ACTA DE INSTALACIÓN DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO

ACTA Nº 001 -2023-SSST

De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el

Trabajo, su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, en
Villa Rica, siendo las 11:12 horas del día 30 de Enero del 2023, en las
instalaciones de (la empresa “Agro tropical”), ubicada en Av. Leopoldo Krause
S/N Villa Rica, se han reunido para la instalación del Supervisor de Seguridad y
Salud en el Trabajo (SSST), las siguientes personas:

1. Helga Karina López Dugard, identificado con DNI Nº 04330244,

siendo la conductora de la empresa, 26° LSST.
2. Mirko Frank Casimiro Janampa, identificado con DNI Nº 41594806,
siendo el cargo que ocupa en la empresa: Administrador.

Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajador SSST

1. Briggith Borda Santiago, identificada con DNI N° 60288809, siendo el
cargo que ocupa en la empresa: auxiliar contable.

I. AGENDA:

1. Instalación del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo.

2. Establecimiento de la fecha para la siguiente reunión de SSST.

II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN

1. Instalación del SSST

A efectos de proceder a la instalación del Supervisor de Seguridad y Salud en
el Trabajador SSST, para el periodo 2023-2024, la sr. Helga Karina López
Dugard, titular de la entidad, toma la palabra manifestando, que dando
cumplimiento a lo regulado por la ley N° 29783, encontrándose presente los
trabajadores  y de esta forma da por instalado/designado el SSST.

2. Definición de la fecha para la siguiente reunión.

De acuerdo con el artículo 68º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el
SSST se reúne de manera semestral en el primer día previamente fijado, por
lo que corresponde definir la fecha para la siguiente reunión ordinaria con el
SSST.
 Se acordó fijar fecha de reunión de SSST para el día 02 de agosto del 2023, a
las 11:30 a.m, en las instalaciones de la empresa sito en: av. Leopoldo
Krause S/N, villa rica.

III. ACUERDOS

En la presente sesión se ha designado el Supervisor de Seguridad y Salud en

el Trabajador, los acuerdos a los que se arribaron son los siguientes:

1. Se instaló el Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo.

2. Citar a la siguiente reunión de SSST para el día 02 de agosto del 2023,
en Av. Leopoldo Krause, Villa Rica.

Siendo las 12:05, del 30 de enero de 2023, se da por concluida la reunión,

firmando los asistentes en señal de conformidad.

Supervisor/a de SST Representante del/de la

Empleador/a

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BRIGGITH BORDA SANTIAGO HELGA KARINA LÓPEZ DUGARD
DNI Nº 60288809 DNI Nº 04330244

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MIRKO FRANK CASIMIRO
JANAMPA
DNI Nº 41594806
 ACTA DE DESIGNACIÓN DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO
ACTA N°001-2023
SSST

De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el

Trabajo, su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, en
Villa Rica, siendo las 09:25 horas del día 25 de enero del 2023, en las instalaciones
de (la empresa “Panificadora Buleje” E.I.R.L.), ubicada en Jr. Carlos Moali Cdra 03 nº
S/N al frente de la Financiera Qapaq, se han reunido para la designación del
Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo (SSST), las siguientes personas:

1. Efraín Buleje Vera, DNI nº 04318519, Representante Legal.

2. Carmen Ruth Flores Chiquillan DNI Nº 46159625, Empleada
3. Bethsabe Cristina Buleje Huayta DNI Nº 71221306 Empleada

I. AGENDA:
3. Designación Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo.
4. Funciones del supervisor de seguridad en el trabajo.

II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN

1. Designación del SSST

A efectos de proceder a la designación del Supervisor de Seguridad y Salud en el
Trabajador SSST, para el periodo 2023-2024, contando con la presencia del
representante Legal como facilitador, quien toma la palabra para informar sobre los
requisitos básicos que debe reunir el SSST, así como las responsabilidades que
asumirá durante el periodo de cargo de Supervisor, y de esta forma se designado al
Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajador.
Los trabajadores proponen al candidato entre los presentes y luego de la votación
directa queda elegido como supervisor el siguiente trabajador:
2. Definición de la fecha para la siguiente reunión.
De acuerdo con el artículo 68º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el SSST se
reúne de manera semestral en el primer día previamente fijado , por lo que
corresponde definir la fecha para la siguiente reunión ordinaria con el SSST.

III. ACUERDOS

En la presente sesión se ha designado el Supervisor de Seguridad y Salud en el

Trabajador, los acuerdos a los que se arribaron son los siguientes:
1. Bethsabe Cristina Buleje Huayta

……………………………………….

Siendo las 12:15, del 25 de enero de 2023, se da por concluida la reunión, firmando los
asistentes en señal de conformidad.

