PLANILLA DE SALUD-2022

Fecha ....... /....... /.......

Apellido y Nombres del menor: ......................................................................................
Dirección: .......................................................... DNI: ……………………………………….

1. ¿Es alérgico? si no
(tachar lo que no corresponda y hacer un círculo en lo que Si corresponde)

En caso de respuesta positiva: ¿a qué?.......................................................................................

..................................................................................................................................................
2. ¿Ha sufrido en los últimos 30 días (marcar con una x)
a) Procesos Inflamatorios (___)
b) Fracturas o esguinces (___)
c) Enfermedades infecto-contagiosas (___)
d)
Otras: ................................................................................................... .............................
.....................................................................................
3. ¿Está tomando alguna medicación? si no
(tachar lo que no corresponda y hacer un círculo en lo que Si corresponde)

En caso de respuesta positiva: ¿cuál?, con diagnóstico y prescripción médica

4. Deje constancia de cualquier indicación que estime necesario deba conocer el personal
médico y referentes a cargo: ................................................................................................
............................................................................................................................................
5. ¿Tiene Obra Social? si no
(tachar lo que no corresponda y hacer un círculo en lo que Si corresponde)

En caso de respuesta positiva deberá acompañar la presente planilla con carnet o copia de
carnet.

Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi hijo/hija (Nombre y Apellido del
menor)................................................................................... en (Ciudad) ........................................
a los.............días del mes de........................... del año ...................., autorizando por la
presente a actuar, en caso de emergencia, según lo dispongan los profesionales médicos y la
persona a cargo autorizada cuyos datos adjunto a la presente.
La presente se realiza bajo la forma de declaración jurada con relación a los datos consignados
arriba.

Nombre y Apellido Progenitor/Tutor Legal: ............................................................................... 1

DNI: ....................................................................

Firma: .............................................. Aclaración de la Firma: .......................................................

1.
Junto a esta ficha de salud se adjunta copia de: Libreta de Matrimonio con el nacimiento asentado, Partida de Nacimiento, Acta
de Nacimiento, Certificado de Nacionalidad, Pasaporte, Testimonio Judicial de adopción u otro instrumento público que dé
plena fe del vínculo invocado, juntamente con los documentos de identidad del menor/adolescente y del representante legal
autorizante. El vínculo también podrá ser acreditado mediante la verificación del documento nacional de identidad del menor,
siempre que éste contenga el nombre de sus representantes legales (artículo 4 de la Resolución N° 43/16 de la Secretaría de
Gestión de Transporte). Acompañar copia del DNI del menor/adolescente, exhibiendo el original del mismo.