Está en la página 1de 580

ORTODONCIA

Y CIRUGÍA ORTOGfNATICA
DIAGNOSTICO Y PLANIFICACIÓN

2a EDICIÓN

JORGE GREGORET
ELISA TUBER
HORACIO ESCOBAR
A. MATOS DA FONSECA
ORTODONCIA
Y CIRUGÍA ORTOGNATICA
diagnóstico y planificación

JORGE GREGORET
Presidente de la Fundación GNATHOS
Director del curso de especialización en Ortodoncia de la
Universidad de Belgrano - Buenos Aires, Argentina
Ex-Profesor invitado en el Master de Ortodoncia de la
Facultad de Odontología - Universidad de Barcelona, España.

ELISA TUBER
Vicepresidente de la Fundación GNATHOS
Co-Directora del curso de especialización en Ortodoncia
de la Universidad de Belgrano - Buenos Aires, Argentina
Ex-Docente de la Facultad de Odontología - UNR - Argentina

LUIS HORACIO ESCOBAR P.


Director de GNATHOS, centro de Estudios
de Ortodoncia - Madrid, España
Docente del curso de especialización en Ortodoncia
de la Universidad de Belgrano - Buenos Aires, Argentina

ANTONIO MATOS DA FONSECA


Cirujano Maxilofacial
Director de la Clínica da Face - Lisboa, Portugal
Fellow of the European Board of Maxillofacial Surgery.

edicionei
Prólogo
En la primera edición de este libro desarro- En una primera instancia, quien padece un
llamos una metodología destinada a la transmisión problema de estética facial no piensa en el ciru-
de conceptos referidos al diagnóstico y la planifi- jano. Y por eso con frecuencia el ortodoncista
cación del tratamiento ortodóncico, que facilitara aparece como el eslabón inicial de la cadena de
el aprendizaje al estudiante. procedimientos destinados a tratarlo con un crite-
Pretendimos crear una sistematización lógica rio integral.
con la finalidad de ordenar los conocimientos que La estética facial es algo que puede recono-
el lector poseía y los que habría de adquirir en el cerse o apreciarse intuitiva o subjetivamente, pero
futuro, creando un esquema sólidamente estruc- tiene la dificultad de que sus componentes no
turado, capaz de evitar que los procedimientos te- pueden ser definidos con objetividad mediante
rapéuticos se convirtieran en un conjunto de ma- una observación superficial. Para ello, primero se
niobras azarosas sin orientación ni objetivos debe encontrar un método de diagnóstico que per-
precisos. mita analizar la compleja interrelación de los
Diez años después, los avances tecnológicos múltiples y variados factores que se conjugan en
han generado cambios en las metodologías diag- un rostro, dando un resultado final que se aparta o
nósticas y terapéuticas. Pero además surgieron no de lo que es percibido como bello. Sólo un
otras modificaciones de naturaleza social y cultu- análisis profundo puede hacernos conocer la
ral que llevan al paciente a requerir terapias intimidad del problema y, a partir de este
específicas que, si bien existían en aquella época, conocimiento, planificar los procedimientos desti-
estaban circunscriptas a una población minori- nados a restablecer el equilibrio y la armonía per-
taria.
didos.
Estos requerimientos son fundamentalmente
Es por eso que resulta imprescindible valemos
de índole estética y ese es uno de los motivos por
de un protocolo que permita un abordaje siste-
los que hoy el ortodoncista se ve involucrado en
matizado del diagnóstico, para luego planificar los
procedimientos que años atrás, en cierto modo, le
cambios ortodóncicos y quirúrgicos y definir te-
eran ajenos.
rapias que puedan ser aplicadas en todos los nive-
Al ganar importancia el aspecto estético, resul-
les de complejidad que presentan los casos.
ta necesario implementar una rutina de estudios
El libro está estructurado en siete secciones
más amplios que incluyan los problemas alveolo-
que secuencialmente abordan los siguientes temas:
dentarios en un campo mucho más complejo,
Estudio Clínico del Paciente, dentro del cual ocu-
como es el de la estética facial.
pan un papel preponderante los métodos de análi-
En la cadena de procedimientos que involucra ese
sis de la estética facial; Estudio Gnatológico con
enfoque holístico, el ortodoncista adquiere un papel
los modelos montados en articulador semia-
relevante y hasta en algunos casos, prioritario.
justable, que nos dará precisión para el diseño del
Esto se debe a que los problemas de estética
tratamiento, teniendo en cuenta la oclusión fun-
facial, muchas veces son vistos por el paciente
cional y las ATM; Cefalometría Estática, su
como problemas ubicados en la región dentoalve-
Interpretación; y como paso siguiente, la Síntesis
olar, probablemente porque esta porción de la
del Diagnóstico y Planificación. En ella se desar-
cara quizás sea la más perceptible por personas
rollan técnicas de VTO para casos ortodóncicos,
carentes de un conocimiento que les permita dilu-
además de las áreas de superposición que consti-
cidar la verdadera causa del problema.
tuyen unaherramienta imprescindible no sólo para
Muchas veces el paciente no puede imaginar la
naturaleza de su trastorno estético y consulta en la planificación del tratamiento, sino también para
primera instancia al ortodoncista, porque piensa la eva-luación de los casos tratados.
que es la persona idónea que dará solución a su La sección seis aborda los mecanismos para el
problema. Así, este profesional se convierte en el diagnóstico y la planificación del tratamiento
depositario de las dudas del paciente en un aspec- ortodóncico-quirúrgico, incluyendo los proce-
to muy trascendente, que hace a la propia identi- dimientos cefalométricos estáticos y dinámicos, y
dad del sujeto: su cara. de laboratorio.
6 Prólogo

