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Lo esencial en Varicocele

Article  in  FMC - Formación Médica Continuada en Atención Primaria · November 2018

DOI: 10.1016/j.fmc.2018.01.009

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3 authors, including:

Bernat De Pablo Márquez

Hospital Universitari MútuaTerrassa
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 Lo esencial en...
Varicocele
Bernat de Pablo Márqueza,*, Josep Maria Gili Massób y Alev Öztürkc
aMedicina Familiar y Comunitaria. CAP Valldoreix. Hospital Universitari Mútua Terrassa. Terrassa. Barcelona. España.
bUrología. Hospital Universitari Mútua Terrassa. Terrassa. Barcelona. España.
cUrología. Diakonissenkrankenhaus Augsburg. Augsburg. Alemania.
*Correo electrónico: bernatdepablo@gmail.com
Puntos clave
● El varicocele es causado por una dilatación del plexo
pampiforme del cordón espermático, palpándose una
dilatación venosa en el polo superior del testículo.
● Puede producir infertilidad, por lo que es un hallazgo
frecuente en varones que consultan por dicho motivo.
● Puede causar hipotrofia testicular, motivo por el
cual dicho signo debe ser evaluado en el reconocimiento
Palabras clave: 7BSJDPDFMF
t
6SPMPHÓB
t
"UFODJØO
QSJNBSJB
t
1BUPMPHÓB
UFTUJDVMBS
Epidemiología
La incidencia varía según los estudios y oscila entre el 4,4%
y el 22,6%, con una media del 15%. La prevalencia ha resul-
tado similar (15,7%) en un estudio realizado en 7.035 milita-
res (todos mayores de 18 años) de 6 países europeos. Sin
embargo, la prevalencia aumenta hasta el 45% en pacientes
que consultan por infertilidad primaria y hasta un 80% por
infertilidad secundaria1.
En 1992, la Organización Mundial de la Salud publicó los
resultados del análisis de 9.038 varones de matrimonios in-
fértiles, los cuales fueron evaluados en 34 centros de 24 paí-
ses. Se halló que el varicocele estaba presente en el 25,4%
de los hombres con anormalidades seminales, comparado
con el 11,7% de los hombres con semen normal2.
En el caso de los adolescentes, la prevalencia del varico-
cele es del 6-8% en pacientes de 11 a 14 años y del 11-
19% en pacientes de 15 a 19 años. La hipotrofia testicular
se encuentra en el 7,3% y 9,3% en pacientes con varicocele
entre 11 y 14 años y entre 15 y19 años, respectivamente.
En menores de 11 años la hipotrofia testicular no está pre-
sente3.
médico de pacientes adolescentes, para llegar
a un diagnóstico precoz y evitar infertilidad a largo
plazo.
● El diagnóstico es clínico y ecográfico, y puede realizarse en
el ámbito de la atención primaria.
● En caso de infertilidad, alteraciones seminales o dolor se
indica la corrección quirúrgica del varicocele.
Las anomalías testiculares inducidas por el varicocele
afectan a ambos testículos de un varón adulto infértil con va-
ricocele unilateral. Estas anomalías consisten en la deten-
ción de la maduración, disminución de la espermatogénesis
y engrosamiento tubular. Las lesiones anatomopatológicas
suelen ser más prominentes en el testículo izquierdo, un
1,1% de los pacientes con varicocele tienen afectación bila-
teral y un 0,2%, afectación del testículo derecho. El varico-
cele secundario es mayormente bilateral y suele ser secunda-
rio a compresión por una masa intraabdominal: se deben
descartar tumores e hidronefrosis4.
Fisiopatología
El plexo pampiforme es una red venosa que recibe el flujo
proveniente de los testículos. Estudios anatomopatológicos
han permitido demostrar que la estructura está dividida en
dos paquetes venosos: el primero, adherido a la arteria testi-
cular y el segundo, al tejido graso adyacente. Estos dos arcos
pueden unirse a la vena espermática a nivel del anillo ingui-
nal interno. Se postula que el proceso patológico que causa
FMC. 2018;25(9):535-8 535
De Pablo Márquez B et al. Varicocele
Figura 1. Plexo pampiforme normal y plexo pampiforme dilatado,
compatible con varicocele.
Fuente: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Varicocele.png
el varicocele es la dilatación de la vena espermática interna
(VEI) y el reflujo sanguíneo secundario a dicha dilatación a
nivel del plexo pampiforme5 (fig. 1). Menos frecuentemente,
el varicocele puede ser causado por compresión externa de
la vena renal o la VEI ipsilateral, lo que impide el drenaje
venoso testicular.
Los diversos factores predisponentes para el varicocele
son los siguientes:
r
-B
7&*
J[RVJFSEB
ESFOB
FO
MB
WFOB
SFOBM
P
MB
WFOB
TVQSB-
rrenal (dicho drenaje es poco frecuente en la vena espermáti-
ca derecha, que drena en la vena cava inferior, lo que justifi-
ca que el varicocele sea mayoritariamente izquierdo). La
longitud de dicho drenaje condiciona una diferencia de pre-
siones que aumenta el riesgo de varicocele (diversos estu-
dios han relacionado una mayor altura con más prevalencia
de la enfermedad)6.
r
*ODPNQFUFODJB
P
BVTFODJB
EF
WÃMWVMBT
WFOPTBT
EJDIB
BMUF-
ración es más frecuente en adolescentes)7 y variaciones en el
drenaje de la VEI, ya sea por conexiones alternativas o acce-
sorias de la VEI con el flujo venoso sistémico, el cual no dis-
pone de mecanismos antirreflujo. Dichas variaciones pueden
ser una causa de recurrencia en pacientes sometidos a cirugía
selectiva en la VEI (ligadura venosa o embolización selectiva).
r
$PNQSFTJÓO
EF
MB
WFOB
SFOBM
J[RVJFSEB
P
7&*
J[RVJFSEB

(infrecuente): el síndrome del cascanueces (dilatación de la
vena renal izquierda por la compresión de esta a su paso en-
tre las arterias aorta y la mesentérica superior) se ha postula-
do como posible causa de varicocele, sobre todo en pacien-
tes jóvenes y con bajo índice de masa corporal7. También se
puede producir compresión externa por tumores o malfor-
maciones anatómicas (el situs inversus puede ser una causa
de varicocele derecho). Por este motivo, es importante tener
presente que el varicocele unilateral derecho obliga a un es-
tudio radiológico a nivel abdominal.
Mientras que existe una extensa bibliografía sobre la etio-
logía del varicocele, la causa por la cual afecta a la esperma-
536 FMC. 2018;25(9):535-8
togénesis es desconocida. Las causas que se postulan son las
siguientes:
r
&TUSÊT
PYJEBUJWP
FM
WBSJDPDFMF
IB
EFNPTUSBEP
BVNFOUBS

el nivel de estrés oxidativo en el semen, lo que puede causar
fragmentación del ADN y ello disminuir la fertilidad.
r
)JQPQFSGVTJÓO
UJTVMBS
Z
BDVNVMBDJÓO
EF
UPYJOBT
EFCJEP
B

las alteraciones de flujo.
r
&TUSÊT
UÊSNJDP
FM
BVNFOUP
EF
UFNQFSBUVSB
UFTUJDVMBS
EJT-
minuye la espermatogénesis. Diversos estudios postulan que
el varicocele causa un aumento de la temperatura debido a
las variaciones en el flujo sanguíneo. Dicho aumento de
temperatura puede causar lesión del ADN de las células ger-
minales, alteración en las células de Leydig y en las células
germinales.
r
"MUFSBDJÓO
IPSNPOBM
TF
IB
QPTUVMBEP
RVF
FM
WBSJDPDFMF

altera el normal funcionamiento de las células de Leydig,
responsables de la secreción de la testosterona necesaria pa-
ra la espermatogénesis. Dicha alteración parece ser causada
por una suma de los mecanismos anteriores. La corrección
del varicocele ha demostrado revertir el hipogonadismo, au-
mentando los niveles séricos de testosterona8.
Clínica
Los varicoceles suelen ser asintomáticos, aunque pueden
causar dolor (2-10% de pacientes con varicocele)9 y sensa-
ción de plenitud escrotal, sobre todo en bipedestación.
El motivo de consulta más frecuente en el paciente adoles-
cente es por asimetría en el tamaño testicular, detectada por el
paciente o por la familia. Pese a ello, la gran mayoría de los
varicoceles son asintomáticos, por lo que es importante reali-
zar de forma sistemática una exploración escrotal y testicular
en pacientes prepuberales y puberales. En el paciente adulto,
el motivo más frecuente de consulta es la infertilidad.
Diagnóstico
La exploración física debe realizarse en una sala climatiza-
da, en decúbito y en bipedestación, y con maniobra de Val-
salva y sin ella.
A la palpación se evidencia una masa de venas dilatadas en
el polo superior del testículo (tradicionalmente comparada al
tacto con una bolsa de gusanos), que aumenta con la maniobra
de Valsalva y desaparece o disminuye con el decúbito10.
Los varicoceles pueden clasificarse en diversos grados:
Grado 0: no palpable, evidenciable por ultrasonidos.
Grado I: palpable durante la maniobra de Valsalva.
Grado II: palpable en bipedestación.
Grado III: visible sin palpación.
 De Pablo Márquez B et al. Varicocele

