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  • Planilla para Evaluar Condicion de Salud Trastorno Motor Artritis Reumatoidea

    Cargado por

    Yanina Leandro Ronaldo
    37 vistas1 página
    Este informe de evaluación para personas con artritis reumatoidea debe ser completado por el médico tratante de forma clara y completa. El informe requiere información personal como el nombre, edad y años de evolución de la artritis del paciente, así como resultados de exámenes, clasificaciones funcional y radiológica, cuestionarios de salud y detalles sobre el tratamiento actual recibido. El médico debe firmar y sellar el informe una vez completado.

    Descripción original:

    Título original

    Planilla Para Evaluar Condicion de Salud Trastorno Motor Artritis Reumatoidea

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    Este informe de evaluación para personas con artritis reumatoidea debe ser completado por el médico tratante de forma clara y completa. El informe requiere información personal como el nombre, edad y años de evolución de la artritis del paciente, así como resultados de exámenes, clasificaciones funcional y radiológica, cuestionarios de salud y detalles sobre el tratamiento actual recibido. El médico debe firmar y sellar el informe una vez completado.

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    INFORME DE EVALUACIÓN PARA PERSONAS CON ARTRITIS

    REUMATOIDEA

    Deberá ser completado por el médico tratante con letra clara y en forma completa. El mismo tiene carácter de
    declaración jurada.
    La Junta Evaluadora podrá solicitar información ampliatoria en caso de requerirlo.

    APELLIDO Y NOMBRE
    DNI

    EDAD

    AÑOS DE EVOLUCIÓN DE LA AR

    RESULTADOS DE LÁTEX y ANTI CCP

    CLASE FUNCIONAL

    CLASE RADIOLÓGICA
    (adjuntar RX de zonas afectadas)

    HAQ (adjuntar cuestionario)

    DAS 28

    TRATAMIENTO ACTUAL por AR


    (especificar drogas recibidas, dosis y
    tiempo de tratamiento)

    FECHA: ..…/....../...... …………………………….….….….


    Firma y sello del médico tratante.

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