Requerimientos generales

-El uso de metal en la fijación de fracturas ha demostrado un éxito sin igual durante décadas
debido a la alta rigidez, resistencia, buena ductilidad, tolerancia biológica (biocompatibilidad),
ausencia de reacciones tóxicas e inflamatorias y función confiable del metal.

Un material de implante, que corresponde a los estándares internacionales, generalmente

manifiesta un nivel adecuado de biocompatibilidad (la capacidad del material para funcionar con
una respuesta adecuada del huésped en una aplicación específica en un lugar específico).

Cabe señalar que los metales que pueden comportarse mecánica y biológicamente muy bien para
la fijación de fracturas en un área anatómica pueden causar problemas biológicos en otra.

Los metales que se utilizan actualmente son acero inoxidable electropulido (EPSS) (ISO 5832-1) y
titanio comercialmente puro (cpTi) (ISO 5832-2), junto con aleaciones de titanio como titanio
aluminio niobio (TAN) (ISO 5832-11).

A pesar de las muchas diferencias entre estos metales, proporcionan un resultado clínico bastante
predecible y ofrecen un éxito comparable para lograr los principales requisitos biomecánicos y
biológicos de la fijación de fracturas a pesar de las claras diferencias. en las propiedades del
implante y las respuestas biológicas [1].

La cerámica, los polímeros, los compuestos de carbono y los materiales degradables también se
utilizan para aplicaciones especiales [3], pero no en situaciones en las que se esperan cargas
elevadas, a menos que también esté presente la fijación de metal.

-Los materiales de implante utilizados para la fijación interna deben cumplir ciertos requisitos
básicos; la función confiable y los efectos adversos mínimos para el paciente son igualmente
importantes. La selección del material y el diseño del implante debe responder a varios requisitos
en conflicto.

Este capítulo presenta los principios básicos utilizados al seleccionar materiales para dispositivos
de fijación interna.

2 Propiedades mecánicas de los materiales

2.1 Rigidez

La rigidez se define como la capacidad de un material para resistir la deformación.

Se mide como la asociación entre la carga aplicada al material y la deformación elástica resultante
del material.

La rigidez de un material es su módulo de elasticidad.

La rigidez de un implante resulta del módulo de elasticidad del material y de la forma y

dimensiones del propio implante.

Como ejemplo, el módulo de elasticidad del cpTi (titanio) (110 GPa) es mucho menor que el del
EPSS (acero inoxidable) (186 GPa), por lo que, en condiciones de carga similares, se deformará
más.
Sin embargo, la dimensión del implante real también es importante: aumentar el grosor de una
placa de cpTi estándar en unas pocas décimas de milímetro aumentará su rigidez a la flexión.

EPSS es un material mucho más rígido que el titanio, lo que puede ser relevante para los
problemas relacionados con la carga normal del hueso adyacente.

La mayor flexibilidad de cpTi y sus aleaciones significa que las deformaciones elásticas están más
cerca del hueso (20 GPa) en comparación con EPSS. Debido a esto, cpTi y sus aleaciones tienen
una mayor resistencia a la fatiga en comparación con EPSS y muestran superioridad sobre el acero
bajo carga cíclica.

La osteosíntesis restaura la rigidez ósea temporalmente hasta que la curación de la fractura la

restaura de forma permanente.

Cuando consideramos que un implante (tornillo, clavo, placa o fijador externo) cubre una fractura,
la rigidez del implante debe evitar la deformidad en el lugar de la fractura.

Para permitir una cicatrización adecuada, el dispositivo debe reducir la movilidad de la fractura por
debajo del nivel crítico en el que se formará el tejido de cicatrización. Durante la cascada de
diferenciación biológica, el tejido dentro del sitio de la fractura se diferencia del hematoma al
tejido de granulación al cartílago al hueso, con un aumento gradual en la fuerza asociado con una
disminución en la tolerancia a la tensión.

El tejido de granulación tolera un 100 % de tensión, el cartílago un 15 % y se forma en condiciones

de mayor deformación dinámica (tensión) que el tejido mineralizado final.

El hueso cortical tolera una tensión del 2%.

La naturaleza aumenta gradualmente la rigidez y la fuerza y cada nuevo tejido se forma bajo la
protección de su predecesor (ver capítulo 1.2). En el pasado, se han hecho intentos para producir
implantes que tengan una rigidez del material similar a la del hueso, utilizando compuestos
reforzados con plástico o carbono [4]. Se pensó que estos implantes reducían la protección contra
el estrés que se creía que ocurría con los implantes de metal rígido que quitan la carga del hueso.
La investigación preclínica que combina la tinción intravital del sistema vascular y el marcado
fluorescente policromado de la remodelación ósea demostró que la porosis ósea temprana en la
localidad de los implantes es el resultado de la remodelación del hueso cortical interno inducida
por necrosis más que por descarga [5].