En esta sección se destina un capítulo a la para la motivación y ajustes de las planificaciones.


motivación del paciente, tema generalmente En nuestra práctica clínica nos valemos desde hace
tratado de manera superficial, pero que nosotros casi dos décadas del sistema digital Nemoceph,
consideramos de suma importancia, ya que en pero hemos preferido desarrollar en este texto los
nuestras primeras experiencias pudimos observar métodos manuales por dos razones: la primera de
situaciones que en algunos casos fueron descon- ellas apunta a no afectar la motivación de aquellos
certantes. Este capítulo intenta advertir al profe- que por diversas circunstancias no acceden ruti-
sional, que este tipo de procedimientos, al provo- nariamente a la tecnología digital; y la otra, a que
car una profunda transformación del rostro, afecta el método manual es más efectivo en el proceso de
al paciente no sólo en su fisonomía sino también enseñanza-aprendizaje, y le permitirá al iniciado
en su subjetividad y además influye en su entorno ingresar con suma facilidad a los procedimientos
social, provocando situaciones de consideración. informáticos en el corto plazo.
El lector encontrará en este capítulo algunas re- Pensamos que con la actualización de concep-
ferencias psicoanalíticas que obrarán a modo de tos que hemos incorporado a esta nueva edición
herramientas para comprender los fundamentos saldamos una deuda con nuestros lectores de la
de los fenómenos desencadenados por esta primera, transmitiéndoles los conocimientos y las
metodología terapéutica que toca en profundidad experiencias que recogimos en estos últimos años.
toda la estructura del sujeto. Nuestro propósito, como siempre, es el de con-
En la última sección se ejemplifica con casos clí- tribuir a la búsqueda de la excelencia en la forma-
nicos el contenido de las seis secciones anteriores. ción de profesionales en esta especialidad, que al
También se muestra la utilización de tec- ampliar sus objetivos, alcanzó niveles mucho más
nología informática mediante la aplicación de soft- altos que los tradicionales y que en el futuro
ware para diagnóstico y planificación, y para la seguirá apuntando a metas cada vez más evolu-
creación de imágenes de morphing que se utilizan cionadas.

Los autores
AGRADECIMIENTOS
A los integrantes del cuerpo docente de la Fundación Gnathos, Doctores: Jorgelina
Leanza, Patricio Soto Payva, José Barros, Gustavo Gregoret, Guillermo Leanza,
Fernando Perrero. Imazul Agustyniak, Lucía Bolasco, Patricia Tarquini, Francisca
Chuliá Z., Mayka Rodríguez E. y Rui Barracha.
A los cirujanos, Doctores: Gabriel Girotti y José Crestanello.
Al personal no docente, Señoras: Luisa Lofiego, Daniela Moreno, Nancy Zulaica,
Beatriz Barros y Rita Rocha.
Por su permanente colaboración y estímulo para la concreción de esta obra.
índice
SECCIÓN 1 Capítulo 5 - Placa de reposicionamiento man-
ESTUDIO CLÍNICO DEL PACIENTE dibular 131

Introducción 15 Construcción 131


Adaptación 133
Capítulo 1 - Estética facial 19

Metodología para el examen facial 19 Capítulo 6 - Montaje en articulador 135


Obtención de la PNC 19
Procedimientos para la evaluación facial 23 Articulador SAM 135
Examen facial de frente 24 Obtención de registros 139
Examen facial de perfil 36 Montaje de modelos 143
Posiciones complementarias 45 Registros de posicionamiento condilar 145
Auxiliares del diagnóstico clínico 46
La fotografía en ortodoncia 48
Capítulo 7 - Estudio de modelos articulados 151

Capítulo 2 - Examen bucodental 57 Análisis transversal 151


Análisis vertical 155
Examen clínico 57 Análisis sagital 158
Exámenes complementarios 63 Modelos segmentados 158
Localización de caninos retenidos 66 Análisis de un caso clínico 160
Análisis de las arcadas dentarias 73
Las seis llaves de la oclusión 81
Análisis de la longitud de la arcada 88 Capítulo 8 - Conversión cefalométrica 165

Procedimiento para el trazado 166


Capítulo 3 - Examen funcional 101 Variante del método de conversión
cefalométrica 169
Respiración 101
Deglución 107 Bibliografía de la Sección 2 175
Fonación 111
Hábitos de succión 111

Bibliografía de la Sección 1 115

SECCIÓN 3
CEFALOMETRÍA DENTOESQUELETAL

Capítulo 9 - Telerradiografía 177


SECCIÓN 2
ESTUDIO GNATOLÓGICO Introducción 179
Tipos de telerradiografías 180
Capítulo 4 - Conceptos gnatológicos 119 Posicionamiento de la cabeza 183
Obtención de la telerradiografía en PNC 185
Introducción 121 Aplicación de la Horizontal Verdadera o
Relación céntrica 122 el plano de Frankfort para el estudio
Objetivos funcionales oclusales 124 cefalométrico 190
10 índice

Técnica de calco y trazado cefalométrico 192 SECCIÓN 5


Técnica de calco y trazado cefalométrico SÍNTESIS DEL DIAGNÓSTICO Y
lateral 193 PLANIFICACIÓN

Capítulo 14 - Selección de elementos de diag-


Capítulo 10 - Cefalometría lateral 201 nóstico y metodología de planificación 327
Introducción 201 Proceso de planificación 327
Puntos 202 Pasos del proceso de planificación 330
Planos 206 Planificación para pacientes con denti-
Medidas e interpretación 213
ción primaria 331
Análisis cefalométrico lateral básico 228 Planificación para pacientes con denti-
Análisis de Bjórk-Jarabak 241 ción mixta 334
Trazado 243 Planificación para pacientes con denti-
Medidas e interpretación 244 ción pemanente 335
Caso clínico 262 Planificación para pacientes adultos 336
Método de McNamara 267 Definición del tratamiento en los pacien-
Normas compuestas 272 tes con discrepancias básales 336

Capítulo 11 - Cefalometría frontal 279


Capítulo 15 - Crecimiento y predicción
arquial 339
Introducción 279
Trazado 279
Introducción 339
Predicción arquial de crecimiento a
Bibliografía de la Sección 3 285
largo plazo sin tratamiento 340
Método de trazado 345

Capítulo 16 - Síntesis del diagnóstico 355


SECCIÓN 4
INTERPRETACIÓN CEFALOMÉTRICA Análisis de la arcada dentaria inferior 355
Procedimientos para crear espacios 363
Capítulo 12 - Biotipo facial 289 Procedimientos para cerrar espacios 375
Determinación de la posición definitiva
Introducción 289 del incisivo inferior 376
Biotipo facial 289 Planificación de la arcada superior 386
Determinación del vert 291 Planificación de casos con clases denta-
rias asimétricas 393
Planificación de los cambios ortopédicos 407
Capítulo 13 - Interpretación de la cefalometría
lateral 297
Capítulo 17 - Visualización de objetivos de
Estudio esqueletal de los maxilares 297 tratamiento 413
Factores estéticos asociados 304
Problema dentoalveolar 312 Métodos para el trazado de VTO 414
Campo estético del cefalograma básico 319 VTO resumido con crecimiento 418
VTO resumido sin crecimiento 430
Bibliografía de la Sección 4 323 Mini VTO 432
Introducción 11

Capítulo 18 - Áreas de superposición 433 Capítulo 22 - VTO ortodóncico-quirúrgico 521

Incrementos de crecimiento anual 1a Etapa: Planificación ortodóncica 521


promedio 434 2 Etapa: Planificación quirúrgica 525
Cantidad relativa de crecimiento 436 VTO ortodóncico-quirúrgico 525
Direcciones generales de crecimiento 437 Perfil cutáneo 531
Trazado e interpretación de las áreas 438 Procedimientos de mentoplastia 533

Bibliografía de la Sección 5 453


Capítulo 23 - Cambios en los tejidos blandos
asociados a la cirugía ortognática 541

Introducción 541
SECCIÓN 6 Cirugía maxilar 542
TRATAMIENTO ORTODÓNCICO- Cirugía mandibular 544
QUIRÚRGICO Cirugía del mentón 546

Capítulo 19 - Motivación del paciente para


elTOQ 455 Capítulo 24 - Planificación 553

Introducción 553
Capítulo 20 - Estética y diagnóstico en el Planificación quirúrgica 553
paciente quirúrgico 469 Trazado de VTO quirúrgico 555
Técnica de preparación de los splints 557
Diagnóstico 476
Examen facial clínico y fotográfico 480 Bibliografía de la Sección 6 571
Estudios cefalométricos utilizados en
los pacientes quirúrgicos 484
Análisis sagital del perfil 494
SECCIÓN 7
Capítulo 21 - Bases para la planificación 507 EJEMPLOS DE PLANIFICACIÓN

