UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO

UNIDAD CENTRO
DIVISION ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

HOSPITAL DE SALUD MENTAL “VILLAHERMOSA”

FRECUENCIA DE ANOMALÍAS FÍSICAS MENORES

EN PERSONAS CON ESQUIZOFRENIA

TESIS

que
para obtener la especialidad en

PSIQUIATRÍA

Presenta el

DR. FRANCISCO CABALLERO PRADO

Asesores:

DR. ADÁN CALDERÓN ALONSO

DR. LUIS GÓMEZ VALENCIA
DR. HORACIO JARQUÍN BARBERENA

VILLAHERMOSA, TABASCO FEBRERO DE 2007

2
 AGRADECIMIENTOS

Con amor y gratitud a mis padres,

que al ser quienes son me han formado.
A mis hermanos Amaranta, Carmen y Luis Alfonso,
que en el existir y vivir hacen valiosa la alegría.
En memoria de mis abuelos: Carmen y Alfonso, Luis y Ofelia,
que me nutrieron de amor y de su sabiduría.
A Bruno y Beto,
que han estado siempre a mi lado y que me inspiran.

A Vianey,
que ha teñido de hermosura mi vida.

Agradezco y brindo por

Memo, Valtierra, Sabanero, Hugo e Iván,
siempre amigos, en todas circunstancias.

A Carmen Tinajero,
por la confianza, con necesaria gratitud.

Dedicada a Los Locos, que son la arena de este reloj.

Este trabajo no hubiera sido posible

sin su desinteresada ayuda:
Dra. Ana Fresán Orellana,
Dra. Soledad Rodríguez Verdugo y
Dr. Juan Jorge Palacios Casados,
del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.

3
 Los hombres más sanos, más hermoso s y mejor proporcionados
son quienes están de acuerdo con todo.
En cuanto se padece un defecto se tiene una opinión propia.

Para impedir totalmente una acción es necesaria una fuerza idéntica a la de su causa.
Para desviarla, basta una minucia.

Georg Christoph Lichtenberg.

Aforismos.

4
 "He aquí —me dije— el famoso hombre normal y vulgar en nombre del cual los
médicos austeros nos desprecian y condenan como dementes y degenerados. He aquí el
hombre modelo, el hombre tipo, el verdadero héroe de nuestros días, la pequeña rueda
de la gran máquina, la pequeña piedra de la gran muralla; el hombre que no se nutre de
sueños malsanos y de locas fantasías. Este hombre, que yo creía imposible, inexistente,
imaginario, está ante mí, pavoroso y terrible en la inconciencia de su incolora
felicidad."

Giovanni Papini.
El mendigo de almas.

5
 ÍNDICE

1. HOJA FRONTAL 1

2. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN 2

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 12

4. HIPÓTESIS 13

5. OBJETIVOS 14

6. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN 15

7. RESULTADOS 22

8. DISCUSIÓN 35

9. CONCLUSIONES 42

10. BIBLIOGRAFÍA 43

11. ANEXOS 47

6
 T E S I S
PARA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ESPECIALIZACIÓN
EN PSIQUIATRÍA GENERAL

UNIVERSIDAD JUÁREZ
AUTÓNOMA DE TABASCO

UNIDAD CENTRO

DIVISIÓN ACADÉMICA
DE CIENCIAS DE LA SALUD

HOSPITAL DE SALUD MENTAL “VILLAHERMOSA”

FRECUENCIA DE ANOMALIAS FISICAS MENORES EN

PERSONAS CON ESQUIZOFRENIA

Sustentante:

DR. FRANCISCO CABALLERO PRADO

Asesores:

DR. ADÁN CALDERÓN ALONSO

DR. LUIS GÓMEZ VALENCIA
DR. HORACIO JARQUÍN BARBERENA

2003 – 2007

7
2. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN:

ANTECEDENTES

La psiquiatría actual tiene en la esquizofrenia un paradigma de enfermedad

mental que, no obstante los avances realizados en su descripción
fenomenológica y su clasificación nosológica, está muy lejos de la
comprensión de su etiopatogenia, dada la enorme variedad de las
manifestaciones sintomáticas y a la heterogeneidad de presentación en cada
caso, por lo que sigue siendo un problema difícil de abordar.

Una teoría explicativa que se encuentra actualmente en boga es la llamada

Hipótesis del Neurodesarrollo en la Esquizofrenia, que postula que, durante
el desarrollo embrionario, fetal y postnatal del sistema nervioso central
tendrían lugar una o varias lesiones que afectaran su funcionamiento
ulterior, afectando los procesos madurativos normales (17,33,42,50). Esta
concepción de la esquizofrenia encuentra sus orígenes desde las primeras
descripciones, en que Kraepelin acuñó el término dementia præcox, noción
que llevaba implícita la idea de que había una alteración en el
funcionamiento cerebral que explicaría los síntomas observados
(17,41,42,43). Durante las primeras tres cuartas partes del siglo pasado
esta noción prácticamente se olvidó, y, más aún, se consideró errónea, lo que
algunos autores han llamado “una de las mayores aberraciones de la
medicina del siglo veinte”a. Es hasta alrededor de 1976 que la idea de la
esquizofrenia como una enfermedad relacionada con la estructura del
sistema nervioso se retoma, con los estudios de Jhonstone et al (30) en que
correlacionaron, mediante imágenes topográficas craneales, un aumento del
a
“To have forgotten that schizophrenia is a brain disease will go down as one of the great aberrations of
20th century medicine”. Ron M & Harvey I en The brain in schizophrenia, citado por Murray RM (42)

8
volumen de los ventrículos cerebrales, que a su vez se relacionaron
posteriormente con el inicio en la adolescencia y una menor funcionalidad
premórbida. (24)

Desde entonces se han desarrollado distintas líneas de investigación que

intentan demostrar la existencia de marcadores biológicos de la
esquizofrenia, los que van desde características evidenciables clínicamente
como los dermatoglifos (11,12,48,63) y pruebas neuropsicológicas
(9,14,16,26,29,35,57) hasta estudios de electrofisiología como potenciales
evocados (25), de endocrinología e inmunología (supresión con
dexametasona, receptores α2 plaquetarios, β2 de granulocitos (25,49) y
genética (cromosomas 5q, 6p, 8p, 22q) (5, 57), pasando por las ya
mencionadas pruebas de neuroimagen, a las que debemos agregar los
hallazgos de resonancia magnética nuclear en que se han encontrado
diferencias en el volumen de distintas estructuras cerebrales,
principalmente en el cíngulo y la corteza hipocampal. (8)

Anomalías Físicas Menores

En este contexto de los marcadores biológicos podemos ubicar a las
anomalías físicas menores (AFM), que advierte también Kraepelin en 1896,
en la descripción que realizó sobre la dementia præcox. Hablaba de los
“signos de degeneración que con frecuencia observaba en sus pacientes:
pequeñez o deformidad del cráneo, habitus infantiloide, pérdida de dientes,
orejas deformadas...”b , que son precisamente defectos sutiles en la
formación de diversas estructuras, no sólo de distribución cráneo-facial, sino
también periférica, cuya presencia ha sido llamativa para los clínicos.
Pero ¿cómo podemos caracterizarlas? Las AFM son ligeras desviaciones de
algunas de las características físicas externas de los individuos. Para
considerarlas dentro de este concepto, no deben implicar una consecuencia

b
“So-called signs of degeneracy were often observed: smallness or deformity of the skull, child-like
habitus, missing teeth, deformed ears”. Emil Kraepelin (1896) citado por Murphy KC (41)

9
médica seria ni un conflicto estético en el individuo (1,3,31,47,55,56).
Incluyen diversos signos como la implantación baja de las orejas, la
distancia larga entre los ductos lacrimales (telecanto), clinodactilia del 5°
dedo, etc. La mayoría de éstas, desde un punto de vista etiológico,
corresponden a malformaciones, es decir anormalidades causadas por uno o
más procesos del desarrollo embrionario fallidos o inadecuados (p. ej.
hipertelorismo, úvula bífida, cuello corto, etc.). Sin embargo, otras pueden
ser deformaciones (producidas por estímulos mecánicos aberrantes que
distorsionan estructuras normales, como el caso de la micrognatia, pliegues
anómalos o piel redundante), disrupciones (defectos estructurales causados
por la destrucción de tejido previamente sano. Por ejemplo: hoyuelos
cutáneos sacros, preauriculares, humerales) o displasias (organización o
función celular anormal de un tejido específico, que resulta en cambios
estructurales. Es el caso de la braquidactilia, uñas irregulares y algunos
nevos). (1)

Ubicándonos en la propuesta explicativa del neurodesarrollo en su relación

con la esquizofrenia, la importancia de las AFM estriba en que pudieran
servir como una medida indirecta de la existencia de una alteración del
neurodesarrollo de las estructuras que se relacionan topográficamente o en
su origen embriológico con el sistema nervioso central. Incluso se ha
especulado con la existencia de un subtipo de esquizofrenia llamada
“congénita”, con características clínicas distintivas, que correspondería más
cercanamente a la propuesta originalmente por Emil Kraepelin (33,44).

Un razonamiento que subyace en esta idea y que permite relacionar estas

alteraciones del desarrollo (junto con los marcadores dermatoglíficos) con
una neurogénesis anómala es el hecho de que estos órganos se originan del
mismo tejido primordial. El tubo neural se desarrolla del ectodermo
primitivo, dando lugar al sistema ventricular y a los tejidos cerebrales a

10
partir de la luz este tubo. (31) Un ejemplo notable de cómo se relacionan
estas estructuras entre sí se da en el caso de un exceso o déficit de ácido
retinoico en el primer trimestre de gestación, que puede afectar
simultáneamente la migración neuronal y las estructuras epidérmicas no
neuronales, provocando alteraciones cráneo-faciales, particularmente en
ojos y orejas, así como anomalías en la epidermis, como líneas
dermatoglíficas anormales y pezones extranumerarios. (33,37)
La teoría de los campos de desarrollo nos aporta, desde la dismorfología, una
base teórica que fundamentaría la relación entre anomalías en tejidos o
estructuras que aparentemente no tienen un origen embriológico común:
Tras la organogénesis se establecen zonas topográficas (campos) de
desarrollo, en los que los defectos que aparecieran en alguna de estas
regiones podrían afectar una sola estructura (llamados monotópicos), pero
también aquellos que surgieran más temprano e indujeran defectos en la
blastogénesis, afectarían diferentes partes del cuerpo (defectos de campo
politópicos). Debido a estas complejas interacciones, no es fácil hacer una
relación tajante entre el momento en que el agente ‘agresor’ o teratogénico
de cualquier origen actúa y la gravedad o levedad de su daño. Una
malformación menor podría haberse generado incluso en la blastogénesis. Si
este hecho se ignora puede llevar al clínico a considerar una anomalía sutil
como ‘benigna’ y dar una falsa sensación de seguridad y no detectar otros
defectos asociados (31,36).
Las AFM podrían servir como un marcador indirecto de procesos anormales
del desarrollo que ocurrieron muchos años antes. Al igual que los
dermatoglifos, pueden ser vistos como “fósiles” que reflejan el ambiente de
los primeros meses de vida intrauterina, y se pueden correlacionar con un
estresor ambiental que habría influido en el desarrollo del tejido neural
(43,51). Estas anomalías son frecuentes en diversos trastornos genéticos,
algunos de ellos relacionados con una alta incidencia de esquizofrenia, como
la deleción 22q11.2 (Síndrome velocardiofacial, DiGeorge y otros), en el que

11
no sólo están involucradas estructuras neurales derivadas del ectodermo,
sino del mesodermo e incluso del endodermo. (47) Si tomamos en cuenta que
existe evidencia de factores genéticos comunes a síndromes reconocidos, la
investigación de estas anomalías en la esquizofrenia toma relevancia, ya que
al menos en algunos casos pudieran constituir otro modelo explicativo de las
psicosis. En el caso de la deleción 22q11.2, el riesgo para desarrollar
esquizofrenia es 25 veces más alto que en el resto de la población general,
una incidencia sólo superada por el riesgo de ser gemelo monocigoto (50).
El estudio de las AFM se ha realizado con diversos métodos, pero su
sistematización con fines de investigación se da hasta que la Dra. Waldrop
(1968) utilizó una escala ponderada de 18 ítems que aplicó en niños
preescolares con trastornos de conducta, evidenciando una mayor frecuencia
en esta población (62). Se han realizado, desde entonces, diversas
mediciones en grupos poblacionales específicos, encontrando correlaciones
positivas en pacientes con diversos trastornos, como déficit de atención,
retraso mental, autismo (3,7,62) y conducta violenta en la adolescencia (4)
además de en la esquizofrenia (2,3,10,13,19,22,26).
La evaluación de las AFM a través de la escala de Waldrop ha sido
considerada confiable y con buena consistencia interna en la mayoría de los
estudios (53). Sin embargo, presenta características que limitan su utilidad
y la interpretación de sus resultados (28,32,58,59). Los estudios recientes
han utilizado instrumentos modificados de la escala de Waldrop o bien
instrumentos antropométricos desarrollados ex profeso. La inespecificidad y
las variantes fenotípicas normales, que difieren en cada grupo étnico,
además de la subjetividad en la evaluación, complican la interpretación de
la presencia de una u otra anomalía. Se le critica a la escala de Waldrop que
no hace distinción entre las malformaciones menores propiamente dichas
(las cuales resultarían de una alteración del desarrollo durante la
organogénesis) y las variantes morfogenéticas (que desde el punto de vista
del desarrollo son idénticas a las variantes normales que se observan en los

12
distintos grupos étnicos), por lo que se ha sugerido la necesidad de
desarrollar escalas extendidas en las que se incluyan nuevos ítems para
intentar precisar la naturaleza de la noxa o del supuesto evento lesivo y el
momento en que sucede (28,59,60).
Es consistente el hecho de que existe un número más elevado de AFM en la
esquizofrenia en los estudios que la comparan con las psicosis afectivas y
grupos de población sin esquizofrenia, pero aún está pendiente determinar
si hay alguna característica clínica que se relacione con AFM y cuáles serían
más específicas para esquizofrenia. La información disponible correlaciona
una alta frecuencia de AFM con alteraciones cerebrales en neuroimagen
(24,45), sexo masculino (2,46), predisposición genética
(10,14,15,16,27,52,57), complicaciones obstétricas (18,39,40) y deterioro
cognitivo más notable (35,46). Por otra parte, hay estudios que correlacionan
las AFM con un bajo ajuste premórbido (23,45), un inicio más temprano de
la enfermedad (20,21), predominio de síntomas negativos (14,45) y mayor
tendencia a desarrollar discinesia tardía (61), pero estos últimos resultados
no se reproducen en otras investigaciones, o hay resultados variables y a
veces contradictorios.
Al considerar los resultados de algunos estudios, los cuales sugieren que las
AFM son más frecuentes en esquizofrenia (2,3,10,13,19,22,26), observamos
que la constante es la diversidad de hallazgos, sin encontrarse una anomalía
en particular consistentemente (20,22,26,34). Esto se explica si
consideramos que algunas de las AFM pueden ser características fenotípicas
normales en determinados grupos étnicos, o al menos lo suficientemente
frecuentes como para ser una variante sin valor discriminativo y también si
tomamos en cuenta las inconsistencias que pueden presentar los diferentes
instrumentos que se han usado para medirlas. Sin embargo, los distintos
grupos de estudio han encontrado que la mayoría de las AFM se encuentran
en el área cráneo-facial, principalmente en orejas y boca, aunque las áreas
periféricas no están exentas (2,3,10,13,19,22,26,54). Así, algunos autores

13
recomiendan el uso de estrategias morfométricas objetivas. (5). Estos
abordajes antropométricos utilizan mediciones lineales o angulares que
representan anchos, longitudes y profundidades de la morfología de ojos,
orejas, nariz, pies y manos. Se ha probado incluso que estas medidas
resultan sensibles a las diferencias en la superficie ventricular entre sujetos
(5,13,32,38,58).
En resumen, apoyados en la mencionada hipótesis, algunos autores
especulan que hay un subtipo de esquizofrenia, que han dado en llamar
“congénita”, con marcadores de mal pronóstico en la psicosis, cuya
etiopatogenia estuviese en relación con alteraciones en el neurodesarrollo
(41, 42). Se trataría de una enfermedad en la que se encontrarían mayor
número de AFM y las siguientes características clínicas:
• edad de inicio temprano,
• abundante sintomatología negativa,
• peor ajuste premórbido,
• mayor prevalencia en varones,
• mayor incidencia de alteraciones estructurales cerebrales,
• mayor deterioro cognitivo y
• peor pronóstico.

Se han realizado diversos estudios en los que se apoya esta especulación,

que muestran resultados variables debido a un gran número de problemas
metodológicos a los que se enfrentan los investigadores. A pesar de que la
evaluación de la presencia de anomalías físicas menores a través de la
escala de Waldrop parece constituir una medida fiable y con buena
consistencia interna en la mayoría de los estudios, presenta características
que limitan su utilidad y la interpretación de sus resultados (13, 21, 24, 45).
Hasta la fecha no se ha desarrollado una herramienta estandarizada que se
haya utilizado en muestras grandes, doble ciego. Los estudios recientes han

14
utilizado instrumentos modificados de la escala de Waldrop, elevando el
número de parámetros a medir hasta en 56 (10, 11, 13, 21, 22, 45).

Se le critica a la escala de Waldrop que no hace distinción entre las

malformaciones menores propiamente dichas (las cuales resultarían de una
alteración del desarrollo durante la organogénesis) y las variantes
morfogenéticas (que aparecen después de la organogénesis y que desde el
punto de vista del desarrollo son idénticas a las variantes normales que se
observan en los distintos grupos étnicos) (45). En contraparte, desde el
punto de la embriología y la dismorfología se postula la teoría de los campos
de desarrollo, que implicaría que tras la organogénesis se establecen campos
secundarios o epimórficos de desarrollo, y así los defectos que aparecieran
localizados en una de estas regiones se clasificarían como monotópicos (que
afectan una estructura o una parte del cuerpo), a diferencia de aquellos que
surgieran más temprano e indujeran defectos en la blastogénesis y que
afectarían diferentes partes del cuerpo y que reciben el nombre de defectos
de campo politópicos (como los defectos de campo acrorrenal o cardiomélico).
Así, no podemos hacer una relación tajante entre el momento en que el
agente ‘agresor’ o teratogénico de cualquier origen actúa y la gravedad o
levedad de su presentación, de manera que una malformación menor podría
haberse generado incluso en la blastogénesis (36).
Estas situaciones complican la interpretación de la presencia de una u otra
anomalía, más aún cuando consideramos que la evaluación de éstas puede
ser bastante subjetiva (p. ej. paladar alto, orejas suaves y plegables, pelo
eléctrico, etc.) y que además se les ha dado un valor de puntaje más o menos
arbitrario según la intensidad con la que se presenten algunas de ellas. Así,
las adaptaciones que se han hecho de la escala de Waldrop intentan corregir
sus limitaciones intentando conservar la consistencia interna, al evaluar
otros puntos que no incluyó Waldrop en su escala original y categorizándolos
según su origen. (27,58)

15
Una dificultad aparte se plantea cuando se toma en cuenta que aún cuando
los estudios sugieren que las AFM son más frecuentes en esquizofrenia,
ninguno ha sido tan detallado y con una muestra suficiente como para
determinar si alguna anomalía o región en particular está más afectada,
teniendo resultados diferentes en cada muestra. Es por eso que, para evitar
la subjetividad de la apreciación, algunos autores proponen otros abordajes
derivados de la antropología (antropometría), tomados de las que utilizan en
cirugía cráneo-facial y que se han utilizado para la corrección de las
deformidades faciales que se observan en la enfermedad de Cruzon. (50)

En México sólo se ha realizado un estudio que evaluó AFM y algunas

medidas antropométricas en pacientes con esquizofrenia. (13) En él,
Elizarrarás reporta en 2003 los resultados preliminares de un estudio piloto
con 20 pacientes varones con esquizofrenia, con un grupo control pareado.
Aplicó la escala de Waldrop original. Además midió altura, brazada,
circunferencia cefálica y medidas de la línea media cráneo-facial. (Nasion –
subnasal, altura del philtrum, altura de labios superior e inferior) y del
plano horizontal (ancho de boca y nariz, distancia interpupilar y de cada uno
de los cantos). Encontró como significativos 5 parámetros: ≥2 remolinos,
epicanto, lóbulos adherentes, lengua geográfica y clinodactilia del 5° dedo.
El paladar arqueado (alto) fue más prevalente en el grupo control. Fueron
significativas también 8 variables cuantitativas: Brazada, circunferencia
cefálica, distancia interpupilar, distancia entre cantos internos, distancia
entre cantos externos, ancho nasal, altura del labio inferior, distancia del
queilion al mentón. Hace notar que las caras de la muestra mexicana son
más anchas y menos altas, y más frecuencia de paladar alto en el grupo
control. Da importancia a las medidas de la zona media de la cara por su
relación con la fosa craneal media y su influencia sobre el desarrollo de la
porción anterior del lóbulo temporal.

16
JUSTIFICACIÓN

La esquizofrenia es una grave enfermedad de distribución universal que

produce una alteración de facetas muy importantes del individuo que la
padece: sensorio, pensamiento, afectividad, funciones biológicas, voluntad,
etcétera. Se trata de una enfermedad frecuente (0,8-1%) que constituye un
problema de salud pública y que consume una gran cantidad de recursos
económicos y humanos, al margen del sufrimiento que provoca a nivel
individual, familiar y social.
Se cuenta con gran número de datos que han puesto en boga la importancia
de la influencia del neurodesarrollo en la génesis de diversos trastornos
psiquiátricos, especialmente la esquizofrenia.

La existencia de variantes fenotípicas normales hace imprescindible que

localmente se tengan estudios en población abierta para poder, en un
momento dado, tener información adecuada acerca de qué variantes
resultarían irrelevantes, por su frecuencia, para distinguirlas en una
población. Ejemplos claros de la forma en que esto ha limitado algunos
estudios son la presencia de epicanto en grupos orientales o indoamericanos
y la evaluación del pelo en personas de origen africano, por poner dos
ejemplos. Debido a las variantes étnicas, variaciones normales e
inespecificidad de las anomalías físicas menores, se requieren de estudios
descriptivos, comparativos para establecer la frecuencia de éstas en nuestra
población.

El determinar la importancia de factores detectables clínicamente que

pudieran tener relevancia diagnóstica, nosológica y pronóstica aportaría una
herramienta más para la evaluación y manejo de los pacientes con esta
enfermedad.

17
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Existen datos controvertidos y una teoría explicativa que correlaciona la

aparición de la esquizofrenia y su relación con el desarrollo del sistema
nervioso central con diversas estructuras anatómicas relacionadas en su
origen embrionario o topográfico. Además existen observaciones clínicas
desde las primeras descripciones de la enfermedad relacionadas con
anomalías físicas menores. Encontrar la frecuencia de estas anomalías en
nuestra población, con sus características étnicas, es importante para
determinar si hubiera una relación entre estos conceptos.

En base a este razonamiento nos planteamos la siguiente pregunta de

investigación:

¿Cuáles son las anomalías físicas menores más frecuentes en pacientes con
diagnóstico de esquizofrenia, comparados con un grupo de control?

18
 4. HIPÓTESIS.

• En los pacientes con esquizofrenia existe una mayor incidencia de

anomalías físicas menores que en el grupo control.
• Las anomalías más frecuentes están situadas en la cabeza y en las
estructuras derivadas de ectodermo embrionario.
• Existe, dentro del grupo de enfermos, una correlación directamente
proporcional entre el número de anomalías físicas menores y el tiempo total
de hospitalización, el puntaje total en la PANSS, la subescala negativa y el
puntaje de la escala total de ajuste premórbido.
• Existe, dentro del grupo de enfermos, una correlación inversamente
proporcional entre el número de anomalías físicas menores y la edad de
inicio de la esquizofrenia y el puntaje compuesto en la PANSS.

19
5. OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL

Identificar la frecuencia de las anomalías físicas menores que se presentan

en los pacientes con esquizofrenia atendidos en el Hospital de Salud Mental
“Villahermosa” y compararlas con una muestra de personas sin
esquizofrenia como grupo control.

OBJETIVOS PARTICULARES

Conocer, en base a las observaciones realizadas, si existe una correlación

entre la presencia de algunas de estas anomalías y su ubicación regional en
el cuerpo, con algunas características clínicas (tipo y evolución) de la
esquizofrenia.
Describir las diferencias, si las hubiera, de los pacientes que tienen un
mayor número de anomalías comparados con los que tienen menos.

20
6. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN:

Diseño
Se trata de un estudio transversal, descriptivo y comparativo.

