Universidad Autónoma de Guadalajara

Facultad de Medicina

Propedéutica

Dra. Angelica Yussett Contreras Rubio

SOAP #2
Tórax anterior

Yadira Lucero Rebollar Ureña

ENERO / 2023
ZAPOPAN, JALISCO
 SOAP #2

NOMBRE: Ramiro ramos

EDAD: 48 AÑOS
SEXO: masculino
DOMICILIO: Guadalajara, Jalisco
OCUPACIÓN: Analista de mercado financieros
FECHA: 3 de Febrero de 2023
No.EXPED : 1859
LISTA DE CLAVES:

Masculino de 48 años de edad

Analista de mercado financiero
Casado
Reside en Guadalajara Jalisco
Dolor precordial de tipo opresivo
3 hrs de evolución
Escala de Eva 7a8
Aumento de dolor con esfuerzo
Inicio en mandibular con irradiación a hombro izquierdo
Palpitaciones rápidas e intensas de corta duración
Tinitus
Vértigo
Padres diabéticos e hipertensos finados
Hermano finado por hipertensión a los 45 años
Dieta rica en grasa
Fumador a lo 24 años
Bebedor social
Cifras de hipertensión en 2 ocasiones 135/ 90 mmHg
Fasies de ansiedad
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona
Diaforetico
Temperatura 36.8°C
FC 105 Lpm
Fr 22rpm
TA 140/90 mmHg
SaO2 92 %
Peso 99kg
Talla 1.80 m
IMC: 30.6 kg/m2
Ausencia de ingurgitación yugular
Ausencia de soplos
Presencia de cardiomegalia
Tórax posterior sin alteraciones
Signo de godet negativo
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso
peristaltismo presente
En tórax anterior área precordial rítmica
Sin soplos audibles o palpables
Delimitación cardiaca rebasando línea media clavicular.
A la palpación es una sensación tipo vibración.
Extremidades inferiores simétricas, íntegras
Extremidades inferiores con algunas telangiectasias.

AGRUPACIÓN, TITULACIÓN Y NUMERACIÓN:

GRUPO # _1 Hipertensión arterial _______________________

S:
Palpitaciones rápidas e intensas de corta duración
Tinitus
Vértigo
Padres diabéticos e hipertensos finados
Hermano finado por hipertensión a los 45 años
Dieta rica en grasa
Consumo de tabaco
Bebedor social

O:
Cifras de hipertensión en 2 ocasiones 135/ 90 mmHg
FC 105 Lpm
Fr 22rpm
TA 140/90 mmHg
SaO2 92 %
Peso 99kg
Talla 1.80 m
IMC: 30.6 kg/m2

GRUPO # ____2 Cardiomegalia _______________________

S:
Palpitaciones rápidas e intensas de corta duración
Padres diabéticos e hipertensos finados
Hermano finado por hipertensión a los 45 años
Dieta rica en grasa
Fumador a lo 24 años
Bebedor social
Presencia de cardiomegalia

O:
FC 105 Lpm
Fr 22rpm
TA 140/90 mmHg
SaO2 92 %
Peso 99kg
Talla 1.80 m
IMC: 30.6 kg/m2
Extremidades inferiores con algunas telangiectasias.
Cifras de hipertensión en 2 ocasiones 135/ 90 mmHg
 FORMULACIÓN DE PROBLEMAS
(S.O.A.P.)

PROBLEMA #1 Hipertensión arterial ________________________________

S:
Paciente masculino de nombre Ramiro Ramos con 48 años de edad, analista de mercado
financieros, casado, catolico que reside en Guadalajara Jalisco, presenta dolor precordial de tipo
opresivo con una evolución de 3 hrs en escala de Eva de 7a8 presenta aumento del dolor con
actividades de esfuerzo, con inicio en la mandíbula e irradiación a hombro izquierdo, presenta
palpitaciones rápidas e intensas y de corta duración, durante la semana ha presentado dolor de baja
intensidad, tinnitus y en algunas ocasiones vértigo, no es la primera vez que lo presenta, ningún
examen de laboratorio o gabinete previo a consulta.

