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Intervalo rotador
Dr. Klaus Woertler1

1Departamento de Radiología, Technische Universität München, Dirección para la correspondenciaKlaus Woertler, MD, Departamento de
Munich, Alemania Radiología, Technische Universität München, Ismaninger Strasse 22, D-81675
Munich, Alemania (correo electrónico: klaus.woertler@tum.de ).
Semin Musculoskelet Radiol 2015;19:243–253.

Resumen El intervalo de los rotadores es una región anatómicamente compleja de la articulación del
Palabras clave hombro que es difícil de evaluar en el examen clínico y por imágenes. Las anomalías de sus
► hombro componentes pueden contribuir a la inestabilidad, la rigidez del hombro y el dolor, y son difíciles
► SRES de diagnosticar y tratar. Este artículo ofrece una descripción general de la anatomía, la anatomía
► anatomía de RM y las variantes normales del intervalo de los rotadores, junto con los aspectos técnicos
► intervalo rotador básicos de la RM de esta área. Las condiciones patológicas de la cápsula del intervalo de los
► tendón del bíceps rotadores, la cabeza larga del tendón del bíceps y el sistema de poleas se revisan y se ilustran
► lesión de la polea con varios ejemplos clínicos.

El dilema general del hombro como articulación esférica es
proporcionar una gran movilidad y, al mismo tiempo, mantener
suficiente estabilidad. Esto se refleja en el controvertido papel
anatomopatológico del intervalo rotador (RI), tanto como estabilizador
dinámico como punto estructural débil, sirviendo como espacio de
reserva capsular y salida para el tendón de la cabeza larga del bíceps
(LHBT).1,2En estudios experimentales, una sección del RI conduce a un
aumento de la traslación anteroinferior y posterior de la cabeza
humeral, mientras que el cierre quirúrgico del intervalo rotador limita la
rotación externa, la elevación y la extensión.3–5Por lo tanto, aunque
generalmente no se acepta, se cree que las estructuras del intervalo de
los rotadores contribuyen a la estabilidad articular y, en consecuencia,
los cambios patológicos de estas estructuras pueden afectar la
estabilidad y la movilidad glenohumeral.1
La obtención de imágenes de la RI se basa principalmente en técnicas de
RM. La anatomía normal y los hallazgos de imágenes de RM en condiciones
patológicas que involucran a la IR han sido abordados por varios artículos
tipo revisión, pero solo relativamente pocos estudios científicos. Por lo tanto,
en ciertos aspectos, la práctica actual no se basa completamente en
resultados reproducibles sino también en la experiencia personal.
Este artículo amplía aún más la lista de artículos de revisión
sobre el RI. Con un enfoque en imágenes de RM y artrografía por
RM, analiza las características anatómicas, los aspectos técnicos y
la patología de la cápsula RI, el LHBT y el sistema de poleas.
laintervalo rotador anterior,y uno posteriormente entre el tendón del
supraespinoso y el tendón del infraespinoso, denominado el intervalo
rotador posterior.Sin embargo, el términointervalo rotador
generalmente se refiere al RI anterior y, por lo tanto, para simplificar las
cosas, también se asume esta convención para este artículo.
El RI es un espacio de forma triangular bordeado por el borde
libre anterior del tendón del SSP en la parte superior, el borde libre
superior del tendón del SSC en la parte inferior y la apófisis
coracoides en la parte media. El surco intertubercular y el
ligamento transverso representan el vértice lateral de este
triángulo, el proceso coracoides su base (►Figura 1). El RI contiene
la porción intraarticular del LHBT. Está cubierto por una cápsula
fibrosa que representa una extensión de la cápsula articular
anterior denominadacápsula del intervalo rotador.La cápsula del RI
está reforzada por dos ligamentos: el ligamento coracohumeral
(CHL) en su lado bursal y el ligamento glenohumeral superior
(SGHL) en su lado articular (►Figura 1). Como la cápsula del RI
forma el techo del RI, su suelo está formado por la superficie del
cartílago articular de la cabeza humeral.6–9
Si se ve en cortes sagitales (►Figura 1c), el RI muestra una
configuración de cuadrilátero con el borde superior del tendón del SSC
en la parte inferior, el borde anterior del tendón del SSP en la parte
superior, la cápsula del RI en la parte anterior y la cabeza humeral en la
parte posterior.8En cortes mediosagitales, el LHBT se ubica en la mitad
superior de este cuadrilátero.

Anatomía
El manguito de los rotadores tiene dos espacios tendinosos que están cubiertos
exclusivamente por tejido capsular: uno anteriormente entre el tendón del
subescapular (SSC) y el tendón del supraespinoso (SSP), denominado
Ligamento coracohumeral
Como la capa más superficial de la cápsula RI, el CHL con
pendiente mediolateral hacia abajo tiene un amplio origen en la
cara lateral de la base de la apófisis coracoides. Forma dos más o

Tema del problemaEl Hombro: Vuelta a lo Copyright © 2015 de Thieme Medical DOIhttp://dx.doi.org/
Básico; Editores invitados, Andrew Grainger, Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, 10.1055/s-0035-1549318.
MRCP, FRCR y Philip Robinson, MB ChB (con Nueva York, NY 10001, EE. UU. ISSN1089-7860.
honores), MRCP, FRCR Teléfono: +1(212) 584-4662.
244 Intervalo rotadorWoertler

Figura 1Dibujos esquemáticos de la anatomía del intervalo rotador. (a)Vista anterior del intervalo rotador. (b)Anatomía del sistema de poleas. (C) Sección media
sagital a través del intervalo rotador. CHL, ligamento coracohumeral; GT, tuberosidad mayor; HH, cabeza humeral; LHBT, cabeza larga del tendón del bíceps;
LT, tuberosidad menor; SGHL, ligamento glenohumeral superior; SSC, músculo y tendón subescapular; SSP, músculo y tendón supraespinoso, LT, ligamento
transverso.

bandas menos discretas que atraviesan distalmente el surco
intertubercular (bicipital) del húmero. La banda medial del CHL es
más pequeña y se mezcla con el SGHL distalmente. Cruza el LHBT
intraarticular y cubre su cara medial e inferior antes de insertarse
en la tuberosidad menor de la cabeza humeral. La banda medial se
fusiona con la cápsula RI, las fibras superiores del tendón SSC y el
ligamento transverso. La banda lateral más grande del CHL rodea
los aspectos lateral y superior del LHBT intraarticular en la porción
lateral del RI (►higos. 1y2). Se fusiona con las fibras anteriores del
tendón SSP y se inserta en la tuberosidad mayor de la cabeza
humeral.5–7,10,11En la mayoría de los individuos, el CHL se puede
identificar como una estructura anatómica bien desarrollada que
muestra alguna variación en su grosor y en los sitios de inserción
de sus diferentes componentes.5,10,12,13El ligamento está laxo con
el brazo en rotación interna y aducción.11
En las imágenes de RM sagitales obtenidas justo lateral al proceso
coracoideo, la porción medial del CHL se puede representar como una amplia
estructura lineal de baja intensidad de señal. Más lateralmente no se
puede separar de la cápsula RI.11,12El ligamento puede extenderse
inferiormente sobre la cara anterior del tendón del SSC (►Fig. 3).
Ligamento glenohumeral superior
El SGHL normalmente se origina en el tubérculo supraglenoideo de
la escápula anterior al LHBT. Las posibles variantes son un origen
del labrum glenoideo superior, el propio LHBT, el ligamento
glenohumeral medio (MGHL) o una combinación de estos. En el
aspecto medio y en el vértice del RI, el SGHL forma un cabestrillo
en forma de U con el CHL alrededor del LHBT, estabilizando el
tendón a medida que pasa a través del intervalo rotador y cambia
su curso de una orientación horizontal a una vertical (►higos. 1y2).
El refuerzo ligamentoso formado por las fibras combinadas del
CHL y el SGHL se ha denominado elpolea de bíceps, cabestrillo de
polea,opolea de reflexión del bíceps.8,13El SGHL pasa por debajo
del LHBT y se inserta en un pequeño surco en la superficie de la
cabeza humeral ("fóvea capitis").

