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FORMULARIO SOLICITUD ORDEN DE PROTECCIN

MODELO DE SOLICITUD DE ORDEN DE


PROTECCIN
FECHA:

HORA:

ORGANISMO RECEPTOR DE LA
SOLICITUD
Nombre del organismo:
Direccin:
Telfono:
Fax:
Correo electrnico:
Localidad:
Persona que recibe la solicitud (nombre o nmero de carnet
profesional:

VICTIMA
Apellidos: Nombre:
Lugar /Fecha Nacimiento: Nacionalidad:
Sexo:
Nombre del padre: Nombre de la madre:
1
Domicilio :*

Desea que el que facilite permanezca en secreto?

Telfonos contacto2:

Desea que el que facilite permanezca en secreto?

D.N.I. n N.I.E. n
Pasaporte n

1
En caso de que la vctima manifieste su deseo de abandonar el domicilio familiar, no se deber hacer
constar el nuevo domicilio al que se traslade, debiendo indicarse el domicilio actual en el que resida.
Asimismo, el domicilio no debe ser necesariamente el propio, sino que puede ser cualquier otro que
garantice que la persona pueda ser citada ante la Polica o ante el Juzgado.
2
El telfono no debe ser necesariamente el propio, sino que puede ser cualquier otro que garantice que la
persona pueda ser citada ante la Polica o ante el Juzgado.
SOLICITANTE QUE NO SEA
VCTIMA
Apellidos: Nombre:
Lugar /Fecha Nacimiento: Nacionalidad:
Sexo:
Nombre del padre: Nombre de la madre:
Domicilio:
Telfonos contacto:
D.N.I. n N.I.E. n
Pasaporte n
Relacin que le une con la victima:

PERSONA DENUNCIADA
Apellidos: Nombre:
Lugar /Fecha Nacimiento: Nacionalidad:
Sexo:
Nombre del padre: Nombre de la madre:
Domicilio conocido o posible:

Domicilio del centro de trabajo:

Telfonos contacto conocidos o posibles

Telfono del centro de trabajo:

D.N.I. n N.I.E. n
Pasaporte n

RELACIN VICTIMA- PERSONA


DENUNCIADA

Ha denunciado con anterioridad a la misma persona? S No

En caso afirmativo, indique el nmero de denuncias:

Sabe si dicha persona tiene algn procedimiento judicial abierto por delito o falta? S No

En caso afirmativo, indique, si lo conoce, el o los Juzgados que han intervenido y


el nmero de procedimiento.

Qu relacin de parentesco u otra tiene con la persona denunciada?


SITUACION FAMILIAR
PERSONAS QUE CONVIVEN EN EL DOMICILIO

Nombre y apellidos Fecha Nacimiento Relacin de parentesco

DESCRIPCIN DE HECHOS DENUNCIADOS QUE


FUNDAMENTAN LA ORDEN DE PROTECCIN
(Relacin detallada y circunstanciada de los hechos)

Hechos y motivos por los que solicita la Orden de Proteccin3.

Ultimo hecho que fundamenta la solicitud

Qu actos violentos han ocurrido con anterioridad, hayan sido o no denunciados,


contra personas (vctima, familiares, menores u otras personas) o cosas?

Alguno ha tenido lugar en presencia de menores?

Existe alguna situacin de riesgo para los menores, incluida la posibilidad de sustraccin de
los nios o nias?

3
En caso de que la solicitud de orden de proteccin se presente ante las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad,
este apartado podr ser sustituido por la toma de declaracin de la persona denunciante en el seno del
atestado.
Tiene el agresor armas en casa o tiene acceso a las mismas por motivos de trabajo u otros?

Existen testigos de los hechos? (En caso afirmativo, indicar nombre, domicilio y telfono).

Y otras pruebas que puedan corroborar sus manifestaciones? (As, por ejemplo, muebles
rotos, lneas de telfono cortadas, objetos destrozados, mensajes grabados en
contestadores de telfono, mensajes en mviles, cartas, fotografas, documentos )

En qu localidad han ocurrido los hechos?