La teoría de la necrosis de Perren se ve reforzada por (1) la porosis ósea es temporal en la

remodelación ósea interna; (2) el patrón de la zona de remodelación está estrechamente
relacionado con el de la circulación perturbada, y no con el de descarga; (3) las placas de plástico
pueden producir más porosis ósea que placas de acero; (4) la circulación sanguínea mejorada
usando placas modificadas da como resultado una porosis reducida. Los implantes con baja rigidez
del material, por regla general, no ofrecen un equilibrio aceptable entre la biología y las
propiedades mecánicas.
2.2 Fuerza

La resistencia es la capacidad de un material para resistir la aplicación de fuerzas sin deformarse o

fallar.

Por lo tanto, la fuerza determina la cantidad de carga que puede resistir un implante.

Antes de que un metal se rompa, puede deformarse irreversiblemente (deformación plástica).

Las dimensiones del implante suelen ser más importantes que la resistencia del material.

La resistencia del cpTi es aproximadamente un 10 % menor que la del acero (Tabla 1.3-1), pero un
aumento de la sección transversal del implante puede compensar la diferencia en la resistencia del
material. La fuerza determina el límite de tensión (fuerza por unidad de área), que da como
resultado la deformación.

Para la fijación interna, la resistencia de un implante a la carga repetida, que puede resultar en
falla por fatiga, es un tema crítico. En comparación con el acero, el cpTi es un poco menos
resistente a las cargas individuales, pero es muy superior cuando se aplican cargas repetidas de
alto ciclo [5].

2.3 Ductilidad

La ductilidad de un material es el grado de deformación permanente que tolera antes de romperse

(deformación plástica sin fractura del material).

La ductilidad de un material determina el grado en que el cirujano puede moldear un implante,

como una placa, para diferentes requisitos anatómicos.

Por regla general, los materiales de alta resistencia, como las aleaciones de titanio y el cpTi
altamente trabajado en frío, ofrecen menos ductilidad que el acero (aunque los dispositivos de
fijación de fracturas de EPSS más comunes, como los tornillos para huesos, las placas y los clavos,
se trabajan en frío, lo que proporciona una solución intermedia). estado de las propiedades de
tracción y ductilidad).

La ductilidad proporciona cierta advertencia de falla inminente, por ejemplo, durante la inserción
de un tornillo. Según las normas internacionales, un tornillo de cortical de 4,5 mm (ISO 6475) debe
tolerar más de 180º de deformación angular elástica y plástica antes de romperse.

Sin embargo, cpTi, al tener menor ductilidad, proporciona menos retroalimentación táctil
(preaviso), lo que significa que el cirujano primero debe adquirir alguna experiencia práctica de las
diferentes técnicas de manejo antes del uso quirúrgico. Esta limitación de menor ductilidad de cpTi
ahora se supera en parte mediante la producción de implantes diseñados anatómicamente que no
requieren contorneado (y teóricamente no debería ser contorneado) por parte del cirujano.

El contorneado puede provocar la deformación de la parte roscada del orificio combinado con
implantes de placa de compresión de bloqueo (LCP), lo que los hace incapaces de retener los
tornillos bloqueados y, por lo tanto, no se recomienda.
cpTi y sus aleaciones tienen dos condiciones mecánicas principales, recocido (más suave) y
trabajado en frío.

La versión recocida se utiliza para aplicaciones de carga de menor tensión, como placas de
minifragmentos.

El cpTi trabajado en frío (y las aleaciones) tiene mayor resistencia y se usa para placas, tornillos y
clavos.

2.4 Propiedades torsionales

La torsión es la fuerza para girar un objeto sobre un eje, la fuerza de giro.

Un beneficio clínico observado de EPSS se relaciona con sus propiedades de torsión.

Cuando se alcanza el par máximo de inserción de un tornillo EPSS, el tornillo ya no mantendrá el

par de forma adecuada, tocará fondo y dejará de avanzar. Incluso con la rotación continua del
tornillo, se mantiene un par constante. La cabeza del tornillo seguirá girando aproximadamente
1,5 gira hasta que se rompe.

Para los cirujanos, esta propiedad es una ventaja, ya que proporciona una respuesta táctil durante
la inserción y limita la posibilidad de que se desprendan los tornillos.

Los tornillos cpTi (y sus aleaciones) no proporcionan tanta respuesta táctil. Una vez que el tornillo
toca fondo, no logra alcanzar el par máximo y la rotación continua de la cabeza del tornillo persiste
aumentando el par. La rotura del tornillo se produce después de aproximadamente tres o cuatro
vueltas adicionales.

Hay destornilladores con limitador de torque disponibles para ayudar a prevenir tales problemas.
Se realizó una comparación clínicamente relevante del rendimiento torsional de los clavos
intramedulares tibiales EPSS y de aleación de titanio utilizando orificios para tornillos de bloqueo
distales y tornillos transversales dedicados para asegurar cada clavo distalmente [6].