Supervisor/a de SSST Representante del

Empleador

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BETHSABE CRISTINA BULEJE EFRAIN BULEJE VERA
HUAYTA DNI nº 04318519
DNI nº 71221306

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CARMEN RUTH FLORES
CHIQUILLAN
DNI nº 46159625
 ACTA DE DESIGNACIÓN DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
ACTA Nº 001 -2023-SSST

De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo,

su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, en Villa Rica,
siendo las 10:12 horas del día 25 de enero del 2023, en las instalaciones de (la
empresa “Restaurant Milkas”), ubicada en Av. Puerto Bermudez nº 323 Z.I.Industrial –
Barrio Industrial, Pasco – Oxapampa – Villa Rica, se realiza el acta para la designación
del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo (SSST), siendo ella la conductora de
la Microempresa:

1. Milka Sprey Vidurrizaga Hurtado, DNI nº 04329444, Conductora de la Microempresa.

I. AGENDA:
5. Designación Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo
6. Funciones del supervisor de seguridad en el trabajo

II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN

1. Designación del SSST

A efectos de proceder a la designación del Supervisor de Seguridad y Salud en el
Trabajador SSST, para el periodo 2023-2024, contando con la presencia de la
Conductora de la Microempresa, quien ya tiene conocimiento sobre los requisitos
básicos que debe reunir el SSST, así como las responsabilidades, que asumirá durante
el periodo de cargo de Supervisor y de esta forma se designa, siendo la única
Conductora de la Microempresa, como Supervisora de Seguridad y Salud en el
Trabajador.
Siendo la única candidata y presente queda elegido como supervisora de Seguridad y
Salud en el Trabajador (Conductora de la Microempresa).
2. Definición de la fecha para la siguiente reunión.
De acuerdo con el artículo 68º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el SSST se
reúne de manera semestral en el primer día previamente fijado , por lo que
corresponde definir la fecha para la siguiente reunión ordinaria con el SSST.

III. ACUERDOS

En la presente sesión se ha designado el Supervisor de Seguridad y Salud en el

Trabajador, los acuerdos a los que se arribaron son los siguientes:

1. Milka SPREY Vidurrizaga Hurtado

……………………………………….

Siendo las 12:05, del 25 de enero de 2023, se da por concluida la reunión, firmando los
asistentes en señal de conformidad.

Supervisor/a de SST Representante del

Empleador/a

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MILKA SPREY VIDURRIZAGA MILKA SPREY VIDURRIZAGA
HURTADO HURTADO
DNI Nº 04329444 DNI nº 04329444
 ACTA DE DESIGNACIÓN DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
ACTA Nº 001 -2023-SSST

De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo,

su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, en Villa Rica,
siendo las 10:12 horas del día 25 de enero del 2023, en las instalaciones de (la
empresa “Inversiones Ramírez E.I.R.L”), ubicada en Av. Puerto Bermudez nº 914
Urbanizacion Villa Rica a 1 cudra. Del cuartel Ejercito Peruano, Pasco – Oxapampa –
Villa Rica, se realiza la reunión para la designación del Supervisor de Seguridad y
Salud en el Trabajo (SSST):

1. Roberto Ramirez Soca, DNI nº 04319450, Gerente

I. AGENDA:
1. Designación Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo
2. Funciones del supervisor de seguridad en el trabajo

II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN

1. Designación del SSST

A efectos de proceder a la designación del Supervisor de Seguridad y Salud en el
Trabajador SSST, para el periodo 2023-2024, contando con la presencia de la Gerente
como facilitadora, quien toma la palabra para informar sobre los requisitos básicos que
debe reunir el SST, así como las responsabilidades que asumirá durante el periodo de
cargo de Supervisor, y de esta forma se designado el Supervisor de Seguridad y Salud
en el Trabajador.
Los trabajadores proponen al candidato entre los presentes y luego de la votación
directa queda elegido como supervisor el siguiente trabajador:
2. Definición de la fecha para la siguiente reunión.
De acuerdo con el artículo 68º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el SSST se
reúne de manera semestral en el primer día previamente fijado , por lo que
corresponde definir la fecha para la siguiente reunión ordinaria con el SSST.

III. ACUERDOS

En la presente sesión se ha designado el Supervisor de Seguridad y Salud en el

Trabajador, los acuerdos a los que se arribó fue:

1. Sr. Roberto Ramírez Soca

……………………………………….

Siendo las 11:05, del 25 de enero de 2023, se da por concluida la reunión, firmando los
asistentes en señal de conformidad.

Supervisor de SSST Representante del

Empleador

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ROBERTO RAMIREZ SOCA ROBERTO RAMIREZ SOCA
DNI nº 04319450 DNI nº 04319450
 ACTA DE INSTALACIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD
EN EL TRABAJO
ACTA Nº xxx -20xx-CSST

De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo,

su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, en xxxxx, siendo
las xx horas del día xx de xx del 20xx, en las instalaciones de (la empresa/entidad),
ubicada en, se han reunido para la instalación del Comité de Seguridad y Salud
en el Trabajo (CSST), las siguientes personas:

1. (Nombre de la más alta autoridad o su representante, 26° LSST)

Miembros titulares del/de la empleador/a:
1. (Nombre, DNI/CE, y cargo que ocupa en la empresa)
2.
………..