ATENCIN MDICA
Ha sido lesionado/a o maltratado/a psicolgicamente?

Ha sido asistida/a en algn Centro Mdico? S No

Aporta la vctima parte facultativo u otros informes mdicos o psicolgicos? 4 S No

En caso de no aportarlo, indicar centro mdico y fecha de la asistencia, si sta se ha


producido.

4
En caso afirmativo, nase una copia del parte como anejo de esta solicitud
ASISTENCIA JURDICA

Tiene Vd. un abogado que le asista? S No

En caso negativo, desea contactar con el servicio de asistencia jurdica del Colegio de Abo-
gados para recibir asesoramiento jurdico? S No
MEDIDAS QUE SE SOLICITAN:

MEDIDAS CAUTELARES DE PROTECCIN PENAL

En caso de convivencia en el mismo domicilio de la persona denunciada quiere


continuar en el mencionado domicilio con sus hijos o hijas, si los/as hubiere?
S No

Quiere que la persona denunciada lo abandone para garantizar su seguridad?


S No

Quiere que se prohba a la persona denunciada acercrsele? S No

Y a sus hijos o hijas? S No

Desea que se prohba a la persona denunciada que se comunique con Vd?


S No

Y con sus hijos o hijas? S No

MEDIDAS CAUTELARES DE CARCTER CIVIL5

Solicita la atribucin provisional del uso de la vivienda familiar?:

S No

Rgimen provisional de custodia, visitas, comunicacin y estancia de los hijos o de las


hijas.
Tiene hijos o hijas menores comunes? S No
En caso afirmativo, indique nmero y edades.

Desea mantener la custodia de los hijos o de las hijas? S No

Desea que su cnyuge/ pareja tenga establecido un rgimen de visitas en


relacin con los hijos o hijas? S No

Rgimen provisional de prestacin de alimentos.


Interesa el abono de alguna pensin con cargo a su cnyuge / pareja para Usted
y/o sus hijos o hijas? S No
5
Estas medidas civiles solamente pueden ser solicitadas por la vctima o su representante legal, o bien por
el Ministerio Fiscal cuando existan hijos menores o incapaces y precisan para su establecimiento su
peticin expresa.
En caso afirmativo, a favor de quines?

Si la anterior respuesta es afirmativa, en que cuanta valora las necesidades


bsicas de los/as precisados/as de dicha pensin?

. En caso de riesgo de sustraccin de menores quiere que se adopte alguna medida


cautelar al respecto?

OTRAS MEDIDAS necesita obtener algn tipo de ayuda asistencial o social?

. Tiene la vctima un trabajo remunerado?


S No

En caso afirmativo, indique la cantidad mensual aproximada que percibe, si la conoce.

. Trabaja la persona denunciada?


S No

En caso afirmativo, indique la cantidad mensual aproximada que percibe, si la conoce.

. Existen otros ingresos econmicos en la familia?

S No

En caso afirmativo, indique la cantidad mensual aproximada, si la conoce.

SI LO DESEA, PUEDE SER ATENDIDA EN EL SERVICIO PBLICO DE


TELEASISTENCIA MVIL PARA LAS VCTIMAS DE VIOLENCIA DE
GNERO: TELFONOS DE INFORMACIN 900.22.22.92 Y 96.369.50.37

JUZGADO AL QUE SE REMITE LA SOLICITUD:

A RELLENAR POR EL ORGANISMO EN EL QUE SE PRESENTA LA SOLICITUD


( Firma del o de la solicitante )

INSTRUCCIONES BSICAS

1. No resulta imprescindible contestar todas las preguntas, aunque s es importante


hacerlo.
2. Una vez cumplimentada esta solicitud, debe entregarse una copia a la persona
solicitante. El original debe ser remitido al Juzgado de guardia de la localidad o, en su
caso, al Juzgado de Violencia sobre la Mujer, quedando otra copia en el organismo que
recibe la solicitud.
3. Si la vctima aporta parte mdico, denuncias anteriores u otros documentos de inters, sern
unidos como anejos de la solicitud,