Según las pruebas mecánicas, la rigidez torsional media del sistema de clavos de aleación de
titanio fue de 40,9 N/m2, mientras que la del sistema de clavos EPSS fue de 34,6 N/m2.

Los cálculos teóricos de la rigidez torsional de la parte central del clavo fueron de 83 N/m2 para el
clavo EPSS y de 66 N/m2 para el clavo de aleación de titanio. Este estudio muestra que existen
propiedades biomecánicas clínicamente relevantes de todo el sistema de implante. No es sólo el
material que debe ser considerado.

3 Propiedades de biocompatibilidad del material

3.1 Resistencia a la corrosión y toxicidad

La corrosión es un proceso electroquímico que resulta en la destrucción del metal por la liberación
de metal iónico.

La corrosión difiere en los implantes de un solo componente y los sistemas de implantes con varios
componentes metálicos.
El acero inoxidable, cpTi y TAN, si se prueban como un solo elemento (es decir, solo como una
placa o tornillo y no como una combinación de ambos), son altamente resistentes a la corrosión,
incluso en el entorno de fluidos corporales.

Esto se debe a una capa pasiva protectora que se forma en sus superficies.

El titanio y las aleaciones de titanio tienen una inercia química extrema.

Se forma una película de pasivación de óxido sobre el titanio y sus aleaciones que es mucho más
resistente a la corrosión y termodinámicamente estable que la película de óxido de cromo que se
forma sobre el acero inoxidable.

La capa pasiva sobre el titanio se forma rápidamente, se aísla eléctricamente y el implante

literalmente no muestra corrosión (Fig. 1.3-1).

El acero inoxidable es susceptible a la corrosión por grietas.

El cobalto cromo molibdeno (CCM) es más resistente a la corrosión pero puede liberar especies
iónicas "tóxicas" cuando se despasiva (preocupación de la Administración de Drogas y Alimentos
de los EE. UU. [FDA] emitida en febrero de 2012).

Recientes investigaciones in vitro e in vivo han producido un caso persuasivo que caracteriza a
muchos componentes de los implantes de acero inoxidable, como el cromo (Cr), el cobalto (Co), el
hierro (Fe) y el níquel (Ni), como las principales causas de toxicidad. cuyos efectos indeseables se
extienden a una variedad de sistemas como el vascular, inmunológico, excretor, reproductivo,
tegumentario y nervioso [1, 7, 8].

El uso de implantes de titanio y aleaciones de titanio, que tienen una función superior bajo carga
mecánica/cíclica en comparación con EPSS, es una alternativa sin estas preocupaciones.

La tasa de regeneración acelerada de las superficies de óxido de titanio brindaría una mejor
resistencia a la liberación sustancial de iones metálicos en comparación con EPSS.

Las aleaciones de cobalto, que se utilizan con éxito en los implantes endoprotésicos de un solo
elemento, actualmente no se utilizan en los implantes de fijación interna debido a su
susceptibilidad a la corrosión galvánica cuando entran en contacto con el acero.

Dado que los gráficos de polarización para cpTi y TAN son similares, los materiales podrían usarse
para aplicaciones de dispositivos de componentes múltiples; no se espera que ocurra corrosión
galvánica. Además de los problemas de corrosión intrínsecos, la mezcla de materiales diferentes
probablemente agregará el problema del acoplamiento galvánico, aunque los estudios preclínicos
con diferentes metales utilizados para tornillos canulados y cables guía no pudieron encontrar
efectos adversos in vivo [9].

La erosión es un proceso físico que da como resultado la degradación estructural de la superficie

del implante, con la liberación de desechos de material que varían en tamaño hasta unos pocos
nanómetros. En ortopedia, la principal forma de erosión es la corrosión por fricción que se
encuentra en los sistemas de implantes modulares, como cuando la cabeza de un tornillo se
mueve en relación con el orificio de la placa. El rozamiento se produce con micromovimientos
entre dos superficies de implantes adyacentes. Esto da como resultado la liberación de partículas
de tamaño submicrónico en el tejido cercano.

Las partículas de fricción causan una serie de complicaciones clínicas.

-Los desechos producidos experimentalmente a partir de acero, cpTi y una aleación Ti-15Mo,
cuando se examinaron in vitro, mostraron fagocitosis de partículas de los tres materiales por
macrófagos en una respuesta dependiente de la dosis.

-Las partículas de acero también inhibieron la proliferación celular, incluso cuando las partículas
no estaban en contacto directo con las células y causaron daño a la membrana celular.

Cuando dos implantes hechos de cpTi se mueven uno contra el otro bajo carga, se pueden
observar residuos metálicos de la abrasión en el área circundante local (con tamaños de partículas
a menudo mayores de 10 μm [10]), lo que produce una decoloración inofensiva en los tejidos.

Se han observado residuos de desgaste de acero en órganos alejados del sitio del implante, lo que
demuestra que puede diseminarse por todo el cuerpo [7].

Cuando se produce el desgaste del acero, las partículas producidas tienen un tamaño inferior a 0,5
μm [10] y se pueden transportar fácilmente fuera del lugar del implante. Si las partículas de titanio
submicrónicas se transportan fuera del lugar del implante, no deberían provocar una reacción
tisular debido a su alta biocompatibilidad. Aunque los iones cpTi se han observado en mayores
cantidades en el cabello de los pacientes en un estudio [11] donde los pacientes recibieron
implantes espinales. Hasta donde sabemos, ninguna publicación ha mostrado reacciones tisulares
en órganos alejados del sitio de un implante de cpTi. Para la fijación interna flexible en la que cabe
esperar movimiento y, por tanto, fricción, el titanio o sus aleaciones son los materiales de
elección.

3.2 Propiedades de la superficie

EPSS, cpTi y sus aleaciones difieren en su composición de óxido superficial, que es un factor
determinante importante en la adsorción de proteínas, la unión celular y, finalmente, la
integración óseo-fibrosa o la osteointegración directa [1].

Cuando se coloca un implante en el cuerpo, el implante se acondiciona inmediatamente con agua,

sangre y proteínas, lo que minimiza la extensión en la que el implante real entra en contacto con el
tejido adyacente. A esto le sigue la integración óseo-fibrosa o la osteointegración directa. Sin
adhesión celular, bajo la presencia de micromovimiento, se produce la formación de cápsulas
fibrosas [12].

Las propiedades de la superficie del implante, como la microtopografía y la química, ayudan a

definir la respuesta eventual del tejido a través de las interacciones entre proteínas y células. La
influencia de la microtopografía de superficie continúa desde el momento de la implantación del
dispositivo durante varios meses hasta que se determina la respuesta final del tejido. Se remite al
lector a una revisión sobre esta área para obtener más información, incluida la teoría del "espectro
de rugosidad efectivo", una hipótesis para el control de la integración de la superficie celular
basada en la noción de que para que ocurra una respuesta celular mediada por la superficie es
necesario para que las células individuales perciban la microrrugosidad [13].
El desarrollo de una interfaz hueso-implante estable se considera fundamental para el éxito de los
implantes de osteosíntesis, como los tornillos.

La estructura de la superficie de un implante en contacto (osteointegración directa) o casi

contacto (integración óseo-fibrosa) con el hueso es importante porque la transmisión de fuerza se
produce en esta interfaz. Un estudio in vivo en conejos mostró que la simple modificación de la
rugosidad de la superficie de las placas de fijación interna de acero dentro del "espectro de
rugosidad efectivo" indujo una mayor formación de hueso hacia la superficie del implante sin
formación de tejido fibroso en el medio (Fig 1.3-2).

localizaciones anatómicas.

Por ejemplo, la formación de restricciones adherencias entre la superficie de un implante y los

tendones es un gran problema clínico en la cirugía de la mano [19]. Ocurrencias de estas
adherencias parecen más comunes con (sin pulir) implantes cpTi que con los implantes lisos EPSS.

Él efecto de los implantes cpTi de radio distal (no pulido) en el funcionamiento de los tendones
extensores en un estudio preclínico [20] demostró un 100 % de deslizamiento libre de los
tendones sobre los implantes EPSS pero solo un 43% sobre cpTi (sin pulir).

Ha sido demostrado que la mayor ocurrencia de cápsula llena de líquido La formación adyacente a
los implantes EPSS y cpTi pulidos es debido a las superficies lisas desprovistas de
microdiscontinuidades [21]. Este efecto de la microtopografía de superficie ha sido confirmado in
vitro, donde aumentó el crecimiento de fibroblastos y se observa expansión en implantes
“alisados/pulidos” en comparación con un estándar clínico microrrugoso (sin pulir) aleación de
titanio [20]. Clínicamente, esta alta atracción de hueso para la superficie microrrugosa
tridimensional de cpTi y sus aleaciones puede causar una variedad de complicaciones después de
la eliminación de el implante, como la rotura de tornillos/placas, crecimiento óseo en la interfaz
tornillo-placa para bloqueo tornillos que causan gran dificultad en la extracción de implantes y
problemas para separar el implante del hueso que pueden resultar en fractura. La integración ósea
se minimiza utilizando superficies con microestructura mínima reduciendo las fuerzas necesarios
para quitar los tornillos.

En la práctica clínica, se ha observado que la formación de cápsulas fibrosas es más frecuente con
EPSS estándar que con placas de cpTi estándar (sin pulir) (Fig. 1.3-3). Esta es la razón por la cual
EPSS permite que los tejidos de libre deslizamiento, como los tendones, se muevan fácilmente
sobre la superficie del implante sin problemas clínicos.

3.3 Susceptibilidad a la infección del implante

Se ha demostrado en estudios preclínicos [22] con conejos que para implantes bloqueados (p. ej.,
LCP) en los que se produce un daño perióstico mínimo tras la inserción de la placa, no se
detectaron diferencias en la susceptibilidad a la infección entre EPSS y titanio.
El estudio indica que la extensión del daño perióstico tiene un papel directo en la determinación
de la susceptibilidad a la infección.

La gravedad del trauma infligido durante un modelo de infección también puede influir en el
resultado general, como lo indica la falta de diferencia cuando se protege el periostio.

Sin embargo, para la fijación externa, el EPSS parece admitir tasas de infección del pin-track más
altas en comparación con cpTi y aleación de titanio o dispositivos recubiertos [23]. Para los
implantes metálicos de fijación de fracturas internas, los estudios preclínicos [22, 24, 25]
actualmente indican que la microtopografía de superficie utilizada clínicamente no parece influir
en la susceptibilidad del implante a la infección.

Cabe señalar que existen grandes obstáculos para relacionar las actuales estrategias preclínicas de
investigación antimicrobiana in vitro e in vivo con resultados clínicos reales [26].

Los estudios preclínicos in vitro e in vivo actuales no son tan correlativos ni predictivos de la
eficacia clínica para las infecciones asociadas a dispositivos [26] y actualmente se está realizando
un trabajo importante para mejorar esta área.

Los enfoques actuales de la superficie del implante para disminuir o prevenir la incidencia de
infección del implante encajan ampliamente en dos categorías:

(1) propiedades superficiales modificadas para reducir o prevenir la adhesión bacteriana-

implante y (2) combinaciones de implante/agente antimicrobiano para eliminar
activamente las bacterias contaminantes locales.
(2) Los estudios preclínicos actuales indican que las microtopografías de la superficie del
implante utilizadas clínicamente no influyen en la susceptibilidad a la infección.

3.4 Reacciones alérgicas

Los aceros inoxidables de calidad para implantes incluyen entre un 13 y un 16% en peso de Ni,
aunque los iones de Ni pertenecen a los alérgenos de contacto con la piel más comunes.

Las reacciones alérgicas clínicamente relevantes a los dispositivos de acero inoxidable que
contienen Nico después de la fijación interna ocurren en el 1-2% de los casos.

Ni, Cr y Co se han implicado en la inhibición de la reparación del ADN y la expresión génica

alterada y en la producción de especies reactivas de oxígeno [27], y se cree que son importantes
en el desarrollo y la progresión de los trastornos neurodegenerativos [28].

Implantes cpTi o aleación de titanio debe utilizarse para la fijación interna en pacientes con
alergias conocidas al Ni. Los aceros inoxidables con bajo contenido de níquel (aproximadamente
0,03 %) no están libres de Ni.

Reducen el riesgo alérgico pero aún no se sabe si realmente no existe ningún riesgo.

Se estima que se producen reacciones alérgicas clínicamente relevantes a los implantes de acero
inoxidable que contienen Ni después de la fijación interna en el 1-2% de los casos.

Actualmente, no ha habido reacciones alérgicas comprobadas si se ha utilizado exclusivamente

cpTi.
3.5 Inducción de tumores

La irritación continua de los tejidos puede, en casos excepcionales, dar lugar a una reacción
neoplásica. Esto es conocido por el tejido cicatricial y también como resultado de metales muy
corroídos, como partículas de municiones.

La incidencia de carcinogénesis por material de fijación interna, es decir, tumores primarios

inducidos por un implante, parece ser extremadamente baja en humanos debido a los millones de
dichos implantes que no se extraen después de la curación de la fractura. Se ha informado que los
perros producen sarcomas cerca de los implantes de acero inoxidable, aunque la infección y la
irritación física fueron factores contribuyentes [29].

4 Compatibilidad con resonancia magnética nuclear (RMN)

Los implantes de titanio aprobados por la AO (hechos de cpTi o aleaciones de titanio, por ejemplo,
TAN) son completamente no magnéticos y la resonancia magnética en pacientes con estos
implantes no presenta ninguna dificultad. Producen menos artefactos de resonancia magnética y
tienen menos susceptibilidad magnética en comparación con los implantes EPSS, incluidos los
aceros con bajo contenido de níquel.

El tamaño del artefacto producido es proporcional a la masa del implante. La calidad de implante
316L EPSS aprobada por la AO está clasificada como material paramagnético o no ferromagnético.
Dado que los implantes cpTi (y sus aleaciones) y EPSS no tienen una alta susceptibilidad magnética,
el riesgo de que el implante se desprenda o se afloje durante la resonancia magnética es mínimo.
Es seguro realizar resonancias magnéticas en pacientes que tienen estos implantes. El término MRI
seguro se utiliza para dispositivos que se pueden utilizar en o alrededor de un escáner de RM sin
riesgo para los pacientes pero con posibles efectos en la calidad de la imagen. El término
compatible con MR se utiliza para dispositivos que son seguros y no influyen en la información de
diagnóstico. Algunos dispositivos de fijación externos pueden contener partes magnéticas y el
cirujano debe saber cuáles no se pueden colocar en un escáner de resonancia magnética.

5 Recubrimientos

El aflojamiento del implante y la infección del pin-track son complicaciones no resueltas asociadas
con la fijación externa.

En general, se acepta que el aflojamiento se puede superar modificando la interfaz implante-

hueso para mejorar la integración ósea. También se cree que la infección del trayecto del alfiler
puede reducirse mediante las mismas modificaciones para mejorar la integración de los tejidos
blandos en la interfase implante-tejidos blandos-aire. Se puede obtener una mejor integración
tisular mediante el uso de recubrimientos de hidroxiapatita (HA) o fosfato tricálcico, siempre que
la estabilidad inicial de la interfase permita el crecimiento interno. Los estudios experimentales y
clínicos [30] han demostrado que los pines recubiertos de HA son capaces de formar un vínculo
estrecho con el tejido óseo vivo y también reducen la infección del trayecto del pin, posiblemente
al mejorar la integración del tejido blando en la interfaz implante-tejido blando-aire. . Este
material biocerámico tiene buena biocompatibilidad para tal uso, no tiene toxicidad sistémica,
baja tasa de degradación e incluso puede unirse químicamente al hueso. Desafortunadamente, el
uso de HA se ha visto limitado por su baja fuerza adhesiva a la superficie del implante, su alta
rigidez y su débil cohesión dentro de sus capas (10–60 μm de espesor). Estos factores hacen que el
revestimiento se desprenda del implante.

6 implantes poliméricos

6.1 Implantes poliméricos biodegradables

Se recomienda retirar los implantes después de la consolidación de la fractura en varias

situaciones clínicas.
La extracción del implante requiere otra operación con resultados clínicos impredecibles, riesgo de
complicaciones y costos asociados.

Los materiales biodegradables, después de un cierto período de implantación, se reabsorben in

vivo en el cuerpo en forma de subproductos no dañinos, que luego se eliminan del cuerpo
mediante procesos metabólicos normales.

En teoría, esto superaría la cuestión de la extracción del implante una vez que la fractura se haya
curado y el el implante se ha vuelto superfluo.

Las polilactidas y los poliuretanos son de origen sintético y ofrecen una buena tolerancia al tejido.
Debido a sus propiedades mecánicas limitadas, estos materiales solo se pueden utilizar para
implantes. que debe resistir sólo cargas menores.

Ejemplos de dichos implantes son los clavos para la fijación de pequeños defectos condrales u
osteocondrales de las superficies articulares, anclajes de sutura o placas y tornillos delgados
utilizados para el tratamiento de fracturas en el área maxilofacial, incluida la órbita y cráneo.
Desafortunadamente, a pesar de una gran cantidad de investigación preclínica en el campo [31],
ha habido una falta de traducción a la práctica clínica ya que las propiedades mecánicas, la
biocompatibilidad y la degradación no han coincidido con las necesidades clínicas.

Un gran avance en la investigación preclínica, que probablemente se traduzca en la práctica

clínica, se encuentra en el campo de la administración local de moléculas activas en el sitio de
cicatrización [31].

La combinación de biomateriales y estrategias de administración de moléculas biológicas es una

vía prometedora para el futuro de la cirugía traumatológica. La administración de moléculas
activas se puede utilizar para mejorar la cascada de curación ósea natural (con sustancias
osteogénicas para el reclutamiento de células osteoprogenitoras o mejorar la respuesta
angiogénica), para controlar la inflamación (con moléculas de factores inflamatorios), para mejorar
los sustitutos óseos sintéticos (con moléculas para mejorar la osteoconductividad ,
osteoinductividad y osteogenicidad) y para el tratamiento de infecciones (con antibióticos
administrados localmente). Los portadores de antibióticos poliméricos biodegradables locales
ofrecen la posibilidad de una entrega controlada de la molécula activa en el sitio del problema
real. Se han desarrollado portadores poliméricos para optimizar la liberación y el direccionamiento
de moléculas activas, como antibióticos. Actualmente, pocos biomateriales están clínicamente
disponibles para estos usos [31].
6.2 Implantes poliméricos no biodegradables

