricos grandes para confirmar los beneficios del
HS nebulizado.
El régimen terapéutico óptimo de HS nebulizado para lactantes con bronquiolitis queda

por determinarse mediante ensayos adicionales.
MÉTODO: Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado en un hospital infantil terciario urbano de
lactantes menores de 12 meses admitidos con diagnóstico de bronquiolitis (190 completaron el estudio). Los
sujetos recibieron 4 ml de nebulización 3% HS o 4 ml 0,9% NS cada 4 horas.
CONCLUSIONES. Entre los lactantes hospitalizados con bronquiolitis, el tratamiento con HS nebulizado al 3% en
comparación con NS no presentó diferencias el tiempo de estancia hospitalaria y en los índices de reingreso a
los 7 días.
Los análisis previos fueron conducidos por una población atípica y grupos de
tratamiento desequilibrados.
Una vez que se tomó en cuenta la HETEROGENEIDAD, los datos no apoyaron el

uso de Sol Salina Hipertonica para disminuir el tiempo hospitalario en niños
con bronquiolitis.
Estudio doble ciego, aleatorizado y controlado en un servicio de pediatría de un
hospital portugués.
Métodos: Los lactantes previamente sanos (n:68), menores de 12 meses,

hospitalizados con bronquiolitis viral aguda leve a moderada
Fueron aleatorizados para recibir una solución salina nebulizada al 3%
(hipertónica, HS) o 0,9% (normal, NS) durante toda su estancia.
En conclusión, los niños menores de 12 meses hospitalizados con bronquiolitis

la Sol Salina al 3% nebulizad, comparado con la Sol Salina al 0,9%, aunque
seguro, no redujo la duración de la estancia hospitalaria, la puntuación de
gravedad clínica, la necesidad del suministro de oxígeno, alimentación por
sonda o medicamentos complementarios.
Nuestros resultados no apoyan el uso rutinario de Sol Salina al 3% en niños con
bronquiolitis.
Pediatric Pulmonology 51:418–425 (JUN 2016)

Resumiendo: Les estoy dejando la guía hecha en
nuestro hospital sobre bronquiolitis y aparte les
dejo estos estudios para distraerse y si quieren
saber un poquito más.
SIGNOS DE ALARMA1:
• Apnea.
• Cianosis.
• Quejido.
• Tiraje.
• Aleteo nasal.
• Respiración rápida (>60/min en el menor de 2 meses, >50/min en el lactante de
2 a 12 meses, y >40/min en el mayor de 12 meses).
• Saturación de oxígeno < 92% con aire ambiental.
• Signos de agotamiento (por ejemplo, no responde normalmente a las señales
sociales, despierta sólo con la estimulación prolongada).
• Dificultad para lactar o inadecuada ingesta de líquidos (menos de 50-75% del
volumen habitual).
• No micción en 12 horas.
• Deshidratación clínica.
Lean los 6 primeros puntos


CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:
1. Presencia de signos de alarma o comorbilidades de alto riesgo.
2. Saturación de oxígeno < 95% al respirar aire7.
3. Respiración rápida:
a. Mayor de 60/min en menores de 2 meses.
b. Mayor de 50/min en lactantes de 2 a 12 meses.
c. Mayor de 40/min en niños de 1 a 2 años.
Solo se hospitaliza con mayor frecuencia a los que Saturan bajo
CRITERIOS DE ALTA DE HOSPITALIZACIÓN:
Cuando cumple los siguientes criterios1:
1. Clínicamente estable.
2. Es capaz de tomar suficientes líquidos orales.
3. Mantiene en las últimas 24 horas saturación de oxígeno >92%

(sin oxigenoterapia), incluso en los periodos de sueño.
4. Frecuencia respiratoria <60 en el menor de 6 meses, <55 en el

de 6 a 11meses y <45 en el de 12 a 24 meses7.
5. Afebril por más de 48h.
Lee los 5 primeros puntos

2.- ClinicalP,Practice
7.- Piedra Stark A.Guideline: The
Bronchiolitis Diagnosis,
in infants Management,
and children: and Prevention
Treatment; of
outcome; and
Bronchiolitis. PEDIATRICS Volume
prevention. UPTODATE Apr, 2018. 134, Number 5, November 2014.
CRITERIOS DE ALTA DE HOSPITALIZACIÓN:
Tener en cuenta los factores que podrían afectar la capacidad de un cuidador para
cuidar al niño su hogar, por ejemplo:
• Circunstancias socioeconómicas.
• Habilidad y la confianza del cuidador en el cuidado de un niño con
bronquiolitis en el hogar.
• Confianza en la capacidad de detectar los síntomas de alarma.
• Distancia a la asistencia sanitaria en caso de deterioro1.
Proveer a los padres o cuidadores información clave de seguridad al alta del niño. Esta
debe cubrir:
• Como reconocer los signos de alarma.
• Como acceder de inmediato a la atención médica de emergencia si presenta
signos de alarma.
• Indicar que no deben fumar en el hogar del niño, ya que aumenta el riesgo
de síntomas más severos en la bronquiolitis.
• Indicaciones de seguimiento por consulta externa1.


PRONÓSTICO:
En los lactantes previamente sanos, la bronquiolitis se resuelve casi

siempre sin complicaciones7.
Sin embargo, los niños nacidos prematuramente y aquellos con

enfermedad cardiopulmonar subyacente o inmunodeficiencia, tienen un
mayor riesgo de complicaciones (apnea, insuficiencia respiratoria, infección
bacteriana secundaria).
Si la bronquiolitis (especialmente la causada por VSR y Rinovirus) se

asocia con el desarrollo de asma es incierto.
El pronostico es generalmente bueno y sin complicaciones

Métodos: Se enroló a 408 niños hospitalizados por bronquiolitis de <24 meses de edad en un estudio
prospectivo, en tres centros, con 1 año de seguimiento en Finlandia. Se detectaron virus con PCR en
aspirados nasofaríngeos. Los padres se sometieron a una entrevista estructurad durante la hospitalización.
Doce meses más tarde, el uso del medicamento para el asma fue interrogado en un cuestionario
estructurado.
Conclusiones: Los niños hospitalizados por bronquiolitis positivos a Rinovirus usaron medicación de
control del asma a largo plazo con más frecuencia que los hospitalizados por bronquiolitis negativa por
rinovirus en el primer año después de su hospitalización.
Estudio prospectivo multicéntrico de 2207 niños hospitalizados por bronquiolitis,. Se encontró que los
niños con virus sincitial respiratorio (+) difieren de aquellos con rinovirus (+). Estos últimos pacientes se
asemejan a niños mayores con asma, incluyendo un tratamiento más frecuente con corticosteroides.
(J Pediatr MAY 2016)
Aparentemente la bronquiolitis aumentaría el riesgo de contraer

asma, pero no esta demostrado
PREVENCIÓN2:
❑ Lactancia materna exclusiva durante al menos 6 meses.

Evidencia: B, Recomendación moderada.
❑ Administrar Palivizumab en el primer año de vida a lactantes con:

▪ Enfermedad cardiaca hemodinamicamente significativa.
▪ Enfermedad pulmonar crónica del prematuro.
▪ Nacidos con menos de 29 semanas.
Administrar un máximo de 5 dosis mensuales (15 mg/kg

/dosis) de palivizumab en el primer año de vida en la
temporada de VSR a los lactantes que cumplan los criterios
anteriores.

La lactancia materna previene muchas enfermedades incluyendo
la severidad de esta, otra forma de prevención es la
administración de palivizumab que son anticuerpos antinucleares
contra el virus sincitial, el cual se administra de manera mensual;
en los pacientes recién nacidos tienen el riesgo de que una
bronquiolitis les pueda causar una enfermedad mortal. Lee los tres
puntos. El costo es de 600 a 800 soles.
En una bronquiolitis simple los pacientes con estas tres patologías
mencionadas puede ser mortal.
PREVENCIÓN2:
Desinfectarse las manos:

Antes y después de tener contacto con los pacientes.
Después del contacto con objetos inanimados en las
inmediaciones del paciente.
Evidencia: B, Recomendación fuerte.
Utilizar las frotaciones en base a alcohol para descontaminarse

las manos. Cuando no están disponibles, lavarse las manos con
agua y jabón.
Evitar el humo de tabaco en contacto con el niño.