Objetivos verticales 507 Capítulo 25 - Casos clínicos 575


Objetivos sagitales 513
Cambios en la inclinación del plano
oclusal 518
SECCIÓN

ESTUDIO CLÍNICO DEL PACIENTE

Introducción

Estética facial

Examen bucodental

Examen funcional
INTRODUCCIÓN

La ortodoncia tradicional priorizaba el proble- los anteriores, no tendrá una solución ortodóncica.
ma dentario del paciente y la relación con el Esto nos lleva a la necesidad de profundizar el
reducido contexto de las bases alveolares. Así, los estudio del paciente en relación a su configuración
estudios estaban enfocados a las posiciones y rela- facial total, con el propósito de lograr una gran
ciones dentoalveolares (apiñamientos, desniveles, precisión en la evaluación de las estructuras
inclinaciones) y su efecto sobre los labios y la son- involucradas y reunir los elementos necesarios
risa. para, posteriormente, hacer una correcta planifi-
Con el paso del tiempo, fue ganando importan- cación.
cia el aspecto estético y con ello la necesidad de un Dentro de la gran variedad de pacientes que
estudio más amplio y profundo, que permitiera acuden al ortodoncista podemos distinguir tres
incluir esos problemas alveodentarios en un grupos:
campo mucho más amplio, como lo es la estética
facial. Grupo 1
Hoy el ortodoncista se ha convertido, en mu-
chos casos, en el primer eslabón de la cadena que Son pacientes sin discrepancias esqueletales,
involucra una serie de procedimientos destinados llamados pacientes ortodóncicos, cuyo problema
a diagnosticar, evaluar, planificar y ejecutar ma- asienta en la región dentoalveolar y no ofrecen
niobras destinadas a tratar el problema con un cri- dificultades para su tratamiento. Generalmente no
terio integral. presentan más alteraciones estéticas que aquellas
¿Por qué decimos que el ortodoncista se ha provocadas por malposiciones dentarias que
convertido en el primer eslabón de la cadena? tienen repercusión en la zona labial o peribucal.
Esto se debe a que, en primera instancia, el pa- En su mayoría, las alternativas consisten en el
ciente atribuye su problema estético a un posi- posicionamiento retruido o protruido de la región
cionamiento dentario incorrecto, aunque ésto, en labial; este último caso suele acompañarse de un
un gran número de casos, sea sólo la punta del ice- cierre labial con esfuerzo.
berg. Lo que sucede en realidad es que probable- Hay que tener en cuenta que la estética de los
mente la relación dento-alveolo-labial sea la más labios no solamente se relaciona con la posición de
perceptible para personas que no tienen el los incisivos, sino que también se involucran carac-
conocimiento necesario para observar con mayor terísticas intrínsecas como espesor, tono y longitud
profundidad y percibir el problema real. labial.
Por ejemplo, es muy frecuente que el paciente Las modificaciones dentarias del tratamiento
nos consulte preocupado por el aspecto de sus tendrán como objetivo contribuir al logro de una
dientes "hacia adelante", cuando en realidad lo mejoría estética de los labios y de la sonrisa, ade-
que causa su problema es un micrognatismo. En cuando nuestra planificación a estos requerimien-
muchas Clases III el paciente lo único que ve es la tos más que a parámetros dentarios cefalométri-
mordida invertida de sus incisivos, no pudiendo cos.
percibir y menos aún evaluar que su problema es
una Clase III esqueletal motivada por una despro- Grupo 2
porción en las dimensiones maxilomandibulares
que sólo puede tener una solución ortodóncico- Este grupo muestra falta de equilibrio entre los
quirúrgica. componentes de la cara provocada por discrepan-
Otro caso notablemente frecuente es aquel en cias básales moderadas.
que el paciente relata que su problema es la El tratamiento ideal para este tipo de ano-
imposibilidad de cortar los alimentos con sus inci- malías indudablemente será el ortodóncico-
sivos. No comprende, y en muchos casos ni puede quirúrgico porque si bien estos casos pueden ser
imaginar, que su problema es un trastorno vertical tratados mediante maniobras ortodóncicas de
debido a alteraciones estructurales que, igual que camuflaje, también llamados tratamientos

15
16 Estudio clínico del paciente

ortodóncicos de compensación o de compromiso, cuentan con un equipo interdisciplinario adecuado


éstos no alcanzarán a eliminar las secuelas estéti- y en otros casos pueden haber tenido malas expe-
cas de esas discrepancias. riencias.
Estos tratamientos de compensación ofrecen El factor económico también incide, creando
más dificultad que los del grupo 1 y sus resultados, en algunos casos impedimentos insalvables.
sin alcanzar los niveles óptimos de los casos Ante todas estas situaciones, el clínico deberá
ortodóncicos puros, serán satisfactorios en los ser objetivo y tratar de proporcionarle al paciente
aspectos de estética dentaria y oclusión funcional. las alternativas posibles, desde lo ideal hasta lo
No obstante se debe tener en cuenta que para meramente paliativo, pero nunca realizar
realizar las compensaciones de las alteraciones tratamientos que puedan empeorar el caso, o que
sagitales o transversales de las básales, general- impidan o dificulten posibles tratamientos futuros.
mente se deberán realizar inclinaciones dentarias
que si bien no traspasan los límites biológicos, se GrupoS
apartan de las normas.
El caso del grupo 2 es el que se "puede" com- Pacientes con discrepancias esqueletales se-
pensar. Aquí cabe la pregunta: ¿Se debe compen- veras, cuyo tratamiento exclusivamente ortodónci-
sar siempre? El profesional debe en estos casos: co no puede ser realizado sin provocar la aparición
-Saber qué objetivos se podrán alcanzar y cuá- de problemas adicionales como inclinaciones den-
les no. tarias sumamente anormales, problemas en los
-Tener claro cuál será el resultado estético del tejidos de soporte, deficiencias oclusales, disfun-
tratamiento de compensación y del tratamiento ción de ATM. aumento de los problemas estéticos,
ortodóncico-quirúrgico. etc.
En esta decisión entre el tratamiento ortodón- Al operador con escasa experiencia se le crea
cico de compensación y el tratamiento ortodónci- un problema para encasillar correctamente el caso
co quirúrgico, también interviene el paciente, que en uno u otro de estos dos últimos grupos, es decir,
podrá evaluar en el VTO o en el morphing digital tiene dificultad para contestar a la pregunta
hecho a partir de él, si su deseo de cambio estético "¿puedo o no compensar este caso?"
queda satisfecho o no mediante una compensación Para ello se debe utilizar un criterio objetivo
dentaria, o podrá visualizar también algún cambio que permitirá resolver con claridad esta duda, ya
facial que aumenta aun más su problema haciendo que existen dos herramientas excelentes para este
que esta vía terapéutica sea inaceptable. propósito:
Dependerá de la motivación que tenga el paciente
la aceptación de la cirugía como parte de su - El montaje de los modelos en relación céntri-
tratamiento. ca
Es necesario utilizar los medios a nuestro - El VTO ortodóncico
alcance que le posibiliten ver con claridad su pro-
blema, sus posibles soluciones y ser partícipe de la Estos procedimientos pondrán en evidencia la
elección de la opción más apropiada, porque algu- factibilidad biológica de los movimientos denta-
nas veces el deseo del paciente suele ser un tanto rios necesarios para alcanzar los siguientes obje-
difuso. tivos:
Algunos son sumamente exigentes y buscan la - inclinaciones axiales aceptables
perfección. Otros, enfocan sus objetivos en la den- - relaciones dentolabiales estéticamente satis-
tición y no son tan exigentes con ciertos detalles de factorias
estética facial. - una oclusión mutuamente protegida con los
De todos modos, la elección de la metodología cóndilos correctamente asentados en las cavidades
terapéutica en los pacientes con discrepancias glenoideas
esqueletales, también estará influida por el or- - ausencia de un deslizamiento céntrico consi-
todoncista, ya que puede tener diferentes actitudes derable
en cuanto a la cirugía ortognática, debido al mayor - estabilidad de los resultados
o menor conocimiento de este campo. Otros no - estética facial aceptable
Introducción 17

Planificación Ortodóncica
Grupo 1

Grupo 2

Planificación
Grupo 3
Ortodóncico-Quirúrgica
18 Estudio clínico del paciente

Estos dos estudios rutinarios, trazarán un límite cionalizar los métodos de diagnóstico y planifi-
nítido a través de esa frontera difusa que puede cación. Esta racionalización va dirigida, por una
presentarse entre ambos grupos. parte, a evitar un enfoque excesivo en los protoco-
Cuando no se puedan alcanzar estos objetivos, los de diagnóstico y planificación en los casos
el paciente pertenece al grupo 3, para el cual la puramente ortodóncicos; y por otra, a desarrollar
indicación es únicamente el tratamiento ortodón- métodos más completos y detallados, que hacen
cico-quirúrgico. posible el estudio con precisión de los casos de
En este libro tenemos el propósito de ra- mayor complejidad.
CAPITULO 1

Estética facial

METODOLOGÍA PARA EL EXAMEN consecuentes y por lo tanto requerirán un examen


FACIAL DEL PACIENTE facial muy exhaustivo.
En todos los casos, el examen facial se realiza
El diagnóstico clínico del paciente comenzará con el paciente de pie, estudiándolo de frente y de
siempre por el examen facial, que se realizará con perfil, en distintas posiciones estáticas y dinámicas.
distinto énfasis dependiendo del tipo de paciente
que se deba evaluar. Condiciones para el examen facial
Los pacientes del grupo 1 requieren una obser-
vación clínica dirigida más hacia el examen buco- La primera consideración en la metodología del
dental y funcional que al facial, ya que como diji- examen facial es la utilización de lo que se denomi-
mos, tienen su problema ubicado en la región na posición natural de la cabeza (PNC) y la refe-
dentoalveolar, donde pueden existir discrepancias rencia horizontal denominada "Horizontal Verda-
que se traducen en apiñamientos, desniveles, giro- dera". Ambas serán indispensables tanto para la
versiones, mordidas cruzadas dentoalveolares, observación clínica como para la obtención de foto-
mordidas abiertas funcionales, dientes retenidos o grafías y telerradiografías (Fig. 1.2).
impactados, sobremordidas, protrusión o retrusión
incisiva, etc.
La repercusión en la estética facial de estas alte- OBTENCIÓN DE LA POSICIÓN NATU-
raciones ortodóncicas se focaliza en la región labial RAL DE LA CABEZA (PNC)
y en las relaciones labiodentales.
Aquellos pacientes que presentan discrepancias El paciente deberá estar relajado con la mirada
básales (grupos 2 y 3) tendrán alteraciones estéticas hacia el horizonte (Fig. 1.3).

Fig. 1.2: El examen facial de frente y de perfil, se realiza en PNC. La utilización de líneas que dividen los tercios facia-
les permite comprobar que en ambas vistas la posición es la misma.

19
20 Estudio clínico del paciente

Fig. 1.3: La PNC obtenida simulando la mirada al


horizonte permite obtener la Horizontal Verdadera
a partir de una referencia vertical.

En la sala de examen resulta útil un espejo ubi- también se producirán alteraciones en la interpre-
cado a una distancia mínima de 2 metros del tación de proporciones en la posición de frente.
paciente, pero es aconsejable siempre que sea posi-
ble, una distancia mayor. El paciente deberá estar
parado frente al espejo y mirarse a los ojos. Se Obtención de la Horizontal Verdadera (HV)
logra así una posición natural de la cabeza, que a su
vez es repetible. Con la PNC se puede determinar la Horizontal
Es impotante destacar que esta posición debe Verdadera. Esto requiere previamente una refe-
ser lograda por el paciente, el operador no debe rencia vertical exacta, que se puede obtener
ejercer ninguna influencia para provocar ese posi- mediante una cuerda o cadena de la que pende un
cionamiento dado que la PNC está influida por peso , y en forma perpendicular a ella, se obtiene la
múltiples factores tales como la forma de pararse, HV(Fig. 1.3).
que a su vez depende de la morfología y posición de Introducir este concepto de horizontal verdade-
pies y piernas, caderas, columna vertebral, lumbar, ra puede crear alguna confusión, porque si habla-
dorsal y cervical. También influyen en esta posición mos desde la física o la geometría, el término "ver-
los inputs visuales, el peso corporal, etc. dadera" parecería un adjetivo innecesario para una
Es aconsejable que el paciente, antes de mirar horizontal, porque ésta tiene una única posición. Si
sus ojos en el espejo, realice oscilaciones de su no tiene esa posición pierde su esencia, no se pue-
cabeza en sentido anteroposterior y lateral con el de hablar de una "falsa horizontal", porque simple-
objeto de lograr una mayor relajación, ya que la mente no sería horizontal.
tensión originada por la situación de examen clíni- Lo que en realidad sucede, es que se denomina
co puede provocar posiciones no habituales de la así para diferenciarla del Plano de Frankfort (Ver
cabeza. ' capítulo 10). Dicho plano, utilizado en la cefalome-
Esta PNC se deberá tener en cuenta para el tría dentoesqueletal, es un plano antropométrico,
estudio de frente y de perfil. Si bien las diferencias llamado también "Horizontal de Frankfort", deno-
entre esta posición o un giro de la cabeza hacia minación que tiene cierta lógica, porque su posi-
arriba o hacia abajo son más evidentes en el perfil, ción es bastante aproximada y a veces hasta coinci-
Estética facial 21

