PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DE IVF: NASOFARINGOSCOPÍA

1.- ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre:..............................................................................................................
Fecha de nacimiento:...................................... Edad:........................................
Motivo de consulta:.............................................................................................

2.- EVALUACIÓN NASOFARINGOSCÓPICA

FOSA NASAL Derecha  Izquierda 

Hallazgos Indemnidad  Desviación septal  Hipertrofia cornetes 

Otros:

MEATO Superior  Medio  Inferior 

ORIFICIO DE LA Derecho Izquierdo

TUBA AUDITIVA
Hallazgos Indemnidad  Indemnidad 
Músculo funcional  Músculo funcional 
Otros:

ESFINTER VELOFARÍNGEO
1.PARED
FARÍNGEA Indemnidad  Hipertrofia A.  Ausencia A.  Otros 
POSTERIOR
2. VELO DEL PALADAR
Músculo de la Úvula Tejido Cicatrizal Cirugía
Presencia  Ausencia  Colgajo 
Ausencia  Presencia  Faringoplastía 
Hipoplasia  Donde:
3. PARED FARÍNGEA Faringoplastía Derecha 
LATERAL Si No  Izquierda 
4. PATRÓN DE CIERRE 5. ÁREA DE INSUFICIENCIA

Dibujo:

% IVF
%
 FORMA DEL Coronal  Sagital  Circular  Con rodete 
DEFECTO
UBICACIÓN DEL Anterior derecho  Anterior izquierdo 
DEFECTO POR
CUADRANTE Posterior derecho  Posterior izquierdo 
FONEMAS Fricativos  Explosivos 
INVOLUCRADOS
Velares  /s/ sostenida 

OBSERVACIONES:
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Nombre evaluador: __________________________________________

Fecha de evaluación: ______/________________/_______

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Firma