Código: SST-FR-005

FORMATO PARA EL REPORTE Y REGISTRO DE Versión: 1

INCIDENTES, ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS Fecha de emisión:
19/09/2019
Página 1|1

CIUDAD: OBRA Y PUESTO DE TRABAJO:

FECHA:

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE REPORTA:

Nombre: ____________________________________ Cédula: __________________

Cargo: __________________________________ Firma:________________________

ANTECEDENTES DEL REPORTE DE CONDICIONES PELIGROSAS, ACTOS INSEGUROS E INCIDENTES:

1. Se había presentado antes: SI ( ) NO ( )

2. Se había reportado: SI ( ) NO ( )

3. En qué fecha se reportó: __________________________

4. El reporte corresponde a: Condición peligrosa ( ) Acto inseguro ( ) Incidente ( )

DESCRIPCIÓN:

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

PLAN DE ACCIÓN :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

_________________________________ ________________________

FIRMA DE QUIEN GENERA EL REPORTE CARGO