Para descartar la hipotrofia se mide el volumen testicu- Exploraciones

lar, comparado con el testículo sano. Las discrepancias en
el tamaño testicular en relación con el teste sano son uno
de los criterios de tratamiento quirúrgico (si la diferencia
es mayor de 2  ml), principalmente en el adolescente. La
medida puede llevarse a cabo con el orquímetro o mediante
ecografía11.
$PNP
ZB
TF
IB
DPNFOUBEP

MB
NBZPSÎB
EF
MPT
WBSJDPDFMFT
un color rojizo-anaranjado, y negativa cuando es opaco. Es
son izquierdos, mientras que la afectación unilateral derecha
es rara y suele ser signo de patología más grave (obstrucción
de la vena cava inferior por trombosis de la vena renal dere-
cha, neoplasia renal trombosada). En estos casos, además de
una ecografía-Doppler testicular se aconseja la realización
de una ecografía abdominal.
Una exploración física sistemática nos permitirá diferen-
ciar el varicocele de otras masas escrotales.
Diagnóstico diferencial (tabla 1):
r
)JESPDFMF
r
5VNPS
UFTUJDVMBS
r
)FSOJB
JOHVJOBM
r
&TQFSNBUPDFMF
En el estudio de un paciente con dolor testicular (orquial-
gia) se puede evidenciar un varicocele, que en la mayoría de
los casos no es el causante de la clínica.
complementarias
Transiluminación: las masas sólidas no permiten el paso de
la luz, mientras que los líquidos sí lo hacen. La prueba se
considera positiva cuando el escroto se hace translúcido, con
útil para detectar hidroceles no complicados, espermatoceles
y quistes del cordón espermático.
Ecografía: permite diferenciar entre una masa intratesti-
cular y una extratesticular, aunque una limitación importante
de la ecografía escrotal es que no permite diferenciar entre
una masa sólida maligna y una benigna. La ecografía-
Doppler permite confirmar el diagnóstico de varicocele (di-
latación venosa > 3 mm) y afirmar la presencia o no de un
reflujo significativo (>2 s), lo que justificaría la indicación
de tratamiento.
Determinación hormonal: los niveles bajos de testoste-
rona en pacientes con varicocele son un criterio de correc-
ción quirúrgica.
Seminograma: el varicocele puede alterar los parámetros
seminales (disminución del recuento de espermatozoides y
disminución de la movilidad). En casos de varicocele sin
otra sintomatología se debe realizar seguimiento de la cali-
dad seminal.

TABLA 1. Diagnóstico diferencial

Varicocele Hidrocele Espermatocele Hernia inguinal Neoplasia Quiste

testicular epididimario

Dolor No No Indoloro o leve. Subagudo Indoloro o leve Indoloro

Mejora con y difuso.
elevación Mejora en
decúbito

Zona Superior testicular Peritesticular Cabeza del Inguinal/escrotal Testicular

epidídimo

Consistencia Blanda (en bolsa Blanda Blanda y móvil Blanda y reducible Sólida No palpable
de gusanos) (dura en (si no
hidrocele a incarcerada)
tensión)

Transiluminación Negativa Positiva Positiva Negativa Negativa Positiva/negativa

generalmente

Signos Prehn - Reflejo Mejora con Reflejo 10%

particulares Valsalva + cremastérico + elevación cremastérico + presentación
Mejora o testicular Valsalva + aguda
disminuye en hemorrágica
decúbito

Ecografía Eco-Doppler Opcional Opcional Opcional Obligada Obligada

confirmatoria

Marcadores No precisa No precisa No precisa No precisa Necesarios Negativos

tumorales

Reproducida de: Pérez D, Morera M. Masa escrotal. AMF. 2014;10:450-4.

FMC. 2018;25(9):535-8 537

De Pablo Márquez B et al. Varicocele

Tratamiento Resultados poscirugía:

Indicaciones de cirugía en paciente infértil (debe incluir los
4 puntos)12:
r
7BSJDPDFMF
QBMQBCMF

FM

r
1BSFKB
DPO
IJTUPSJB
EF
TVCGFSUJMJEBE
NÃT
EF

BÒP
EF
SF-
laciones sexuales sin método anticonceptivo sin conseguir
gestación) o con infertilidad documentada.
r
-B
NVKFS
FT
GÊSUJM
P
DPO
VOB
JOGFSUJMJEBE
DPSSFHJCMF

r
&M
QBDJFOUF
QSFTFOUB
VOB
P
NÃT
BMUFSBDJPOFT
FO
FM
TFNFO

o en los test de funcionalidad seminal.
r
*OGFSUJMJEBE
FM
USBUBNJFOUP
RVJSÙSHJDP
EFM
WBSJDPDFMF
IB

demostrado mejorar los parámetros seminales, así como de
embarazo espontáneo.
r
)JQPUSPGJB
UFTUJDVMBS
5SBT
MB
SFQBSBDJÓO
EFM
WBSJDPDFMF
teste hipotrófico presenta un crecimiento significativo en
comparación con los pacientes no tratados.
r
$PNQMJDBDJPOFT
WBSÎBO
TFHÙO
MB
UÊDOJDB
-B
SFDVSSFODJB

aparece entre un 0% y un 25%, y el hidrocele postoperato-
rio, entre un 0% y un 32%. Menos frecuentes son la lesión
vascular o nerviosa, la atrofia testicular y la infección.

Indicaciones en paciente que consulta por otros motivos:

Errores que evitar
r
1SFWFOJS
P
SFWFSUJS
MB
BUSPGJB
UFTUJDVMBS
FO
BEPMFTDFOUFT

divergencia de 2  ml o más del 10% de tamaño entre teste r
$POGVOEJS
DPO
FM
IJESPDFMF
TF
EFCF
SFBMJ[BS
VO
CVFO

normal y teste afectado junto con disminución de la concen- diagnóstico diferencial.
tración e hipomovilidad del esperma. r
-PT
WBSJDPDFMFT
EFSFDIPT
P
CJMBUFSBMFT
QVFEFO
TFS
DBVTB-
r
$PSSFHJS
FM
EPMPS
FM
EPMPS
UJFOF
NBM
DPOUSPM
DPO
USBUB- dos por patología intraabdominal y deben ser manejados de
miento sintomático, con una tasa de resolución inferior al forma diferente a los varicoceles izquierdos.
1%). r
3FDPNFOEBS
TJTUFNÃUJDBNFOUF
MB
DPSSFDDJÓO
RVJSÙSHJDB

r
.FKPSBS
MPT
OJWFMFT
IPSNPOBMFT
FO
QBDJFOUFT
WBSPOFT
r
/P
SFBMJ[BS
VOB
FWBMVBDJÓO
EF
MB
GVODJPOBMJEBE
TFNJOBM

con hipogonadismo.
Bibliografía
No debe tratarse: 
+BSPX
+
$PCVSO
.
4JHNBO
.
*ODJEFODF
PG
WBSJDPDFMFT
JO
NFO
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QSJNBSZ
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)FBMUI
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JOGMVFODF
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EF
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MPT
RVF
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BMUFSB- of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertil
ción del espermiograma. 4UFSJM

r
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WBSJDPDFMF
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$BZBO
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varicocele and varicocele-related testicular atrophy in Turkish children
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#+6
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El tratamiento quirúrgico del varicocele, ya sea unilateral 
%BNTHBBSE
+
+PFOTFO
6/
$BSMTFO
&
&SFOQSFJTT
+
#MPNCFSH
+FOTFO

M, Matulevicius V, et al. Varicocele is associated with impaired semen
o bilateral, ha demostrado una mejoría significativa en los quality and reproductive hormone levels: a study of 7035 healthy young
parámetros seminales en al menos dos tercios de los hom- NFO
GSPN
TJY
&VSPQFBO
DPVOUSJFT
&VS
6SPM

bres afectados de infertilidad, y del 30% al 60% de las pare- 
&SHVO
4
#SVOT
5
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"
5BVCFS
3
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5JTTVF
3FT

jas conseguirán embarazo tras la realización de la varicoce-

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,BOH
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+JO
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lectomía12. DPDFMF
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QBSBNFUFST
B
DBVTF
,PSFBO
+
6SPM

La presencia de varicocele en el adolescente no es una ga- 
rantía de infertilidad en la vida adulta, por lo que la indica- 7. Vanlangenhove P, Dhondt E, Maele GV, van Waesberghe S, Delanghe
E, Defreyne L. Internal spermatic vein insufficiency in varicoceles: a
ción de tratamiento quirúrgico en ausencia de atrofia testicu- different entity in adults and adolescents? Am J Roentgenol.

lar es controvertida.

5BOSJLVU
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(PMETUFJO
.
3PTPGG
+4
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$+
.VMIBMM
+1

Varicocele as a risk factor for androgen deficiency and effect of repair.
Técnicas quirúrgicas: #+6
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10. 1FUFSTPO
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5SBUBNJFOUP
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$JSVHÎB
MBQBSPTDÓQJDB varicocele. Arch Esp Urol. 2004:57:951-61.
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SBEJPMÓHJDB
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)JHVDIJ
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vo y con menor dolor residual y menor incidencia de hidro- FU
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JO
"EPMFTDFODF
6SPMPHZ

cele posquirúrgico. Los parámetros seminales mejoran en
13. Johnson D, Sandlow J. Treatment of varicoceles: techniques and outco-
igual medida que tras cirugía13. NFT
'FSUJM
4UFSJM


538 FMC. 2018;25(9):535-8

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