En este cuadrito podemos ver la comparación entre distintas guías sobre el manejo de
bronquiolitis.
En resumen se recomienda el uso de oximetría de pulso, radiografía de pulmones solo
para los que se van a hospitalizar. No se recomienda el uso de pruebas virales solo si
fuera para estudios epidemiológicos, el uso de AGA solo para pacientes que irán a UCI. El
uso de salbutamol, epinefrina no se recomienda salvo que se use como rescate.
Viral bronchiolitis
Viral bronchiolitis
En este cuadrito podemos ver la comparación entre
distintas guías sobre el manejo de bronquiolitis.
En resumen se recomienda el uso de oximetría de
pulso, radiografía de pulmones solo para los que se
van a hospitalizar. No se recomienda el uso de pruebas
virales solo si fuera para estudios epidemiológicos, el
uso de AGA solo para pacientes que irán a UCI. El uso
de salbutamol, epinefrina no se recomienda salvo que
se use como rescate.
Solución hipertónica, alguna de estas guías lo
recomienda. Oxigenoterapia y limpieza de fosas
nasales es recomendado en todos; el uso de
antibióticos y corticoides no son recomendados pero
la hidratación y el tratamiento de soporte si es
recomendado para todos los casos.
GRACIAS POR LA ATENCIÓN
enriquezherencia@yahoo.com.mx

BRONQUITIS

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BRONQUIOLITIS

MED PED JESÚS ENRIQUEZ HERENCIA

Tener en cuenta que los lactantes menores (en particular los

1.- Bronchiolitis: diagnosis and management of bronchiolitis in children. Clinical

Son varios virus implicados, el mas frecuente es el virus

Factores de riesgo de desarrollar bronquiolitis severa (Evidencia: B,

Fijense: (IMAGEN IZQ) este es un bronquiolo normal, y

Viral Bronchiolitis in Children NEW ENGLAD MED FEB 2016

Tener en cuenta que estas condiciones son inusuales

1.- Bronchiolitis: diagnosis and management of bronchiolitis in children. Clinical

Las más usadas son

Esta última incluye la

PEDIATRICS NOV 2014:

• Los datos son insuficientes para demostrar que la radiografía de

• El examen expone al niño a tener más probabilidades de recibir

• La radiografía inicial reservarla para los casos de dificultad

• La sobreinfección bacteriana en bronquiolitis es rara.

• A pesar de esto, las radiografías se realizan a menudo para

• La radiografía resulta en una exposición a la radiación,

PCR para Virus Sincitial Respiratorio:

Debe ser realizado en el lactante hospitalizado con

Si de se detecta infección por VRS, la profilaxis debe

Para otros casos no se recomienda pruebas virológicas

2.- Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of

persistentemente < 92%1.

1.- Bronchiolitis: diagnosis and management of bronchiolitis in children. Clinical

2.- Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of

HHFNC (Humidified High Flow Nasal

▪ La terapia de cánula nasal de flujo

Humidified High Flow Nasal Cannula Oxygen Guideline for Metropolitan

CPAP (Presión Positiva Continua en la vía aérea):

1.- Bronchiolitis: diagnosis and management of bronchiolitis in children. Clinical

Aspiración de secreciones respiratorias superiores:

▪ También realizar la aspiración de la vía aérea superior si la bronquiolitis

Se limpia la nariz con

1.- Bronchiolitis: diagnosis and management of bronchiolitis in children. Clinical

2.- Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of

No se recomienda el uso de tratamientos sintomáticos

(antihistamínicos, antitusígenos, descongestionantes, mucolíticos)

(Recomendación: Fuerte, Calidad de evidencia: Alta)8.

No le den, clorfenamina, dextrometorfano,

1.- Bronchiolitis: diagnosis and management of bronchiolitis in children. Clinical

2.- Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of

PEDIATRICS NOV 2014:

• Existe un riesgo elevado de retención de líquidos por secreción

• Por lo tanto, el recibir líquidos de reposición y de mantenimiento

• Un meta-análisis reciente (2014) demostró que en los niños

• Los fluidos isotónicos, parecen ser más seguros.

NICE DIC 2015:

• En los niños y los jóvenes que necesitan líquidos intravenosos de

• Se consideran fluidos isotónicos a la Sol Salina la 0.9% (308 mmOs/L) y al

• La Dextrosa al 5% en agua destilada, si bien tiene una osmolaridad de 252

Antipiréticos: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis condicional a

Se pueden repetir las dosis a partir de las 4h de la dosis anterior,

Posición: Semisentada (30o), mantener el cuello en posición

Vestimenta: Usar ropa holgada.

13.- Ward M. Fever in infants and children: Pathophysiology and management.

Sin embargo podría considerarse

2.- Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of

▪ Salbutamol (Evidencia: B, Recomendación: Fuerte)2

No dar antibióticos, lee lo de color azul.

2.- Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of

• Aunque existe buena evidencia de beneficio de los corticosteroides en otras

• La más reciente revisión Cochrane muestra que los corticosteroides en