CODIGO: FM-SGSST-MN-FO-003

FORMATOS
VERSIÓN: 02
REVISIÓN: 01
CHECK LIST ESCALERA TIJERA
FECHA: 3/12/2021
N° DE REGISTRO

DATOS DEL EMPLEADOR

N° DE TRABAJADORES
RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONOMICA
EN EL CENTRO LABORAL
FAMICENTER SAC 20512306391 AV. CASCANUECES MZA D LOTE 10 - SANTA ANITA MAESTRANZA 20
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN CARGO FECHA

RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN CARGO FECHA

DANIEL DAGOBERTO ROJAS PACHECO PREVENCIONISTA
TIPO: TIJERA RESISTENCIA 120 KKG
CINTA DEL MES: ROJO

ESTADO
ITEM PARTES A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
B M N/A
1. Capacidad de carga adecuada

2. zapatas antiderrapantes en las 4 patas

3. zapatas antiderrapantes sin desgaste y completas.

4. Tirantes de uniones fijos y sin alteraciones

5. Escalones ó peldaños sin golpes y fijos

6. Escalera sin golpes, alteraciones ni daños

7. Cuerpo de la escalera sin pintura

8. Apariencia del equipo

9. Etiqueta de Inspección actualizada

10.
RECOMENDACIONES:
SI ALGUNO DE LOS ELEMENTOS SE ENCUENTRA CON OXIDO, GRIETAS O MAL ESTADO
EL MISMO DEBE SER RETIRADO DE INMEDIATO

B = BUENO
M = MALO
N/A = NO APLICA