Los polímeros de poliariletercetona, incluidos los termoplásticos de poliéter éter cetona (PEEK) y
poliéter cetona cetona (PEKK), se consideran biocompatibles en los huesos y se pueden esterilizar
con la mayoría de los métodos, incluido el vapor, aunque tienen una pérdida de fuerza de
alrededor del 5 % cuando se exponen a la radiación gamma. Son translúcidos a los rayos X y no
magnéticos, por lo que son compatibles con MRI. No se corroen como los metales, pero existen
preocupaciones sobre posibles fugas de sus componentes originales (ablandadores, aceleradores,
componentes base no polimerizados y solventes). La resistencia a la tracción de PEEK es de
aproximadamente 90 a 100 MPa y el refuerzo de fibra de carbono puede duplicar esta resistencia
a la tracción. Los altos costos actuales de estos materiales limitan las aplicaciones. Dado que el
PEEK se puede procesar en formas complejas, se utiliza en cajas para la columna vertebral para la
fusión lumbar intersomática, implantes craneomaxilofaciales específicos del paciente, como placas
craneales, y como anclajes de sutura artroscópicos para reparar desgarros meniscales en la rodilla.

7 Regeneración y reparación ósea y sustitutos de injertos óseos

El hueso adulto es casi único en su capacidad de regenerarse en hueso normal en lugar de tejido
cicatricial.

En este mecanismo intervienen varios procesos:

• Osteogénesis: la formación de hueso nuevo a partir de tejido progenitor

• Osteoconducción: la propiedad física de un material que proporciona la microestructura para

facilitar el crecimiento interno de las células que producen hueso

• Osteoinducción: la capacidad de estimular la formación de hueso nuevo.

Los materiales y factores que influyen en la reparación y regeneración del hueso se dividen en
cuatro categorías:

• Los materiales osteogénicos incluyen hueso autógeno, médula ósea, concentrados de sangre y,
en cierta medida, aloinjerto óseo.

• Los materiales osteoconductores incluyen sulfato de calcio, fosfato de calcio/hidroxiapatita,

compuestos de fosfato de calcio/colágeno y matriz ósea desmineralizada.

• Los factores osteoinductores incluyen proteínas morfogenéticas óseas.

• Los factores de reparación tisular incluyen factores de crecimiento fibroblástico, factores de

crecimiento derivados de plaquetas, factores de crecimiento del endotelio vascular, péptidos de
trombina, agonistas de prostaglandinas, factor de crecimiento similar a la insulina y hormona del
crecimiento.

Algunos materiales, como el hueso autógeno, tienen propiedades osteogénicas, osteoconductoras

y osteoinductivas.
El cirujano se enfrenta con frecuencia a la necesidad de tratar un defecto óseo que puede
originarse a partir del traumatismo inicial o ser el resultado de una infección y/o avascularidad.

El hueso se puede reemplazar inmediatamente o después de un intervalo durante el cual se

prepara el sitio de acogida.

El estándar de oro sigue siendo el injerto óseo autógeno.

El hueso autógeno es superior a cualquier sustituto actual clínicamente disponible. Sin embargo, el
suministro de injertos es limitado y el sitio donante suele ser doloroso.

Los sustitutos de injertos óseos sintéticos aprobados para uso clínico son en su mayoría materiales
cerámicos, incluidos sulfatos y fosfatos de calcio. Los biomateriales a base de fosfato de calcio son
similares a la parte mineral del hueso y, a menudo, muestran una buena biocompatibilidad,
ausencia de inmunogenicidad y alta osteoconductividad.

Los biomateriales comunes a base de fosfato de calcio en uso clínico para la regeneración ósea son
HA, β-fosfato tricálcico (β-TCP) o su combinación, conocida como fosfato bifásico de calcio. Sin
embargo, son frágiles, lo que reduce su campo de aplicación a situaciones de poca carga o sin
carga. La tasa de reabsorción de HA se cuenta en décadas, por lo que tiene que ser considerado
como no reabsorbible. La solubilidad del β-TCP es similar a la de la parte mineral del hueso. Por lo
tanto, los gránulos o bloques de β-TCP generalmente se reabsorben en 1 o 2 años in vivo. El β-TCP
se degrada por la actividad osteoclástica de la misma manera que se degrada el hueso necrótico.
Las propiedades biológicas de los fosfatos de calcio bifásicos son intermedias entre las del β-TCP y
el HA y la velocidad de degradación depende de la relación de los dos: es más rápido con una
relación más alta de β-TCP. Los materiales sólidos a granel no permiten la invasión celular ni el
crecimiento vascular. La microporosidad interconectada (1–10 μm) permite el flujo de fluidos, el
suministro de nutrientes y la eliminación de desechos a través de un andamio poroso. La
macroporosidad interconectada (200–300 μm) también permite la invasión celular y el
crecimiento microvascular. Los poros interconectados proporcionan conductividad ósea con
invasión celular. El aumento de la porosidad, aunque es bueno para la invasión celular, vascular y
ósea posterior, disminuye la resistencia mecánica de los andamios. Los productos a base de
fosfato de calcio ahora también están disponibles como compuestos (tiras o esponjas) con una
contraparte de polímero biodegradable (a menudo colágeno) [31]. Estos sustitutos son atractivos,
pero lo ideal es que proporcionen una combinación adecuada de resistencia mecánica fiable y
estimulen la cicatrización ósea con osteoconducción y/u osteoinducción. La reabsorción debe
ocurrir sin comprometer el proceso de curación, incluida la resistencia local a la infección.

