AUTORIZACIÓN PARA EL USO DE HISTORIA CLINICA

Aprobó: Gerente Código: F-RRHH-03

Actualizó: Jefe De Rh Y SST Versión: 02
Fecha elaboración: 28-jul-2021 Fecha actualización: 06-ene-2023
COPIA CONTROLADA Pág. 1

Ciudad y fecha

____________________________________

Asunto : AUTORIZACIÓN COPIA HISTORIA CLINICA

Yo, ___________________________________________________________ mayor de edad, identificado con el

documento de identidad número ________________ en pleno uso de mis facultades mentales, actuando sin presiones de
ninguna índole y en pleno conocimiento de mi estado de salud y teniendo en cuenta lo dispuesto en el artículo 34 de la Ley
23 de 1981 “la historia clínica es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos en la presente ley”; Autorizo a mi empleador para que
acceda a mi historia clínica o datos médicos pertinente en relación con el trámite de incapacidad que deberá adelantar ante
la EPS______________________________, en tal sentido permitió que la misma se anexe en el proceso de estudio,
calificación y reconocimiento de la prestación económica referida que adelantara la mencionada entidad promotora de
salud.

Atentamente,

FIRMA ___________________________________________________________

NOMBRE DEL TRABAJADOR ________________________________________

(Tipo de documento). No: ____________________________________________