FICHA ENTREVISTA AL PADRE, MADRE, TUTOR O APODERADO DE

ESTUDIANTE-PACIENTE

FECHA CODIGO FICHA N°

26/01/2023 FEN-3-2023-0000000006

I.DATOS DEL ESTUDIANTE

TIPO DOCUMENTO DNI NRO DOCUMENTO 74272580

CODIGO DE FICHA DE 1792365 NOMBRES Y SALVATIERRA LEANDRO, MILENNA

REGISTRO APELLIDOS DANGELENN
ESTUDIANTE SEHO

MODALIDAD Educación Básica Regular NIVEL Secundaria

GRADO Primero PROGRAMA 81007 MODELO

EDUCATIVO

ESTABLECIMIENTO DE SEHO APRENDIENDO JUNTOS TIEMPO DE ESTANCIA 90

SALUD (Días)

AMBITO DE ATENCION Hospitalario DIAGNOSTICO MÉDICO A18 - TUBERCULOSIS DE OTROS

ORGANOS

DISCAPACIDAD No

II. DATOS DE LA MADRE/PADRE TUTOR/APODERADO(A)

NOMBRES Y HUACHACA VILLAGARAY RIOZ, DARIO TIPO DOCUMENTO DNI

APELLIDOS JUAN

NRO DOCUMENTO 29098386 PARENTESCO PADRE

TELEFONO CELULAR 951863001

III. HISTORIA PERSONAL & ESCOLAR DEL ESTUDIANTE-PACIENTE

HISTORIA PERSONAL asdasd SITUACIÓN ESCOLAR asdasdasdasd

IV. INFORMACIÓN MÉDICA DEL ESTUDIANTE-PACIENTE (*)

TEMPORALIDAD DE DIARIO HORARIO MAÑANAS

TRABAJO

TIEMPO ENTRE 30 MINUTOS Y 60 MINUTOS LIMITACIONES FISICAS sadasdasd

MATERIALES QUE NO asdasdasdasd

PUEDE USAR
V. SITUACIÓN DE SOPORTE PSICOLÓGICO REALIZADO POR ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Preguntas

DESCRIPCION EVALUACIÓN

¿Estudiante-paciente cuenta con diagnóstico psicológico? Si

¿Estudiante-paciente se encuentra en proceso de soporte No

psicológico?

¿Estudiante-paciente tiene alguna programación de soporte Si

psicológico?

Datos del Psicólogo(a) del Establecimiento de Salud.

VI. ARCHIVOS ADJUNTOS

ARCHIVOS ADJUNTOS