LUITE DIGITAL Fecha en la que se completa el formulario-----/-----/-------

Dirección de correo electrónico

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DATOS PERSONALES DEL NIÑO
Apellido y nombre del niño/a completo como figura en DNI: --------------------------------------------
DNI(sin punto ): ---------------------------------------------- En casa me llaman.. -------------------------------------------
Nací el….------/------/------- Vivo en… “ Mi domicilio”:---------------------------------------------
Movilidad utilizada para llegar al jardín. Marcar las dos opciones utilizadas con más frecuencia
O Ninguna O Bicicleta O Moto O Automóvil O Transporte escolar O Transporte público de pasajeros
GRUPO SANGUÍNEO Obra social
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¿Posee CUD?- Certificado Único de discapacidad SÍ/NO.
Si su respuesta es SI, escribir el diagnóstico que figura en el mismo. -----------------------------------------------------------------
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¿Cobra pensión no contributiva? (Asignaciones y otros beneficios) SI/NO Cual?
Religión _________________
Teléfonos de contacto en caso de urgencia (consignar dos números y aclarar vínculo con el niño/a)
1) ----------------------------------------------------------------------------
2) -----------------------------------------------------------------------------
DATOS FAMILIARES- PADRE/MADRE/TUTOR (dos personas A Y B). Consignar datos de dos adultos referentes
A- Vínculo con el niño/a
1) Abuelo/a 2) Tío/a 3) Madrina/Padrino 4) Tutor 5) Otro
A- Apellido y nombre________________________________________________________
Nº de teléfono _______________________ Documento Nº _________________________________
Ocupación ______________________ Lugar de trabajo ____________________________________
Máximo nivel de estudio alcanzado
1-Primaria completa- incomp. 2- Secundario completo- incomp. 3-Terciario completo-incomp. 4- Universitario
B- Vínculo con el niño/a.
1- Padre 2- Madre 3- Abuelo/a 4- Tío/a 5- Padrino/ Madrina 6- Tutor 7- Otro
B- Apellido y nombre_________________________________________________________
Nº de teléfono________________________ Documento Nº______________________________
Ocupación ___________________________ Lugar de trabajo______________________________
Máximo nivel de estudio alcanzado
1-Primaria completa- incomp. 2- Secundario completo- incomp. 3-Terciario completo-incomp. 4- Universitario
Tenencia a cargo de _______________________________________________________________
¿ Existe alguna medida de restricción? SI/NO. Si su respuesta es sí, especificar qué persona y motivo o causa
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Otras personas que “ conviven con el niño/a” ( de cada uno consignar: apellido, nombre, parentesco, edad,
ocupación o grado /escolaridad en curso)
Parentesco Apellido y Nombre Edad Ocupación Escolaridad

