INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN

Y POLITICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN

EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN (ADULTOS)

Nombre del estudio:
Patrocinador externo (si aplica):
Lugar y fecha:
Número de registro institucional:
Justificación y objetivo del
estudio:
Procedimientos:
Posibles riesgos y molestias:
Posibles beneficios que recibirá
al participar en el estudio:
Información sobre resultados y
alternativas de tratamiento:
Participación o retiro:
Privacidad y confidencialidad:
Asociación del Funcionamiento Familiar con la Ansiedad en Médicos Residentes de la Unidad de Medicina Familiar N° 9 IMSS
No aplica
Ciudad de México. Consulta Externa de Medicina Familiar N°. 9 “San Pedro de los Pinos” – junio de 2022
Pendiente
Contar con la información proporcionada por el médico becario, permitirá determinar la asociación en médicos residentes de la ansiedad con
su función familiar. Así como identificar la asociación de las familias desbalanceadas con la presencia de mayor ansiedad en los médicos
residentes.
Si decido aceptar participar en este estudio, deberé realizar: Llenado de la hoja de recolección de datos, resolución de la Escala de Hamilton
para Ansiedad y la Escala de Evaluación de adaptabilidad y cohesión familiar cuarta edición. Con un tiempo de llenado de 30 a 40 minutos.
Se me ha informado que es de riesgo mínimo, por no ser invasivo.
Se me ha informado que los beneficios que obtendré de participar en este estudio si así lo deseo, será conocer mis resultados obtenidos de
los instrumentos contestados e identificar mi función familiar y mi grado de ansiedad. Los resultados, sin incluir mis datos personales, serán
impresos y publicados en un estudio de investigación propio de la institución.
Se me ha informado que recibiré información acerca de los resultados finales y tratamiento oportuno en caso de ser necesitarlo.
Se me ha informado que tengo plena libertad de decidir sobre mi participación o retiro en cualquier momento durante la realización de la
investigación, sin que se afecte su atención en el instituto.
Se me ha informado que mis datos personales serán codificados y protegidos de tal manera que solo pueden ser identificados por los
investigadores de este estudio o en su caso, de estudios futuros.

Declaración de consentimiento:

Después de haber leído y habiéndoseme explicado todas mis dudas acerca de este estudio:

No acepto participar en este estudio

Si acepto participar en este estudio.
Si acepto que mi familiar o representado participe en este estudio.

En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a:

Investigadora o Investigador Sánchez Almazán Patricia. Medico Familiar de la Unidad de Medicina Familiar N°. 9 San Pedro de los Pinos, Ciudad de México, México Tel
Responsable: 52770077 Fax: No Fax. E-mail: drapatyalmazan@gmail.com.
Colaboradores: Vilchis Chaparro Eduardo, Médico Familiar. Maestro en Ciencias de la Educación, Doctor en Ciencias de la Familia, Doctor en Alta Dirección
en Establecimientos de Salud. Profesor Medico del CIEFD Siglo XXI. CMNSXXI. Teléfono: 56276900 ext. 217425. Fax: No Fax. Email:
lalovilchis@gmail.com.
Garibay López Leticia. Médico Familiar de la Unidad de Medicina Familiar N°. 26. Ciudad de México, México. Tel 52770077. Fax: No Fax.
E-mail: garibayletty0509@gmail.com
Gutiérrez Pérez Pablo, médico residente de tercer año de la Especialidad en Medicina Familiar en Unidad de Medicina Familiar N°. 9 San
Pedro de los Pinos. tel. 5527513324. Fax: No Fax.Email: drpablogp88@gmail.com

En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de Investigación del IMSS: Hospital General Regional No. 1 “Dr.
Carlos MacGregor Sánchez Navarro”, Calle Gabriel Mancera 222, Colonia del Valle, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México, CP 3100. Teléfono (55) 50 87 58-71, Correo
electrónico: conbioeticahgr@gmail.com

Gutiérrez Pérez Pablo

Nombre y firma del sujeto Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento

Testigo 1 Testigo 2

Nombre, dirección, relación y firma Nombre, dirección, relación y firma

Este formato constituye una guía que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada protocolo de investigación, sin omitir información relevante del
estudio
Clave: 2810-009-013