Formato control de Enfermedades Preexistentes

Fecha del reporte: DD MM AAA

Nombre y apellidos:

Tipo de documento: Número:

Fecha de nacimiento: DD / MM / AAA Edad: Sexo F M

Teléfono de contacto (1):_____________________ Teléfono de contacto (2):_______________

Dirección domicilio: ____________________________________________________

ÁREA: _______________________________ Cargo: _________________________________

EMPRESA: _______________________________________

Antecedentes de enfermedades pre existenciales.

SI NO Comentarios
1 ¿Sufre usted de Diabetes?
2 ¿Sufre usted de asma EPOC, crónica)?

3 ¿Sufre usted de hipertensión?

4 ¿Sufre usted de falla renal?

5 ¿Sufre usted de cáncer?

¿Sufre usted de Enfermedad Pulmonar
6 Obstructiva Crónica (EPOC)?
7 ¿Sufre usted de insuficiencia cardíaca?

8 ¿Sufre usted de artritis reumatoidea?

9 ¿Sufre usted de cardiopatía?

10 ¿Sufre usted de Neurofibromatosis?

11 ¿Sufre usted de alcoholismo?

12 ¿Sufre usted de anemia Hemolítica?

13 ¿Sufre usted de Aneurisma?

14 ¿Sufre usted de cirrosis hepática?

15 ¿Sufre usted de colagenosis?

16 ¿Sufre usted de deficiencia cardíaca?

17 ¿Sufre usted de Osteartrosis?

18 ¿Sufre usted de insuficiencia renal crónica?

¿Sufre usted de Insuficiencia Hepática
19
Crónica?

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20 ¿Sufre usted de Esclerosis Múltiple?

21 ¿Sufre usted de Obesidad Mórbida?

SI PRESENTA OTRO TIPO DE ENFERMEDAD ¿CUAL ES Y EXPLIQUE?

Entiende y acepta que firma bajo juramento, las condiciones de salud establecidas en el presente
documento.

SI, Acepto y Entiendo

Observaciones:

DOY CONSTANCIA QUE HE SIDO INFORMADO DE LOS SINTOMAS, SIGNOS DE ALARMA, ASI COMO
LAS MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN ESTABLECIDAS EN LA OBRA

Firma Colaborador Firma SST

Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
CC: CC:

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