Código: SIG-EHS-F-071

FORMATO PARA LA EJECUCIÓN DE TRABAJOS POR PROVEEDORES DE SERVICIOS Versión: 02

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NOMBRE DEL TRABAJO A REALIZAR: AREA Y PLANTA:

PERSONAL DE EHS: USUARIO CSL: PERSONAL DE COMPRAS:

I. NECESIDADES SSOMA PARA REALIZACIÓN DEL SERVICIO: completado por usuario CSL y EHS

FECHA DE LA REUNIÓN: TIPO DE TRABAJO: ALTO ( ) BAJO ( )

TIPO DE TRABAJO DE ALTO ALTURA ( ) CONFINADO ( ) CALIENTE ( )
RIESGO (MARCAR CON X): IZAJE/GRUAS ( ) EXCAVACIONES Y ZANJAS ( ) ELÉCTRICO ( )
FECHA DE VERIFICACIÓN EN
REQUISTOS Y DOCUMENTOS SSOMA NECESARIOS A PRESENTAR POR EL PROVEEDOR CUMPLIÓ (SI/NO) FIRMA DE EHS
CAMPO

II. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA PROVEEDORA QUE EJECUTARÁ EL TRABAJO: Completado por el proveedor

NOMBRE DE EMPRESA PROVEEDORA: ORDEN DE COMPRA:

FECHA DE INICIO DE SERVICIO: FECHA DE CULMINACIÓN DEL TRABAJO:

FECHA DE AMPLIACIÓN DE SERVICIO: FECHA DE AMPLIACIÓN DEL TRABAJO:

LISTA DE TRABAJADORES DE LA EMPRESA PROVEEDORA

APELLIDOS NOMBRES CARGO CODIGO DE CARNET

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-
III. REQUISITOS DE VERIFICACIÓN Y COORDINACIÓN PARA COMENZAR CON EL TRABAJO: Completado por el Usuario CSL Fecha:
Se coordina y verifica
Comunicar al supervisor operativo y supervisor o encargado de seguridad lo siguiente:
( √ / NA )
Accesos y salidas de la zona de trabajo y puntos de reunión en caso de emergencias

Ubicación y uso de los equipos de emergencia: extintores, tachos de contención

Uso de servicios suministrados por CSL (Agua, energia electrica, gas, brazo hidraulico, etc) y la ubicación de los mismos

Verificación de la inspección de los EPP's, dispositivos de bloqueo (candado de otro color al rojo y azul), equipos y herramientas

Zona de almacenamiento de sus materiales

Manejo, almacenamiento, disposición de residuos y ubicación de la zonas de RRSS del área y patio de RRSS, MSDS

Estacionamiento en la planta de sus vehículos y límites de velocidad (interior nave producción:5Km/h, fuera nave producción: 10km/h, APT: 15km/h)

Ubicación de los SSHH de CSL

Ubicación y acuerdos acerca de los comedores. (a partir de 1pm)

Presentación fisica de la matrices de seguridad y medio ambiente

Presentación fisica del plan de contigencias y los procedimientos del trabajo a realizar.

Presentación de los registros del dia de inspección de equipos, herramientas

He sido informado y comprendo claramente las disposiciones de todos los temas listados arriba y estoy de acuerdo en adherir a las exigencias de Cerámica San Lorenzo como se ha discutido antes
de la Ejecución del trabajo.
Estoy de acuerdo en que si se necesitara cualquier cambio en lo detallado arriba para la ejecución de los trabajos, dichos cambios serán discutidos y convenidos con Cerámica San Lorenzo previo
a su implementación.
Apellidos y nombres Ususario CSL: Apellidos y nombres del Proveedor (supervisor):

Firma de Ususario CSL: Firma del Proveedor (supervisor):

IV. FINALIZACIÓN DEL SERVICIO: Completado por el Usuario CSL Fecha:

Se verifica
REQUISTOS Y DOCUMENTOS SSOMA NECESARIOS A PRESENTAR POR EL PROVEEDOR
( √ / NA )
El trabajo ha sido finalizado dentro de lo estipulado en el cronograma.

El área de trabajo se encuentra limpia.

Los residuos han sido segregados de manera correcta.

Algún personal de la contratista sufrió u ocasiono algún accidente/incidente( operacional y/o ambiental) durante el trabajo realizado

Algún personal de la contratista realizó daños a las máquinas o equipos de CSL.

Algún personal de la empresa contratista a intentado sustraer algún objeto de CSL.

Apellidos y nombres Ususario CSL: Apellidos y nombres del Proveedor (supervisor):

Firma de Ususario CSL: Firma del Proveedor (supervisor):

IV. CALIFICACIÓN DEL PROVEEDOR: Completado por EHS Fecha:

0 - No cumple 2 - Cumple parcialmente 4 - Supera las expectativas

PUNTAJE:
1 - Cumple mínimamente 3 - Cumple plenamente