Seminarios en Radiología Musculoesquelética vol. 19 N° 3/2015


Figura 2 Anatomía artroscópica del sistema de poleas. (a)Vista desde atrás
El portal sobre la cabeza humeral (HH) muestra la cabeza larga del tendón del bíceps (LHBT)
y la porción medial del sistema de poleas con el ligamento glenohumeral superior (SGHL)
que forma el cabestrillo de la polea (puntas de flecha). El borde superior del tendón del
subescapular (SSC) y la superficie interna de la cápsula del intervalo rotador (C) se ven más
anteriormente. El asterisco muestra la parte lateral del sistema de poleas. (b)Una vista más
lateral desde el portal posterior muestra que el LHBT se encuentra anterior a la porción
lateral del sistema de poleas (asterisco) y el tendón del supraespinoso (SSP) antes de
ingresar al surco bicipital. fp, huella del tendón del supraespinoso (Fotografías: PD Dr. Sepp
Braun, Sportorthopädie TU München; con autorización).
justo por encima de la inserción del tendón del SSC en la tuberosidad
menor (►Figura 1c), donde se une a un delgado deslizamiento del
tendón SSC superior.6,7,11,14,15Al pasar por debajo del LHBT, el SGHL
evita que se produzca una luxación inferior y medial en el RI. El SGHL
representa una estructura anatómica constante de forma y grosor
variables.5,13A menudo está particularmente bien desarrollado, si el
MGHL es hipoplásico o está ausente. La ausencia congénita del SGHL es
rara, pero las variantes anatómicas, como divisiones y duplicaciones, no
son infrecuentes.6,7,11,15
En las imágenes de RM sagitales, la porción medial del SGHL se
ve como una estructura intraarticular redonda o lineal de baja
intensidad de señal que sigue al LHBT, situada anterior a este. En la
porción media del RI, el SGHL se fusiona con el CHL para formar
una estructura en forma de T. Luego, el SGHL se interpone entre el
LHBT y el tendón SSC, donde generalmente se puede ver como una
estructura curva con una apariencia estriada y una intensidad de
señal ligeramente superior a la del tendón SSC (►higos. 3a–dy4a). Su
sitio de inserción en la fóvea capitis a menudo también es visible (►
figura 3d). En imágenes transversales, la
Intervalo rotadorWoertler 245
SGHL se ve típicamente como una estructura lineal de forma y
grosor variable que surge de la cara anterior del tubérculo
supraglenoideo y corre en sentido anterior lateral al proceso
coracoides de la escápula. La redundancia del ligamento con el
brazo en posición neutra representa un hallazgo normal
(►higos. 3e–fy4b).6,7,10,11
Cabeza larga del tendón del bíceps
El LHBT surge del tubérculo supraglenoideo de la escápula y/o del
labrum glenoideo superior, toma un curso horizontal intraarticular
sobre la cabeza humeral, atraviesa el RI y entra en el surco bicipital
para volverse extraarticular y orientado verticalmente. El tendón
pasa por la articulación del hombro dentro de un reflejo de la
membrana sinovial y, por lo tanto, representa una estructura
intraarticular pero extrasinovial. En el surco bicipital se encuentra
debajo del ligamento transverso rodeado por una vaina tendinosa
que se forma por una simple extensión de la cápsula articular.►
higos. 1y2).7,11,16El cabestrillo de la polea y el borde superior del
tendón del SSC se consideran sus principales estabilizadores y
evitan que la porción horizontal del tendón se disloque hacia abajo
y que la porción vertical se disloque medialmente.1,10,14,15En este
sistema, el borde superior del tendón del SSC se considera la
estructura más importante para la estabilidad medial. Aunque
controvertido, el papel del ligamento transverso como
estabilizador del LHBT es probablemente insignificante.1,7,10,14,16
Mientras que las variaciones anatómicas del origen del LHBT en el
tubérculo supraglenoideo y el labrum glenoideo son bastante
comunes, las variantes de su porción intraarticular no lo son. Se
han descrito hipoplasia o ausencia congénita del tendón, fusión
con el manguito rotador, pliegues sinoviales accesorios y tendones
bífidos. Sin embargo, se desconoce la relevancia clínica de estas
raras anomalías.16,17
En la RM, la porción intraarticular del LHBT se puede evaluar
mejor en el plano oblicuo sagital (►Fig. 3a–d). El tendón normal es
ovalado y homogéneamente hipointenso en la sección transversal
y muestra un diámetro de hasta 9 mm. Hacia el vértice del RI, con
frecuencia aparece más aplanado. La parte del surco, que se ve
mejor en las imágenes transversales, suele aparecer más redonda
y un poco más pequeña que la parte horizontal.6,16,18Debido a que
la vaina del tendón se comunica con la cavidad articular, el líquido
alrededor de esta porción del LHBT debe considerarse un hallazgo
normal de RM y no un indicador de patología del tendón.7
Técnicas de imagen por RM
En la RM, las estructuras del RI solo pueden distinguirse en presencia de
líquido articular.8,12Por lo tanto, la artrografía por RM (ARM) se ha
recomendado como la modalidad de elección para evaluar esta área del
hombro.7,10,11,15,19En mi institución, la ARM se utiliza de forma
rutinaria en los casos en que se sospecha clínicamente una lesión del
sistema de poleas. Los artrogramas sagitales ponderados en T1 se
obtienen preferentemente sin saturación grasa para lograr un alto
contraste entre las estructuras capsuloligamentosas y la grasa
extracapsular, por un lado, y los medios de contraste intraarticulares,
por otro lado. Además, el protocolo MRA incluye secuencias de eco de
espín turbo (TSE) ponderadas en T1 y ponderadas intermedias con
supresión de grasa coronal y un TSE transversal ponderado en T1
Seminarios en Radiología Musculoesquelética vol. 19 N° 3/2015
246 Intervalo rotadorWoertler

Fig. 3Anatomía por RM del intervalo de los rotadores y el sistema de poleas. (anuncio)Artrografías por RM ponderadas en T1 oblicuas sagitales. Secciones obtenidas en la
cara medial del intervalo rotador justo lateral a la coracoides (una, b)mostrar el ligamento glenohumeral superior (SGHL) (flechas) como una ronda (a)o lineal (b) estructura
hipointensa anterior a la cabeza larga del tendón del bíceps (LHBT) (asterisco). El ligamento coracohumeral (CHL) se ve como una banda lineal en el aspecto externo de la
cápsula (puntas de flecha). Más medialmente, los dos ligamentos se unen para formar una estructura (C).Una sección media a través del intervalo
(d)muestra la eslinga de la polea y el sitio de inserción del SGHL (flecha). El CHL (punta de flecha) se extiende inferiormente sobre el tendón del subescapular (SSC). (mi, f) Las
artrografías por RM transversales ponderadas en T1 consecutivas obtenidas a nivel de la cara superior de la cabeza humeral (HH) muestran el SGHL (flechas) que se origina
en el tubérculo supraglenoideo (T) anterior al LHBT (asterisco). El ligamento discurre anteriormente para fusionarse con el CHL (punta de flecha). C, proceso coracoides.

secuencia sin supresión de grasa. Si se utiliza un abordaje anterior, la lesión. Además, se debe tener cuidado de no inyectar aire porque en la
inyección de contraste para la ARM debe realizarse con cuidado para evitar la posición supina normalmente se acumulan burbujas de aire en el área
extravasación, ya que el material de contraste extracapsular puede del tendón ID y del bíceps y dificultan la evaluación adecuada de las
malinterpretarse como una secuela de la lesión capsuloligamentosa. estructuras anatómicas.

Seminarios en Radiología Musculoesquelética vol. 19 N° 3/2015


Figura 4Variantes normales del ligamento glenohumeral superior (SGHL). (a)La artrografía por RM ponderada en T1 oblicua sagital muestra la duplicación del
SGHL (flechas) al nivel de la polea de cabestrillo. (b)La artrografía por RM ponderada en T1 transversal demuestra una apariencia "similar a un cordón" del
SGHL (flechas) en un individuo con ausencia congénita del MGHL. HH, cabeza humeral; SSC, tendón del subescapular.
En los exámenes que no son de MRA, la visibilidad de las estructuras
de RI depende en gran medida de la presencia y la cantidad de líquido
articular. Debido a su mayor contraste intrínseco, deben usarse
secuencias TSE de ponderación intermedia con supresión de grasa en
lugar de secuencias de recuperación de inversión de tau ponderadas en
T2 o cortas. En mi institución, se obtienen secuencias TSE ponderadas
intermedias con supresión grasa con un tiempo de eco de 35 a 45 ms
en los tres planos de imágenes junto con una secuencia coronal
adicional ponderada T1 spin-eco. Como alternativa, se puede realizar
una secuencia TSE ponderada en T1 con un pulso de equilibrio
impulsado para lograr un contraste artrográfico nativo.20Se pueden
agregar secuencias potenciadas en T1 con supresión grasa después de
la administración de contraste intravenoso para representar
proliferaciones sinoviales o tejido cicatricial en pacientes con capsulitis
adhesiva o enfermedad reumática.
Independientemente de la técnica de RM utilizada, las imágenes
deben obtenerse con un espesor de sección de 3 mm y una resolución
en el plano de 0,5 a 0,5 mm.
Patología de la Cápsula del Intervalo Rotador
Cambios en el intervalo rotador en la capsulitis adhesiva
La capsulitis adhesiva representa un problema común en la práctica
ortopédica general.11,21Es un trastorno autolimitado caracterizado por
la pérdida gradual del movimiento glenohumeral activo y pasivo
asociado con dolor intenso que puede conducir al cuadro clínico del
llamado hombro congelado. La enfermedad es más común en mujeres,
particularmente entre los 40 y 60 años de edad, pero puede ocurrir en
cualquier grupo de edad.6,21Se cree que la diabetes mellitus, la
enfermedad de la tiroides y la enfermedad autoinmune representan
otros factores de riesgo.21La etiología de la sinovitis y la fibrosis
capsular en la capsulitis adhesiva no se conoce por completo. Su
aparición puede ser idiopática sin ningún evento iniciador o posterior a
un traumatismo o cirugía. La inflamación y la formación de cicatrices
típicamente involucran el RI, lo que lleva a una restricción dolorosa de la
movilidad articular, especialmente en abducción y rotación externa. Los
pacientes a menudo también se quejan de dolor en reposo y por la
noche, molestias en la inserción del deltoides y sensibilidad en el área
de la coracoides.1Regresión espontánea
Intervalo rotadorWoertler 247
Se puede esperar una lesión en la mayoría de los casos, pero los síntomas
pueden estar presentes hasta por 2 años.6,21La mayoría de los casos se
tratan de forma conservadora con fisioterapia, agentes antiinflamatorios
sistémicos o inyecciones locales de esteroides. La manipulación cerrada o la
liberación quirúrgica se reservan para casos refractarios.1
Por lo general, no se utiliza la RM para la capsulitis adhesiva, en
particular si los pacientes presentan el cuadro clínico completo de
la enfermedad.11Sin embargo, la RM puede excluir condiciones
subyacentes que de otro modo podrían pasar desapercibidas en el
examen clínico o señalar el camino hacia el diagnóstico correcto en
casos menos graves con síntomas clínicos engañosos.6,8El RI y
especialmente el CHL parecen ser las estructuras anatómicas
centrales tanto en la evaluación artroscópica como radiológica.
1,6,22En pacientes con capsulitis adhesiva, se han descrito varios
cambios morfológicos que involucran las estructuras del RI en la
ARM, incluido el engrosamiento del CHL (> 4 mm), el
engrosamiento de la cápsula del RI (> 7 mm) y la proliferación
sinovial/formación de tejido cicatricial.►Figura 5).22,23En un estudio
bien realizado por Mengiardi y colaboradores, el hallazgo más
específico fue el reemplazo completo de la grasa subcoracoideo
normal debajo del CHL por tejido cicatricial visto en artrografías
oblicuas sagitales ("signo del triángulo subcoracoideo") (►figura 5c),
mientras que las anomalías del CHL (cambios de intensidad de la
señal y/o irregularidades del contorno) fueron las más sensibles.22
Otros autores han estudiado el uso de imágenes de RM después de la
administración de contraste intravenoso en la capsulitis adhesiva y
encontraron que las proliferaciones de tejidos blandos mejoradas en el
intervalo rotador son una característica típica.24–27En consecuencia, se
ha demostrado que la ecografía permite la identificación de tejido
hipoecoico hipervascular en el RI en pacientes que presentan un
hombro congelado.28
Otros hallazgos de imagen que se han descrito en la capsulitis
adhesiva son una disminución del volumen capsular y un
acortamiento del receso axilar tanto en la artrografía convencional
como en la artrografía por RM,22,29–31así como engrosamiento,
aumento de la intensidad de la señal ponderada en T2 y realce de
contraste de la cápsula articular inferior.23,24,30–34Estos últimos
criterios están menos establecidos debido a la inconsistencia de los
datos publicados en la literatura.22,24,30–34
Seminarios en Radiología Musculoesquelética vol. 19 N° 3/2015
248 Intervalo rotadorWoertler

