ANEXO III.

REGISTRO DE INTENTO SUICIDA

REGISTRO DE PACIENTES CON INTENTO DE SUICIDIO

Unidad que atiende: Fecha:
Nombre:
Edad: Fecha de Nacimiento: Derechohabiente:
Dx:

Motivo de Consulta (Síntoma):

Ultima Cita con Psiquiatría: Próxima cita con Psiquiatría: Tratamiento:

Red de apoyo: Valorado por Medico: Psicólogo: Psiquiatra:

Salud Mental: Adicciones:

Referencia / Contrarreferencia
Unidad de Salud: Lugar de referencia:
Centro de salud:
Hospital (consulta psicológica o psiquiátrica):
Urgencias Hospitalarias:
CISAME:
Hospital Ignacio González Estavillo:
Otro:
Alta Voluntaria:
Psicólogo: