Esquizofrenia y T Bipolar

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VUELO. 12, NO 2, 1986 173
Temporada de Nacimiento:
Esquizofrenia y
Desorden bipolar
ac
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sc
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D
d 2
n
e
d
2
1pie por Jeffrey H. Boyd, Ann E.
Pulver y Walter Stewart
Resumen
Se revisan los estudios que investigan la
asociación entre el riesgo de esquizofrenia y la
estación del nacimiento y se
asociación muy establecida. Esta asociación
no puede explicarse sobre la base de
artefactos de edadincidencia o prevalencia
de edad. Otros estudios sugieren que puede
haber una asociación entre el trastorno bipolar
y la temporada de nacimiento. La teoría
principal para explicar el fenómeno de la
estación del nacimiento es que un factor
estacional (como una infección viral,
desnutrición, deficiencia de vitaminas,
complicaciones prenatales u obstétricas o la
temperatura ambiente) puede dañar el cerebro
de un bebé y, por lo tanto, predisponerlo al
desarrollo posterior de psicosis. . La evidencia
sugiere que el efecto estacional está asociado
con un subgrupo de esquizofrénicos que tienen
un inicio temprano de la psicosis, menos carga
genética que otros esquizofrénicos y un mejor
pronóstico. Se necesitan estudios de casos y
controles que comparen los esquizofrénicos
nacidos en invierno con los no nacidos en
invierno
frénicos.
(4) revisar la evidencia de que la estación del
nacimiento distingue un subtipo de esquizofrenia;
y (5) revisar las teorías ofrecidas para explicar
la base de la asociación y sugerir formas de
probarlas.
Investigaciones de la
Relación entre el
Riesgo de esquizofrenia y
Temporada de Nacimiento
La Tabla 1 proporciona un resumen de
informes en inglés de investigaciones sobre la
distribución estacional de nacimientos de
pacientes esquizofrénicos. Se han realizado
estudios de estación de nacimiento en 14
diferentes paises. A pesar de la
variedad de métodos de estudio y las
posibles diferencias en los criterios de
diagnóstico, se han encontrado resultados
sorprendentemente consistentes.
Los estudios con n grande (más de
1.000) se basan en registros de casos de un
Estado o nación, con excepción del estudio de
Koehler y Jacoby (1976).
Los datos del registro de casos pueden
considerarse una muestra representativa de
pacientes esquizofrénicos hospitalizados.
Desde 1929, se ha informado que nacen más En todos los estudios excepto en dos (Jones
esquizofrénicos durante el invierno y principios y Frei 1979; Pulver, Sawyer y Childs 1981), la
de la primavera que durante otras estaciones distribución estacional de los nacimientos de
esquizofrénicos se ha comparado con la de los
(Tramer 1929).
nacimientos en la población general; luego se
Aunque se desconoce la base de este hallazgo,
aplica una prueba de bondad de ajuste. Pulver,
se ha sugerido que puede ser una pista para
Sawyer y Childs (1981) calcularon la probabilidad
la identificación de un subtipo de esquizofrenia
de ser diagnosticado como esquizofrénico
(Dalen 1975). Algunos estudios también indican
utilizando la población censal para los
que esto es cierto para los pacientes con
denominadores de las tasas. Jones y Frei (1979)
trastorno afectivo bipolar (manía) (Hare, Price y
utilizaron controles emparejados.
Slater 1974; Dalen 1975; Hare 1975a).
Varias fuentes de error deben ser
El propósito de este artículo es
quíntuple: (1) revisar la literatura sobre la considerado en la evaluación de estos
relación entre la estación del nacimiento y la
esquizofrenia; (2) discutir si esta asociación es
Las solicitudes de reimpresión deben enviarse al Dr.
JH Boyd, Rama de Epidemiología y
válido o por artefacto; (3) revisar la relación Psicopatología, NIMH, Parklawn Bldg., Rm.
entre la época del nacimiento y el trastorno 10C09, 5600 pescadores Lane, Rockville, MD
afectivo bipolar; 20857.
hizophreni una temporada de nacimiento
Forraje de ajuste
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Estados
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Tamaño de la
muestra
53 6
mellizos
3,55 6
3,50 8
4,85 5
10,36 3
46 7
44 8
1,06 1
1,19 5
53,58 4
20 7
Adecuado y
1 controles
si
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¿Efecto de
incidencia?
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Comentario
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197 6
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197 6
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BOLETÍN DE ESQUIZOFRENIA
17 6
estudios Dado que la distribución
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estacional de los nacimientos en la
población general puede variar de un
año a otro y de una región a otra, es
necesario elegir controles cuyo lugar y
momento los de nacimiento coinciden
con los de los casos. Además desde e
los bebés que no sobreviven n,o pueden
tener esquizofrenia , se dlos
eben
efectos
Para aumentar el poder del
análisis, muchos investigadores
considerar
estacionales de la mortalidad infantil en
la distribución de los nacidos vivos .
agruparon las fechas de nacimiento
en trimestres del año ( p . ej ., de ,
exceso .
Esto
enero a marzo, de abril podría
a junio).
enmascarar un verdadero patrón estacional;
Es probable que nazcan más esquizofrénicos
, octubre
de lo esperado en diciembre ,
pero ys i en
, trimestre
noviembre falta un exceso , el cuarto
puede no mostrar ninguno .
La temporada de exceso de riesgo se
muestra en la quinta columna de la tabla
1 .
Los
estudios en los hemisferios norte y sur
muestran un riesgo excesivo durante los
meses de invierno.
estadísticos
Esto es especialmente
significativo en términos de artefactos