Universo
Población con diagnóstico de esquizofrenia que acude a la consulta externa o
a hospitalización en el Hospital de Salud Mental “Villahermosa”.

La muestra total de 90 personas se dividió, para su estudio, en 2 grupos,

llamados “Grupo de Casos” y “Grupo de Controles”:

Definición del grupo de casos

La población del estudio esta conformada por 45 pacientes diagnosticados
con esquizofrenia de cualquier subtipo y asistentes al Hospital de Salud
Mental “Villahermosa”.

Definición del grupo de controles

La muestra control estará pareada con la de casos por sexo y edad (±3 años),
conformada por 45 sujetos asistentes a la consulta de primer nivel en el
Centro de Salud Regional de Capacitación “Tierra Colorada”, a quienes
previamente se les aplicará el test SCL-90 para descartar psicopatología en
el eje I.

21
 Criterios de inclusión

Para el grupo de casos

• Sexo masculino o femenino
• Edad comprendida entre 15 y 65 años.
• Cumplir criterios diagnósticos para esquizofrenia del DSM-IV-TR
• Ausencia de malformaciones físicas mayores evidentes a la
exploración física.
• Ser paciente del Hospital de Salud Mental “Villahermosa”.
• Firmar el consentimiento informado, o en su caso, el responsable
legal, para participar en el estudio.

Para el grupo control

• Sexo femenino o masculino (seleccionado de acuerdo al grupo de
casos).
• Edad entre 15 y 65 años (seleccionados respecto al grupo de casos).
• Ausencia de malformaciones físicas mayores evidentes a la
exploración física.
• No ser paciente de ningún hospital psiquiátrico.
• No estar en tratamiento psiquiátrico.
• Puntaje <3 en todas las subescalas del SCL-90.
• Aceptar la aplicación de exploración y pruebas, previo consentimiento
informado.

22
 Criterios de exclusión

Para el grupo de casos

• Falta de colaboración para la exploración, que no permita la
aplicación completa de la escala.
• Personas con anomalías físicas mayores que se detecten en el curso de
la exploración física.
• Pacientes que tengan comorbilidad con epilepsia previamente
diagnosticada.
• Pacientes que tengan comorbilidad con retraso mental previamente
diagnosticado, o con gravedad no especificada.

Para el grupo control

• No colaboración para la aplicación completa de la escala.
• Personas con malformaciones físicas mayores que se detecten en el
curso de la exploración física.
• Pacientes que tengan morbilidad con epilepsia.
• Pacientes que tengan morbilidad con retraso mental previamente
diagnosticado, o con gravedad no especificada.
• Puntuación >3 en cualquier subescala del SCL-90
• Antecedentes familiares de esquizofrenia en parientes de 1er o 2°
grado.

23
Técnica de estudio

Se realizó una entrevista por parte del investigador a cada uno de los
sujetos de los grupos. En el caso de los pacientes, se consideraron las
variables edad, sexo, estado civil, escolaridad y tipo de empleo, antecedentes
familiares de esquizofrenia, tipo de esquizofrenia (según el DSM-IV-TR),
número de hospitalizaciones, edad de inicio de la esquizofrenia, edad de
primera hospitalización y tiempo total de hospitalización en semanas,
variables estas que se registraron en un formato establecido.
Se les aplicó la Escala de Ajuste Premórbido (PAS) y la escala para
Síntomas Negativos y Positivos de Esquizofrenia (PANSS).
La PAS es una escala diseñada para evaluar la funcionalidad del individuo
antes de enfermarse y toma en cuenta 4 áreas de funcionamiento en cuatro
etapas diferentes del ciclo vital, así como algunos aspectos generales del
estado premórbido y el actual (educación, características del inicio de la
enfermedad). Cada rubro se puntúa del 0 al 6 y luego se divide entre el
número de ítems contestados en cada subescala, a mayor puntaje peor
funcionamiento. La evaluación se puede basar en la información obtenida de
los expedientes clínicos, de familiares o bien del propio paciente. En nuestro
caso, en los casos en que las condiciones clínicas lo permitieron, se utilizó la
entrevista dirigida hacia el paciente y sus familiares y se complementó con
la información contenida en el expediente clínico.
La PANSS es utilizada ampliamente para evaluar los síntomas que se
presentan en la esquizofrenia, categorizados en positivos, negativos y
generales, de acuerdo con la propuesta de Crow. Consta de 30 ítems que se
puntúan del 1 al 7, a mayor puntaje mayor gravedad del síntoma. Siete
ítems corresponden a síntomas negativos, siete a síntomas positivos y 16 a
síntomas generales. La escala compuesta se obtiene de restar la puntuación

24
de la subescala negativa a la positiva. Se aplicó a cada uno de los casos, por
medio de una entrevista dirigida.
A los controles también se les consideraron las variables sociodemográficas
correspondientes para fines de comparación, además de antecedentes
familiares de trastornos psiquiátricos y antecedentes personales de otras
patologías no psiquiátricas. Se interrogó y se consignó información acerca
reantecedentes de trastornos relacionados con sustancias.
A todos los sujetos se les aplicó un inventario, en que están incluidas las
anomalías que fueron valoradas en los principales grupos de investigación
de nuestra revisión (Gourion, Ismail y las que están incluidas en la escala
de Waldrop) además de otras anomalías revisadas por mí. Consta de 92
anomalías físicas menores, clasificadas por región corporal y que son
verificables por la exploración clínica simple, además de 13 variables
antropométricas (las que utilizó Elizarrarás en el estudio piloto mexicano), 4
correspondientes a la línea media craneofacial, 6 a medidas craneofaciales
en el plano horizontal y 2 generales (altura y brazada). Respecto a las
anomalías, sólo se marcó la presencia o ausencia de cada una de ellas, sin
puntuar. Las medidas antropométricas se tomaron con una cinta métrica
flexible y se registraron en milímetros o centímetros, según el caso. El resto
de los datos se obtuvieron por medio de una exploración física en que se les
pidió a los participantes que se descubrieran el torso, cuello, cabeza, brazos
y piernas. No se exploraron, en la gran mayoría de los casos, los genitales.
La presencia o ausencia de la anomalía se definió según los criterios
establecidos en las definiciones de variables operativas (apéndice 5).
Todos los sujetos fueron examinados por el investigador responsable, previo
entrenamiento (de marzo a agosto del 2006) en la aplicación de los
instrumentos clinimétricos en la clínica de esquizofrenia y en el servicio de
genética médica del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.
Se les requirió el consentimiento informado a los sujetos y, en su caso, a los
responsables legales, para la participación en el estudio. En general, la

25
aplicación del cuestionario, las dos escalas y la exploración física, no duró
más de 35 minutos. Tanto la Escala de Ajuste Premórbido como la Escala de
Síntomas Positivos y Negativos, han sido ya validadas en español para
Latinoamérica

Procesamiento de la información
Se determinaron las características sociodemográficas de cada grupo y se
registraron en el formato anexo (Apéndice 1). Los puntajes de las escalas
PAS y PANSS se registraron a mano en formatos en papel (Apéndices 2 y 3).
Los resultados de la exploración física se recabaron en un formato ad hoc
que contiene las 92 AFM y las 13 variables antropométricas (Apéndice 4).
Posteriormente la información fue codificada y capturada en hojas de cálculo
del programa Excel de Microsoft©. A partir de las tablas del Excel se
utilizaron los programas estadísticos STATS v.1.1 y SPSS para el análisis
estadístico.

Análisis de datos:
Para la descripción de ambos grupos se utilizaron fórmulas de estadística
descriptiva tales como media, rango y porcentajes simples. Para comparar
medias de variables continuas entre ambos grupos se utilizó la prueba t de
Student. Para evaluar la significancia estadística de variables categóricas se
utilizaron tablas de contingencia a las que se les aplicó la prueba de χ2. En
los casos en que se compararon porcentajes independientes se obtuvo el
valor de z con la prueba de diferencia de proporciones.
Primero se compararon globalmente el grupo de casos vs. el de controles,
tanto en las características sociodemográficas como en la presencia o
ausencia de cada una de las anomalías, así como de las variables
antropométricas y del total de anomalías por región corporal (Cráneo, pelo,
ojos, nariz, boca, orejas, cuello, tórax y dorso, abdomen y genitales,

26
extremidades superiores y extremidades inferiores) y el total global.
Posteriormente, dentro del grupo de esquizofrénicos, se hizo la comparación
dividiéndolos en 2 subgrupos utilizando como punto de corte la presencia de
5 o más anomalías. Se compararon así las variables edad de inicio, edad de
hospitalización, número de hospitalizaciones, duración de la psicosis no
tratada y los puntajes de las subescalas de la PANSS y de la PAS.
Al final se concentraron los resultados obtenidos en tablas.

27
7. RESULTADOS:

Descripción del grupo de casos:

La muestra de pacientes con esquizofrenia constó de 43 personas, con una
edad promedio de 37.44 (rango de 17 a 65 años, D.E.=11.21) 30 de sexo
masculino (69.77%) y 13 (30.23) del sexo femenino. En cuanto al estado civil,
30 (69.77%) eran solteros, 7 (16.28%) divorciados o separados, 3 (6.98%)
casados y dos (4.65%) viudos. El promedio de años escolares fue de 8.34
(equivalente a 2° de secundaria), con un rango que va de los 3 a los 23 años
(D.E.=4.25). El nivel socioeconómico fue bajo en 28 sujetos (65.12%), medio
en 14 (32.56%) y alto en uno (2.33%). 28 de los pacientes eran desempleados
(65.12%), 16 (37.2%) con empleo de medio tiempo, 6 (13.95%) dedicados al
hogar, 5 con empleo de tiempo completo y ningún estudiante.
Dos pacientes fueron excluidos de la muestra inicial debido a que
posteriormente decidieron no aceptar la exploración física.
El 86.05% (37 sujetos) tenía el diagnóstico de esquizofrenia paranoide,
6.98% (3 de ellos) esquizofrenia indiferenciada, dos con esquizofrenia
desorganizada (4.65%) y sólo uno con esquizofrenia residual (2.33%).
Ninguno de los pacientes estudiados tuvo el diagnóstico de esquizofrenia
catatónica.
% La edad de inicio de la
Edad de inicio 21 7.97
Inicio de Tx 24.77 9.33 esquizofrenia fue, en promedio, de
1ª Hospitaliz. 27.49 9.95
21 años, con un rango de 9 a 44
# Hospitaliz. 4.49 4.20
Tiempo tot. Hosp. 22.09 26.03 años (D.E.=7.97), la edad media
DPNT 174.31 284.08
Tabla 1. Características del curso de la de inicio de tratamiento con
esquizofrenia en el grupo de casos
antipsicótico fue de 24.77 años
(rango de 11 a 52, D.E.=9.33). Sólo 8 de los pacientes no habían tenido
ninguna hospitalización. Los 35 restantes (81,4%) tuvieron una edad
promedio de la primera hospitalización a los 24.77±9.95 años, un número de

28
hospitalizaciones promedio de 4.48±4.2 (rango de 1 a 20), tiempo
hospitalario total a lo largo de la vida de 22.09 ±26.03 semanas (rango de 1 a
142) y una duración de la psicosis no tratada (DPNT) promedio de
174.31±284.08 semanas (rango de 0.5 semanas a 1166). (Ver Tabla 1)
El 86% (37 pacientes) del grupo de casos tenían antecedentes familiares de
enfermedad mental, y de éstos, el 48.84% (21 casos) eran para trastornos
psicóticos, incluyendo la esquizofrenia. Llama la atención la alta incidencia
(62.79%, correspondiente a 27 casos) en que tenían antecedentes familiares
de abuso de sustancias. Siete personas con antecedentes familiares de
trastorno de ansiedad (16.28%) y 4 con antecedentes de trastornos afectivos
(9.3%). Un 23% (10 casos) tenían antecedentes familiares de suicidio.
Dentro de los antecedentes personales patológicos, se encontró que el
79.07% (34 pacientes) contaba con alguno, predominando las infecciones
virales (25 casos, 58.14%) y los traumatismos cráneo-encefálicos (17 casos,
39.53%). Los trastornos endocrinos y neurológicos ocuparon un 6.98% cada
uno y los padecimientos renales, cardiovasculares y gastrointestinales,
tuvieron una incidencia de 4.65% cada uno.
Se consideraron de forma independiente los antecedentes de abuso de
sustancias, que se presentaron en 28 pacientes (65.12%). El más frecuente
fue el alcohol, en 24 casos (55.81%), seguido de la nicotina (22, 51.16%),
cannabis (8, 18.6%) y los inhalantes (3, 6.98%). La cocaína y el abuso de
otras sustancias ocuparon el 4.65% cada una y no se reportó ningún caso de
abuso de opioides.

Resultados de la PANSS:
Los puntajes de las subescalas de la PANSS se distribuyeron de la siguiente
manera: Positiva.- ⎯x=18.74±7.16; Negativa.- ⎯x=24.14±7.48; General.-
⎯x=41.02±10.44; Total PANSS.- ⎯x=83.91±21.38; Compuesta.- ⎯x=-5.40±7.27.
(Tabla 2)

29
Resultados de la Escala de Ajuste premórbido (PAS):
Los 43 casos calificaron la subescala correspondiente a la infancia, 40 la de
adolescencia, 28 la de adolescencia tardía (Estas diferencias son debidas a
que una vez que se presenta el primer episodio psicótico ya no se califica esa
etapa de la vida). Todos calificaron la escala general y el puntaje total. Los
puntajes se reportan en la tabla 3.
Tabla 2.- Resultados de la escala PANSS
PANSS E. Ajuste premórbido
⎯x d.e. ⎯x d.e.
Positiva 18.74 7.17 Infancia 0.38 0.20
Negativa 24.14 7.48 Adol. Tempr. 0.42 0.22
General 41.02 10.44 Adol. Tardía 0.45 0.23
Total 83.91 21.39 Edad Adulta 0.47 0.27
Compuesta -5.40 7.27 General 0.53 0.18
Total 0.51 0.16
Tabla 3.- Resultados de la escala de ajuste premórbido.

Descripción del grupo control:

Dentro del grupo control, conformado por 43 sujetos, 30 varones y 13
mujeres, la edad promedio fue de 36.76 años (rango 17 a 65, D.E.=10.98),
cuyos estados civiles se distribuyeron como sigue: 10 solteros (23.26%), 3
separados o divorciados (6.98%), 23 casados (53.48%) y ningún viudo. La
escolaridad promedio fue de 14.58 años (correspondiente a 2° año de
licenciatura), con un rango que va de los 3 a los 23 años (D.E.=4.43). En
cuanto al nivel socioeconómico, 8 (18.6%) eran de nivel bajo, 33 (76.74%) de
nivel medio y uno (2.33%) de nivel alto. En cuanto a ocupación, uno era
desempleado (2.33%), dos estudiantes, ninguno se dedicaba al hogar, dos
(4.65%) eran trabajadores de medio tiempo y 38 (88.37%) eran empleados de
tiempo completo.
Dos sujetos del grupo control fueron excluidos, la primera por encontrársele
un antecedente de esquizofrenia en un pariente de primer grado y otra
debido a que se le detectó un alto puntaje (>3) en subescala depresiva y
ansiosa de la SCL-90, por lo que fue referida a consulta psiquiátrica.

30
El 79.07% de los controles (34 personas) tenían antecedentes familiares de
enfermedad mental, sólo 2 (4.65%) tenían antecedentes familiares de
trastorno psicótico, excepto esquizofrenia (un trastorno orgánico delirante y
uno secundario a sustancias). También se observó un alto porcentaje con
antecedentes familiares de trastornos por sustancias (27 casos, 62.79%).
Ocho personas tenían antecedentes familiares de trastornos afectivos
(18.6%), 7 con trastornos de ansiedad (16.27%) y 7 con antecedentes de
suicidio (16.27%).

Respecto a los antecedentes personales patológicos, se encontró que una

gran mayoría (el 97.67%, 42 sujetos) contaba con alguno. También
predominaron las infecciones virales (39 casos, 90.69%) y las enfermedades
gastrointestinales (21 casos, 48.83%). Los traumatismos cráneo-encefálicos
se reportaron en 13 casos (30.23%). Les siguieron los trastornos
neurológicos, renales, cardiovasculares y endocrinos, con incidencias de
16.27, 13.95, 11.63 y 11.63% respectivamente.

Los antecedentes de trastornos relacionados con sustancias se presentaron

en 22 controles (51.16%). El más frecuente también fue el alcohol, en los 22
casos (55.81%), seguido de la nicotina (11, 25.58%), cannabis (7, 16.28%) y
cocaína (5, 11.63%). No se reportó ningún caso de abuso de opioides,
inhalantes ni otras sustancias.

31
Comparación entre grupo de casos y grupo control:
Características sociodemográficas:
Casos Controles
% %
Edad 37.44 11.21 36.77 10.98
Sexo Masculino 30 69.77 30 69.77
Femenino 13 30.23 13 30.23
Soltero 30 69.77 10 23.26
Divorciado 7 16.28 3 6.98
Edo. Civil
Casado 3 6.98 23 53.49
Viudo 2 4.65 0 0.00
Escolaridad Años 8.35 4.25 14.58 4.43
Bajo 28 65.12 8 18.60
Nivel
Medio 14 32.56 33 76.74
Socioeconómico
Alto 1 2.33 1 2.33
Desempleado 16 37.21 1 2.33
Estudiante 0 0.00 2 4.65
Ocupación Hogar 6 13.95 0 0.00
1/2 Tiempo 16 37.21 2 4.65
T. completo 5 11.63 38 88.37
Tabla 4. Variables sociodemográficas. Casos y controles.
Posterior al análisis estadístico de los datos sociodemográficos,
comparándolos como grupos al de casos y al de control, se encontraron las
siguientes diferencias significativas: Un mayor número de controles tenían
pareja, empleo remunerado y antecedentes patológicos (incluyendo virales y
gastrointestinales) en comparación con los esquizofrénicos. En los pacientes
predominó el nivel socioeconómico bajo, con más antecedentes de trastornos
psicóticos y mayor consumo de
nicotina. (Tablas 4, 5 6 y 7). Casos Controles
% %
Casos Controles APP 34 79.07 42 97.67
% % Virales 25 58.14 39 90.70
AHF 37 86.05 34 79.07 TCE 17 39.53 13 30.23
Psico 21 48.84 2 4.65 Endoc. 3 6.98 2 4.65
Afec 4 9.30 8 18.60 Renal 2 4.65 6 13.95
Ansie 7 16.28 7 16.28 Cardiov. 2 4.65 5 11.63
Perso 4 9.30 1 2.33 Gastro. 2 4.65 21 48.84
Sust 27 62.79 27 62.79 Neurol. 3 6.98 7 16.28
Suici 10 23.26 7 16.28 Otras 7 16.28 4 9.30
Otro 11 25.58 4 9.30
Tabla 5.- Comparación de antecedentes Tabla 6.- Comparación de antecedentes
heredofamiliares en casos y controles. personales patológicos en casos y controles.

32
 Casos Controles
% %
Abuso 28 65.12 22 51.16
Alcohol 24 55.81 22 51.16
Cannabis 8 18.60 7 16.28
Cocaína 2 4.65 5 11.63
Nicotina 22 51.16 11 25.58
Inhalantes 3 6.98 0 0
Opioides 0 0.00 0 0
Otras
2 4.65 0 0
sustancias
Tabla 7.- Comparación de antecedentes de
trastornos por sustancias en casos y controles.

Anomalías físicas menores y medidas antropométricas:

Se encontró un mayor número, en promedio, de anomalías físicas en el
grupo de esquizofrénicos que en el control (4.02±2.345 vs. 3.05±1.5, t=2.54,
84 gl, p=0.013). Además, el número de personas con 5 o más anomalías
también fue significativo en el grupo de esquizofrénicos que en el grupo de
control. (19 en los casos, 8 en control, χ2=6.53, 84 gl, p=0.013). El número de
personas con 2 anomalías fue significativamente mayor en el grupo de
controles sanos que en el de pacientes (Uno en los casos, 8 en los controles,
χ2=6.08, 1 gl, p=0.014). (Tabla 8)
Casos Controles
No. Total 173 131
Promedio 4.02 3.05
% % z p
Cero 1 2.33 0 0.00 1.01 0.314
Una 9 20.93 8 18.60 0.2714 0.786
Dos 1 2.33 8 18.60 2.56 0.011
Tres 7 16.28 12 27.91 1.31 0.189
Cuatro 6 13.95 7 16.28 0.3018 0.763
Cinco o más 19 44.19 8 18.60 2.65 0.008
Tabla 8.- Número de personas afectadas según número de anomalías,
en casos y controles.
Las anomalías físicas menores más frecuentes del grupo de casos son
resultaron ser: 1. Paladar alto (37.21%). 2. Paladar ojival (30.23%). 3.
Sindactilia 2° y 3er artejos (27.91%). 4. Amplitud de distancia entre 1er y 2°
artejos (27.91%). 5. Nevo anormal (20.93%).

33
En el grupo control las más frecuentes fueron: 1. Sindactilia del 2° y 3er
artejos (34.88%). 2. Nevo anormal (27.91%). 3. Paladar alto (25.58%). 4.
Amplitud de distancia entre 1er y 2° artejos (23.26%). 5. Labio superior
delgado (18.6%). El resto de las frecuencias se muestran en la tabla 9.
Casos Controles
Lugar
Anomalía Casos % Anomalía Casos %
Sindactilia 2° y 3er
Paladar alto 16 37.21 1 15 34.88
artejos
Paladar ojival 13 30.23 2 Nevo anormal 12 27.91
Sindactilia 2° y 3er
12 27.91 3 Paladar alto 11 25.58
artejos
Amplitud de distancia Amplitud de distancia
12 27.91 4 10 23.26
entre el 1er y 2° artejo entre el 1er y 2° artejo
Nevo anormal 9 20.93 5 Labio superior delgado 8 18.60
Labio superior delgado 8 18.60 6 Telecanto 7 16.28
Manchas café con leche 8 18.60 7 Pliegues epicánticos 6 13.95
Puente prominente 5 11.63 8 Pico de Darwin 6 13.95
Pliegue plantar
Orejas malformadas 5 11.63 9 6 13.95
longitudinal
Orejas protruyentes 5 11.63 10 Sinofridia 5 11.63
Lengua escrotal 4 9.30 11 Braquidactilia manos 5 11.63
Lengua con manchas
4 9.30 12 Manchas café con leche 5 11.63
suaves y rugosas
Barba de fauno 4 9.30 13 Orejas protruyentes 4 9.30
Sinofridia 3 6.98 14 Braquidactilia pies 4 9.30
Philtrum plano 3 6.98 15 Pico de viuda 3 6.98
Tabla 9. Las 15 principales AFM encontradas y su frecuencia en casos y controles.

Cuarenta y dos de las AFM incluidas en el inventario propuesto no se

encontraron en ningún caso. Como se preveía en el marco teórico, existen
muchas variantes étnicas representadas aquí como las “anomalías” más
frecuentes en el grupo control. Después del análisis estadístico (χ2) se
encontraron diferencias significativas en 5 anomalías físicas menores:
• Mayor frecuencia en los pacientes que en los controles de: puente
prominente 5, 11.9% vs. 0% (χ2=5.071, 1 gl, p=0.024). paladar ojival 12,
28.6% versus 2, 5% (χ2=8.040, 1 gl, p=0.005), lengua escrotal 4, 9.5% vs. 0%
(χ2=4.005, 1 gl, p=0.045), lengua con manchas suaves y rugosas 4, 9.5%
contra 0% (χ2=4.005, 1 gl, p=0.045).

34
 • Mayor frecuencia en los controles que en los casos de telecanto
0.16±0.374 vs. 0.02±0.152 (t=2.268, 84 gl, p=0.027), braquidactilia de
miembros superiores 5, 12.5% contra 0, 0% (χ2=5.591, 1 gl, p=0.018).
En la comparación de ambos grupos y las anomalías agrupadas en las 12
regiones previamente mencionadas, se encontraron diferencias
significativas, de manera que, de manera global, los pacientes presentaron
un mayor número de anormalidades del cráneo, ojos, nariz, boca y orejas.
(Tabla 10)
Casos Controles
# ⎯x d.e. # ⎯x d.e. t p
Cráneo 6 0.14 0.35 1 0.02 0.15 2.06 0.042
Pelo 3 0.07 0.26 10 0.23 0.48 2.18 0.983
Ojos 9 0.21 0.47 19 0.44 0.55 2.08 0.040
Nariz 12 0.28 0.59 0 0.00 0.00 3.00 0.003
Boca 46 1.07 0.88 21 0.49 0.63 3.51 0.001
Orejas 23 0.53 0.80 8 0.19 0.39 2.51 0.014
Cuello 2 0.05 0.21 0 0.00 0.00 1.53 0.130
Tórax 5 0.12 0.32 3 0.07 0.26 0.8 0.429
Abdomen 1 0.02 0.15 1 0.02 0.15 0.00 1.000
Superiores 10 0.23 0.53 12 0.28 0.55 0.43 0.669
Inferiores 38 0.88 1.31 37 0.86 0.77 8.63 0.931
Piel 18 0.42 0.63 19 0.44 0.55 0.16 0.876
Tabla 10.- Número absoluto y promediado de anomalías, por región, en casos y
controles.
Comparando ambos grupos por sexo, los varones esquizofrénicos tuvieron el
mayor valor promedio (4.23 anomalías), seguidos por las mujeres
esquizofrénicas (3.54 AFM). Los varones de control presentaron 3.16 AFM
en promedio y las mujeres de control 2.77 AFM. No obstante, la única
relación que se encontró significativa fue que los varones esquizofrénicos
difieren de los varones de control (t=2.05, 58 gl, p=0.0445) (y del grupo de
mujeres de control), aunque no de las mujeres con esquizofrenia.
Probablemente la ausencia de una diferencia marcada en el grupo de
mujeres se deba a lo reducido de la muestra. (Tabla 11)
Casos Controles
Masculino 4.23 3.16
Femenino 3.54 2.77
Tabla 11.- Promedio de número de AFM según el sexo

35
En cuanto a las medidas antropométricas, no se encontró una diferencia
estadísticamente significativa entre ambos grupos en ninguno de los 13
parámetros y tampoco en la diferencia media entre altura y brazada. (Véase
Tabla 12)
Medidas antropométricas
Casos Controles
⎯x d.e. ⎯x d.e. t p
Nasion-
subnasal 60.56 5.31 59.88 4.32 1.43 0.156
Queilion-
mentón 52.26 7.88 53.28 2.48 0.81 0.420
Philtrum 16.07 3.03 16.42 3.38 0.51 0.615
Lab. Sup. 5.91 2.70 5.26 2.80 1.10 0.276
Lab. Inf. 8.37 2.79 8.30 2.80 0.12 0.908
Ancho Boca 55.30 7.88 56.53 3.78 0.92 0.359
Ancho Nariz 39.70 7.57 40.37 3.25 0.53 0.595
Interpupilar 62.35 3.95 62.23 6.32 0.11 0.916
Cantos Int. 31.58 3.04 31.63 5.92 4.92 0.961
Cantos Ext. 93.91 14.80 91.98 18.50 0.53 0.595
P. Cefálico 55.50 2.06 55.44 1.95 0.14 0.890
Altura 164.62 8.32 164.97 8.11 0.17 0.862
Brazada 166.77 10.38 165.63 9.20 0.54 0.591
Alt - brazada -2.10 5.05 -0.66 3.86 1.49 0.141
Tabla 12.- Comparación de medidas antropométricas en casos y controles.

Análisis dentro del grupo de casos:

Al interior del grupo de esquizofrénicos, se dividieron a los 43 pacientes en 2
grupos, 24 con menos de 5 anomalías en total y 19 con 5 o más anomalías.
Se observó una diferencia significativa en la edad promedio de ambos
subgrupos; 33.83±9.35 para el primero y 42±11.93 para el segundo. (t=2.52,
41 gl, p=0.0158). (Tabla 13)
menos de 5 5 o más
⎯x D.E. g.l. ⎯x D.E. t p
Total
AFM 2.29 1.33 41 6.21 1.44
EDAD 33.83 9.35 41 42 11.93 2.52 0.0158
Tabla 13. Total de AFM encontradas y edad promedio.

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre estos

subgrupos según el diagnóstico, así como tampoco en los parámetros
edad de inicio, edad de inicio de tratamiento, edad de la primera

36
hospitalización, porcentaje de pacientes con hospitalizaciones ni
duración total del tiempo de hospitalización, pero hubo una marcada
tendencia, aunque no definitivamente significativa, en cuanto a que
los pacientes con menos de 4 anomalías tuvieron un promedio de
hospitalizaciones menor que los que tienen 5 o más (3.74±2.60 vs.
5.94±5.35, 33 gl, t=1.83, p=0.07). (Tablas 14 y 15)
Menos de 5 5 o más
casos % g.l. casos % z p
Paranoide 21 87.5 41 16 84.21 0.31 0.76
Desorganizada 1 4.17 41 1 5.26 0.17 0.87
Indiferenciada 2 8.33 41 1 5.26 0.40 0.69
Residual 0 0 41 1 5.26 1.02 0.31
Catatónica 0 0 41 0 0 0 1
Tabla 14. Relación entre tipo de esquizofrenia y número de anomalías.
menos de 5 5 o más
⎯x D.E. g.l. ⎯x D.E. t p
Edad de inicio 21 7.14 41 21 9.11 0 1
Inicio de Tx 25.32 7.58 33 30.06 11.94 1.59 0.12
Número de
3.74 2.60 33 5.94 5.35 1.83 0.07
Hospitalizaciones
Tiempo tot.
22.42 31.48 33 21.69 18.61 0.09 0.92
Hosp.
DPNT 135.04 203.42 41 223.92 361.63 1.02 0.31
Tabla 15. Comparación de variables de evolución de la esquizofrenia
según número de anomalías.

La cantidad media de AFM para ambos grupos fue, respectivamente, de

1.96±1.08 y 4.16±0.96. Se encontró que había diferencia significativa en el
número total de anomalías en cráneo (0.042±0.20, 0.26±0.45; t=2.15, 41 gl,
p=0.038), boca (0.67±0.76, 1.58±0.77; t=3.87, 41 gl, p=0.0004), abdomen (0±0,
0.05±0.23, t=10.68, 41 gl, p<0.0001), extremidades superiores (0.083±0.28,
0.42±0.69; t=2.2, 41 gl, p=0.033) y piel (0.17±0.38, 0.74±0.73; t=3.36, 41 gl,
p=0.0017). Al comparar el número de anomalías en orejas y miembros
inferiores, se observó una fuerte tendencia a ser mayor en el grupo con más
anomalías, pero no llegó a ser significativa (8 casos vs. 15, 0.33±0.64,
0.79±0.92, t=1.96, 41 gl, p=0.056 para las orejas; 13 vs. 25, 0.54±0.67, así
como 1.32±1.77, t=1.99, 41 gl, p=0.052 para miembros inferiores). (Tabla 16)

37
 Menos de 5 5 o más
Número total de anomalías
⎯x D.E. ⎯x D.E. t p
Cráneo 1 5 0.042 0.20 0.263 0.452 2.15 0.039
Pelo 1 2 0.042 0.20 0.105 0.315 0.88 0.385
Ojos 3 6 0.125 0.34 0.316 0.582 1.38 0.176
Nariz 5 7 0.209 0.51 0.368 0.684 0.96 0.342
Boca 16 30 0.667 0.76 1.579 0.769 3.87 0.0004
Orejas 8 15 0.333 0.64 0.789 0.918 1.96 0.056
Cuello 1 1 0.042 0.20 0.053 0.229 0.152 0.88
Tórax 2 3 0.083 0.28 0.158 0.375 0.81 0.42
Abdomen 0 1 0 0 0.053 0.229 10.68 0.0001
Superiores 2 8 0.083 0.28 0.421 0.692 2.2 0.033
Inferiores 13 25 0.542 0.66 1.316 1.765 1.99 0.053
Piel 4 14 0.167 0.38 0.737 0.733 3.36 0.0017
Tabla 16.- Comparación de ambos subgrupos según
número total de anomalías y media de anomalías presentadas por región.
Al evaluarlas por incidencia de afectación por cada región específica, resultó
significativo que un 94.73% de los que tenían 5 o más AFM tenían
anomalías en boca, contra un 54.16% de los que tenían menos de 5 (z=3.56,
p=0.0004), un 57.89% del primer grupo contra 16.67% del segundo tenían
anomalías en piel (z=3.02, p=0.0025). El 26.32% del grupo con 5 o más AFM
tenía anomalías en cráneo, contra 4.17% de los que tenían menos (z=2.03,
p=0.042). Las frecuencias comparadas en el resto de las 12 regiones no
fueron estadísticamente diferentes, aunque también se verificó una notable
tendencia en cuanto a las extremidades superiores (8.33%, 31.58%, z=1.93,
p=0.054) e inferiores (45.83%, 73.68%, z=0.94, p=0.052). (Tabla 17)
Menos de 5 5 o más
Región
n % n % z p
Cráneo 1 4.17 5 26.31 2.03 0.042
Pelo 1 4.167 2 10.52 0.78 0.434
Ojos 3 12.5 5 26.32 1.13 0.255
Nariz 4 16.67 5 26.32 0.76 0.445
Boca 13 54.17 18 94.74 3.56 0.0004
Orejas 6 25 10 52.63 1.91 0.056
Cuello 1 4.17 1 5.26 0.17 0.867
Tórax 2 8.33 3 15.79 0.74 0.459
Abdomen 0 0 1 5.26 1.02 0.305
Superiores 2 8.33 6 31.58 1.93 0.054
Inferiores 11 45.83 14 73.68 0.94 0.052
Piel 4 16.67 11 57.89 3.02 0.0025
Tabla 17.- Comparación de ambos subgrupos según
porcentaje de personas afectadas en una determinada región corporal.

38
Medidas antropométricas
Dentro de las medidas antropométricas, el subgrupo de enfermos con 5 o
más AFM sólo mostró diferencias marcadas, pero no significativas contra el
otro subgrupo en 2 medidas: la distancia entre los cantos externos y el
perímetro cefálico. En el primer caso, la distancia media era menor en los
más afectados (89.11±20.27mm vs. 97.71±6.67mm, t=1.95, 43 gl, p=0.0575).
El perímetro cefálico fue mayor en el caso de los pacientes que presentaron 5
o más anomalías (54.97±1.75, 56.18±2.28, t=1.97, 43 gl, p=0.0556). El resto
de medidas no fueron estadísticamente diferentes. (Ver tabla 18).

menos de 5 5 o más
⎯x D.E. g.l. ⎯x D.E. t p
Nasion-subnasal 59.71 4.66 41 61.63 5.98 1.18 0.243
Queilion-mentón 51.65 2.18 41 53.04 11.73 0.57 0.571
Philtrum 15.5 2.64 41 16.79 3.41 1.4 0.169
Lab. Sup. 6.5 2.23 41 5.16 3.10 1.65 0.106
Lab. Inf. 8.58 2.06 41 8.11 3.54 0.56 0.58
Ancho Boca 55.91 4.61 41 54.53 10.80 0.57 0.57
Ancho Nariz 38.66 9.38 41 41 4.24 1 0.32
Interpupilar 61.87 3.26 41 62.95 4.70 0.89 0.38
Cantos Int. 31.71 3.13 41 31.42 3.00 0.31 0.76
Cantos Ext. 97.71 6.67 41 89.10 20.27 1.95 0.057
P. Cefálico 54.97 1.75 41 56.18 2.27 1.97 0.055
Altura -2.562 6.474 41 -1.51 2.29 0.66 0.51
Brazada 0.99 0.037 41 0.99 0.014 1.06 0.29
Altura - brazada -2.5625 6.474553 41 -1.51579 2.291109 0.66 0.508
Tabla 18.- Comparación de medidas antropométricas
según número de anomalías en grupo de casos.

Puntajes de PANSS y anomalías físicas menores:

Se compararon las subescalas positiva, negativa, general y compuesta, así
como el puntaje total de la PANSS en el grupo de 24 pacientes con menos de
5 anomalías con el de 19 pacientes con 5 o más anomalías. Se encontraron
diferencias significativas sólo en el puntaje total (80.67±21.3 vs. 88±21.4,
t=4.17, 41 gl, p=0.0002) y en la escala compuesta (-5.08±7.1 vs. -5.79±7.68,
t=4.81, 41 gl, p=0.0001).El resto de valores se muestran en la tabla 19.

39
 menos de 5 5 o más
⎯x D.E. g.l. ⎯x D.E. t p
Positiva 17.96 7.13 41 19.74 7.28 0.8 0.43
Negativa 23.04 8.01 41 25.53 6.70 1.17 0.25
General 39.67 10.38 41 42.74 10.54 0.96 0.34
Total 80.67 21.29 41 88 21.37 4.17 0.0002
Compuesta -5.083 7.089 41 -5.79 7.68 4.81 0.0001
Tabla 19. Comparación de resultados de la PANSS
según número de anomalías en grupo de casos.

Ajuste premórbido y anomalías físicas menores:

No se encontró ninguna diferencia significativa entre el grupo con menos de
5 anomalías comparado con los que tenían 5 o más en la escala de ajuste
premórbido ni en el puntaje de alguna de las subescalas. La media de los
puntajes y su correspondiente desviación estándar para cada subescala y
grupo se encuentran en la tabla 20.
menos de 5 5 o más
⎯x D.E. g.l. ⎯x D.E. t p
Infancia 0.36 0.21 41 0.40 0.19 0.65 0.521
Adol. Tempr. 0.37 0.22 41 0.47 0.23 1.45 0.154
Adol. Tardía 0.45 0.20 41 0.46 0.28 0.14 0.892
Edad Adulta 0.46 0.23 41 0.48 0.35 0.23 0.823
General 0.52 0.20 41 0.54 0.15 0.36 0.719
Total 0.49 0.19 41 0.52 0.14 0.38 0.704
Tabla 20. Comparación de resultados de ajuste premórbido (PAS)
según número de anomalías en grupo de casos.

40
8. DISCUSIÓN:

La información que arroja este estudio tras su análisis nos proporciona

algunos datos consistentes, con los que podemos apoyar algunas de nuestras
hipótesis: Efectivamente, en los pacientes con esquizofrenia existe una
mayor incidencia de anomalías físicas menores que en el grupo control.
Debemos considerar que un gran número de anomalías presentadas por los
sujetos del grupo control deben ser entendidas como rasgos normales
étnicamente determinados, tales como la sindactilia del 2° y 3er artejos, la
amplitud de distancia entre el 1er y 2° artejos, el labio superior delgado, los
pliegues epicánticos, el paladar alto, el pico de Darwin y la braquidactilia.
Esto debe ser tomado en cuenta para futuros estudios y para el desarrollo de
una escala ponderada que nos permita distinguir no sólo presencia, sino
también intensidad de las anomalías, que debe ser adecuada a cada región.
Tomemos en cuenta que en la región del sureste mexicano las
características físicas y, por ende, las variantes fenotípicas, son distintas del
resto del país. Se observó con mucha frecuencia en ambos grupos, por
ejemplo, y sin estar inventariado, un pliegue cutáneo transverso entre los
pliegues habituales interfalángicos del pulgar.
En el grupo de casos, se encontró un menor nivel socioeconómico y una falta
de empleo remunerado, que podemos explicar dada la pobre integración al
sistema de producción que tienen los enfermos en nuestra sociedad.
Asimismo, hay un mayor porcentaje de personas que viven sin pareja, ya sea
que siempre han sido solteros o que están divorciados. Es notable,
probablemente en este trastorno más que en cualquier otro, el deterioro de
las habilidades sociales y cognitivas durante su evolución, que se ven
empeoradas frecuentemente con una pobre capacidad de interacción
interpersonal que suele ser premórbida. La escolaridad también es
notablemente baja. Se sabe que la edad de instauración del primer episodio

41
psicótico es en la adolescencia o al inicio de la edad adulta, justo cuando se
comienza la vida productiva. Una media de escolaridad de 8 años podría
estar coincidiendo con la aparición de los síntomas prodrómicos.
Hubo más antecedentes patológicos en los controles que en los pacientes.
Esto se explica debido a que la población de control era precisamente
usuaria de servicios de salud de primer nivel, por lo que la mayoría refirió
un antecedente. Además, dentro de los antecedentes, las enfermedades
virales ocuparon la mayor proporción, debido sobre todo a antecedentes de
haber padecido varicela, sin embargo ésta no se excluyó debido a que los
herpesvirus forman parte del síndrome TORCH en el embarazo y pudieran
haber resultado significativos. De los problemas gastrointestinales, en los
controles la nosología que se reportó con mayor frecuencia fue enfermedad
ácido péptica y colitis.
Se observó un mayor consumo de nicotina en los pacientes que en los
controles. Este hecho es congruente con la alta incidencia de tabaquismo en
los pacientes con esquizofrenia debido a la elevación de dopamina e incluso
se ha referido como una forma de “automedicación”, sin embargo en esta
población fue superada por el alcoholismo, que resultó similar en casos y
controles, lo que nos hace ver que es un problema en la población general.
Debemos destacar que se encontraron 4 AFM definitivamente más
frecuentes en los casos de esquizofrenia y dos más frecuentes en los
controles. De las primeras, el paladar ojival, la lengua escrotal y la lengua
con manchas suaves y rugosas ya estaban consideradas en la escala de
Waldrop. Sólo el puente prominente es un agregado de nuestro inventario.
De las segundas, llama la atención la mayor frecuencia de telecanto en el
grupo control, lo que podría tener relación con la observación que hace
Elizarrarás en su estudio piloto, de que las caras de los mexicanos tienden a
ser más anchas. Aún así, aunque se pretendió (conforme está definido en las
definiciones operativas) definir la presencia de hipocanto o telecanto de
acuerdo a un valor objetivable, la definición es arbitraria a falta de una gran

42
base de datos que nos permita saber la medida estándar en nuestra
población. Lo mismo sucede con la braquidactilia de miembros superiores,
ya que es posible que la población del sureste mexicano tenga los dedos más
cortos. Otro ejemplo sería la variable subjetiva “largo de dedos inusual” que
se pudo haber subdiagnosticado.
A la par que otros estudios, se encontró una mayor frecuencia de anomalías
en pacientes varones por encima de cualquier otro subgrupo. Es
estadísticamente significativa y no tiene correspondencia cuando se
comparan mujeres con esquizofrenia vs. mujeres sin esquizofrenia, sin
embargo habrá que ser cautelosos debido al menor número de pacientes
mujeres, que impide generalizar.

Podemos observar que en nuestra muestra las diferencias significativas

dentro del grupo de esquizofrénicos, se hacen más marcadas si utilizamos
como punto de corte 5 o más AFM. La necesidad de un punto de corte alto se
ha encontrado en la mayoría de los estudios, debido a la presencia de
variantes que no necesariamente serían indicadores de una anomalía en el
neurodesarrollo que tuviera relación con la enfermedad. Llama la atención,
también, que la edad promedio fue significativamente mayor en el grupo
más afectado que en otro, lo que nos podría alertar acerca de un posible
sesgo, en que estemos incluyendo como AFM alteraciones estructurales que
no son congénitas y que pueden ser dependientes de otros factores,
principalmente ambientales.
Parece ser adecuada una división del grupo en “menos de 5 AFM” y “5 y más
AFM”, utilizado ya en otros estudios (Alexander, 1994; Trixler, 1997 y
Gourion 2003). Es aquí donde se comienza a definir alguna tendencia como
grupo, y probablemente aquí encontraríamos, en una muestra mayor, más
características clínicas que sustentaran nuestras hipótesis. Dado que la
media de AFM en el grupo control es de alrededor de 3 en nuestra muestra,
parece poco útil considerar un número menor de 5 como punto de corte.

43
De las regiones corporales, las que presentaron diferencias más
significativas fueron las situadas en la cabeza, a saber las anomalías del
cráneo, nariz, boca y orejas. Estos hallazgos son consistentes con estudios
previos, en que se sitúa a las áreas del macizo medio facial como más
susceptibles de presentar anomalías relacionadas con un neurodesarrollo
anómalo, explicado por la teoría de campos del desarrollo. Las estructuras
derivadas del ectodermo, no obstante, presentaron alguna tendencia en
cuanto a anomalías (pelo, nevos), sin demostrarse significancia estadística.
Ya dentro del terreno de la especulación, y como base para estudios
subsecuentes, podríamos llegar a considerar que, si se demuestra una
relación entre las lesiones neurales durante el desarrollo y las estructuras
contiguas en el campo de desarrollo embrionario, podríamos determinar el
momento del agente nocivo (o en su caso, de la expresión del gen) para
asociarla con determinada anomalía.
Un aspecto importante que hay que resaltar, es que no se encontró ninguna
correlación significativa en cuanto al tipo de esquizofrenia, lo que debemos
interpretar con cautela. Destacan dos factores: El tamaño de la muestra
influye en gran medida, ya que la gran mayoría fue de tipo paranoide
(conforme a la proporción reportada en la literatura), lo que limitó a sólo
menos de 4 casos de cada una de las restantes, incluso no se recabó ninguna
de tipo catatónico. Esta limitada muestra nos impide sacar una conclusión
válida respecto a la relación que pueda tener el tipo de esquizofrenia con las
AFM. Otro aspecto crucial y que se ha considerado una dificultad enorme en
los estudios de esquizofrenia son la fiabilidad diagnóstica y lo heterogéneo
del cuadro. En esta muestra se exigieron los criterios diagnósticos del DSM-
IV-TR para la inclusión de los casos y su clasificación, sin embargo se
evidenció que en algunos casos el diagnóstico del tipo de esquizofrenia varió
a lo largo de la historia del paciente, por lo que este curso abigarrado propio
de la enfermedad no se adecua a los rígidos parámetros nosológicos que
queremos utilizar para normar un criterio. Esto pone de manifiesto la

44
importancia de encontrar marcadores objetivos para cada subtipo de las
esquizofrenias y así tener una base más amplia para caracterizarlas.
No hubo una correlación significativa entre el número de AFM y las
características clínicas que se utilizaron como indicadores del
funcionamiento premórbido y deterioro global, incluyendo la escala de ajuste
premórbido, la edad de inicio de esquizofrenia y el tiempo total de
hospitalización, a excepción de una tendencia marcada pero no
determinante del número de hospitalizaciones. Un indicador que resultó
muy significativo fue la sintomatología más intensa medida por la escala
total de PANSS. Aunque la subescala negativa no presentó diferencias
significativas, sí las presenta la compuesta (que resulta de restar la positiva
de la negativa), lo que nos hace ver que el aumento del puntaje total está a
expensas de la sintomatología negativa y general, en conjunto.
Se hace notar que las regiones afectadas que resultan estadísticamente
significativas son las mismas, tanto comparando el grupo de 43 casos con el
de control, como comparando los 2 subgrupos de esquizofrénicos utilizando
el ya mencionado punto de corte de 5 AFM.
Existen algunos hallazgos aislados (p. ej. las anomalías encontradas en
abdomen) que no resultan contundentes debido al escaso número de casos.

No hay que perder de vista que si bien el abordaje conceptual de la

esquizofrenia desde el punto de vista de la Teoría del Neurodesarrollo es
coherente e intenta aportar luz en el conocimiento de esta enfermedad,
también es limitado, dado que existen teorías explicativas con otros
marcadores biológicos que han fundamentado una etiología igualmente
parcial pero válida.
No debería ser necesario, pero en este momento me parece adecuado hacer
la tajante aclaración de que un enfoque biológico en que la dismorfología y la
genética tienen un lugar, no pretende de ninguna manera remontarse al
concepto del “retroceso evolutivo” de los alienistas del siglo XIX ni mucho

45
menos. Entiendo a la esquizofrenia como una enfermedad enormemente
compleja que involucra no sólo procesos genéticos e interacciones
ambientales, sino también finos desajustes funcionales en sistemas de
neurotransmisión y neuroinmunes. El abordaje que se pretende propone
una herramienta clínica más, que tiene la ventaja de estar al alcance del
médico y que además resulta obligado utilizar si no queremos pasar por alto
anomalías que nos orienten al diagnóstico de un trastorno genético mayor
con un síndrome reconocible que, por añadidura, esté en relación con la
esquizofrenia (como el conjunto de síndromes velocardiofaciales). Por otra
parte, las alteraciones del neurodesarrollo, y su relación con la
esquizofrenia, siguen siendo un terreno fértil para la investigación, y la
medición y detección de parámetros clínicamente asequibles, parece ser un
prometedor campo para determinar si las esquizofrenias pueden seguir
siendo englobadas en tan heterogéneo grupo o si hay que proponer ya un
replanteamiento de la definición misma de la esquizofrenia.

