LOGO SEGUIMIENTO A RESTRICCIONES Y

RECOMENDACIONES MEDICAS
Código: FT-SST-
NOMBRE DE LA EMPRESA Versión: 01
Fecha: Enero 2018

Elaboró/ Revisó: Joanna Castaño Aprobó: Gerencia

Actualizó: Juan
Pablo Suarez

Yo ___________________________________identificado con CC________________ ocupando

el cargo ____________________ me comprometo a seguir las recomendaciones o restricciones
médicas emitidas por_________________ estas fueron enviadas luego de realizar exámenes
médicos ocupacionales _________________; en dichas recomendaciones o restricciones se me
sugirió:

Solicitar en la EPS __________________

(Escribir textualmente las restricciones o recomendaciones médicas)

1.
2.

Por lo tanto autorizo al área de Seguridad y Salud en el Trabajo a realizar seguimiento de las
acciones que yo ejecute conjunto con la EPS a la cual me encuentro afiliado, como parte del
proceso del programa de control de la enfermedad.

Esta información será utilizada única y exclusivamente por el área de Seguridad y Salud en el
Trabajo procurando la custodia y secreto de lo que aquí se encuentra consignado.

Firma del Trabajador: ___________________________

Fecha de Notificación: ____________________________

Fecha de diligenciamiento: ________________________

Fecha de seguimiento: ___________________________

 LOGO SEGUIMIENTO A RESTRICCIONES Y
RECOMENDACIONES MEDICAS
Código: FT-SST-
NOMBRE DE LA EMPRESA Versión: 01
Fecha: Enero 2018

Elaboró/ Revisó: Joanna Castaño Aprobó: Gerencia

Actualizó: Juan
Pablo Suarez