Figura 5Capsulitis adhesiva: hallazgos del intervalo rotador. (una, b)Las artrografías por RM ponderadas en T1 oblicuas sagitales consecutivas muestran engrosamiento del ligamento
coracohumeral (CHL) y la cápsula del intervalo de los rotadores (flechas). (C)La artrografía por RM ponderada en T1 oblicua sagital revela la obliteración completa del triángulo de grasa
debajo del CHL (puntas de flecha) por tejido cicatricial hipointenso (“signo del triángulo subcoracoideo”). (d)La artrografía por RM de ponderación intermedia coronal correspondiente con
saturación de grasa demuestra una masa de tejido blando dentro del intervalo de los rotadores (puntas de flecha). C, proceso coracoides; HH, cabeza humeral; SSC, tendón del
subescapular.

Laxitud del intervalo rotador
El papel de la IR en la inestabilidad del hombro está sujeto a un debate
en curso.1,35Aunque la laxitud del RI puede contribuir a la inestabilidad
y al dolor,1,3,5es poco probable que represente la única patología
subyacente en la mayoría de los casos. El cierre quirúrgico artroscópico
o abierto de la RI, ya sea solo o en combinación con otras técnicas
estabilizadoras, se ha sugerido como un medio para tratar diferentes
formas de inestabilidad del hombro, pero el efecto biomecánico de
estos procedimientos es hoy en día dudoso.1,4,21,35
El diagnóstico de inestabilidad glenohumeral se basa principalmente
en la historia clínica y el examen físico.6,36Varios estudios han intentado
cuantificar las dimensiones de la IR en artrografías por RM del hombro (
►Figura 6) y correlacionar estas mediciones con los resultados de las
evaluaciones clínicas.35–38Los colaboradores de Kimand encontraron
diferencias significativas en las dimensiones del RI entre pacientes con
inestabilidad anterior crónica y controles con hombros estables.37Lee y
colaboradores informaron valores significativamente más altos para el
ancho del RI en pacientes con inestabilidad multidireccional del hombro
en comparación con los controles.38Estos resultados no pudieron ser
confirmados por Schaeffeler y colaboradores, quienes no observaron
ninguna diferencia estadísticamente significativa en el ancho y el
contorno capsular de
el IR entre pacientes con inestabilidad multidireccional clínicamente
establecida y pacientes sin inestabilidad de hombro.36Los resultados de
este último estudio están en línea con los de Provencher y
colaboradores, quienes encontraron valores similares para el ancho del
RI en pacientes con controles e inestabilidad anterior, posterior o
multidireccional.35Las posibles explicaciones de estos resultados
confusos y en algunos aspectos contradictorios incluyen diferencias en
el volumen inyectado de medios de contraste y, consecutivamente,
distensión capsular en la ARM, diferencias en la rotación del hombro en
las imágenes, inclusión de pacientes con diferentes formas de
inestabilidad del hombro y debilidades de la clínica. evaluación como
patrón de referencia.36
Lágrimas de intervalo rotador
Los desgarros de la cápsula RI pueden ocurrir como una lesión asociada
después de una luxación anterior traumática aguda del hombro. Tales
defectos típicamente muestran una orientación horizontal.4,9,10Le Huec y
colaboradores describieron desgarros capsulares aislados en el RI como
secuela de un traumatismo del hombro con rotación interna forzada en una
serie de 10 pacientes con dolor anterior del hombro.39Sin embargo, se sabe
poco sobre la verdadera incidencia de tales lesiones y su relevancia clínica es
probablemente baja.

Seminarios en Radiología Musculoesquelética vol. 19 N° 3/2015


Figura 6Laxitud del intervalo rotador. La artrografía por RM ponderada en T1 oblicua
sagital muestra un intervalo rotador relativamente amplio (flechas) en un paciente con
inestabilidad multidireccional del hombro. SSC, tendón del subescapular; el asterisco
muestra la cabeza larga del tendón del bíceps.
El conocimiento de los hallazgos de la RM asociados con una
cápsula del intervalo rotador desgarrado es mucho más teórico o
se basa en la experiencia personal con casos individuales. Puede
observarse adelgazamiento focal, irregularidad y discontinuidad de
la cápsula RI, en particular si se usa ARM, pero no necesariamente
representan indicadores de lesión aguda. Fuga de material de
contraste del intervalo rotador (►Figura 7) o la acumulación en la
bursa subacromial/subdeltoidea en ausencia de un desgarro del
tendón del manguito rotador podrían representar signos más
confiables.8,40
Figura 7Desgarro del intervalo rotador. (a)La artrografía por RM ponderada en T1 oblicua sagital revela un defecto de la cápsula del intervalo de los rotadores con
extravasación de contraste anterior al tendón del subescapular (flecha) como una lesión asociada después de una subluxación anterior del hombro. También estaba
presente una lesión del complejo labroligamentoso anteroinferior (no se muestra). (b)La artrografía por RM de ponderación intermedia coronal correspondiente con
saturación de grasa demuestra la orientación horizontal del desgarro capsular (puntas de flecha). SSC, tendón del subescapular.
Intervalo rotadorWoertler 249
Patología del tendón del bíceps y lesiones de la polea
Las condiciones patológicas del LHBT son una fuente de dolor anterior del
hombro que a menudo se localiza sobre el surco bicipital. El dolor puede
persistir en reposo y por la noche, empeorar con la rotación y puede
irradiarse hacia el brazo.dieciséisLas causas más comunes son los cambios
degenerativos (tendinopatía), la inestabilidad de los tendones o una
combinación de ambos.
Tendinopatía y Desgarro
En la mayoría de los casos, la tendinopatía del LHBT se desarrolla como
una patología asociada en pacientes con pinzamiento subacromial y
lesiones degenerativas del manguito rotador.7,16También puede ocurrir
como consecuencia de una inestabilidad tendinosa crónica o bien
observarse como una patología aislada provocada por un sobreuso en
lanzadores o deportistas por encima de la cabeza.6,9,16,41La
tendinopatía generalmente afecta la porción intraarticular (horizontal)
del LHBT. La degeneración intratendinosa inicial puede ser sutil o
incluso invisible en la inspección, pero puede progresar a fibrilación,
escisión, hipertrofia o atenuación (desgarro parcial). La hipertrofia
fusiforme y la consiguiente incapacidad para deslizarse en el surco
bicipital durante la elevación del brazo pueden causar atrapamiento
("bíceps en forma de reloj de arena") y pandeo intraarticular del LHBT
asociado con dolor y bloqueo de la elevación terminal.16,42La ruptura,
como etapa final de este proceso degenerativo, puede ocurrir con
traumatismos menores o incluso durante el movimiento normal. El
“signo de Popeye” es la presentación clínica patognomónica de un
desgarro completo de LHBT con retracción distal del vientre muscular.
Sin embargo, puede estar ausente debido a la adherencia fibrosa o al
atrapamiento del tendón engrosado dentro del surco bicipital.9,16
El LHBT es difícil de evaluar en la RM. La tendinopatía de su
porción intraarticular puede causar un aumento de calibre y una
forma más redondeada en cortes oblicuos sagitales, contornos
irregulares y aumento de la intensidad de la señal en imágenes de
TE cortas (►Figura 8a, b).18,43Estos hallazgos pueden ser sutiles, y el
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250 Intervalo rotadorWoertler

Figura 8Anomalías del tendón del bíceps. (a)La artrografía por RM ponderada en T1 oblicua sagital muestra tendinopatía aislada en un atleta que realiza ejercicios por encima de la cabeza
con aumento del grosor y la intensidad de la señal de la porción intraarticular del tendón de la cabeza larga del bíceps (LHBT) (flecha). (b)Imagen sagital oblicua de eco de espín turbo (TSE)
de ponderación intermedia con saturación de grasa que demuestra un aumento notable de la intensidad de la señal de LHBT (flecha) en un paciente con enfermedad del manguito de los
rotadores. (C) Imagen coronal oblicua de TSE de ponderación intermedia con saturación grasa que muestra morfología en “reloj de arena” con marcado engrosamiento y aumento de la
intensidad de señal de todo el LHBT intraarticular (puntas de flecha) hasta su entrada en el surco bicipital. (d)La imagen TSE transversal de ponderación intermedia con saturación de grasa
muestra el surco bicipital "vacío" (flecha) en un paciente con desgarro completo de LHBT ("signo de Popeye" en el examen clínico).