INFORMACIÓN SOBRE LA VIVIENDA

En carácter de: 1- propia 2- alquilada 3- prestada 4- compartida
Construcción con: 1- ladrillos o bloques de cemento 2- madera 3- adobe 4- mixto
 Cantidad de dormitorios: 1- 1( uno) 2- 2 (dos) 3- 3 ( tres ) 4- Más de tres
Baño: 1- dentro de la vivienda 2- fuera de la vivienda 3- compartido con otra/s familias 4- letrina u otro
PROVISIÓN DE AGUA SEGURA
A través de: 1- red pública 2- camión cisterna 3- pozo
ANTECEDENTES PERSONALES
Nacimiento: O A término O Prematuro
Controla esfínteres: O De día O De noche O De día y de noche
Aprendió a caminar a los: 9- 10 -11 -12 meses o más de 12 meses
Empezó a hablar: menos de 2 años- 2 años- 2 años y medio- 3 años- 3 años y medio.
Usa chupete SI / NO Usa mamadera SI / NO Se chupa el dedo SI/NO
Todos los días 2 ò 3 días de la Algunas veces Nunca
semana al mes
desayuna
almuerza
Toma la media tarde
cena
Consume leche
Consume frutas
Consume vegetales
Consume carnes, pollo, pescado, huevo
Toma agua
Consume jugo o gaseosas
Consume golosinas
Tiene dificultad al comer SI / NO indicar cuál…………………………………………………….
Algún alimento que no pueda ingerir con prescripción médica SI / NO indicar cuál………………………………….
SALUD
Es alérgico/a SI / NO a qué……………………………………..
Intervenciones quirúrgicas………………………………..causas………………………………………………….a qué edad………………………
Enfermedades o tratamientos médicos SI / NO indicar……………………………………………………..
Medicación diaria SI / NO cuáles……………………………y horarios…………………………………….
Asiste a terapias: psicólogos- psicopedagogos-fonoaudióloga- terapia del lenguaje-psicomotricidad-kinesiólogo-otros
(especificar causa o problemática)……………………………..
Tiene alguna enfermedad o problema que requiera controles médicos periódicos, alguna cirugía programada? SI/NO
Calendario de vacunación: completo- incompleto y necesita actualización. (Enviar foto del mismo)
Peso:……………………….Talla………………………….
a) Evaluación clínica
Ha realizado control médico en los últimos meses . SI/NO Fecha del ultimo control
Le indicaron estudios. SI/NO
Se indicó derivación a un especialista. SI/NO Cual?
Se encuentra en tratamiento. SI/NO Cual?
Le diagnosticaron alguna enfermedad que requiera medicación o terapias. SI/NO Cual?
En caso de recibir indicaciones, ha podido cumplirlas?. SI/NO
b) Evaluación odontológica
Ha realizado control odontológico los últimos meses. SI/NO
Se indicó algún tratamiento. SI/NO
En caso de tratamiento ha podido realizarlo. SI/NO
c) Evaluación oftalmológica
Ha realizado control oftalmológico en el último año. SI/NO
Se le indicó algún estudio o tratamiento. SI/NO
Pudo realizar los estudios o tratamientos. SI/NO
Usa anteojos. SI/NO
HABITOS DE LA VIDA COTIDIANA
a) Cuando va al baño …lo hace solo/ a- necesita que lo acompañen- requiere ayuda
b) Para lavarse las manos… lo hace solo/ a- necesita que lo acompañen- requiere ayuda
c) Al momento de bañarse… lo hace solo/a- necesita que lo acompañen- requiere ayuda
d) Al momento de vestirse…lo hace solo/a-necesita que lo acompañen- requiere ayuda- le gusta elegir la ropa.
En relación al descanso
Comparte el dormitorio SI/NO. Si la respuesta es sí indicar con quién……..
Comparte la cama SI/NO. Si la respuesta es sí indicar con quién……..
Cuántas horas duerme aproximadamente?.......... Tiene miedos nocturnos? SI / NO A que? ………….
Al momento de comunicarse
- puede establecer contacto con la mirada - necesita que le repitan
- le gusta conversar -comprende cuando le hablan
- ante una necesidad apela al lenguaje -tiene dificultades en la pronunciación
- escucha -está en tratamiento fonoaudiológico
- atiende cuando le hablan -habla otras lenguas o idiomas
- responde a lo requerido
En juegos y pasatiempos
Juega con: niños de su edad- menores que él- mayores que él- adultos
Cumple reglas de juego? SI- NO- a veces SI- a veces NO
Le agrada la televisión? Cuánto tiempo? No le gusta- menos de 2 horas- 2 horas- 4 horas- 6 horas- más de 6 h.
Utiliza tecnología? Celular – Tablet- computadora- play (menos de 2 horas, 2 horas, 4 horas, 6 horas o más
Muestra interés por la lectura? SI/ NO/ a veces Tiene material de lectura? Especifique………………………………
Practica alguna actividad extra escolar? Indique cuál…….
AUTONOMIA
- reconoce sus pertenencias.SI/NO ordena juguetes, ropa u objetos personales. SI/NO
- coopera en tareas del hogar. SI/NO puede subir o bajar cierres. SI/NO
- puede prender broches. SI/NO puede prender botones. SI/NO
- se ata cordones. SI/NO
CARACTERISTICAS DE LA CRIANZA
Cómo describirías a tu hijo/a? tímido- alegre-sociable-inquieto-sedentario-activo-cariñoso-caprichoso-agresivo
Con quién permanece la mayor parte del día?.......................................
Quién le pone los límites en el hogar y cómo lo hace?...................................................................................
Cómo responde el niño/a ante los límites?........................................................
Qué actividades comparte en familia?..................................................................
TRAYECTORIA ESCOLAR
Asistió el año pasado a sala de 3 o 4 años SI/NO. si la respuesta es SI indique a cuál…………………….
Cuál fue su adaptación o vivencia?....................................................................................................
ESI
Hablan en su familia sobre el cuidado del propio cuerpo? (higiene, intimidad, protección) SI / NO
Conversan sobre las partes externas e íntimas del cuerpo humano? SI / NO
Cómo las denomina o llama?..............................................................................................................
Ha respondido inquietudes o curiosidades del niño/a sobre gestación, nacimiento ¿cómo? (Lenguaje simple y
explicaciones sencillas)
Como familia ….¿qué expectativas o deseos tiene acerca del jardín)
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AUTORIZACIONES

Autorizo a ………………………………………………………………………………DNI……………………………………………
parentesco…………………………………………………………………………………. a retirar a mi hijo/a de sala de …………
turno…………….en situaciones extraordinarias durante este ciclo lectivo.

Autorizo a ………………………………………………………………………………DNI……………………………………………
parentesco…………………………………………………………………………………. a retirar a mi hijo/a de sala de …………
turno…………….en situaciones extraordinarias durante este ciclo lectivo.

Autorizo a ………………………………………………………………………………DNI……………………………………………
parentesco…………………………………………………………………………………. a retirar a mi hijo/a de sala de …………
turno…………….en situaciones extraordinarias durante este ciclo lectivo.

Autorizo a que mi hijo/a participe en fotos, videos, grabaciones producto de actividades del Jardín o salidas
educativas/recreativas, a modo de recuerdo o para realizar actividades inherentes al ámbito escolar. SI / NO

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FIRMA PADRE-MADRE-TUTOR ACLARACIÓN DNI