ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES

a. NOMBRES Y APELLIDOS:

b. EDAD CRONOLÓGICA:

c. FECHA DE NACIMIENTO:

d. LUGAR DE NACIMIENTO:

e. LUGAR DE PROCEDENCIA:

f. GRADO DE INSTRUCCIÓN:

g. CENTRO EDUCATIVO:

h. ESTADO CIVIL:

i. OCUPACIÓN:

j. RELIGIÓN:

k. INFORMANTES:

l. LUGAR DE EVALUACIÓN:

m. FECHAS DE EVALUACIÓN:

n. FECHA DEL INFORME:

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

V. ANTECEDENTES PERSONALES

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

VII. RESUMEN