02/08/2023

Escrito de consulta al trabajador/a sobre la voluntad de realización del examen de

salud

D./Dª. ____________(Nombre del trabajador/a)

Puesto/Sección: ____________
Se le informa que esta empresa pone a disposición de Vd. la posibilidad de realizar una revisiónmédica como parte del programa de
vigilancia de la salud.
En virtud de lo establecido en el artículo 22 de la Ley 31/1995 de 8 de noviembre de Prevención de Riesgos Laborales, se le comunica
que la vigilancia de la salud tiene, salvo excepciones, carácter voluntario para el trabajador y que los datos referidos a las pruebas
médicas y sus resultados tienen carácter confidencial y sólo le serán comunicados a Vd. excepto que Vd. consienta expresamente la
comunicación a terceras personas.
La empresa será informada sobre las conclusiones del reconocimiento médico (únicamente apto o no apto para el trabajo
desempeñado), tal y como dispone la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de los
Derechos Digitales.

____________ NO deseo que se me efectúe el reconocimiento médico.

____________ SI estoy interesado en que se me realicen las pruebas médicas necesarias.

En el caso que sea de su interés, le rogamos se ponga en contacto con el Sr./a. ____________, para concretar fecha y hora de
realización, con la fecha límite de ____________.
Atentamente en ____________. a ____________,

Nombre: ____________(nombre del trabajador/a)

Representante de la empresa ____________
DNI: ____________

Fdo.: ____________ Fdo.: ____________

Fecha entrega: ____________

CISS Laboral

1/1