FORMATO ÚNICO DE CONOCIMIENTO CLIENTE PAGO DE CONTADO

Fecha de versión:
Persona Juridica y/o Natural 2018-10-17
Disposiciones contenidas en la circular N°04 de 2017 de la Superintendencia de la Economía Solidaria
NIT. 890.101.897-2
Versión: 02 PROCEDIMIENTO PARA LA APROBACIÓN DE CUPO DE CRÉDITO A NUEVOS CLIENTES Pagina 1 de 1
COPIA IMPRESA NO CONTROLADA-VERIFICAR SU VIGENCIA
Tipo de Solicitud: ( ) Vinculación ( ) Actualización Tipo Persona: ( ) Jurídica ( ) Natural Fecha Solicitud: Código:
1. INFORMACION GENERAL
Persona Natural y Persona Jurídica (Para persona jurídica serán los datos del representante legal)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE GÉNERO ESTADO CIVIL
( )F ( )M
TIPO DE IDENTIFICACION NUMERO DE IDENTIFICACIÓN FECHA DE EXPEDICIÓN LUGAR DE EXPEDICIÓN FECHA DE NACIMIENTO
NIT CC CE
NACIONALIDAD LUGAR DE NACIMIENTO DIRECCIÓN DOMICILIO DEPARTAMENTO MUNICIPIO

CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO FIJO TELÉFONO CELULAR GRADO ESCOLARIDAD PROFESIÓN/OCUPACIÓN

EMPRESA DONDE LABORA DIRECCIÓN OFICINA TELÉFONO OFICINA CIUDAD DE LA EMPRESA CELULAR OFICINA

TIPO DE EMPRESA ¿Es Servidor Público? ¿Maneja recursos Públicos?

( ) Pública ( ) Privada (
) Mixta ( ) Otro ¿Cuál?__________________ SI NO SI NO
¿Tiene usted la condición de Persona SI CARGO FECHA INICIO (D/M/A) FECHA FIN (D/M/A)
Expuesta Políticamente? NO
¿Tiene algún vínculo con una Persona SI NOMBRE PARENTESCO CARGO
considerada Públicamente Expuesta? NO
2. ACTIVIDAD ECONÓMICA
Persona Natural
Tipo de productos y/o servicios comercializados
DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO CIIU CARGO (ASALARIADOS)
(Independientes o Comerciantes)

Persona Jurídica
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL NIT DV TIPO DE EMPRESA
Pública Privada Mixta Otro
DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO CIIU DIRECCIÓN OFICINA PRINCIPAL DEPARTAMENTO MUNICIPIO

TELÉFONOS TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO PAÍS DE CONSTITUCIÓN

3. INFORMACIÓN FINANCIERA (Valores en pesos)

INGRESOS MENSUALES (Actividad Principal) OTROS INGRESOS CONCEPTO OTROS INGRESOS EGRESOS MENSUALES

TOTAL ACTIVOS TOTAL PASIVOS TOTAL PATRIMONIO DECLARA RENTA?

SI NO
4. IDENTIFICACION DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL,
APORTE O PARTICIPACION (En caso de requerir más espacio debe anexar relación)
Persona Expuesta
RAZON SOCIAL O NOMBRE COMPLETO C.C. C.E T.I NIT NUMERO % PARTICIPACIÓN
Políticamente?
SI NO
SI NO
SI NO
5. OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA
¿REALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA? CUÁLES?
SI NO
¿POSEE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA? N° CUENTA BANCO PAIS CIUDAD MONEDA
SI NO
6. DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACION VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Declaro expresamente que:
1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes: (Detalle ocupacion, oficio, actividad, negocio, etc.)
2. Tanto mi actividad, profesión u oficio es licita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilicitas de las contempladas en el Código
Penal Colombiano.
3. Certifico que la información que he suministrado en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.
4. Autorizo (amos) expresa e irrevocablemente a Coolechera Ltda. para que con fines de control, supervisión y de información comercial consulte ante las Centrales de Riesgo
Creditico del Sector Financiero o Real, referencias a mi nombre y/o sociedad representada.
5. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiacion del terrorismo.
7. POLITICA DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES

La Cooperativa de Productores de Leche de la Costa Atlantica COOLECHERA LTDA., vela por la confidencialidad de todos los datos personales de sus clientes. Con el objetivo de darle cumplimiento al artículo 10 del decreto 1377 de 2013, que
reglamentó la Ley 1581 de 2013, COOLECHERA LTDA., informa que previa la expedición de la norma, se han organizado los datos personales de clientes, que son adecuados para el desarrollo de la organizacion. Con base en lo anterior y con la
firma de este documento autorizamos realizar el tratamiento de los datos personales y sensibles lo que incluye recolección, almacenamiento, actualización, uso, circulación, transmisión, transferencia, supresión de manera legal, licita, segura
de acuerdo con las finalidades señaladas en la Política de Proteccion de Datos Personales de COOLECHERA LTDA.

8. FIRMA Y HUELLA
Como constancia de haber leido, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la informacion que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el
siguiente documento:

Firma del Representante Legal y/o Persona Natural Huella

9. DOCUMENTACION SOPORTE
Documentación Persona Jurídica Persona Natural
Copia del RUT X X
Copia Camara de Comercio con vigencia no inferior a 30 dias. X
Fotocopia de la Cedula de Ciudadania Representante Legal X X
Constancia de Ingresos (honorarios, laborales, certificación de ingresos y retenciones, etc.) X
Declaración de renta del último periodo gravable X X