46
Limitaciones del estudio:
Encontramos que este estudio cuenta con una limitación en cuanto al
tamaño de la muestra. Parece que nunca sería suficiente hacer hincapié en
este punto, pero se requieren estudios antropométricos y de genética a gran
escala para conocer las variables fenotípicas de nuestra población, que es
una barrera que muchos autores en todo el mundo han encontrado
infranqueable.
Por otra parte, la apreciación de las AFM, aunque pretende ser objetiva,
tiene en ocasiones un carácter tremendamente subjetivo, por lo que la
consistencia interna y fiabilidad de cualquier evaluador siempre será
cuestionable. Esta limitación se menguaría si se hicieran valoraciones
independientes con 2 (o más) evaluadores.
Otra limitación fue la falta de una exploración completa que incluyera
genitales, dado que podríamos estar pasando por alto algunas anomalías
importantes (hipospadias, situación anómala del ano, hoyuelos sacros), pero
el garantizar una exploración completa hubiera reducido de manera
importante el tamaño de la muestra por las dificultades intrínsecas de una
exploración genital en la relación médico-paciente psiquiátrico.

47
9. Conclusiones:

En la población de esquizofrénicos usuarios del Hospital de Salud Mental

“Villahermosa” existe una mayor incidencia de anomalías físicas menores, y
éstas están situadas sobre todo en áreas del cráneo, nariz, boca y orejas.
Las AFM que se presentan con más frecuencia y de manera significativamente
diferente que en el grupo control son el paladar ojival, el puente nasal
prominente, la lengua escrotal y la lengua con manchas suaves y rugosas. Las
personas del grupo control presentan más frecuentemente telecanto y
braquidactilia en miembros superiores que el grupo de enfermos.
La anomalías que, por su frecuencia en ambos grupos, podemos considerar
variantes fenotípicas regionales, son el paladar alto, la sindactilia del 2° y 3er
artejos, la amplitud de distancia entre el 1er y 2° artejos, el labio superior
delgado (<4mm), el tubérculo (pico) de Darwin y los nevos anómalos.
No existe evidencia de un peor ajuste premórbido ni un peor funcionamiento
global medido por la edad de inicio de la enfermedad, la edad en la primera
hospitalización ni el tiempo total de hospitalización, pero parece haber una
correlación entre la presencia de 5 o más anomalías y un mayor número de
hospitalizaciones.
El grupo de personas con esquizofrenia tiene un nivel socioeconómico más bajo y
una mayor proporción de personas sin pareja y desempleadas que el grupo
control.
A partir del punto de corte de 5 AFM, se comienza a distinguir un grupo de
personas con esquizofrenia que presentan un mayor número de
hospitalizaciones, con distancias intercantales externas mayores, con perímetros
cefálicos menores y un mayor puntaje en la escala de PANSS a expensas de
síntomas negativos y generales, y que las anomalías que presentan se
encuentran sobre todo en la cabeza (cráneo, nariz, boca y orejas).

48
10. Bibliografía:

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52
12. Anexos.

53
 APÉNDICE 1
ANOMALÍAS FÍSICAS MENORES EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA
Datos sociodemográficos

Fecha de aplicación: ________________ N° de folio: ________

Nombre: _____________________________________________________ N° Exp.: ___________

Edad actual: ______ años Sexo: (1) Masculino (2) Femenino

Estado civil: (1) Soltero (3) Casado / Unión estable

(2) Divorciado / Separado (4) Viudo

Fecha de nacimiento: _____ / _______ / ________ Escolaridad: _____años

día mes año

Nivel socioeconómico: (1) Bajo (2) Medio (3) Alto

Ocupación: (0) Desempleado (3) Empleo medio tiempo /

Subempleo
(1) Estudiante (4) Empleo tiempo completo
(2) Hogar

Dirección:
_____________________________________________________________________________

Lugar de nacimiento / procedencia: ______________________ /

____________________________

Teléfono: __________________________ Responsable legal:

______________________________

Otros teléfonos: _______________________________

___________________________________

SUBTIPO:
(29530) Paranoide
(29510) Desorganizada
(29590) Indiferenciada
(29560) Residual
(29520) Catatónica

Edad de inicio del padecimiento: _______ años

Edad de inicio de tratamiento: _______ años

Edad en 1ª Hospitalización: ________ años

Número de hospitalizaciones: ___________

Tiempo total de hospitalización: __________ semanas

DURACIÓN DE LA PSICOSIS NO TRATADA (DPNT) _______________

54
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Psiquiátricos: (0) No (1) Sí

TRASTORNO ESPECIFICAR RELACIÓN FAMILIAR
T. Psicóticos

T. Afectivos

T. ansiedad

T. personalidad

Abuso de sustancias

Suicidio

Otros

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

No psiquiátricos: (0) No (1) Si
TIPO DE ENFERMEDAD ESPECIFICAR EDAD TRATAMIENTO / COMPLICACIONES

Infecciones virales

T.C.E.

Endocrinas

Renales

Cardiovasculares

Gastrointestinales

Neurológicas

Otras

Antecedentes de abuso de sustancias: (0) No (1) Sí

EDAD PATRÓN DE CONSUMO TX /
SUSTANCIA
INICIO FRECUENCIA ACTUAL COMPLICACIONES
Alcohol

Cannabis

Cocaína

Nicotina

Inhalantes

Opioides
Otros
_______________
Comentarios o anotaciones especiales:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

55
 Apéndice 2
FOLIO____________ FECHA ______________________
1=ausente, 2=mínimo, 3=leve, 4=moderado, 5=moderadamente severo, 6=severo, 7=extremo
1) SUBESCALA POSITIVA
P1 Delirios 1 2 3 4 5 6 7
P2 Desorganización conceptual 1 2 3 4 5 6 7
P3 Conducta alucinatoria 1 2 3 4 5 6 7
P4 Excitación 1 2 3 4 5 6 7
P5 Grandiosidad 1 2 3 4 5 6 7
P6 Suspicacia/persecución 1 2 3 4 5 6 7
P7 Hostilidad 1 2 3 4 5 6 7

2) SUBESCALA NEGATIVA
N1 Afecto adormecido 1 2 3 4 5 6 7
N2 Retirada emocional 1 2 3 4 5 6 7
N3 Empatía limitada 1 2 3 4 5 6 7
N4 Retirada social apática/pasiva 1 2 3 4 5 6 7
N5 Dificultad para pensar en abstracto 1 2 3 4 5 6 7
N6 Dificultad para la conversación fluida 1 2 3 4 5 6 7
N7 Pensamiento estereotipado 1 2 3 4 5 6 7

3) SUBESCALA PSICOPATOLOGÍA GENERAL

G1 Preocupación somática 1 2 3 4 5 6 7
G2 Ansiedad 1 2 3 4 5 6 7
G3 Sentimiento de culpabilidad 1 2 3 4 5 6 7
G4 Tensión 1 2 3 4 5 6 7
G5 Manierismo y actitud postural 1 2 3 4 5 6 7
G6 Depresión 1 2 3 4 5 6 7
G7 Retraso motor 1 2 3 4 5 6 7
G8 Falta de cooperación 1 2 3 4 5 6 7
G9 Contenidos del pensamiento inusuales 1 2 3 4 5 6 7
G10 Desorientación 1 2 3 4 5 6 7
G11 Atención deficiente 1 2 3 4 5 6 7
G12 Falta de juicio y discernimiento 1 2 3 4 5 6 7
G13 Alteración de la voluntad 1 2 3 4 5 6 7
G14 Deficiente control de impulsos 1 2 3 4 5 6 7
G15 Preocupación 1 2 3 4 5 6 7
G16 Evitación social activa 1 2 3 4 5 6 7

ESCALA TOTAL PERCENTIL RANGO

POSITIVA
NEGATIVA
COMPUESTA
PSICOPATOLOGÍA GENERAL

56
 Apéndice 3
Escala de ajuste premórbido
Infancia (hasta los 11 años)

Sociabilidad y aislamiento
0 1 2 3 4 5 6
Relaciones de amistad o compañerismo
0 1 2 3 4 5 6
Desempeño escolar
0 1 2 3 4 5 6
Adaptación a la escuela
0 1 2 3 4 5 6

Adolescencia temprana (12 - 15 años)

Sociabilidad y aislamiento
0 1 2 3 4 5 6
Relaciones con los demás
0 1 2 3 4 5 6
Desempeño escolar
0 1 2 3 4 5 6
Adaptación a la escuela
0 1 2 3 4 5 6
Aspectos socio-sexuales
0 1 2 3 4 5 6

Adolescencia tardía (16 - 18 años)

Sociabilidad y aislamiento
0 1 2 3 4 5 6
Relaciones con los demás
0 1 2 3 4 5 6
Desempeño escolar
0 1 2 3 4 5 6
Adaptación a la escuela
0 1 2 3 4 5 6
Aspectos sociales de la vida sexual
0 1 2 3 4 5 6

Edad adulta (19 años en adelante)

Sociabilidad y aislamiento
0 1 2 3 4 5 6
Relaciones con los demás
0 1 2 3 4 5 6
Aspectos socio-sexuales
Casado actual o anteriormente
0 1 2 3 4 5 6
Nunca ha estado casado, 20 - 29 años
0 1 2 3 4 5 6
Nunca ha estado casado, más de 30 años de edad
0 1 2 3 4 5 6

57
General

Educación
0 1 2 3 4 5 6
Durante un periodo de tres años hasta 3 meses antes de la primera hospitalización o
primer episodio psicótico, tenía trabajo remunerado o funcionaba en escuela
0 1 2 3 4 5 6
En un periodo de un año a seis meses antes de la primera hospitalización o primer
episodio psicótico, ocurrió un cambio en el desempeño laboral o escolar
0 1 2 3 4 5 6
Durante un periodo de tres años hasta 6 meses antes de la primera hospitalización o
primer episodio psicótico, la frecuencia del cambio en el trabajo, si es que estaba
trabajando, o interrupción de la asistencia era …
0 1 2 3 4 5 6
Consolidación de la independencia
0 1 2 3 4 5 6
Valoración global del nivel más alto de funcionamiento en la vida
0 1 2 3 4 5 6
Ajuste socio-personal
0 1 2 3 4 5 6
Grado de interés en la vida
0 1 2 3 4 5 6
Nivel de energía
0 1 2 3 4 5 6

Fecha: Folio:

Puntaje
Puntaje obtenido posible Subtotal

Infancia /24
Adolescencia
temprana /30
Adolescencia tardía /30
Edad adulta /18
General /54

Calificación total / =

58
 Apéndice 4

Inventario de Anomalías Físicas Menores

Variantes fenotípicas / Malformaciones menores FOLIO
CABEZA Presente
Boca (continúa) Presente
Cráneo
Perímetro cefálico anormal 1 Apertura bucal grande/pequeña 12
Frente plana 2 Encías hendidas 13
Braquicefalia clínica 3 Orejas
Frente prominente/trigonocefalia 4 "En taza" 1
Occipucio prominente 5 Doble antihélix 2
Asimetría facial 6 Pliegue del lóbulo auricular 3
Micrognatia 7 Falta del lóbulo auricular 4
Pelo Fosetas preauriculares 5
Remolino doble 1 Forma 'primitiva' 6
Fino y eléctrico 2 OREJAS MALFORMADAS 7
Sinofridia 3 Apéndices preauriculares 8
Implantación baja 4 Implantación baja 9
Pico de viuda 5 Lóbulos adherentes 10
Ojos Asimetría en tamaño/forma 11
Coloboma 1 Protruyentes 12
Manchas de Brushfield 2 Suaves y plegables 13
Hipocanto 3 CUELLO
Ptosis palpebral 4 Pterigium colli 1
Fisura palpebral descendente 5 Piel redundante 2
Fisura palpebral ascendente 6 Corto 3
Heterocromía 7 TÓRAX
Telecanto 8 Ausencia de pezón 1
Pliegues epicánticos 9 Pezones supernumerarios 2
Nariz Pectus excavatum 3
Philtrum plano 1 Pectus carinatum 4
Base anormal 2 Hoyuelos sacros 5
Philtrum prominente 3 Barba de fauno 6
Puente plano 4 EXTREMIDADES
Puente prominente 5 Superiores
Puente largo 6 Sindactilia 2° y 3er dedos 1
Narinas evertidas 7 Pliegue palmar transverso 2
Boca Pliegue de flexión único 5° dedo 3
Úvula bífida 1 Hipoplasia ungueal 4
Paladar ojival 2 Uñas hiperconvexas 5
Lengua escrotal 3 Braquidactilia (retarded) 6
Fosetas labiales 4 Hoyuelos acromiales 7
Frenillos múltiples 5 Hoyuelos en codo 8
Labio superior delgado 6 Clinodactilia 5° dedo 9
Lengua con manchas suaves y rugosas 7 Manos asimétricas 10
Paladar hendido 8 Dedos 'tapering' (regordetes) 11
Paladar alto 9 Dedos cabalgados 12
Labio hendido 10 Largo de dedos inusual 13
Macroglosia 11

59
 Inferiores
Sindactilia 2° y 3er artejos 1 PIEL
3er dedo > 2° 2 Manchas café con leche 1
Talón prominente 3 Hemangioma 2
Amplitud de distancia 1er y 2° art. 4 Nevos anormales 3
Hoyuelos tuberosidad tibial 5 ABDOMEN Y GENITALES
Pies asimétricos 6 Hernia Inguinal/Abdominal 1
Braquidactilia (retarded) 7 Hipospadias glandular 2
Dedos cabalgados 8
Uñas hiperconvexas 9
Piegue plantar longitudinal 10

Antropometría
Línea media craneofacial Medidas craneofaciales en el plano horizontal
Nasion - subnasal mm Ancho de boca mm
Queilion - mentón mm Ancho de nariz mm
Longitud del philtrum mm Distancia interpupilar mm
Altura del labio superior mm Cantos internos mm
Altura del labio inferior mm Cantos externos mm
Perímetro cefálico cm
Generales
Altura cm Brazada cm

Observaciones encontradas durante la exploración

Tipo de malformación de oreja, anomalías en dientes (tipo), lesiones cutáneas, sospecha de malformaciones mayores, otras.

Fecha de aplicación FOLIO

Nombre del paciente
Examinador (es)

60
 Apéndice 5

Definiciones operativas de las variables a medir

Malformaciones menores (propiamente dichas)

CABEZA
Cráneo
Frente plana.- La prominencia ósea frontal no guarda una curvatura notable, sino que tiende a
mantenerse llana.
Braquicefalia clínica.- El occipucio está sensiblemente plano, con acortamiento del eje
anteroposterior del cráneo.
Trigonocefalia.- Se observa deformidad del cráneo con una proyección anterior de la frente que le
da un aspecto triangular en un imaginario corte coronal.
Frente prominente.- La frente sobresale por delante del puente nasal sin suponer una deformidad en
la forma del cráneo (como en la trigonocefalia).
Occipucio prominente.- Borde óseo a nivel del occipucio que sobresale en la palpación.
Remolino doble.- Presencia de 2 ó más remolinos en cráneo.
Cabello fino y eléctrico.- Cabello delgado, quebradizo, que se peina con gran dificultad y tiende a
erizarse.
Asimetría facial.- Se observa una marcada diferencia en la forma de la hemicara respecto a la otra, o
del tamaño.

Ojos
Coloboma.- Pérdida de continuidad en un sector circular del iris.
Manchas de Brushfield.- Manchas blanquecinas en el iris.
Hipocanto.- La distancia entre los cantos internos es menor del 90% del promedio del ancho de los
ojos.

Nariz
Philtrum plano.- No se distinguen bordes entre nariz y el labio superior.

Boca
Úvula bífida.- La úvula muestra una hendidura notable que la divide en 2 porciones.
Paladar ojival.- El paladar duro es alto y notablemente cóncavo, formando un ángulo agudo en el
ápice.
Lengua escrotal.- Presenta fisuras laterales marcadas que se acentúan al doblarla sobre la base.
Fosetas labiales.- Hundimientos sobre la mucosa labial que pueden o no producir secreción.
Frenillos múltiples.- Más de un pliegue de tegumento en la unión buco-labial y/o en la unión de la
lengua con su base.
Lengua con manchas suaves y rugosas.- Presencia de papilas hipertrofiadas, que dan aspecto rugoso
e irregular a la superficie de la lengua.

Orejas
"En taza".- Pabellón auricular con escasos pliegues y notablemente cóncavo.
Doble antihélix.- Pliegue marcado sobre el canto externo del pabellón auricular.
Pliegue del lóbulo auricular.- Surco a lo largo del lóbulo de la oreja.
Falta del lóbulo auricular.- Oreja incompleta por ausencia total del lóbulo.
Fosetas preauriculares.- Uno o más hundimientos puntiformes en posición rostral respecto al
pabellón auricular.
Apéndices preauriculares.- Una o más excrecencias cutáneas en posición rostral respecto al
pabellón auricular.
Forma 'primitiva'.- Oreja casi plana, con hélix de un solo pliegue y trago corto.
Implantación baja.- El borde superior del pabellón auricular se encuentra por debajo de la línea
horizontal que pasa por el canto externo del ojo ipsilateral.

61
Orejas malformadas.- Los pabellones auriculares presentan, de manera indefinida, la falta de alguno
de sus elementos o presentan una disposición de éstos que resulta marcadamente anómala.

CUELLO
Pterigium colli.- Presencia de bandas de tejido que van de la nuca al borde superior del tórax y que
le dan un aspecto “alado”.
Piel redundante.- Presencia de repliegues cutáneos que tienden a pender en reposo, como piel
‘sobrante’.

TÓRAX
Ausencia de pezón.- Presencia de un solo o ningún pezón reconocible.
Pezones supernumerarios.- Presencia de tejido hiperpigmentado y con relieve a lo largo de la línea
mamaria.
Pectus excavatum.- El plano de la línea media del tórax (correspondiente al esternón) se encuentra
por debajo (posterior) del plano formado por la parte más anterior de los arcos costales al mismo
nivel.
Pectus carinatum.- El plano de la línea media del tórax (correspondiente al esternón) se encuentra
por encima (anterior) del plano formado por la parte más anterior de los arcos costales al mismo
nivel.

DORSO
Hoyuelos sacros.- Presencia de hundimientos puntiformes en la región correspondiente a hueso
sacro, ya sea en la línea media o laterales.
Barba de fauno.- Presencia de un mechón de vello en la región que va del cuerpo vertebral de L2 al
sacro. Puede o no estar hiperpigmentada y sobresale del resto de la piel circundante.

ABDOMEN Y GENITALES
Hernia umbilical/inguinal.- Protrusión de un saco correspondiente al asa intestinal cuando se realiza
la maniobra de Valsalva a través de un canal que permite la entrada de un dedo a través del ombligo
(primer caso) o del canal inguinal (2° caso).
Hipospadias glandular.- Presencia de un meato urinario en la cara anterior del glande o en el surco
balanoprepucial.

EXTREMIDADES
Superiores
Sindactilia 2° y 3er dedos.-
Pliegue palmar transverso.- Presencia de una línea cutánea que tiene continuidad a través de todo el
diámetro lateral del carpo.
Pliegue de flexión único 5° dedo.- Ausencia de una de las líneas cutáneas correspondientes a las
uniones interfalángicas distal y proximal, respectivamente.
Hipoplasia ungueal.- Tamaño del lecho ungueal desproporcionadamente menor respecto al pulpejo
correspondiente en al menos 3 de 20 dedos.

Inferiores
Sindactilia 2° y 3er ortejos .- Presencia de un pliegue cutáneo más alto que en el resto de los dedos
entre el dedo índice y medio del pie. Se excluye si hay sindactilia ósea.
Talón prominente.- El borde posterior del talón sobresale de la vertical que pasa por el punto más
posterior de la pierna.
Tercer dedo mayor que el segundo.- El 3er artejo tiene una longitud mayor que el 2° artejo.

PIEL
Manchas café con leche.- Presencia de lesiones pigmentadas, mayores de 1cm2 sin relieve y con
bordes bien definidos.
Hemangioma.- Presencia de lesión cutánea roja o violácea de distribución vascular. Se excluyen
aquellas extensas en cara que constituyen un conflicto estético o que, por su relieve, son
deformantes.
Nevos anormales.- Lesión hiperpigmentada con folículos pilosos o coloración irregular o con
relieve mayor de 1cm2.

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Variantes fenotípicas

CABEZA
Cráneo
Micrognatia.- El mentón está por detrás de la vertical que pasa por el nasion.
Sinofridia.- Hay continuidad en la presencia de folículos pilosos entre una y otra ceja.
Implantación baja de pelo.- Presencia de folículos pilosos en la nuca por debajo de la horizontal que
pasa por el mentón.
Pico de viuda.- La línea de nacimiento de cabello en región frontal toma la forma de “V” en la línea
media.

Ojos
Ptosis palpebral.- Se observa una caída palpebral que alcanza a cubrir un tercio del iris.
Pliegue palpebral descendente (fisura mongoloide).- Pliegue cutáneo en cantos externos que se
dirige hacia abajo.
Pliegue palpebral ascendente (fisura antimongoloide.- Pliegue cutáneo en cantos externos que se
dirige hacia arriba.
Telecanto.-La distancia entre los cantos internos es mayor del 110% del promedio del ancho de los
ojos.
Pliegues epicánticos.- Presencia de un reborde de tegumento que cubre los lacrimales en los cantos
internos.

Nariz
Philtrum prominente.- Los pliegues nasolabiales se extienden más allá del punto medio entre la
punta de la nariz y su base.
Puente plano.- No existe una diferenciación visible entre el relieve formado entre el puente nasal y
los cantos nasales.
Puente prominente.- El puente nasal se proyecta hacia adelante de una manera desproporcionada
con respecto a la frente.
Puente largo.- El puente nasal se prolonga de manera desproporcionada desde el nasion hasta la
punta de la nariz.
Narinas evertidas.- Las fosetas nasales presentan el borde externo elevado de manera que es visible
la mucosa.

Boca
Paladar alto.- El techo del paladar duro se ubica al menos 1 cm más arriba del plano horizontal que
pasa por la unión gingivodental interna de los incisivos superiores.
Macroglosia.- La punta de la nariz puede tocar la punta de la lengua.
Apertura bucal grande/pequeña.- La boca libremente abierta se estima desproporcionadamente
mayor o menor respecto a las proporciones de la cara.
Encías hendidas.- Se observa una solición de continuidad en alguna porción interdental del tejido
gingival.
Labio superior delgado.- La mucosa labial mide menos de 4 mm.

Orejas
Asimetría en tamaño/forma.- Los pabellones auriculares presentan una diferencia en su sitio de
implantación mayor de 1cm, o en su longitud medida de su borde más inferior al más superior. Hay
difrencia en la disposición espacial del hélix respecto al pabellón contralateral.
Protruyentes.- El plano del pabellón auricular forma un ángulo mayor de 45° respecto al plano
sagital de la cabeza.
Suaves y plegables.-La orejas pueden enrrollarse sobre el hélix sin dolor y con facilidad.
Pico de Darwin.- Se observa un reborde cartilaginoso que remarca la irregularidad entre la unión de
la curva superior y la curva posterior del hélix.

Cuello
Cuello corto.- Se observa la longitud del cuello menor a la mitad de la distancia cefalocaudal del
ápex del cráneo a su base.

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EXTREMIDADES
Extremidades superiores
Hoyuelos acromiales.- Presencia de hundimientos cutáneos en región deltoidea.
Hoyuelos en codo.- Presencia de hundimientos cutáneos en región posterior de la articulación
húmero-radio-cubital.
Clinodactilia del 5° dedo.- El dedo meñique forma un ángulo menor de 180° tomando como vértice
cualquiera de las articulaciones interfalángicas.
Braquidactilia.- La longitud del tercer dedo, de la base a la punta es menor del 75% que la longitud
de la base del carpo a la base del 3er dedo.
Manos asimétricas.- Una mano presenta diferencia notable en el tamaño del carpo o de los dedos
respecto a la otra.
Dedos regordetes.- La forma de los dedos está disminuida en su eje longitudinal y aumentado su
diámetro, dándole un aspecto de salchicha.
Largo de dedos inusual.- La longitud del 3er dedo es notablemente mayor que la longitud medida
de la base del carpo a la base del 3er dedo.

Inferiores
Amplitud de distancia 1er y 2° artejos.- Se observa una notable separación entre ambos dedos, los
que en reposo no se tocan.
Hoyuelos tuberosidad tibial.- Presencia de hundimientos cutáneos en región anterio-superior de la
pierna.
Pies asimétricos.- Un pie presenta diferencia notable en el tamaño del tarso, del talón o de los dedos
respecto a la otra.
Piegue plantar longitudinal.- Presencia de una línea cutánea que tiene continuidad a lo largo de la
región metatarsiana.
Dedos cabalgados.- Al menos uno de los dedos, en reposo, se encuentra descendido respecto a los
otros observados en un eje coronal.
Uñas hiperconvexas.- La cara superficial de las uñas en los pies se encuentra notablemente curvada,
formando un arco de 180° en un corte transverso.

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