el diagnóstico de tendinopatía es más fiable si hay más de una anomalía
morfológica presente. Los efectos del ángulo mágico generalmente se
ven solo en la parte más lateral del tendón, justo antes de que entre en
el surco bicipital y, en consecuencia, generalmente se pueden
diferenciar de las alteraciones de la señal secundarias a la degeneración
del tendón, particularmente si el protocolo de RM incluye una secuencia
intermedia o ponderada en T2 con supresión de grasa.43La morfología
típica del “bíceps de reloj de arena” puede identificarse en imágenes
oblicuas coronales (►figura 8c).6Los desgarros parciales pueden
presentarse con engrosamiento y aumento de la intensidad de la señal
ponderada en T1 y T2, así como atenuación del LHBT. La discontinuidad
de la porción horizontal o la ausencia completa de visualización del
tendón son signos de ruptura completa (►figura 8d).9,18En un estudio
realizado por Zanetti y colaboradores, la sensibilidad general para
detectar anomalías del LHBT en la RM fue de 89 a 92 % y la especificidad
fue de 56 a 81 %.18
Inestabilidad medial
La inestabilidad medial del LHBT que conduce a tendinopatía, subluxación o
incluso dislocación puede ocurrir de forma aislada o en combinación con
otras patologías del hombro.1La subluxación se define como una
pérdida parcial o transitoria del contacto, mientras que la luxación
representa la pérdida completa y permanente del contacto del tendón
con la corredera bicipital.16,44Walch y colaboradores describieron tres
formas básicas de luxación de LHBT medial: intratendinosa,
intraarticular y extraarticular.►Figura 9).44Las tres formas siempre se
asocian con una lesión en la polea y, excepto el raro subtipo
extraarticular, con un desgarro del tendón subcapular.dieciséisEn la
luxación intratendinosa, el LHBT corta entre el CHL y las fibras
desgarradas del borde superior del tendón del SSC. Si el desgarro del
SSC progresa hasta el desprendimiento completo, se permite que el
LHBT se disloque intraarticularmente. La luxación extraarticular
describe el desplazamiento medial del LHBT superficial al tendón del
SSC que puede desarrollarse con un desgarro del LHC lateral.9,44Estos
patrones básicos también se reconocen en el sistema de clasificación
artroscópica más complejo sugerido por Bennett (►tabla 1).45,46
Lesiones de polea
Las lesiones de la polea del bíceps y sus estructuras adyacentes pueden
desarrollarse debido a un trauma agudo, microtrauma repetitivo,
pinzamiento, cambios degenerativos y extensión de desgarros del
manguito rotador sobre el RI.1,7,15,47,48Con una artroscopia global

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 Intervalo rotadorWoertler 251

Figura 9Tendón del bíceps: patrones de dislocación medial. (a)La imagen transversal turbo spin-eco (TSE) de ponderación intermedia con saturación de grasa demuestra una dislocación
(intratendinosa) de la cabeza larga del tendón del bíceps (LHBT) (flecha) en un desgarro superficial profundo en el borde superior del tendón del subescapular. (b) Imagen TSE transversal
de ponderación intermedia con saturación de grasa que muestra una luxación intraarticular del LHBT (flecha) en un paciente con desgarro completo del tendón del subescapular (punta de
flecha). (C)La imagen TSE transversal de ponderación intermedia con saturación de grasa revela una dislocación extraarticular de LHBT (flecha) sobre el tendón del subescapular intacto en
un paciente con desgarro del tendón del supraespinoso de espesor total (no se muestra). SSC, tendón del subescapular.

tabla 1Clasificación de Bennett de la cabeza larga de la inestabilidad del tendón del bíceps11,45,46

Escribe Dirección de inestabilidad Lesión estructural subyacente

1 subluxación intravaina Desgarro aislado del tendón SSC

2 subluxación intravaina Desgarro de CHL medial (CHL/SGHL)

3 Luxación intraarticular Desgarro del tendón SSCþDesgarro de CHL medial (CHL/SGHL)

4 Dislocación medial superficial al tendón SSC Desgarro del tendón SSP anteriorþdesgarro lateral de LHC
(extraarticular)
5 Luxación intraarticular Desgarro del tendón SSCþdesgarro del tendón SSP
anteriorþDesgarro de CHL medial y lateral

Abreviaturas: CHL, ligamento coracohumeral; LHBT, cabeza larga del tendón del bíceps; SGHL, ligamento glenohumeral superior; SSC, subescapular; SSP,
supraespinoso.

prevalencia del 7%, las lesiones de las poleas no son infrecuentes y con
frecuencia se encuentran en asociación con defectos del manguito de
los rotadores.15,47,49Típicamente resultan en inestabilidad del LHBT
proximal y tendinopatía consecutiva.1,15,45,46,50El término lesiones
ocultasfue acuñado por Walch et al., quienes informaron que en una
reparación abierta de desgarros del SSP, los defectos del cabestrillo de
la polea y el borde superior del tendón del SSC eran invisibles debajo de
las fibras superficiales intactas del CHL hasta que se abrió
quirúrgicamente el RI.44Aunque originalmente se refería a la cirugía
abierta, la expresión también se ha utilizado en relación con la dificultad
de diagnosticar lesiones de polea mediante pruebas clínicas, imágenes
e incluso artroscopia.
Habermeyer y colaboradores introdujeron un sistema de
clasificación que distingue cuatro tipos de lesiones de polea (►Figura 10).
Una lesión de tipo 1 es un desgarro aislado del SGHL (polea sling) con
una porción superficial intacta del CHL. En los tipos 2, 3 y 4, el desgarro
del SGHL se asocia con un desgarro del tendón SSP adyacente, el
tendón SSC o ambos tendones, respectivamente.49Es importante
señalar que del 29 al 72% de todas las lesiones de polea son desgarros
SGHL aislados (lesiones tipo 1).15,47,49,50El tratamiento quirúrgico
Figura 10 Lesiones en polea: clasificación de Habermeyer (dibujo esquemático)
preferido para las lesiones de la polea es la tenodesis y, si existe, la
En g). 1. Desgarro aislado del ligamento glenohumeral superior (SGHL). 2. Desgarro del
reparación de un defecto asociado del manguito de los rotadores. Se ha SGHL y desgarro del tendón adyacente del supraespinoso (SSP). 3. Desgarro del SGHL y
demostrado que el resultado clínico es más favorable con lesiones SGHL desgarro del tendón del subescapular adyacente (SSC). 4. Desgarro del SGHL y desgarros

