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Diagnóstico 1 17

Electrocardiografía básica T

Philip S. Cuculich y John Verbsky


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Haz de Bachmann

PRINCIPIOS GENERALES
Vías internas
• En general, el electrocardiograma (ECG) puede ser la prueba más importante y más usada en
el hospital, aunque su interpretación suele enseñarse poco en la facultad de medicina. Existen
grandes intervalos de tiempo entre cada clase, y puede que los concepros básicos del ECG Nódulo AV
nunca se enseñen bien en primer lugar. Este capítulo no pretende solventar esas lagunas para División posterior
ser una guía completa de lectura del ECG. Se trata de una guía práctica «en las trincheras» para Haz de His
aproximarse a un diagnóstico, con el objetivo final de ayudar al médico que tiene que ana.lizar
«bajo presión» un ECG cuando le llaman a las 2 de la madrugada. División anterior
• Tres recomendaciones importantes servirán de gran ayuda: /
o Práctica, práctica, práctica. Invierta en un libro de trazados electrocardiográficos sin
diagnóstico con respuestas. Acuda a cursos online. Observe los ECG de los pacienres de un Rama derecha Fibras de Purkinje
servicio de cardiología. Evite los huecos de tiempo de los que está plagado su aprendizaje en del haz
la facultad de medicina. Rama izquierda
o Siempre del mismo modo. Si se usa el mismo mérodo en codos los ECG, se conseguirá ser del haz
eficiente y exacto. Y lo que es más importante, será menos probable que se le pasen por alto
diagnósticos sutiles.
o Conservar un archivo de ECG interesantes. AJ recopilar ECG interesantes, se mantiene la FIGURA 3-1. Ritmo: componentes electrocardiográficos de un latido sinusal con la correla­
sensación de interés y vigilancia. Se empezarán a reconocer determinados patrones patológi­ ción anatómica. La onda P refleja la activación auricular desde el nódulo sinusal. El intervalo
cos y, además, servirá para disponer de la recopilación si le solicitan dar una conferencia con PR es el tiempo durante el cual la señal está pasando a través del nódulo auriculoventricular.
poca antelación. El complejo QRS estrecho representa la activación ventricular coordinada a través del sistema
His-Purkinje. La onda T indica la repolarización ventricular.
DIAGNÓSTICO

Método práctico en cinco pasos: frecuencia, ritmo, eje, intervalos, lesión 0 Una onda P sinusal normal aparece de forma regular. Debe existir una onda P por cada
complejo QRS (una por cada uno).
• Frecuencia: dar una cifra
0 Una variación importante en la regularidad o la forma de la onda P puede indicar causas
0 Existen dos mérodos útiles y fáciles para determinar la frecuencia ventricular, y consisten en:
como una taquicardia auricular ectópica o una taquicardia auricular mulcifocal. La ausencia
• Confiar en el equipo y mirar la esquina superior izquierda del ECG (arriesgado, pero a
de una onda P puede significar una fibrilación auricular, si bien puede producirse un paro
menudo correcro).
auricular en la hiperporasemia grave.
• Memorizar la secuencia de la distancia del intervalo R-R: «300, 150, 100, 75, 60, 50 ... ». 0 El intervalo PR representa la conducción a través del nódulo auriculovenrricular (AV). Si el
Si la distancia entre dos complejos QRS es de cuatro cuadrados grandes, la frecuencia ven­
intervalo PR cambia, el culpable suele ser algún tipo de bloqueo auriculoventricular.
tricular es (diga en voz baja: 300, 150, LOO) 75 latidos por minuro (1pm). 0 Un complejo QRS estrecho (< 120 ms) indica que el ventrículo está siendo activado a través
• Cifras habituales que hay que conocer:
del nódulo AV. Cada onda P debe ir seguida de un QRS. Si el QRS es ancho (> 120 ms),
o 60-100 1pm: ritmo sinusal. puede que exista una conducción lenta en el ventrículo (bloqueo de rania izquierda [BRl] o
o 40-60 1pm: ritmo de escape de la unión. bloqueo de rama derecha [BRD] o retraso de la conducción intravenrricular) o que el latido
o 35 1pm: ritmo de escape ventricular. proceda del ventrículo, como una exrrasístole ventricular o una taquicardia ventricular. En
o 150 1pm: flúter (aleteo) auricular con conducción 2: l. la figura 3-1 se relacionan estos conceptos con la anaromía cardíaca para enrenderlo mejor.
• Ritmo: ¿sinusal u otro? (fig. 3- l) La determinación del ritmo debe basarse en el sencillo concepto de la fisiología de un latido
o Piénsese en la fisiología de un latido sinusal normal. El impulso parre del nódulo sinusal y cardíaco, y no en memorizar a fuerza de repetirlo.
despolariza ambas aurículas (formando la onda P) y, a continuación, activa el nódulo auri­ • Eje: hacia arriba (positivo) en la derivación 1, hacia arriba en la derivación U (fig. 3-2)
culoventricular, y pasado un tiempo (este tiempo representa el intervalo PR), el ventrículo se 0 El •eje» es la dirección principal de la despolarización del corazón. L1 dirección normal es

despolariza de forma coordinada, usando el sistema de His-Purkinje (formando el complejo hacia abajo (inferior} y hacia la izq uierda del paciente (-30 grados a +90 grados).
QRS). Al determinar el ritmo de un ECG, los ojos deben seguir la misma ruta que el latido 0 Para determinar si un eje es normal, hay que observar dos derivaciones: la derivación I y

cardíaco: onda P ... intervalo PR ... complejo QRS. la derivación 11. En la figura 3-2, la derivación I discurre a través de la parre superior del

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Brazo derecho Brazo izquierdo

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Derivación 1

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-90° O 1-+ •>- ,2 s 19
Complejo QRS
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FIGURA 3-3. Intervalos: hay que definir los intervalos y segmentos en el ECG, e identificar el
trastorno específico que hay que buscar en cada intervalo o segmento. (De Yanowitz, FG. Alan
E. Lindsay ECG Learning Center. University of Utah: lntermountain Healthcare, con autoriza­
ción. http://library.med.utah.eu/kw/ecg.) Tamaño de la onda P: buscar hipertrofia auricular(HAI
en VI, HAD en derivación 11). Intervalo PR: buscar un bloqueo AV (PR >200ms) o preexcitación
ventricular (PR<40ms). Tamaño del QRS: los grandes voltajes sugieren HVI y los voltajes pe­
queños sugieren un derrame pericárdico. Intervalo QRS: un QRS ancho(> 120ms) significa una
FIGURA 3-2. Eje: triángulo de Einthoven y eje normal del QRS (-30 grados a +90 grados). mala coordinación del latido debido a BRI, BRD, RCIV o latidos ventriculares. Intervalo QT: los
(De Yanowitz FG, Alan E. Lindsay ECG Learning Center. University of Utah: lntermountain intervalos QT largos pueden deberse a muchas causas, entre ellas «hipos»,«antis», síndromes
Healthcare; con autorización. http://library.med.utah.edu/kw/ecg.) congénitos, hemorragia intracerebral o isquemia cardíaca (v. el texto).

esquema, desde la derecha a la izquierda del paciente. Si el complejo QRS es predominante­


mente positivo en la derivación [, la señal eléctrica discurre en la dirección de la derivación • Un intervalo PR corto (< 120 ms) sugiere la presencia de una conexión AV accesoria,
[ o hacia la izquierda del paciente (en algún punto desde -90 grados hasta +90 grados). Del conocida como síndrome de Wolff-Parkinson-W hlte (WPW).
mismo modo, se puede observar la derivación [l. Si es predominantemente positiva, se sabe 0 Intervalo QRS (anchura) y altura del QRS:

que la señal eléctrica se dirige en la dirección de la derivación 11 o hacia la izquierda y abajo • Anchura: la and1Ura del complejo QRS oscila normalmente entre 80 ms y 120 ms. Si
(cualquier punto desde -30 grados hasta 150 grados). es > 120 ms, véase anteriormente (BRI, BRD, retraso de la conducción intraventricular
o Si el complejo QRS es positivo en ambas derivaciones, I y 11, el eje debe encontrarse en el [RCIV], origen ventricular).
área donde se superponen las dos derivaciones, que es el eje normal entre -30 grados y +90 • Altura: la hipertrofia ventricular izquierda (HVl) puede provocar grandes voltajes. Existen
grados (fig. 3-2). numerosos criterios para determinar la HVl, pero uno que se usa habitualmente añade la
o Si el QRS es fundamentalmente positivo en la derivación I y negativo en la derivación 11, profundidad de la derivación VI a la altura de las derivaciones V5 o Y6 (>35mV indica
¿cuál es el eje? Bien, la señal se desplaza desde la derecha hacia la izquierda del paciente, pero HVl). Pueden producirse voltajes pequeños (< 5 mV en las derivaciones de las extremidades
al10ra en dirección opuesta a la derivación ll. Esto sitúa al eje entre -30 grados y-90 grados, inferiores,< lOmV en las derivaciones precordiales) cuando se interpone un material poco
por lo que la respuesta es que existe una desviación del eje a la izquierda(DEl). ¿Qué sucede conductor entre el corazón y la derivación del ECG, como el aire (pulmones hiperinsuflados
si el QRS es negativo en la derivación l y positivo en la derivación JI? Respuesta: se encuentra en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica), el agua (derrame pericárdico) o la grasa.
entre +90 grados y+ 150 grados, por lo que existe una desviación del eje a la derecha (DED). o Intervalo QT: el intervalo QT debe corregirse para la frecuencia cardíaca subyacente, usando
• Intervalos: forma y anchura (fig. 3-3) la fórmula QTc=QT (ms)/raíz cuadrada del intervalo R-R (s).
o Ondas P: se buscará un crecimiento de la aurícula izquierda (HA]) en VI (la onda P • El QTc normal es de 440 ms en los hombres y 460 ms en las mujeres. El equipo electro­
normal es bifásica, y la anómala tiene un gran componente negativo) y una hipertrofia de la cardiográfico suele realizar una buena labor midiéndolo y calculándolo. Sin embargo, sobre
aurícula derecha(HAD) en la derivación 11 (valores de normalidad: dos cuadrados pequeños todo en situaciones en las que un intervalo QTc prolongado puede ser un problema, no
de ancho por dos cuadrados pequeños de altura ... 2 x 2 en la derivación 11). hay más sustituto para determinar el intervalo QT que uno mismo.
o Intervalo PR: el intervalo PR normal es de 200 ms (cinco cuadrados pequeños). • Un QT largo (QTL) se asocia a torsade de pointes, un ritmo ventricular potencialmente
• Si el intervalo PR es largo, varla entre los latidos o no conduce hacia cada complejo QRS, mortal. Las cinco causas de QTL pueden agruparse en:
el responsable es algún tipo de bloqueo auriculoventricular. o Hipos: hipopotasemia, hipomagnesemia, hipotermia.
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0 Antis: antibióticos, amiarrítmicos, antihistamfnicos, antipsicóticos. segmentoST pueden representar elevaciones delST en el lado opuesto del corazón; es lo que
o Congénitas: síndromes de QTL(v. Cap. 20). se conoce como can1bios recíprocos.
0 Inversiones de la onda T: son inespedficas, aunque las ondas de Wellen son más sospechosas
o Hemorragia intracerebral: ondas T grandes invertidas, difusas, profundas y simétricas.
de isquemia.
o Isquemia cardíaca: «en la forma de ondas de Wellen», que son ondas T grandes e inver­ 0 Ondas Q: indican un infarto previo que ha producido posteriormente una cicatriz.
tidas, profundas y simétricas, que se observan particularmente en VI a V3, asociadas 0 Debe registrarse la distribución de los hallazgos concretos, ya que los cambios constantes a
clásicamente a una afectación proximal de la descendente anterior izquierda.
lo largo de un territorio coronario específico indican con mayor probabilidad un verdadero
• Lesión (isquemia/infarto): el motivo más habitual para solicitar un ECG (fig. 3-4)
0 Elevación del segmento ST: se describe clásicamente en el infarto agudo de miocardio, si
hallazgo de isquemia(fig. 3-4).
• Inferior (generalmente del territorio de la coronaria derecl1a): derivaciones 11, 111, aVF.
bien puede observarse en la HVl, la pericarditis y los aneurismas ventriculares. Obsérvese
• Anterior (generalmente del territorio de la descendente anterior izquierda}: derivaciones
que la elevación del segmentoST se denomina mejor patrón de lesión aguda hasta que apa­
V2 a V4:
rezcan ondas Q(v. a continuación}. Los criterios para diagnosticar un infarto de miocardio
• Lateral (generalmente del territorio de la arteria circunfleja): derivaciones V5 a V6, 1, aVL.
requieren una elevación > 1 mm en dos derivaciones contiguas de las extremidades inferiores
• Reunir todo
o de > 2 mm en dos derivaciones precordiales contiguas.
°ሽ Cuando se está empezanqo a aprender cómo interpretar un ECG, hay que decir en voz alta
0 Depresión del segmento ST: descrita clásican1ente en la isq.uemia miocárdica, aunque puede
lo que se ve.
observarse en la HVI, la intoxicación digitálica y el síndrome WPW. Las depresiones del
°ሽ Frecuencia/ritmo/eje: «la frecuencia es (300, 150, 100) de aproximadan1ence 75 y el ritmo

es sinusal. El eje es positivo en I y negativo en ll, por lo que está desviado a la derecha».
0 intervalos: «la forma de las ondas Pes normal, por lo que no existe hipertrofia auriculat. El

·intervalo PR es de 220 ms, por lo que existe un bloqueo AV de primer grado. El QRSes de

J 100 ms, por lo que es normal. No existe HVl. El intervalo QTc es de 4 1 O ms, por lo que es
nor1na1».
0 Lesión: «no se observa elevación ni depresión alguna del segmento ST, pero existen ondas

Qen las derivaciones II, lll y aVF, por lo que probablemente exista un infarto de miocardio
inferior antiguo».
0 La práctica lo perfeccionará, por lo que este capítul concluye con varios rrazados elecrrocar­
(!
diográficos sin diagnosticar (figs. 3-5 a 3-8, con respuestas). Utilícese en ellos el método de
frecuencia, ritmo, eje, inurvaÚJ, lesión.

Infarto septal, V1, V2 Infarto anterior, V3, V4

FIGURA 3-5. ECG para interpretar. (De Yanowitz FG, Alan E. Lindsay ECG Learnin Center,
University of Utah: lntermountain Healthcare, con autorización. http://library.med.utah.edu/
Infarto lateral, 1, aVL, V5, V6 Infarto inferior, 11, 111, aVF kw/ecg.) Frecuencia: 75 latidos por minuto. Ritmo: sinusal (se observa mejor en Vl o en la
derivación 11). Eje: normal(hacia arriba en las derivaciones I y 11). Intervalos: ondas P norma­
FIGURA 3-4. Lesión: derivaciones del ECG y distribuciones de las arterias coronarias. Las ele­ les; intervalo PR normal(<200ms, cinco cuadrados pequeños); QRS normal(< 120ms, tres
vaciones del segmento ST en derivaciones específicas reflejan una lesión miocárdica(infarto cuadrados pequeños de ancho); no existe HVI; el intervalo QT es normal. Lesión: no existen
o isquemia) en determinadas localizaciones anatómicas, como se muestra. elevaciones ni depresiones significativas del segmento ST. Reuniendo todo: ECG normal.
22 1 ELECTROCARDI OGRAF[A BÁSICA Lectur as recomendadas 1 23

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FIGURA 3-7. (Continuación).


FIGURA 3-6. ECG para interpretar. (De Yanowitz FG, Alan E. Lindsay ECG Learning Center.
University of Utah: lntermountain Healthcare, con autorización. http://library.med.utah.edu/
kw/ecg.) Frecuencia: 80 latidos por minuto. Ritmo: sinusal (derivación Vl). Eje: positivo en las/
derivaciones I y 11. Intervalos: las ondas P son bifásicas con un gran componente negativo.
Complejo QRS estrecho. El intervalo QT está prolongado. lesión: sin elevaciones ni depre­
siones significativas del segmento ST. Reuniendo todo: ritmo sinusal normal con HAI y un
intervalo QT prolongado.

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FIGURA 3-8. ECG para interpretar. (De Yanowitz FG, Alan E. Lindsay ECG Learning Center.

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kw/ecg.) Frecuencia: 80 latidos por minuto. Ritmo: sinusal. Eje: DED (hacia abajo en deriva­
ción 1, hacia arriba en derivación 11). Intervalos: ondas P e intervalo PR normales. QRS de
altura y amplitud normales. Intervalo QT prolongado. Lesión: elevaciones del segmento ST en
las derivaciones V2 a V6, y en las derivaciones I y aVL. Depresiones del segmento ST en las
+1+ derivaciones 111 y aVF. Ondas Q en las derivaciones V2 a V6, y en las derivaciones I y aVL.
Reuniendo todo: infarto de miocardio anterolateral con elevación del segmento ST.

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LECTURAS RECOMEN DADAS
FIGURA 3-7. ECG para interpretar. (De Yanowitz FG, Alan E. Lindsay ECG Learning Center.
University of Utah: lntermountain Healthcare, con autorización. http://library.med.utah.edu/ Dubin D. Rnpid lnterpretntion ofEKG,, 6th ed. Tampa, FL: Cover Publishing; 2000.
kw/ecg.) Frecuencia: 44 latidos por minuto. Ritmo: sinusal. Eje: normal. Intervalos: el intervalo O'KeefeJH, Hammill S. The ECG Criterio Book, 2nd ed. Royal Oak, MI: Physician's Press; 2002.
PR está prolongado (bloqueo AV de primer grado). Complejo QRS de tamaño y amplitud nor­ Surawicz B, Knilans T, eds. Chotú Electrocardiography in Clinical Practice, 5th ed. Philadelphia, PA:
males. Intervalo QT prolongado. lesión: sin elevación ni depresión significativa del segmento Saunders; 200 l.
ST. Reuniendo todo: bradicardia sinusal con bloqueo AV de primer grado y un intervalo QT Yanowir,, FG. Alan E. lindsny ECG learningCenter. hrtp://library.med.ucah.edu/kw/ecg. Lasr accessed
prolongado. 15 May 2013.

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