PERICIA PSICOLÓGICA

Solicitado por :

Evaluación Psicológica :

Delito :

I. FILIACION
Nombres y Apellidos :
Edad :
Fecha de nacimiento :
Estado Civil :
N° DNI :
Grado de instrucción :
Ocupación :
Informante :
Domicilio :
Evaluadora :
Fecha de evaluación :

Fecha de emisión de informe :

II. MOTIVO DE CONSULTA

RELATO [sic]
A. DOCUMENTOS (presenta la persona referente):

B. HISTORIA PERSONAL DEL PERITADO

Información brindada por el evaluado:
1. PERINATAL: .
2. NIÑEZ:
3. ADOLESCENCIA:
4. ADULTEZ: TRABAJO:
5. AREA SEXUAL:
6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
a. ENFERMEDADES:
b. ACCIDENTES: OPERACIONES:
c. ANTECEDENTES JUDICIALES Y O PENALES:
C. HISTORIA FAMILIAR
PADRE: MADRE: HERMANOS: .
PAREJA: HIJOS:
 ANALISIS DE LA DINÁMICA FAMILIAR ACTUAL:

III. INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS PSICOLÓGICAS

IV. RESULTADOS DE LAS EVALUACIONES APLICADAS

A. Observación clínica del funcionamiento intelectual y adaptativo:

V. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

VI. CONCLUSIONES

VII. RECOMENDACIONES: