Colocar logo CCCC-FT-010

CERTIFICADO MÉDICO DE Versión 1

BUEN ESTADO DE SALUD 30/11/2
Fecha
0

CERTIFICADO MEDICO DE BUEN ESTADO DE SALUD

El médico que suscribe,

CERTIFICA

Haber atendido a ____________________________________________, identificado(a) con DNI

N° ______________________, trabajador de la empresa __________________________, con

RUC N° ___________________________, y DECLARA BAJO JURAMENTO lo siguiente:

1. Que, el paciente se encuentra en buen estado de salud físico-mental que le permitirá el normal
desarrollo de las labores encomendadas por su empleador.

2. Que, el paciente no presenta enfermedad crónica ni efecto contagioso que impida el normal
desarrollo de las labores encomendadas por su empleador

3. Otras consideraciones del paciente: _____________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

4. Que, La información brindada en la presente Certificado es verdadera y funge como declaración

jurada, en consecuencia, asumo la responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su
falsedad o inexactitud.

____________, _____, de_________ del 2021

______________________________ ______________________________
Paciente: Medico:
DNI: CMP: