Patologa medioambiental; Lesiones por fro

HIPOTERMIA
Definicin: Descenso de la temperatura corporal por debajo de 35 grados
Ramirez Ramirez Asgard 10HM3

OBJETIVOS:
Describir el concepto y cuadro clnico de Hipotermia
Identificar las causas y los procesos fisiopatolgicos que desencadenan un estado de Hipotermia. Evaluar los diferentes estados de Hipotermia mediante su Clasificacin Determinar un Abordaje Teraputico adecuado en un caso de Hipotermia

HIPOTERMIA
La hipotermia se describe como un estado de incapacidad en el que el cuerpo se siente abrumado para regular la temperatura de cara a un factor de estrs fro. La hipotermia se clasifica como accidental o intencionada, primaria o secundaria, y por el grado de hipotermia.

1. GENERALIDADES FISIOLGICAS

Regulacin de Temperatura

PRODUCCIN DE CALOR Termognesis Metabolismo basal. Actividad Muscular. Digestin. Accin Hormonal.

PRDIDA DE CALOR Termlisis Radiacin Conduccin. Conveccin. Evaporacin.

Cmo pierde calor el organismo?

Por radiacin:
La prdida calrica est determinada por la diferencia entre la temperatura de la piel y el medio ambiente en forma de radiacin infrarroja

Por evaporacin:
La sudoracin y el aliento emiten partculas de agua caliente

Por conveccin:
El aire que rodea al cuerpo se calienta, asciende y es sustituido por aire fro

Por conduccin:
Al entrar en contacto con un cuerpo fro (suelo, ropa, equipo...) el organismo cede calor

Evaporacin:
Los seres humanos producen 40 a 60 kcal de calor por m2 de superficie corporal por medio de la generacin a partir del metabolismo celular, principalmente en el hgado y el corazn. Se pierden 575 caloras por cada centmetro cbico de sudor

Prdida de calor y agua mucho mayor a grandes alturas: hasta 4 litros de agua y 2 300 kilocaloras por da a travs de la respiracin.

Conveccin:
Las prdidas por conveccin aumentan de forma proporcional al cuadrado de la velocidad del viento (se pierde 4 veces ms calor con viento a 12 km/h que a 6 Km/h) Mecanismo principal de prdida calrica en aguas fras (nadar enrgicamente no genera calor, sino que incrementa las prdidas)

Conduccin
Prdida 25 a 32 veces ms rpido que en el aire

Limitacin fisiolgica de las prdidas calricas

Vasoconstriccin perifrica: se reduce el paso de sangre a travs de la piel, y por lo tanto su enfriamiento Se mantiene as el flujo de sangre caliente en los rganos vitales Tejido adiposo: tejido de reserva energtica.

Mecanismos fisiolgicos para generar calor:

Temblor: Las contracciones musculares aumentan la tasa de produccin de calor 2-5 veces por combustin de las reservas de glucgeno Trabajo muscular voluntario: Los movimientos enrgicos generan calor Catabolismo celular: Conjunto de reacciones qumicas exotrmicas que se producen en los tejidos orgnicos

Clasificacion:
Leve: 35 a 32 o C
Taquipnea Taquicardia Escalofrios Ataxia Disartria Diuresis Fria

Moderada: 32 a 28 o C

Severa: < 28 o C

Dism. GC Depresion SNC Arritmias

EAP Oliguria Coma Hipotension TV/ FV

Clasificacin de la hipotermia:
Hipotermia leve (hipotermia grado I):
Temperatura central entre 35 y 32 grados

Hipotermia grave (hipotermia grado II):

Temperatura central entre 32 y 28 grados

Hipotermia severa:
Temperatura central por debajo de 28 grados Grado III: T entre 28 y 24 Grado IV: T entre 24 y 15 Grado V: T por debajo de 15

Hipotermia leve (35 a 32 grados):

Signos y sntomas: Entre 34 C y 35 C El organismo pone en marcha mecanismos para generar calor. < 34 C, el paciente puede desarrollar el juicio alterado, amnesia, y disartria. La frecuencia respiratoria puede aumentar. En aprox. 33 C, ataxia y la apata pueden ser vistos. Disminucin del rendimiento muscular: - Torpeza en la manipulacin de objetos - Marcha lenta. Tropezones y cadas frecuentes Los pacientes generalmente estn hemodinmicamente estables y capaz de compensar los sntomas. En este rango de T, tambin se puede observar: Taquipnea, Taquicardia y diuresis fra como la capacidad de concentracin renal se halle comprometida.

Hipotermia grave (32 a 28 grados):

Aparecen alteraciones metablicas que hacen intiles los intentos del organismo para producir calor

Signos y sntomas:
Cese de los temblores Deterioro intelectual. Indiferencia o descuido para protegerse del fro Rigidez muscular. Incapacidad para la marcha o para mantenerse en pie Disminucin en todas las funciones orgnicas Disminucin en el pulso y la respiracin Confusin, estupor. Pupilas dilatadas Evolucin progresiva a inconsciencia y coma

Hipotermia grave (32 a 28 grados):

Entre 28 C y 30 C, las pupilas pueden llegar a estar muy dilatadas y mnimamente sensibles a la luz, una condicin que puede imitar la muerte cerebral.

