FORMULARIO DE SOLICITUD DE VINCULACIÓN

PERSONA NATURAL / ACTUALIZACIÓN DE DATOS

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO FALABELLA Fecha de Diligenciamiento 2022-04-27

Oficina BFCO OFICINA VIRTUAL Nombre Asesor 1 ID Asesor 1 ID referenciador

Radicadora externo

PRODUCTOS A SOLICITAR

Tarjeta de Crédito Cuenta de Ahorros X CDT Cuenta de Ahorros PAC

FNG FGA
Crédito de Consumo (Fondo Nacional de Garantías) Sales Finance (Fondo Nacional de Garantías de Antioquia)

DATOS DEL SOLICITANTE PRINCIPAL, APODERADO O AUTORIZADO

Nombre MARÍA CAMILA IBARGÜENGONZÁLEZ

Tipo de C.E. C.C. X No. Documento 1083034564 Fecha de Fecha de

identificación Expedición 2016-05-16 Vencimiento C.E.
Dirección de
País de Nacimiento COLOMBIA Fecha de Nacimiento 1998-04-15 Sexo F X M residencia CALLE 50 #66-19 TORRE F AP 102

Ciudad / Municipio SANTA MARTA Departamento de MAGDALENA Celular 3006729727 Correo electrónico mariac0415@outlook.com
de Residencia Residencia

Envío correspondencia: Correo electrónico X Oficina Residencia Día elegido para el pago 5 10 15 20 25 30

OCUPACIÓN - OFICIO

Empleado Privado Independiente Rentista de Capital Transportador Comerciante

Empleado Público Pensionado Prestador de Servicios Policia o Militar Estudiante

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Eres una persona expuesta pública y/o políticamente (PEP)? Sí No X ¿Tienes alguna relación con persona expuesta pública y/o políticamente (PEP)? Sí No X

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Si tu respuesta es afirmativa, indica el tipo de relación (seleciona solo una):

Sociedad conyugal. Primero o segundo grado de consanguinidad ¿Cuál?

(Padres/Hijos/Hermanos/Abuelos y Nietos)

Primer o segundo grado de afinidad (Padre del ¿Cuál?

cónyuge/Hijos del cónyuge/hermanos del cónyuge).

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cargo del PEP relacionado Fecha de inicio función PEP

Fecha término función PEP Actualmente eres una persona con reconocimiento publico PEP

ACTIVIDAD ECONÓMICA
EMPLEADO PRIVADO - EMPLEADO PUBLICO - POLICIA O MILITAR

Nombre de la Empresa Ciudad Departamento

INDEPENDIENTE - PRESTADOR DE SERVICIOS - RENTISTA DE CAPITAL - TRANSPORTADOR - COMERCIANTE

Nombre de la empresa o establecimiento de comercio RUT/NIT Dígito de Verificación

Código CIIU Descripción Ciudad Departamento

de la actividad

Página: 1
 INFORMACIÓN FINANCIERA

Ingresos Mensuales $2000000

Total Activos (Propiedades, bienes, otros) $5000000

Gastos Mensuales $450000

Total Pasivos (préstamos,deudas,etc) $1000000

Total Patrimonio (Activos - Pasivos) $4000000

INFORMACIÓN TRIBUTARIA
Eres ciudadano o ¿Has permanecido por más de 182 días en el último año o más de 121 Realizas o recibes transferencias
residente de EE.UU? Sí No X días en promedio, en los últimos 3 años en los Estados Unidos? Sí No X hacia y desde los EE.UU.? Sí No X
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Tienes otra nacionalidad o estás obligado a tributar en algún país diferente a Colombia? Sí No X
Nacionalidad 1 País TIN Nacionalidad 2 País TIN

TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA

Realizas transacciones en moneda extranjera? Sí No X Importaciones Exportaciones Inversiones
Tienes cuentas en moneda extranjera? Sí No X Tipo de operaciones que realizas: Transferencias Préstamos Pago de servicios

Tipo de cuenta en moneda extranjera: Ahorros Corriente Otra Cuál?

Cuenta No. Banco País Moneda Monto

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE BIENES Y FONDOS

Quien suscribe la presente solicitud obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, se realiza la siguiente DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS a Banco
Falabella S.A., con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado en Circular Externa 029 de 2014, Parte I, Título IV, Capítulo IV, expedida por la Superintendencia Financiera de Colombia, el Estatuto Orgánico del Sistema
Financiero (Decreto 663 de 1993), el Estatuto Anticorrupción (Ley 1474 de 2011) y demás normas que las modifiquen o reemplace, así como las disposiciones legales concordantes para la apertura de productos con Banco
Falabella S.A.:
1. Declaro que los recursos para la apertura y/o manejo de los productos con Banco Falabella S.A., provienen de la actividad económica por mi informada ante el Banco.
2. Declaro que dichos recursos y bienes no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.
3. No admitiré que terceros efectúen pagos a mis productos de crédito o abonos a mis cuentas de ahorros y/o corriente, o a la de la Persona Jurídica que represento (si aplica), con fondos provenientes de actividades ilícitas
contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
4. En caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en esta declaración, autorizo a Banco Falabella S.A. a dar por terminado cualquier vínculo existente, de manera inmediata, mediante carta enviada por el
Banco a la dirección física o electrónica registrada.
5. Eximo al Banco Falabella S.A., de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento.
6. Me obligo a actualizar como mínimo, una vez al año, o en la periodicidad que indique el Banco, la información registrada en el Banco, anexando los documentos soporte correspondientes. El incumplimiento de esta
obligación facultará a Banco Falabella S.A. a dar por terminado cualquier vínculo existente, en cualquier momento, mediante carta enviada por el Banco a la dirección física o electrónica registrada.

AUTORIZACIÓN CONSULTA EN CENTRALES DE RIESGO Y OPERADORES DE INFORMACIÓN DE SEGURIDAD SOCIAL

a) Autorizo expresa e irrevocablemente con carácter permanente al Banco Falabella S.A. (en adelante EL BANCO), para que con fines estadísticos, de control, supervisión, de envío de información comercial y de evaluación
de riesgos, reporte o consulte ante la Central de Información de la Asociación Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia y a cualquier otra Entidad que maneje bases de datos con los mismos fines, todo lo relativo al
nacimiento, modificación, extinción de obligaciones directas o indirectas contraídas con anterioridad o que se llegare a contraer con el sector financiero o real, fruto de aperturas de crédito, cobranzas, contratos, actos o de
cualquier otra relación financiera o proceso con EL BANCO y/o sus subordinadas y en especial, todo lo relativo a créditos, tarjetas de crédito y hábitos de pago. b) Esta autorización comprende la información presente,
pasada y futura referente al manejo, estado, cumplimiento de mis relaciones, contratos y servicios, obligaciones y a las deudas vigentes, vencidas sin cancelar, procesos o a la utilización indebida de los servicios
financieros, etc., todo lo anterior mientras estén vigentes y adicionalmente por el termino máximo de permanencia de los datos en las centrales de riesgo, de acuerdo con los pronunciamientos de la Corte Constitucional o
de la ley, contados desde cuando se extinga la obligación o relación. c) La autorización faculta no solo a EL BANCO para reportar, procesar y divulgar a la Central de Información de la Asociación Bancaria o cualquier otra
entidad encargada, del manejo de los datos comerciales, datos personales económicos, sino también para que EL BANCO pueda verificar por cualquier medio, la información suministrada en esta solicitud y solicitar
información sobre mis relaciones comerciales con terceros o con el sistema financiero y para que los datos sobre mi reportados sean procesados para el logro del propósito de la central y puedan ser circularizados o
divulgados con fines comerciales. d) Acepto que los registros permanezcan por los términos previstos, en los reglamentos de las respectivas centrales de información. Me comprometo con EL BANCO a informar por escrito
y oportunamente cualquier cambio en los datos, cifras y demás información, así como a suministrar la totalidad de los soportes documentales exigidos y actualizar dicha información con una periodicidad como mínimo
anual, de acuerdo con las normas legales vigentes y las disposiciones de la Superintendencia Financiera de Colombia. e) Me doy por enterado de que este acto será reportado a las centrales de riesgo. Acepto
expresamente todos los términos bajo los cuales EL BANCO apruebe, todo o en parte, las operaciones solicitadas. Declaro y acepto que la información suministrada es veraz, que todo proceso de vinculación queda sujeto a
validación y que estas autorizaciones las imparto desde el instante en que transmito por cualquier medio a EL BANCO esta solicitud. f) En calidad de titular de la información, de manera libre y voluntaria, autorizo a EL
BANCO, a las Centrales de Información, o a quien represente sus derechos, a acceder y entregar mis datos personales contenidos en las bases de datos a las que accedan los operadores de información de seguridad
social y/o parafiscales, autorizados por el Ministerio de Salud y Protección Social, y a mis datos personales contenidos en las bases de datos de los operadores de información crediticia, para darle tratamiento (recolectar,
confrontar, almacenar, actualizar, usar, circular, transmitir, transferir y suprimir) en los términos expresados en las Políticas de Tratamiento de Datos Personales de los responsables de la información respectivos, y la
información personal recopilada por EL BANCO y/o los demás operadores de información crediticia, según sea el caso, con el fin de llevar a cabo la adecuada gestión del riesgo financiero y crediticio, para el ofrecimiento de
productos financieros y realizar cualquier actividad que esté dentro del objeto social de EL BANCO.

AUTORIZACIÓN DE REPORTE - REGULACIÓN TRIBUTARIA

a) Autorizo al Banco Falabella, para recaudar los datos necesarios para evidenciar si soy sujeto a reportar información a autoridades tributarias o de otro tipo extranjeras. Me obligo a suministrar la información y
documentación que requiera el Banco para los propósitos aquí mencionados. En caso de no suministrar esta información autorizo al Banco Falabella para que según lo que mejor convenga a este, termine los contratos y/o
vínculos contractuales y/o comerciales, o me dé el tratamiento de cliente recalcitrante y aplique las consecuencias que de ello se deriven. (B) Para procesar la información referida en el literal precedente, pudiendo
consolidarla con la de instituciones financieras vinculadas con el Banco, nacionales o extranjeras. (C) Para suministrar a las autoridades y agencias nacionales y extranjeras tales como la IRS de Estados Unidos,
información transaccional y documentación que de la presente relación contractual se derive. Declaro que entiendo que con estos procedimientos el Banco Falabella está dando cumplimiento a la normatividad aplicable y
exonero al Banco Falabella de cualquier responsabilidad derivada del recaudo de información, la realización de reportes a autoridades extranjeras y la retención de giros destinados a sus cuentas.

Página: 2
 AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Autorizo de manera libre, previa, expresa e informada y hasta donde la ley lo permita, a EL BANCO directamente o a través de sus empleados, consultores, asesores, terceros encargados y/o Entidades Vinculadas (de
acuerdo con la definición de la Política de Tratamiento de Datos Personales, y que podrán ser consultadas en la página web de EL BANCO en la sección Política de Tratamiento de Datos Personales) que requieran
conocer la información, exclusivamente para dar cumplimiento a las finalidades establecidas en esta autorización, a tratar toda mi información personal, entendida ésta como, cualquier información vinculada o que pueda
asociarse al titular (en adelante los "Datos Personales"). Los Datos Personales incluyen datos de identificación, información de contacto, de localización y geolocalización, datos catalogados como sensibles dentro de
los cuales se encuentran datos biométricos (huellas dactilares, fotografías y videograbaciones), datos sujetos a reserva bancaria (información relacionada con consignaciones, pagos, retiros, extractos, y el
comportamiento financiero, comercial y crediticio del titular), preferencias y comportamientos de consumo, datos inferidos a partir de información observada o entregada directamente por el titular o por terceros,
información demográfica y transaccional y cualquier otra información que reciba EL BANCO o que recolecte en adelante, con las siguientes finalidades:
a) Dar cumplimiento a obligaciones regulatorias a cargo de EL BANCO, en relación con sus negocios y operación. b) Gestionar el cumplimiento de las políticas corporativas de EL BANCO. c) Desarrollar actividades
comerciales y de mercadeo, tales como análisis de consumo, perfilamiento de clientes, trazabilidad de marca, envío de beneficios, publicidad, promociones, ofertas, novedades, descuentos, programas de fidelización de
clientes, investigación de mercado, generación de campañas y eventos de marcas propias o de empresas vinculadas a EL BANCO. d) Realizar actualizaciones de mis datos de contacto o de cualquier otra información
relevante de la cual sea titular. e) Garantizar el cumplimiento de los protocolos de seguridad de la información. f) Utilizar mi información para la elaboración de estadísticas, encuestas (comerciales, académicas,
actuariales, etc.), análisis de mercado, o para la creación de bases de datos de acuerdo con mis características y perfil financiero y/o comercial. g) Realizar y cumplir los protocolos de seguridad establecidos por EL
BANCO. h) Adelantar el control y prevención de fraudes, lavado de activos y/o financiación del terrorismo. i) Transmitir y/o Transferir mis Datos Personales o cualquier dato que haya suministrado como consecuencia del
proceso de vinculación al BANCO, en Colombia o en el Exterior a un tercero, según lo defina EL BANCO para el cumplimiento de las finalidades aquí descritas. j) Validar mi identidad personal. k) Tomar decisiones sobre
el otorgamiento de productos de EL BANCO. l) Realizar consultas y reportes en Centrales de Riesgo. m) Realizar consultas a Operadores de información de Seguridad Social. n) Ofrecer y/o reconocer beneficios, hacer
telemercadeo y/o cobranzas relacionadas con EL BANCO o con las Entidades Vinculadas.
De igual forma, autorizo, expresamente a EL BANCO para que éste pueda transferir mi información personal a las Entidades Vinculadas o subcontratar la prestación de cualquier parte de los productos y/o servicios
suministrados, con un tercero, sea que ese tercero opere o no en otra jurisdicción o territorio. EL BANCO podrá dar tratamiento y conservar mi información personal mientras se encuentre obligado legalmente para ello;
o cuando sea necesario para el cumplimiento de mis obligaciones contractuales o las obligaciones contractuales de EL BANCO o de Entidades Vinculadas; o cuando sea necesario para formular peticiones, quejas o
reclamos, y éstas sean atendidas adecuadamente por EL BANCO; o cuando sea necesario para garantizar el ejercicio del derecho de defensa o al debido proceso ante las autoridades administrativas o judiciales, o
cuando sea necesario para cumplir con las finalidades para las cuales se ha recolectado la información, aún después de terminadas las relaciones contractuales con EL BANCO.
De igual forma, declaro que: la entrega de Datos Personales de carácter sensible (huellas dactilares, grabaciones en cámaras de seguridad, fotografías, entre otros) para el cumplimiento de las finalidades con las que
guarde relación, es facultativa, y que he sido informado sobre los derechos a conocer, actualizar y rectificar los Datos Personales a EL BANCO o a quienes por cuenta de éste, realicen el Tratamiento, a solicitar prueba
de esta autorización; a ser informado sobre el uso que se ha dado a los Datos Personales por EL BANCO, o quienes por cuenta de éste realicen el Tratamiento; a presentar ante las autoridades competentes, quejas por
violaciones al régimen legal colombiano de protección de datos personales; a revocar la presente autorización y/o a solicitar la supresión de los Datos Personales cuando no exista un deber legal o contractual de
permanecer en la base de datos del BANCO; y a acceder en forma gratuita a los Datos Personales que hayan sido objeto de Tratamiento, todo lo cual se podrá consultar a través de los siguientes canales:
• Correo electrónico: datospersonales@bancofalabella.com.co
• Dirección física: Avenida 19 No. 120 – 71 Piso 3º Bogotá D.C. (Colombia) Comunicación dirigida a la Unidad de PQR´S Jurídicos de Banco Falabella S.A.
• Atención telefónica: Call Center Banco Falabella, en Bogotá llamando al (571) 5878000 y fuera de Bogotá al 018000958780.
Los Derechos antes relacionados podrán ser ejercidos en cualquier momento, durante el proceso de vinculación a EL BANCO y durante todo el tiempo que EL BANCO someta a Tratamiento Datos Personales.
Todo lo anterior, de conformidad con la Política de Tratamiento de Datos Personales de EL BANCO, la cual podrá ser consultada en la página web www.bancofalabella.com.co

ACUERDO DE FIRMA ELECTRÓNICA

El Cliente y EL BANCO acuerdan, conforme a lo dispuesto en el Artículo 7 del Decreto 2364 de 2012, que los códigos, contraseñas (OTP, u otros), datos biométricos o cualquier otro mecanismo dispuesto por Banco
Falabella S.A., en su proceso de solicitud y aprobación de Productos y/o Servicios Financieros, constituyen técnicas de identificación personal o autenticación electrónica, apropiadas y confiables, que cumplen los
requisitos de firma electrónica para el reconocimiento de mi autoría y contenido de los siguientes actos o negocios jurídicos entre las Partes:
1. Solicitud o aceptación de Productos y Servicios Financieros por parte del cliente.
2. Autenticación para operaciones monetarias.
3. Autorización para consulta y reporte en Centrales de Riesgo.
4. Aceptación de Política de Tratamiento de Datos Personales de Banco Falabella S.A.
5. Aceptación y firma de pagaré y carta de instrucciones.
6. Cualquier otra autorización o declaración impartida durante la solicitud del Producto, reconociendo el contenido y suscripción de los documentos electrónicos.
El Cliente se obliga a mantener, custodiar y controlar los datos de creación de la firma, y guardar confidencialidad sobre la misma, así como abstenerse de conocer o descifrar el código fuente del mecanismo utilizado.

FIRMA Y AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN CONSTANCIA DE ENTREVISTA PRESENCIAL

Con la firma de esta solicitud, declaro que, en el caso en que Banco Falabella S.A. me otorgue el producto solicitado, acepto en
todas sus partes el Contrato Unificado de Productos, cuyo link de acceso y consulta
(https://www.bancofalabella.com.co/informacion-clientes) declaro haber recibido en la dirección de correo electrónico aquí
registrada.
Autorizo al Banco Falabella S.A. a la verificación de todo lo aquí declarado, incluyendo visita ocular. Es potestad del Banco
Falabella S.A., rechazar la apertura del producto solicitado. Autorizo a Banco Falabella S.A. para que en caso de no ser otorgado
el producto por mí solicitado, destruya este documento, así como la información que presente como soporte. Dejo constancia que la información de esta solicitud fue obtenida a través
Nombres y Apellidos del solicitante MARÍA CAMILA IBARGÜENGONZÁLEZ de entrevista personal realizada al cliente.
Documento de identidad No. 1083034564 Fecha:2022-04-27Hora:12:51:26 p.m.
Satisfactorio X
Su resultado fue:
No satisfactorio

1
Firma del solicitante ___________________________
Nombre del funcionario que la realizó

Página: 3