Los osteobiológicos también están en uso clínico. Un ejemplo es la BMP-2 humana recombinante
(rhBMP-2). Actualmente cuenta con la aprobación de la FDA para fusiones espinales y fracturas
tibiales, pero la seguridad de este producto ha sido cuestionada debido a los efectos adversos.
Esto puede deberse a sistemas de administración mal diseñados con un control deficiente de la
liberación de rhBMP-2 [31]. Los materiales y andamios naturales para la regeneración ósea
aprobados para uso humano incluyen materiales alogénicos (matriz ósea desmineralizada),
xenogénicos (a menudo mineral óseo bovino purificado) y materiales derivados del coral. La
seguridad siempre es una preocupación y, por lo tanto, el control del proceso de producción con
selección de donantes, pruebas microbiológicas, pruebas de inactivación viral y pruebas
serológicas es estricto [31].

8 Aditivos biológicos, factores de crecimiento

Varios estudios preclínicos [31, 32] han intentado examinar la eficacia de los factores de
crecimiento, los sistemas de administración y los biomateriales para la reparación de defectos
óseos. También se ha demostrado una reparación ósea mejorada en el uso clínico tras la
aprobación de BMP-2, BMP-7/OP-1, PDGF, PTH y PTHrP por parte de la Agencia Europea de
Medicamentos y la FDA. Para obtener más información sobre las BMP, consulte el capítulo

1.2. El uso de esta lista restringida de factores de crecimiento aprobados en pacientes puede
complementar la formación ósea. Sin embargo, nuestra comprensión de este proceso altamente
complejo es limitada y temporal, la liberación coordinada de factores de crecimiento debe
sincronizarse con el proceso de reparación biológica, su duración de actividad, su actividad
biológica y su cinética de liberación de los transportadores. Un método más simple para mejorar la
cicatrización puede ser inducir a las células en el entorno de reparación a producir más factores de
crecimiento naturales. La inducción de los factores de crecimiento naturales en un orden
secuencial biológicamente correcto y en cantidades biológicamente relevantes podría avanzar a
través de estímulos biomecánicos y/o de la superficie del implante [33]. En las últimas dos décadas
se ha demostrado a través de varios estudios que la microtopografía de las superficies de los
implantes influye de manera diferencial en la diferenciación de los osteoblastos de una manera
dependiente de la superficie y esto influye en si se producirá una osteointegración directa o una
integración óseo-fibrosa en la superficie del implante.

9 Desarrollos futuros

La fabricación aditiva (AM) es un proceso a través del cual se crean objetos sólidos en 3D mediante
capas colocadas en serie hasta que se construyen por completo.

La fabricación aditiva permite la creación de implantes que pueden responder a los requisitos
específicos de los pacientes, ya que se pueden implementar rápidamente cambios en la forma y la
estructura. Se espera que AM no sustituya a los procesos de fabricación normales, pero podría
encontrarse en sectores nicho donde se necesitan implantes exprés y personalizados con mejor
ajuste que otros métodos. Esto elimina la necesidad de realizar ajustes y dar forma a los
dispositivos producidos en masa durante la cirugía, mientras el paciente está bajo anestesia, lo
que reduce el riesgo de complicaciones médicas. En el campo de la regeneración ósea, se pueden
producir implantes personalizados con el enfoque de fresado clásico de implantes preformados,
pero una de las principales ventajas de las tecnologías AM es la capacidad de producir
biomateriales imprimibles clínicamente relevantes que tienen propiedades biológicas y físicas
dirigidas específicamente a las condiciones del paciente (ubicación de la fractura, defecto óseo
segmentario, tamaño, biología y comorbilidades del paciente) , que no se puede lograr con otros
métodos. La fabricación aditiva también permite la producción a alta velocidad de implantes a
medida diseñados específicamente para un paciente de acuerdo con la planificación quirúrgica del
cirujano. En Además, la fabricación podría ocurrir en el hospital. La bioimpresión es una nueva
frontera de la tecnología de impresión 3D. La bioimpresión implica la incorporación de células
vivas u otros elementos biológicos dentro de los implantes de biomateriales para la fabricación
automatizada de implantes/tejidos. Impulsados por las innovaciones en AM, los biomateriales
imprimibles en 3D y los avances en la tecnología de bioimpresión en 3D hacen que las
posibilidades futuras de esta tecnología sean infinitas.