Miembros suplentes del/de la empleador/a:

1. (Nombre, DNI/CE, y cargo que ocupa en la empresa)
2.
………..
Miembros titulares de los/as trabajadores/as:
1. (Nombre, DNI/CE, y cargo que ocupa en la empresa)
2.
………..
Miembros suplentes de los/as trabajadores/as:
1. (Nombre, DNI/CE, y cargo que ocupa en la empresa)
2.
………..
Observador del Sindicato Mayoritario (Si lo hubiera)
2. (Nombre, DNI/CE, y cargo)
Adicionalmente participaron: (De ser el caso)
1.
………...

Habiéndose verificado el quórum establecido en el artículo 69º del Decreto Supremo

Nº 005-2012-TR, se da inicio a la sesión.

I. AGENDA: (propuesta)
7. Instalación del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo
8. Elección del Presidente por parte de los miembros titulares del CSST
9. Elección del Secretario por parte de los miembros titulares del CSST
10.Establecimiento de la fecha para la siguiente reunión ordinaria
5. Otros
II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN

3. Instalación del CSST

A efectos de proceder a la instalación del CSST para el periodo _______, el/la titular de
la empresa/entidad o su representante toma la palabra
manifestando___________________________________________________________
___________________________________, y de esta forma da por instalado el CSST.

4. Elección del/de la Presidente/a por parte de los miembros titulares del CSST
Acto seguido, los representantes titulares coincidieron en la necesidad de elegir al
presidente del Comité de SST, de conformidad con el artículo 56º del Decreto Supremo
Nº 001-2021-TR, que establece que el presidente es elegido por el CSST entre sus
representantes, tomando en cuenta que, para adoptar este acuerdo, el artículo 70º de la
norma citada señala que éstos se adoptan por consenso, y sólo a falta de ello, el
acuerdo se toma por mayoría simple. Asimismo, de acuerdo al último párrafo del
artículo 56º, de no alcanzarse consenso en dos sesiones sucesivas la designación
del/de la presidente/a se decide por sorteo; y la otra parte asume automáticamente la
secretaría.
Con el procedimiento claro, se procedió a la deliberación (Se puede incluir un resumen
de los argumentos expuestos por los miembros que hayan solicitado el uso de la
palabra) y se arribó a la siguiente decisión por consenso/mayoría simple de votos
(especificar los votos emitidos)/ sorteo (Si en dos sesiones sucesivas no se alcanza
consenso o se obtiene empate).

5. Elección del Secretario/a por parte de los miembros titulares del CSST
De acuerdo con el inciso b) del artículo 56º del Decreto Supremo Nº 001-2021-TR, el
cargo de secretario debe ser asumido por uno de los miembros elegido por consenso;
en tal sentido, se procede a la elección del/de la Secretario/a. Salvo que el/la
presidente/a haya sido elegido/a por sorteo, la otra parte asumiría automáticamente la
secretaría.
Una vez precisado ello, se procedió a la deliberación (Se puede incluir un resumen de
los argumentos expuestos por los miembros que hayan solicitado el uso de la palabra) y
posterior votación/sorteo, donde salió elegido como Secretario/a (Nombre del miembro
del CSST elegido/a).

6. Definición de la fecha para la siguiente reunión.

De acuerdo con el artículo 68º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el CSST se reúne
con periodicidad mensual en día previamente fijado, por lo que corresponde definir la
fecha para la siguiente reunión ordinaria del CSST.
Luego de la deliberación y posterior votación se definió por (Consenso/mayoría simple)
citar a reunión ordinaria para el __ de _______ de 20___, a las _______, en
_______________.

III. ACUERDOS
En la presente sesión de instalación del CSST, los acuerdos a los que se arribaron son
los siguientes:
1. Nombrar presidente del CSST a: ______________________
2. Nombrar secretario del CSST a: ______________________
3. Citar a la siguiente reunión de trabajo para el __de_____, en___________
4. Se realizó la capacitación al CSST acerca de sus funciones y obligaciones
5. Citar a la reunión extraordinaria para el 25 de julio de 2022 en modalidad virtual

Siendo las ________, del____ de 20___, se da por concluida la reunión, firmando los
asistentes en señal de conformidad.

Representantes de los/las Representantes del/de la

Trabajadores/as Empleador/a

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Nombre Nombre
Presidente(a)/ Secretario(a)/Miembro Presidente(a)/ Secretario(a)/Miembro

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Nombre Nombre
Presidente(a)/ Secretario(a)/Miembro Presidente(a)/ Secretario(a)/Miembro

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Nombre Nombre
Presidente(a)/ Secretario(a)/Miembro Presidente(a)/ Secretario(a)/Miembro

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Nombre Nombre
Presidente(a)/ Secretario(a)/Miembro Presidente(a)/ Secretario(a)/Miembro