tales como
incidencia y leos
efectos de edad
dadprevalencia
Jefe
control de calidad jefe
, del uso del tiempo del
que resultan y cnalendario
o la
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edad del riesgo . ,
En estudios con un
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tamaño de muestra superior a 1500,
oscila
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el 0
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y el 20 por ciento, con una media de alrededor
del 10 por
o c jefe jefe
ciento.
o De los 30 estudios, 19 mostraron
o < o
diferencias que fueron s, ignificativas a un
nivel de 0,05 . Seis de estos estudios son
o Q. CD CD T significativos a un nivel de .001 . Los
r.ao40CDO(0csQ.
fCO únicos dos estudios que tenían un grupo de
WH~ <D
control emparejado con los pacientes en el año
o £ g E de nacimiento y la región geográfica de nacimiento
y eso también controlado por el
m ^ , edadincidencia significativos
efecto encontró resultados
en
una c
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CO
Ver ,
el nivel .01 (Har e 1975a
1975b; Lewis
ooN
aococooT3 CN
Griffin 1981).
3 FC
CO3 CO > En resumen, la tabla 1 muestra que la
YO t
mayoría de los estudios han encontrado
discos compactos < ( 5f O una asociación entre el riesgo de
LA esquizofrenia y el nacimiento en invierno.
CD
Entonces Yo asi e l l
un.
CO
VUELO 12, NO. 2, 1986 177
Esta diferencia en el riesgo acumulativo
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d
2
1pie
D meses. Esto es cierto en las poblaciones
de los hemisferios norte y sur. Aunque
este hallazgo no ha sido universal (Pile
1951; Barry y Barry 1964; Dalen 1975;
Koehler y Jacoby 1976; Krupinski, Stoller
y King 1976; Parker y Nielson 1976; Jones
y Frei 1979; Kendler 1982), existe un
notable grado de consenso dada la amplia
variedad de entornos y métodos de estudio.
Vigencia de la Asociación
Varios investigadores han sugerido que la
asociación aparente puede deberse a
artefactos (Hare, Price y Slater 1974; Dalen
1975; Lewis y Griffin 1981). En estudios
más recientes, sin embargo, los artefactos
se han eliminado mediante técnicas
estadísticas apropiadas; el patrón resultante
suele ser más significativo (Hare, Price y
Slater 1974; Hare 1978; Pulver, Sawyer y
Childs 1981; Watson et al. 1982; Pulver et
al. 1983; Shur y Hare 1983).
para diferencias relativamente pequeñas en
el período de edad del riesgo es la fuente
de los efectos edadincidencia y edad
prevalencia.
El problema surge porque el
tiempo calendario, no la edad, es la base
para derivar medidas acumulativas de
riesgo. Para aquellas personas nacidas en
un determinado año (Yl) y hospitalizadas por
primera vez en otro año (Y2), las nacidas en
enero del año Yl tendrán 11 meses
Incidencia
año
por
100.000 por
mayores al final del año Y2 que los
nacidos en diciembre del año Yl.
Esta diferencia de edad, según el mes
de nacimiento, es la base tanto del efecto
edadincidencia (Dalen 1975; Hare 1978;
Pulver, Sawyer y Childs 1981) como del
efecto edadprevalencia (Lewis y Griffin
1981).
Las curvas hipotéticas de edadincidencia
y edadprevalencia se muestran en la
figura 1.
Figura 1. Curva edadincidencia y curva de riesgo acumulado
El desafío más reciente es el de Lewis
Años
y Griffin (1981). Proponen que el aumento
del riesgo se debe a un artefacto estadístico
que denominan "efecto de prevalencia de la
edad", una medida que es la suma (o
integral) del riesgo que experimentará una
población definida durante un período de
tiempo determinado. Cuanto mayor es una
persona, mayor es el riesgo acumulativo de 1 0
enfermedad. El riesgo acumulativo de Riesgo
esquizofrenia es relativamente alto para el acumulado
en
período de edad de 17 a 24 años, tan alto,
porcentaje
de hecho, que existen diferencias en el
riesgo acumulativo para pequeñas diferencias 0 5
de edad. Por ejemplo, una cohorte de
jóvenes de 20 años nacidos en enero tendrá
un riesgo acumulativo de esquizofrenia
significativamente mayor que una cohorte
de jóvenes de 20 años nacidos en junio 10 20 30 40 50
cuando el riesgo acumulado se integre al
Años
mismo tiempo calendario para ambas
cohortes.
Nota. — Datos hipotéticos.
178 BOLETÍN DE ESQUIZOFRENIA
Efecto edadincidencia. En el lado efecto de incidencia (Hare 1978; Pulver, efecto edadprevalencia al definir la
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n
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2
1pie ascendente de la curva edadincidencia
(parte superior de la figura 1), los que tienen
11 meses más tendrán una tasa de incidencia
más alta. En el lado descendente de la curva
edadincidencia, los que tienen 11 meses más
tendrán una tasa de incidencia más baja. Por
lo tanto, los lados ascendente y descendente
de la curva edadincidencia producen efectos
opuestos (pero no iguales).
Efecto edadprevalencia. La
curva de riesgo acumulado (parte inferior de
la figura 1) asciende pero nunca desciende.
Por tanto, los que tienen 11 meses más
tendrán un mayor riesgo acumulado de
aparición de esquizofrenia.
El efecto de prevalencia de edad (o
efecto de riesgo acumulativo) tiene una
relación matemática simple con el efecto de
incidencia de edad: a una edad dada,
representa el área bajo la curva de incidencia
de edad. Esta relación se puede expresar de
la siguiente manera: si la edad es a, la tasa de
incidencia para esa edad es l(a) y el riesgo
acumulado para esa edad es R(a) , entonces
R(a) = / I(a) da1
Sawyer y Childs 1981) y el efecto de riesgo
acumulativo (Lewis y Griffin 1981; Pulver,
Sawyer y Childs 1981, 1983; Watson et al.
mil novecientos ochenta y dos; Shur y
Hare 1983). Lewis y Griffin (1981) introdujeron
un método tosco y no claramente definido
para corregir la diferencia de exposición al
período de riesgo, según el mes de nacimiento;
encontraron que el fenómeno de la temporada
de nacimiento desapareció de sus datos.
Señalan, sin embargo, que el efecto de
prevalencia de la edad no puede explicar la
presencia del fenómeno de la estación del
nacimiento en el hemisferio sur. Dado que el
año calendario en el hemisferio sur también
se divide en el punto del 31 de diciembre al 1
de enero, según su argumento, el exceso de
riesgo de esquizofrenia debería ocurrir para
las cohortes nacidas entre enero y marzo, y
no entre julio y septiembre. De hecho, el
exceso de nacimientos de esquizofrénicos en
el hemisferio sur ocurre en los meses de
invierno, que en el hemisferio sur van de julio
a septiembre.
población de estudio de una manera diferente.
Esto podría lograrse definiendo la
población de estudio sobre la base del mes
de edad en el momento del ingreso en un
hospital, en lugar de todos los pacientes
ingresados en un centro psiquiátrico durante
un tiempo calendario específico.
Pulver et al. (1983) informaron los
resultados de una investigación en la que
la población de estudio se definió por el mes
de edad al ingreso. Usando técnicas
estándar de tablas de vida, se calculó la
probabilidad de ser diagnosticado como
esquizofrénico durante el mismo período de
edad especificado para las personas nacidas
en cada mes. Hubo un mayor riesgo de que
los individuos nacidos en invierno fueran
diagnosticados como esquizofrénicos.
Investigaciones de la
Relación entre el
Riesgo de trastorno bipolar y
Temporada de Nacimiento
Varios investigadores (Barry y Barry,
1961; Hare y Price, 1968; Hare, Price y
Slater, 1974; Zklegard, 1974; Videbech,
A cualquier edad dada, el riesgo De manera similar, el efecto de Weeke y Dupont, 1974) han examinado la
acumulativo de que una persona haya riesgo acumulativo no podría explicar un cuestión del efecto de la estación del
desarrollado esquizofrenia a esa edad es la mayor riesgo de esquizofrenia para las nacimiento en los trastornos afectivos. ,
prevalencia de esquizofrenia a lo largo de la personas del hemisferio norte nacidas en Woodruff, Guze y Clayton 1974, Dalen 1975,
vida para ese grupo de edad. Esta es la diciembre (Pulver, Sawyer y Childs 1981), el Hare 1975a, Parker y Nielson 1976. Los
razón por la cual Lewis y Griffin se refirieron al mes de la cohorte de nacimiento que, según datos no sugieren un efecto estacional en los
efecto de riesgo acumulativo como un efecto la definición de Lewis y Griffin de 1981, trastornos afectivos.
de prevalencia de la edad. La curva de riesgo debería tener el riesgo esperado más bajo
acumulativo se estanca en una línea que (Shensky y Shur 1982; Watson et al. 1982).
hemos marcado como "B" en la parte inferior Un estudio reciente empleó el ajuste Hay razones para reexaminar esto
de la figura 1. Este punto, "B", representa el estadístico de Lewis y Griffin para el efecto pregunta frente al trastorno bipolar (Hare,
riesgo de por vida de que una persona de prevalencia de la edad, y los resultados Price y Slater 1974; Dalen 1975; Hare
desarrolle esquizofrenia. muestran que permanece un efecto 1975a). La mayoría de los estudios se han
Se han sugerido factores de significativo de la estación del nacimiento centrado en la enfermedad maníaco
corrección para ajustar tanto la edad (Watson et al. depresiva en lugar del trastorno bipolar.
mil novecientos ochenta y dos). Otro estudio Estos diagnósticos tienen significados
muestra que el efecto de la estación del bastante diferentes; se ha informado que
Para quienes no estén familiarizados
nacimiento persiste incluso cuando un año entre el 15 y el 32 por ciento de los maníaco
con la notación matemática, los símbolos
J " y
calendario se define de julio a junio (Shur y Hare 1983). depresivos han tenido un episodio maníaco
"d" representan la función "integral". En
otras palabras, la curva de riesgo acumulativo Se podría eliminar por completo tanto (Krauthammer y Klerman 1979) mientras que
es la "integral" de la curva de incidencia. el efecto edadincidencia como el el resto
VOL . 12 , No. 2 , 198 6 17 9
han tenido depresión sin manía Desde el .
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2
1pie invierno, los excesos de nacimientos por
síntomas depresivos son inexistentes
(Barry y Barry 1961; (Sdegard 1974;
Videbech Weeke y, D
distintivo.
d upont 1, 974;
Nielson 1976)
Parkeran).
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relación con los maníacos (Hare, Price y
Slater 1974; Dalen 1975; Parker y Nielson
1976), el , ha
enfermedades
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seido
studio
m
oscurecer
aníaco
de las
depresivas
la
cuestión de si los rmánicos (bipolares)
tienen un patrón de nacimiento estacional
La tabla 2 muestra los resultados de los estudios
de la temporada de nacimiento en bipolares.
En el estudio australiano, nexceso
o nació un
significativo de pacientes maníacos en el
invierno (junio, julio,
agosto)
Nielson 1(976).
Parker y
tabla 2 son diferentes aspectos
Se
encontró un exceso significativo de pacientes
maníacos nacidos en el primer trimestre del
año en dos estudios con poblaciones
superpuestas informados por Har e y otros
(Hare, Price Slate r 1974; Har
El
ou
de
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informes
y 1975a).
realizado por Dale n en Suecia (1975).
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patrón estacional en el que los pacientes « 2 S.2 Jefe
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nacían en algunos años pero no en otros. •o « c COOc05CD>
Los años 1921 a 1930 y
1942 a 1950 mostraron este fenómeno
estacional en el .01 nivel de significación
estadística. Los otros co
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años entre 1901 y 1940 se presentaron pero C •o o
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un exceso , no alcanzaron las estadísticas.
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de riesgo de trastorno bipolar para los soy. usted está
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nacidos entre enero y marzo y
posiblemente en abril.
La evidencia no es tan fuerte como CD
para los esquizofrénicos, pero esto
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más pequeños para la manía. . Si
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Una explicación plausible del patrón efectos de la temporada de nacimiento; cuatro El efecto juega un papel más importante en
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1pie estacional en ambas psicosis es que los
nacidos en los meses de invierno pueden
representar un subtipo de pacientes que pueden
ser diagnosticados como maníacos o
esquizofrénicos. Quizás el nacimiento en
invierno predispone a una psicosis atípica que
a veces imita la esquizofrenia y otras veces el
trastorno bipolar. Una segunda posibilidad es
que estos pacientes estacionales reciban
ambos diagnósticos en momentos diferentes.
En un seguimiento de los 500 pacientes de
Iowa, el 3 por ciento de los diagnosticados
originalmente como esquizofrénicos fueron
rediagnosticados como bipolares 30 a 40 años
más tarde, y el 13 por ciento de los
diagnosticados originalmente como bipolares
fueron rediagnosticados posteriormente como
esquizofrénicos (Tsuang et al. 1981). Una
tercera posibilidad es que el fenómeno de la
estación del nacimiento represente una causa
necesaria pero no suficiente para estos dos
trastornos.
Evidencia que sugiere que
La temporada de nacimiento puede ser una
Pista de un grupo distintivo de
de los cinco encontraron que los efectos
estacionales eran más marcados entre las mujeres.
Cronicidad. Existe alguna evidencia de que
la forma de esquizofrenia nacida en invierno
es una forma menos crónica de la enfermedad.
Dalen notó un efecto estacional más marcado
para los pacientes hospitalizados menos de
3 años en su muestra sueca pero no en una
muestra de pacientes sudafricanos (Dalen
1975). Pulver et al. (1983) dividieron su
población según la duración de la primera
hospitalización psiquiátrica (más de 180 días
y 180 días o menos). Los pacientes
hospitalizados 180 días o menos tenían más
probabilidades de nacer en invierno; los
pacientes hospitalizados más de 180 días no
lo fueron. Desafortunadamente, el tamaño de
la muestra para aquellos hospitalizados por
más de 180 días fue pequeño. Watson et al.
(1984), sin embargo, han demostrado que el
efecto de la estación del nacimiento es más
pronunciado entre los solteros, presumiblemente
esquizofrénicos severos.
Riesgo genético. Existe alguna evidencia de
personas que tienen menor predisposición
genética (Shensky y Shur 1982; Templer y
Veleber 1982).
Machon, Mednick y Schulsinger (1983)
asumen que existe una interacción positiva
entre la predisposición genética y el efecto de
la estación del nacimiento. Según su hipótesis,
las infecciones virales perinatales atacan
específicamente el sistema nervioso de los
fetos genéticamente vulnerables. Sin embargo,
no presentan datos que demuestren que el
efecto de la estación del nacimiento es mayor
en los niños con alto riesgo genético que en los
niños con bajo riesgo genético.
En otras palabras, aún no han presentado
datos que respalden esta suposición. Su
suposición de una interacción genviral
contradice el peso de los datos publicados de
estudios que han examinado este tema (Kinney
y Jacobsen 1978; Shensky y Shur 1982; Shur
1982; Templer y Veleber 1982).
Edad de inicio. Existe alguna evidencia de que
el inicio temprano está asociado con el
nacimiento en invierno. Pulver, Sawyer y Childs
Pacientes esquizofrénicos que la estación del nacimiento es importante (1981) proporcionan evidencia que sugiere que
para la etiología de un subgrupo de pacientes la edad de inicio de la esquizofrenia (edad en
Se ha propuesto que la esquizofrenia es esquizofrénicos que no tienen antecedentes la primera hospitalización) puede usarse para
un trastorno heterogéneo análogo al retraso familiares de esquizofrenia. identificar un grupo de pacientes esquizofrénicos
mental. Kinney y Jacobsen (1978) dividieron su que tienen más probabilidades de tener un
En consecuencia, incluso sin conocer el muestra de 34 pacientes esquizofrénicos en exceso de nacimientos en invierno. Hare (1978)
significado biológico del efecto de la estación (1) pacientes con antecedentes familiares de había concluido previamente que la edad de
del nacimiento, debe probarse la idea de que esquizofrenia o antecedentes de daño inicio o el año de nacimiento pueden afectar la
es una pista para la identificación de un grupo cerebral posnatal y (2) pacientes sin ninguno distribución estacional de las fechas de
distinto de esquizofrénicos. Algunas evidencias de estos factores. Los pacientes sin ningún nacimiento de los pacientes esquizofrénicos.
que favorecen esta hipótesis ya han sido factor de riesgo tenían más probabilidades de
reportadas. nacer durante los meses de invierno. Shur
(1982) dividió su muestra de 973 pacientes
esquizofrénicos según los antecedentes El significado de la temporada de
Diferencias de sexo. Siete investigadores familiares de enfermedad psiquiátrica. Fenómenos de nacimiento
subdividieron sus muestras de pacientes por
sexo (Roche y Dalen 1974; Dalen 1975; Parker Los pacientes con antecedentes familiares de Se han ofrecido dos teorías para explicar
y Nielson 1976; Parker y Balza 1977; Jones y enfermedad psiquiátrica grave o esquizofrenia
el fenómeno de la estación del nacimiento:
Frei 1979; Pulver, Sawyer y Childs 1981; Pulver nacieron con menos frecuencia en el primer
(1) Algún factor que varía según la estación
et al. 1983). Cinco reportaron una diferencia de trimestre del año. Otros estudios también
que ocurre durante la vida intrauterina o
sexo en el brindan evidencia de que la temporada de
durante los primeros meses posnatales altera
nacimiento
la estación central.
VUELO. 12, NO. 2, 1986 181
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n
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2
1pie sistema nervioso, aumentando de
alguna manera (el riesgo de esquizofrenia; o
(2) los padres de esquizofrénicos tienen más
probabilidades de concebir en la primavera o
principios del verano.
Teoría 1: variación estacional
El factor altera la central
Sistema nervioso
El fenómeno de la estación del nacimiento ha
sido de interés principalmente porque se ha
asumido que es evidencia de que la etiología
de algunos subtipos de esquizofrenia aún no
identificados se debe en parte a un factor
estacional, como infección viral, complicaciones
obstétricas o perinatales, malnutrición. trición,
deficiencia de vitaminas o temperatura (Dalen
1975; Hare 1979).
Si esta teoría es cierta, entonces no
Debe haber al menos dos tipos de
esquizofrenia: un tipo que está
relacionado con este factor etiológico
estacional ("tipo estacional") y todos los
demás ("tipos no estacionales"). Lo
mismo puede ocurrir con el trastorno afectivo
bipolar. Se desconoce la proporción de
esquizofrénicos que son del tipo estacional. La
relación de los tipos estacionales y no
estacionales puede ser como se ilustra en la
figura 2. En la figura se muestra que los
esquizofrénicos de tipo estacional representan
alrededor del 5 al 10 por ciento de todos los
esquizofrénicos; sin embargo, explican por
completo el fenómeno de la estación del
nacimiento. Los tipos no estacionales de
esquizofrenia, por definición, tienen la misma
distribución estacional de nacimientos que la
población general.
Figura 2. Esquizofrénicos nacidos en invierno en comparación con esquizofrénicos no nacidos
en invierno
tipo estacional
Tipo no estacional LJ
H
Una forma de descubrir qué esquizofrénicos
son del tipo estacional es comparar a los
nacidos en invierno con los nacidos en otras
épocas del año, buscando cualidades que
distingan un segmento de esquizofrénicos
nacidos en invierno de los esquizofrénicos
nacidos en otras épocas. Las características
que podrían estudiarse de esta manera se
discuten a continuación.
Daño cerebral. Se cree que todos los
agentes que se han sugerido como
causantes del tipo estacional de
esquizofrenia lo hacen a través de algún
tipo de daño en el cerebro. Es probable que
haya un espectro de grados de daño cerebral.
Parte de este daño puede ser demasiado
sutil para ser detectado por medios ordinarios,
pero parte de él puede descubrirse mediante
un examen neurológico, un
electroencefalograma o una tomografía axial
computarizada. Aunque estos procedimientos
se han realizado en muchos esquizofrénicos,
no conocemos ningún estudio en el que se
haya intentado correlacionar los resultados
neurológicos anormales con la estación del
nacimiento.
Estado socioeconómico de los padres al
momento del nacimiento del paciente. Es
importante estratificar a los esquizofrénicos
8 0 sobre la base del nivel socioeconómico de
los padres en el momento del nacimiento del
paciente, porque las mujeres embarazadas
y los recién nacidos de nivel socioeconómico
Él 6 0 más bajo están desproporcionadamente
'Y expuestos a casi todos los factores etiológicos
Si de interés. Tienen embarazos de mayor riesgo,
más complicaciones obstétricas y perinatales,
norte
4 0
más exposición a infecciones virales, peor
nutrición, más deficiencia de vitaminas y más
exposición a temperaturas estacionales
2 0 (Bierman et al. 1965; Pasamanick y Knobloch
1971; Frederick y Adelstein 1978; Eisner et al.,
1979; Gaziano, Freeman y Allen, 1981).
nacido en nacido fuera del
invierno invierno
Si alguno de estos factores está asociado
Nol«. — Datos hipotéticos. con la etiología del subtipo estacional
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2
1pie de esquizofrenia, entonces uno podría encontrar
que los esquizofrénicos nacidos de padres de los
grupos socioeconómicos más bajos están
sobrerrepresentados entre los nacidos en invierno.
En la población general, el estatus socioeconómico
no se asocia con un exceso de nacimientos en
invierno (Dalen 1975), y el estatus socioeconómico
de los padres de esquizofrénicos no difiere del de
la población general. En resumen, sugerimos que
aunque el nivel socioeconómico de los padres no
está claramente asociado con el riesgo de
esquizofrenia, excepto quizás en las grandes
ciudades (Kohn 1973), puede estar asociado con
el riesgo del subtipo estacional de esquizofrenia.
Gallagher, McFalls y Jones (1983)
presentan datos para mostrar que el efecto de
la estación del nacimiento se encuentra entre los
esquizofrénicos negros más que entre los
blancos. Esto se toma como evidencia de un
efecto de estatus socioeconómico (Gallagher,
McFalls y Jones 1983).
Esquizofrenia de buen pronóstico vs. mal
Así, será posible investigar si el fenómeno
de la estación del nacimiento está asociado,
no con la esquizofrenia del DSMIII , sino con
estos otros diagnósticos. Nadie ha examinado
esta cuestión.
Además, el DSMlll proporciona datos
sobre el funcionamiento premórbido en el
Eje V. Strauss y Carpenter (1974, 1977) han
demostrado que el nivel de funcionamiento
premórbido es el mejor indicador de pronóstico.
La pregunta es si los esquizofrénicos con un
nivel más alto de funcionamiento premórbido
tienen más probabilidades de haber nacido en
invierno que aquellos con un nivel más bajo de
funcionamiento premórbido. Es una pregunta
que podría investigarse en un gran conjunto de
datos que incluye fecha de nacimiento, diagnóstico
DSMlll e información del Eje V.
Teoría 2: Los padres de los esquizofrénicos
son más propensos a
Concebir en primavera o
Comienzo del verano
Esta teoría sugiere que los padres de
nacimientos en el primer trimestre para los
hermanos de esquizofrénicos (Buck y Simpson
1978). En la tabla 3 no se muestra un estudio
de Lang que comparó la época de nacimiento
de pacientes maníaco depresivos con sus
hermanos y no encontró diferencias (Hare, Price
y Slater 1974).
Los resultados de estos estudios son
ambiguas, pero ciertamente no prueban
un patrón de nacimiento estacional en los
hermanos de los esquizofrénicos. El estudio más
grande encontró resultados negativos (Buck y
Simpson 1978). Incluso si se encontrara que los
hermanos tienen un exceso de nacimientos en el
invierno, se deben considerar dos problemas
conceptuales:
1. Debe examinarse la relación de época
de nacimiento entre hermanos en la población
general. Supongamos, por ejemplo, que siempre
hubo una tendencia significativa a que un
hermano naciera en la misma estación que el
otro hermano, sin relación con el diagnóstico
psiquiátrico. Esto indicaría un patrón de
apareamiento estacional para todas las parejas,
pero no proporcionaría ninguna evidencia de por
qué los esquizofrénicos deberían tener una
distribución de nacimientos diferente a la de otras
personas.
pronóstico. Como se señaló anteriormente, existe esquizofrénicos y pacientes con trastorno
alguna evidencia de que los esquizofrénicos afectivo bipolar tienen más probabilidades de
nacidos en invierno tienen primeras concebir en la primavera o principios del verano Si los esquizofrénicos tienen un exceso de
hospitalizaciones más cortas (Dalen 1968; Dalen (Barry y Barry 1961; Hare y Price 1968; Dawson nacimientos en invierno, basado, por ejemplo,
1975; Pulver et al. 1983). Esta relación debe 1978). en infecciones virales durante el embarazo,
verificarse en otras muestras. Será posible Si eso es cierto, los hermanos de entonces uno esperaría que sus hermanos
examinar el tema en los Estados Unidos cuando esquizofrénicos y pacientes con trastornos también tuvieran un exceso de nacimientos en
los datos de la tercera edición del Manual afectivos bipolares deberían mostrar el mismo invierno en virtud del patrón de apareamiento
diagnóstico y estadístico (DSMlll) (American excedente de nacimientos de invierno (Hare estacional de todas las parejas. Esta línea de
Psychiatric Association 1980) estén disponibles en 1976; McNeil, Kaij y Dzierzykray Rogalska 1976; razonamiento hipotético conduciría a la
los registros estatales y nacionales. En el DSMIII, Buck y Simpson 1978). posibilidad de que los hermanos de
"esquizofrenia" es un diagnóstico que debe usarse esquizofrénicos tengan un exceso de nacimientos
solo para pacientes con al menos 6 meses de La Tabla 3 muestra los resultados de los de invierno, pero el fenómeno de la estación
duración de ese trastorno. Por lo tanto, muchos de todavía se debe a una infección viral en el útero.
estudios que han probado esta hipótesis. Hare
los que anteriormente recibieron este diagnóstico encontró un exceso significativo de nacimientos
en los Estados Unidos ya no calificarán. Aquellos en el primer trimestre entre los hermanos de
con un trastorno de menor duración recibirán un probandos maníacodepresivos (Hare 1976). 2. No estaría claro si el
diagnóstico DSMIII de "esquizofreniforme" o Hare también encontró un exceso no significativo los nacimientos estacionales se debieron
"psicosis atípica". de nacimientos en el primer trimestre entre los a su condición de hermanos, o si un pequeño
hermanos de esquizofrénicos. subgrupo de hermanos está destinado más
Esto puede deberse al pequeño tamaño de la adelante en la vida a convertirse en
muestra. En una muestra más grande, sin esquizofrénicos. Se esperaría que los hermanos
embargo, Buck encontró un déficit no significativo en que eventualmente desarrollarán esquizofrenia
VUELO. 12, NO. 2, 1986 183
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1pie
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d Tabla 3. Temporada de nacimiento en hermanos
Lugar, tiempo
de estudio
hospital maudsley,
Londres, 19671971
hospital maudsley,
Londres, 19671971
Suecia 1973
Ontario, Canada 1975
Número de
probandos
No se indica
No se indica
91
210
Numero de
hermanos
451
219
332
777
Control
grupo
Pacientes no
psicóticos
Pacientes no
psicóticos
Población
general
Población
general
'Los presentes autores recalcularon los datos usando un cuadrado chl con 1 grado de libertad.
Hallazgos
Los hermanos de maníaco
depresivos tienen un exceso
significativo (p < .01) de nacimientos
en el primer trimestre del año, 20
por ciento más de lo esperado.1
Los hermanos de esquizofrénicos
tienen un 13 por ciento más de
nacimientos en el primer trimestre
de lo esperado, pero el la muestra
es demasiado pequeña para
alcanzar significación estadística.1
tienen un exceso no significativo
de nacimientos en el primer
trimestre.
tienen un déficit no significativo
(7 por ciento) de nacimientos en
el primer trimestre.
Referencia
Liebre 1976
Liebre 1976
McNeil, Kai y
Dzierzykray
Rogalska 1976
Dólar y
simpson 1978
tener un exceso invernal de nacen en invierno que en otras esquizofrénicos expuestos a ese

nacimientos, porque cuando luego se estaciones, incluso en el hemisferio sur, factor estacional difiere de otros
vuelvan esquizofrénicos, tendrán un donde los meses de invierno son junio, esquizofrénicos. Ha habido pocos estudios
exceso invernal de nacimientos. En este julio y agosto. Se han refutado los intentos que investiguen las características que
caso, un exceso invernal de nacimientos de explicar este aparente fenómeno como distinguen a los esquizofrénicos nacidos
entre hermanos podría indicar que algunos un artefacto. Cuando se eliminan o se en invierno de los esquizofrénicos no
de ellos habían estado expuestos a un controlan estadísticamente varios artefactos nacidos en invierno. Sin embargo, hay
factor estacional que dañó sus cerebros y (como la incidencia de la edad o los efectos alguna evidencia que sugiere que los
los predispuso a la esquizofrenia. de la prevalencia de la edad), el exceso de esquizofrénicos nacidos en invierno tienen
Así, incluso si se encontrara un riesgo para los nacidos en invierno más probabilidades de tener un mejor
permanece. Hay evidencia que sugiere que
exceso de nacimientos en invierno entre los pronóstico, menos riesgo genético de
hermanos de esquizofrénicos, no implicaría el mismo exceso de nacimientos en invierno esquizofrenia y una edad más temprana de aparición del trasto
necesariamente que el fenómeno de la se puede encontrar en el trastorno afectivo Aunque una edad temprana de
estación del nacimiento sea un artefacto bipolar, aunque se necesitan más estudios inicio se asocia con un mal pronóstico
atribuible a una tendencia de los padres de para verificar el fenómeno de la estación del cuando todos los esquizofrénicos se
esquizofrénicos a concebir en primavera. nacimiento para el trastorno bipolar. consideran juntos, esta relación no se
cumple necesariamente para todos los
Si un factor estacional daña el sistema subtipos de esquizofrénicos. De hecho, el
nervioso central durante el desarrollo subtipo estacional parece paradójicamente
Conclusión
fetal o perinatal y, por lo tanto, predispone tener un inicio temprano y un buen
al feto a desarrollos posteriores de pronóstico, en contraste con la mayoría de
Hay pruebas sustanciales de que los esquizofrenia, uno podría esperar encontrar los esquizofrénicos. No conocemos ningún
esquizofrénicos tienen más probabilidades de ser que el subgrupo de estudio que haya investigado la neuro
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1pie evidencia lógica o radiográfica de daño
en el sistema nervioso central o que hayan
investigado el estatus socioeconómico de los
padres en relación con la temporada de
nacimiento; sin embargo, estas áreas necesitan
investigación.
La única otra teoría que tiene
Lo que se ha propuesto para explicar
este fenómeno es que los padres de
esquizofrénicos son más propensos a
concebir en primavera o principios de
verano. Esta teoría ha sido investigada
estudiando la época de nacimiento de
hermanos de esquizofrénicos, con resultados
ambiguos. El estudio más grande de hermanos
encontró un déficit de nacimientos en los
meses de invierno. En la actualidad, hay pocas
pruebas que apoyen la teoría del aumento de
la concepción primaveral por parte de los
padres de esquizofrénicos.
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1pie Reconocimiento
Los autores desean agradecer a EH
Hare, MD, P. Dalen, MD, M.
Lewis, Ph.D., y WW Eaton, Ph.D., por
sus comentarios sobre un borrador
anterior de este artículo.
Cintas de video en
Esquizofrenia
Disponible
Los autores
Jeffrey H. Boyd, MD, MPH, es Jefe
Adjunto de la Rama de Investigación de
Epidemiología y Psicopatología, División
de Investigación Clínica, Instituto Nacional
de Salud Mental, Rockville, MD. Ann E.
Pulver, Doctora en Ciencias,
El Centro de Video de la Escuela de
Trabajo Social George Warren Brown,
en cooperación con varias organizaciones
comunitarias y de salud mental, ha producido
cuatro cintas de video sobre los siguientes
temas relacionados con cuestiones de
supervivencia para personas con
enfermedades mentales crónicas y sus
familias en la comunidad.
Hacer frente a una crónica
Mentally III Relative in the
Community—Las dos cintas de video sobre
este tema fueron producidas en cooperación
con Alliance for the Mentally 111, St. Louis
Chapter. Cada cinta de video presenta las
experiencias de una familia que ha tenido
es Profesor Asistente de Psiquiatría y
Epidemiología, Centro de Investigación
Psiquiátrica de Maryland, Escuela de
Medicina de la Universidad de Maryland,
Baltimore, MD. Walter Stewart, Ph.D., es
Profesor Asistente de Epidemiología,
Universidad Johns Hopkins, Escuela de
Higiene y Salud Pública, Baltimore, MD.
intercambio de experiencias con las
familias en las cintas de video.
Rehabilitación Psicosocial: Dos
Agencias basadas en el modelo de la
casa de la fuente—Estas dos cintas de video
se produjeron en cooperación con el
Departamento de Salud Mental de Missouri,
Independence Center y Places for People,
St. Louis, MO.
Cada cinta de video presenta una
agencia de rehabilitación psicosocial desde
el punto de vista de sus miembros. Las
cintas están destinadas a audiencias
profesionales, así como a familias y personas
con enfermedades mentales que podrían
beneficiarse al saber cómo es experimentar
cierto éxito en sobrevivir a los múltiples la rehabilitación psicosocial "desde adentro".
problemas derivados del cuidado de un
familiar enfermo mental en la comunidad. Para obtener más información sobre el
Las cintas de video están destinadas a una alquiler o compra de estas cintas de
audiencia de padres y familiares de personas video, comuníquese con: Dr. David
con enfermedades mentales crónicas que Katz, Video Center, Box 1196,
podrían beneficiarse de un Washington University, St. Louis, MO
63130.

Esquizofrenia y T Bipolar

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5,43 1 si Abr <.los 5 Boro Shimur a & Miur a

y y2 1,57 6 NS Koehle r & Jacob y 197

5,13 9 si no EneMar < .0 1 liebre, Precio , &

3,61 7 si Ene <.los 5 Norris &

una 1,45 3 si EneAbr <.0 1 Barry y Barry 196

Efecto edadincidencia. En el lado efecto de incidencia (Hare 1978; Pulver, efecto edadprevalencia al definir la

VOL . 12 , No. 2 , 198 6 17 9

patrón estacional en el que los pacientes « 2 S.2 Jefe

Una explicación plausible del patrón efectos de la temporada de nacimiento; cuatro El efecto juega un papel más importante en

tener un exceso invernal de nacen en invierno que en otras esquizofrénicos expuestos a ese

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5,43 1 si Abr <.los 5 Boro Shimur a & Miur a

y y2 1,57 6 NS Koehle r & Jacob y 197

5,13 9 si no Ene­Mar < .0 1 liebre, Precio , &

3,61 7 si Ene <.los 5 Norris &

una 1,45 3 si Ene­Abr <.0 1 Barry y Barry 196

Efecto edad­incidencia. En el lado efecto de incidencia (Hare 1978; Pulver, efecto edad­prevalencia al definir la

VOL . 12 , No. 2 , 198 6 17 9

patrón estacional en el que los pacientes « 2 ­S.2 Jefe

Una explicación plausible del patrón efectos de la temporada de nacimiento; cuatro El efecto juega un papel más importante en

tener un exceso invernal de nacen en invierno que en otras esquizofrénicos expuestos a ese

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5,13 9 si no EneMar < .0 1 liebre, Precio , &

una 1,45 3 si EneAbr <.0 1 Barry y Barry 196

Efecto edadincidencia. En el lado efecto de incidencia (Hare 1978; Pulver, efecto edadprevalencia al definir la

patrón estacional en el que los pacientes « 2 S.2 Jefe