Movimiento Orionita de Dirigentes

CRISTO REY

FICHA DE INSCRIPCIÓN AÑO 2023

AUTORIZACIÓN
Por la presente autorizo a mi hijo/a ......................................................................................, fecha de nacimiento……………………………
DNI N°………....................................., domiciliado en la calle .............................……………………..………………….de la localidad de
……………………………………......., T.E……..………………………, a participar de las actividades presenciales que realiza el grupo
CRISTO REY los sábados del año 2023 en el horario de 9 a 18 h. en la Parroquia Sagrado Corazón, av. Lacaze 3963,
Claypole. Dejo constancia de que he sido informado de las características particulares de las actividades, como así
también de los responsables y lugares donde se realizan.
Autorizo a los responsables de la sección en que se encuentra mi hijo/a a disponer cambios con relación a la
planificación de las actividades en aspectos acotados, que resulten necesarios, a su solo criterio y sin aviso previo,
sobre lo cual me deberán informar y fundamentar al finalizar la jornada. Autorizo, en caso de necesidad y urgencia, a
hacer atender a mi hijo/a por profesionales médicos y a que se adopten las prescripciones que ellos indiquen, sobre lo
cual requiero inmediato aviso. Los responsables a cargo del cuidado de los menores no serán responsables de los
objetos u otros elementos de valor que los mismos puedan tener.

¿Puede retirarse solo? ______________________ CUOTA ANUAL: ____________________________________

FICHA DE SALUD
1. ¿Es alérgico? SI NO (tachar lo que no corresponda)
En caso de respuesta positiva: ¿a qué?.................................................... .......................................................................
2. ¿Ha sufrido en los últimos 30 días (marcar con una x)
a) Procesos Inflamatorios (___)
b) Fracturas o esguinces (___)
c) Enfermedades infecto-contagiosas (___)
d) Tratamiento psicológico (___)
d) Otras: ................................................................................................................................................................................................
3. ¿Está tomando alguna medicación? SI NO (tachar lo que no corresponda)
En caso de respuesta positiva: ¿Cuál? ...................... .........................................................................................................................
4. Deje constancia de cualquier indicación que estime necesario deba conocer el personal médico y responsable a cargo:
.......................................................................................................................................................................................................
5. ¿Tiene Obra Social? SI NO (tachar lo que no corresponda)
En caso de respuesta positiva deberá acompañar la presente planilla con carnet o copia de carnet.

Responsables de retirar al menor ante la ausencia del padre, madre a tutor legal:
Nombre y apellido:………………………………………………..……………………………, DNI:…………………………………………
Nombre y apellido:……………………………………………….…………….………………, DNI:…………………………………………
Nombre y apellido:……………………………………………………………..………………, DNI:…………………………………………

Dejo constancia de haber cumplimentado los datos necesarios arriba, la autorización y la ficha de salud de mi
hijo/hija...............................................................................en CLAYPOLE a los.............días del mes de................................ del año 2023.
La presente se realiza bajo la forma de declaración jurada con relación a los datos consignados arriba. Quedo
notificado/a que esta ficha de salud será válida para todo el año en curso y también será utilizada para las actividades
extraordinarias del grupo. De presentarse algún cambio me comprometo a notificarlo a la brevedad, por escrito,
siendo el responsable absoluto de no hacerlo.

Firma del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal: _________________________________________________

Aclaración: _____________________________________________________
Teléfono padre: ______________________________________ Teléfono madre: ___________________________________________
Teléfonos en caso de urgencia (consignar varios y nombre) _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________

AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN

Por medio de la presente autorizo al Oratorio Cristo Rey, a hacer uso de mi imagen, de manera amplia e irrestricta,
gratuita, e irrevocable. A través de la cesión objeto de la presente, el Oratorio Cristo Rey quedará facultada a modo
enunciativo, a:
1. utilizar total o parcialmente mi imagen, mi voz y/o mis reacciones, a fin de que la misma sea divulgada y/o
incorporada con fines publicitarios institucionales en medios de comunicación audiovisuales, radiales, gráficos,
internet, vía pública y/o cualquier otro soporte conforme el plan de medios.
2. incluir y editar la imagen, y a ejecutar todo otro acto encaminado a la divulgación del contenido, sin restricciones ni
límites temporales, así como de medios para su reproducción y/o difusión.
Dejo expresa constancia que, por medio de la presente autorización, cedo de manera gratuita, únicamente al Oratorio
Cristo Rey, el derecho a divulgar mi imagen en los términos del presente, no siendo plausible de aplicación el artículo
9° del Convenio Colectivo de Trabajo de los Actores de Publicidad, relativo a las formas de contratación.

Nombre completo y DNI de menor:

Firma del Padre o Madre/Tutor:
Aclaración y DNI:
Lugar y fecha: