F-IND-SST-A-

MTE03021.003-SGS

EVALUACION DE IPERC - CONTINUO Rev. 01 / Junio-2022

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Empresa Fecha 10/02/2023

SGS DEL PERU SAC
Gerencia CONCENTRADORA
Área ESTACION DE BOMBEO
Tarea ADICION DE REFRIGERANTE Y LIMPIEZA DE CAMARA DE PISTONES
Lugar BOMBA WIRTH

Líder del equipo FRAN GUEROVICH A.

PUNTAJE OBSERVACIONES
CRITERIOS DE EVALUACION
Máximo Obtenido
1 ¿El IPERC Continuo ha sido llenado en todo su contenido y Se describen 5
de manera clara todos los pasos de acuerdo a la secuencia de la tarea? 5
2 ¿Se han identificado los peligros y posibles lesiones? 10
10
¿Se ha realizado la evaluación de riesgos usando los criterios
3 establecidos en la matriz básica de evaluación de riesgos (Anexo N°7 5 5
del DS024-2016-EM y su modificatoria DS023-2017-EM)

¿Los controles son explícitos y no subjetivos? (NO deben incluir: usar 10

4 9
el sentido común, trabajar con seguridad, estar atentos, tener
cuidado, etc).

Después de realizar la evaluación de riesgos residuales

5 10 10
considerando los controles, todos los riesgos son tolerables?, Caso
contrario, se ha aplicado acciones adicionales para mitigar al máximo
este riesgo?
¿Todo el personal conoce el IPERC Continuo? (Secuencia de pasos,
10 10
6
riesgos y controles).

¿ Los controles indicados para cada riesgo en el IPERC Continuo ha

7 10
sido implementados correctamente? (verifique) 9
¿Se han identificado todas las exposiciones a la línea de fuego
8
(trayectorias de energías peligrosas) y se han implementado 10 9
controles efectivos?
¿Se han identificado Energías que pueden liberarse de forma
9
intempestiva y se han adoptado medidas de control específicas? 10 10
¿Se han identificado peligros ante el tránsito de equipo o interacción
10
entre áreas que hayan requerido realizar segregación? 10 10
¿Todo el personal involucrado ha registrado sus nombres y firmas en
11
el IPERC Continuo? 5 5
¿El supervisor responsable del trabajo ha validado el IPERC
12
Continuo? 5 5

TOTAL 100
97

Nombre del evaluador

ORLANDO GOMEZ MANSILLA

Firma del Evaluador Firma del evaluado (líder del equipo)

Si el resultado es de 80% o menos en cualquier criterio de evaluación, el evaluador debe brindar reforzamiento al
grupo de trabajo, si es menor de 80 % en el resultado total, el IPERC Continuo debe volverse a hacer.

En caso ingrese personal nuevo, el IPERC Continuo debe difundirse al personal ingresante y deben firmar la hoja.