aisladas que con defectos combinados.47 de los tendones SSP y SSC adyacentes. LHBT, cabeza larga del tendón del bíceps.

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252 Intervalo rotadorWoertler
Figura 11Lesión de polea: tipo 1 (desgarro aislado del ligamento glenohumeral superior [SGHL]). (a)La artrografía por RM ponderada en T1 oblicua sagital demuestra el
“signo de desplazamiento”. La porción horizontal del tendón de la cabeza larga del bíceps (LHBT) (asterisco) se desplaza hacia abajo sobre el tendón del subescapular en una
sección media a través del intervalo de los rotadores. El SGHL no es visible. Obsérvese un aumento notable del calibre y la intensidad de la señal de LHBT debido a la
tendinopatía. (b)La artrografía por RM ponderada en T1 transversal correspondiente muestra una porción vertical normal del LHBT (flecha) centrada en el surco bicipital.
SSC, tendón del subescapular.
Schaeffeler et al. y Weishaupt et al. estudiaron el valor de la RM en la
detección de lesiones de polea. En ambos estudios, el rendimiento
diagnóstico de la ARM se analizó retrospectivamente con la artroscopia
como estándar de referencia.15,19Weishaupt y colaboradores
encontraron una sensibilidad general del 86 al 93% y una especificidad
del 80 al 100% con anomalías del borde superior del tendón del SSC
como el hallazgo indirecto más preciso. La evaluación directa de SGHL y
CHL no resultó útil en este estudio. Los autores concluyeron que la
diferenciación de una lesión aislada del tendón del SSC podría ser, por
lo tanto, imposible.19En el estudio más reciente de Schaeffeler et al., la
ARM se desempeñó de manera comparable en el diagnóstico de
lesiones de polea con una sensibilidad del 82 al 89% y una especificidad
del 87 al 98%; sin embargo, se reevaluaron los criterios diagnósticos.
Los criterios más precisos en su estudio fueron el "signo de
desplazamiento", la falta de visibilidad o discontinuidad del SGHL y la
tendinopatía del LHBT intraarticular en artrografías de RM oblicuas
sagitales (►Figura 11). El "signo de desplazamiento" describe el
desplazamiento caudal de la porción horizontal del LHBT que conduce
al contacto directo con el tendón del SSC en una sección media oblicua
sagital a través del RI causado por la falta de soporte inferior del LHBT
por el SGHL desgarrado (►Figura 11a). La subluxación o dislocación
medial de la porción vertical del LHBT en las imágenes transversales y la
presencia de un desgarro del tendón del SSC adyacente demostraron
ser signos altamente específicos pero insensibles de una lesión en la
polea.15En la RM, una posición normal del LHBT dentro del surco
bicipital no excluye, por lo tanto, una lesión en la polea.►Figura 11b),
particularmente si se trata de una lesión de Habermeyer tipo 1 o 2.15
Esta afirmación está en línea con la observación artroscópica de Braun y
colaboradores, quienes describieron que el LHBT permaneció centrado
en el surco bicipital en dos tercios de las lesiones de la polea cuando el
brazo estaba en una posición neutra.50Sin embargo, si el LHBT aparece
medialmente subluxado o incluso dislocado en las imágenes de RM
transversales, el diagnóstico de una lesión en la polea es sencillo, pero
el tendón SSC como el estabilizador medial más poderoso
probablemente también esté lesionado.9,15Debido a la estrecha
asociación de inestabilidad y tendinopatía, un
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la lesión del cabestrillo de la polea es improbable en ausencia de
cambios degenerativos del LHBT intraarticular.15
inestabilidad lateral
La inestabilidad lateral del LHBT es muy rara. Se ha descrito
principalmente en el contexto de fracturas de la tuberosidad mayor. La
deformidad postraumática de la cabeza humeral con aplanamiento del
surco bicipital y el contorno anterior de la tuberosidad mayor puede
permitir que el LHBT se subluxe o disloque lateralmente. A veces, la
inestabilidad lateral dinámica del LHBT también se puede encontrar en
asociación con desgarros del tendón SSP. Entonces, el tendón puede
rodar sobre el borde lateral del surco bicipital cuando el brazo está en
abducción y rotación interna.dieciséis
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