● Antecedentes heredofamiliares:
padres diabéticos e hipertensos finados por infarto agudo al miocardio al igual que el hermano
finado a los 45 años de edad
● Antecedentes personales patológicos:
Niega cirugías
cifras de hipertensión arterial en dos ocasiones de 135/90 mmHg

● Antecedentes personales no patológicos:

Dieta rica en grasa
Niega consumo de drogas
Fumador desde los 24 años
Bebedor social

O:

Exploración física
● Signos vitales
Temperatura 36.8°C
FC 105 Lpm
Fr 22rpm
TA 140/90 mmHg

● Somatometria
SaO2 92 %
Peso 99kg
Talla 1.80 m
IMC: 30.6 kg/m2

● Paciente orientada en todos sus sentidos en tiempo y espacio, tiene facies de ansiedad,
acudiendo por su propia voluntad.
● A la inspección abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no
doloroso, peristaltismo presente.
● A la auscultación área precordial rítmica, ruidos cardiacos de intensidad y frecuencia
aumentados, sin soplos audibles o palpables, delimitación cardiaca rebasando línea media
clavicular.
 ● A la auscultación de tórax posterior campos pulmonares ventilados sin ruidos adventicios.
● A la palpación extremidades inferiores simétricas, integras, Extremidades inferiores con
algunas telangiectasias.
● Signo de godet negativo

A:
● Angina de pecho inestable
Dolor en el pecho como consecuencia de una disminución del flujo sanguíneo hacia el músculo
cardíaco. Puede ser estable (se desarrolla durante la actividad física, dura cinco minutos o menos y
se alivia con el descanso) o inestable (se produce durante los períodos de descanso, dura más
tiempo, y los síntomas pueden ser más severos).
Esta enfermedad se considera como el principal diagnóstico debido a que el dolor se presenta en el
pecho de tipo opresivo y la duración es de 3hrs, la similaridad que se presenta en el paciente con los
síntomas presentados como diaforesis, molestia en la mandíbula que en este caso fue el inicio del
dolor irradiado al brazo. Sus antecedentes heredofamiliares por hipertensión arterial al igual que su
causa de difusión que es el infarto agudo al miocardio, dentro de estos factores podemos encontrar
el consumo de tabaco, los episodios de hipertensión arterial que presento.

● Infarto agudo al miocardio

El infarto agudo de miocardio es un síndrome coronario agudo. Se caracteriza por la aparición
brusca de un cuadro de sufrimiento isquémico a una parte del músculo del corazón producido por la
obstrucción aguda y total de una de las arterias coronarias que lo alimentan.
Los síntomas característicos: dolor intenso en el pecho, en la zona precordial, sensación de malestar
general, vértigo, náuseas y diaforesis. El dolor puede extenderse al brazo izquierdo, a la mandíbula,
al hombro, a la espalda o al cuello.
Es principal diagnóstico diferencial por la compatibilidad con estos síntomas siendo la principal causa
cómo se inicia el dolor, así como siendo de gran importancia sus antecedentes heredofamiliares
relacionados a esta patología, descartandose por el tiempo de duración que presenta el paciente.

● Angina de pecho estable

La causa que provoca la angina estable es una obstrucción coronaria debida a un ateroma que crece
lentamente y va cerrando la luz de la arteria de forma progresiva hasta provocar una alteración
miocárdica debida a la isquemia. En ese momento pueden registrarse cambios en el
electrocardiograma y puede haber manifestación clínica de la angina.
El síntoma principal es una molestia torácica opresiva que se presenta con un determinado nivel de
esfuerzo. La localización está detrás del esternón y algunas veces irradia hacia el cuello, la
mandíbula o los brazos. No cambia con ejercicios respiratorios ni con cambios posturales. Solamente
cede con el reposo y con la administración de nitroglicerina sublingual.

P:

Dx:
Se le solicita al paciente un electrocardiograma para medir la frecuencia y el ritmo cardiaco , se
realiza una prueba de esfuerzo para observar de que forma el corazón bombea mas sangre,
radiografía de tórax para observar como se encuentran las estructuras anatómicas y un perfil de
lípidos
Rx:
Nitratos
Nitroglicerina
Bloqueadores beta
Antagonistas del calcio
Inhibidores d la ECA
Anticoagulantes
Anti plaqueta ríos

Ex:
Realizar los exámenes de gabinete y observar sin se requiere cirugía y rehabilitación así como
cambiar su dieta a una mas saludable.

Guyton, A. & Hall, J (2020). Tratado de Fisiología Medica (14ava Ed.). España: Elsevier. pp 2313-17
Hormonas metabólicas tiroideas
• Emmanuel T. Akporiaye.(2007). farmacología básica y clínica. Sonora: el manual moderno.
• Fauci,Braunwald,Kasper,Hauser,Longo,Jameson,Loscalzo.. (2009.). Harrison Medicina Interna. México.: 17a
edición

Yadira Lucero Rebollar Ureña

________________________________________

Elaboró: Nombre y firma