Hipotermia severa (Por debajo de 28 grados)

Hipotermia grado III (28 - 24 C):
Alta susceptibilidada a Fibrilacin Ventricular depresin de contractilidad. Inconsciencia Pulso carotdeo y respiracin apenas perceptibles

Hipotermia grado IV (24 - 15 C):

Situacin de muerte aparente:
Pupilas dilatadas (midriasis) Edema pulmonar, oliguria, hipotensin, rigidez, apnea, ausencia de pulso, arreflexia. Coma

Hipotermia grado V (< de 15 C):

Muerte irreversible

Efectos Clinicos de la Hipotermia:

Metabolico Respiratorio Hemodinamico Neurologico Coagulacion Renal

Manejo del Paciente Hipotermico

Efectos Clinicos de la Hipotermia:

Metabolico
Leve: Aumento del MTB (para mantener la To)
(puede causar Acidosis MTB)

Severa: Hipometabolismo (+?)

Manejo del Paciente Hipotermico

Efectos Clinicos de la Hipotermia:

Respiratorio
Leve: Taquipnea Mod / Severa: Bradipnea hasta Apnea PaO2 c/ Hipoxia Tisular (por VC)

Manejo del Paciente Hipotermico

Efectos Clinicos de la Hipotermia:

Hemodinamico
Leve / Mod: FC Severa: FC ECG: Prolongacion de PR, QRS y QT Onda J de Osborn Arritmias SV y V

Severa: riesgo de FV, Bloqueos y Asistolia

Manejo del Paciente Hipotermico

Efectos Clinicos de la Hipotermia:

Hemodinamico

Manejo del Paciente Hipotermico

Efectos Clinicos de la Hipotermia:

Hemodinamico
Pulsos por VC (Mod / Severa) Inestabilidad Hemodinamica: TA

Manejo del Paciente Hipotermico

Efectos Clinicos de la Hipotermia:

Neurologico
Leve / Mod: Apatia Confusion Incoordinacion

(evaluar por eventual TEC !!)

Severa: Coma, con EEG --- , Hipo/arreflexia

Manejo del Paciente Hipotermico

Efectos Clinicos de la Hipotermia:

Coagulacion
Trombocitopenia y mala funcion plaquetaria Alteracion de la Coag por mala funcion enzimatica Aumento de la actividad fibrinolitica del plasma

No evidentes en el coagulograma hecho a 37 o C !!

Manejo del Paciente Hipotermico

Efectos Clinicos de la Hipotermia:

Renal
Diuresis Fria - Incapadidad para retener agua y electrolitos (> TA) Severa: oliguria NO nos sirve como marcador de perfusion tisular

ETIOLOGA DE LA HIPOTERMIA

SNC

Metabolismo CAUSAS

Endocrinas

Termoregulacin

CAUSAS DE HIPOTERMIA
Abdomen abierto
Liquidos EV Temperatura quirofano Relajantes musculares

Anestesia general
Opioides

Cmo diferenciar Ht IV de Ht V?

Hipotermia grado IV: Temperatura central entre 24 y 15 Trax compresible Abdomen depresible

Hipotermia grado V: Temperatura central menor de 15 Trax incompresible Abdomen rgido

Dx
Gasometra Electrolitos BH Tiempos ECG Imagen

 A 30 C, los pacientes presentan un mayor riesgo de arritmias. La fibrilacin auricular y otros ritmos auriculares y ventriculares se hacen ms probables. El pulso sigue disminuyendo progresivamente, y el gasto cardaco se reduce. J onda puede ser visto en el ECG en la hipotermia moderada.

Manejo del Paciente Hipotermico

Tratamiento:
Medidas Generales:
A: Via Aerea / CC B: Respiracion C: Circulacion D: Estado Neurologico E: Exposicion c/ control hipotermia

Hipotermia grave: Tratamiento (2)

Vigilancia continua de las constantes vitales:
Nivel de consciencia Respiracin Pulso Temperatura

Medidas de Recalentamiento

R. Externo pasivo R. Externo activo

R. Interno activo Metodos extracorporeos

Manejo del Paciente Hipotermico

Tratamiento:
Leve: 35 a 32 o C Moderada: 32 a 28 o C Severa: < 28 o C

Metodos Externos Metodos Externos Activos Metodos Internos (pasivos) + + Mantas, Metodos Internos Metodos Aire tibio Fluidos iv, Extracorporeos Aire, Lavado vesical, pleural, peritoneal

Hipotermia grave: Tratamiento (3)

Riesgos del recalentamiento externo activo rpido (bao en agua a 40 C):
Seguro en hipotrmicos que todava tiemblan (hipotermia grado I, T central > 32 C) Aumenta la mortalidad en hipotrmicos graves, por aparicin de fibrilacin o fenmeno after-drop Contraindicado en personas de edad avanzada Riesgo de quemaduras cutneas

Hipotermia grave: Fenmeno After - drop

Descenso de 2 a 5 C a los 15 - 20 minutos de iniciado el recalentamiento externo activo Shock hipovolmico por vasodilatacin perifrica y/o hemorragias de origen traumtico Edema cerebral post TCE Edemas generalizados Otras alteraciones:
Alteraciones en la coagulacin sangunea Alteraciones renales Hipoglucemia Acidosis

Hipotermia severa: Tratamiento

Medidas de reanimacin cardiopulmonar:
In situ Durante el traslado

Aislamiento trmico No recalentamiento externo activo (aumenta la mortalidad) Evacuacin urgente a centro hospitalario No dar por muerta a una persona hipotrmica hasta que haya sido recalentada!

Tx Especfico

SIR Mantenimiento o restauracin de Perfusion cardiaca. Lquidos IV (45) Derivacin Cardiotorcica (Bypass) ha tenido xito en el tratamiento de los casos de hipotermia accidental con parada cardiaca prolongada.

BIBLIOGRAFA: 1. Harrison Principios de Medicina Interna Alteraciones de temperatura corporal Pg. 110 133 2. Guyton Tratado de Fisiologa Mdica Alteraciones de la regulacin de la temperatura Pg 889 1001 3. Nursing Febrero (2009) Tratamiento de la Hipotermia