Fig. 1.4: El plano de Frankfort es un plano antropométrico utilizado para la orientación del cráneo en el espacio y con-
secuentemente, para la orientación de las telerradiografías laterales.

dente con un plano horizontal en el cráneo ubicado


en posición postural (Fig. 1.4).

Sin embargo, existen divergencias angulares


entre Frankfort y Horizontal que si bien no son en
general de gran magnitud, la sola existencia de una
mínima divergencia entre ambas, invalida al Plano
O
de Frankfort para su utilización en los casos en que
están en juego decisiones que pueden afectar la
estética facial de un sujeto.
En algunos casos las diferencias angulares entre
los planos mencionados son de una magnitud tal,
que provocan interpretaciones muy diferentes
acerca de la posición sagital de ciertas estructuras
del perfil y con ello, graves errores de diagnóstico.

En la figura 1.5 A puede observarse la cefalo- Prof. maxilar: 92


metría de Ricketts de una paciente de clase III, con Prof. facial: 96,4'
la utilización del plano de Frankfort. Por las medi-
das de profundidad maxilar y facial, se interpreta
que la Clase III se debe a una mandíbula adelanta-
Fig. 1.5 A: Cefalograma de Ricketts de una paciente con
da. Clase III esqueletal.
22 Estudio clínico del paciente

En la figura 1.5 B la misma paciente orientada


en PNC. Al observar la posición sagital del tejido
blando relacionado con la posición sagital del men-
tón y del maxilar, es evidente que clínicamente la
mandíbula no se encuentra en una posición avan-
zada.

Al superponer la cefalometría en el perfil en


PNC, se observa que el plano de Frankfort resulta
con una marcada inclinación (Fig. 1.5 C).

La discrepancia de 14 grados entre la HV y el


plano de Frankfort (Fig. 1.5 D) es el origen de la
diferencia en la interpretación que observamos
entre el cefalograma y la fotografía en PNC.

Estas apreciaciones no tienen la finalidad de


desacreditar el plano de Frankfort como referencia
en la cefalometría, pero sí advertir sobre la necesi-
dad de tomar otro parámetro para los estudios de
la estética facial, sobre todo cuando éstos conducen
Fig. 1.5 B a decisiones quirúrgicas.

Fig. 1.5 C Fig. 1.5 D


Estética facial 23

A continuación describiremos los procedimien- En todas las posiciones mencionadas se deben


tos destinados a realizar el examen clínico, fotográ- tener en cuenta los siguientes parámetros:
fico y radiográfico de los pacientes que presentan
problemas de estética facial relacionados a la posi- • Posición natural de la cabeza.
ción, forma y tamaño de los maxilares. • Mandíbula en relación céntrica.
Es imprescindible que todos ellos sean realiza- • Arcadas dentarias relacionadas con el primer
dos en posición natural de la cabeza (PNC). contacto dentario.
• Musculatura facial relajada.
Procedimientos utilizados para el exa-
men facial:
Definición de los puntos de referencia cutáneos
• Examen facial clínico. utilizados para el examen facial (Fig. 1.6)
• Fotografías de frente, de perfil y sectoriza-
das.
Trichion (Tr)
Son útiles para complementar el estudio clínico Nacimiento del cabello en la línea media.
y fotográfico:
Glabela (Gl)
• Telerradiografía lateral. Punto más anterior de la región frontal.
• Telerradiografía frontal.
• Radiografía panorámica. Nasion cutáneo (NaC)
Punto más profundo de la curvatura nasofrontal.
El examen facial debe hacerse con un criterio
tridimensional, es decir, observando la cara desde
diversos ángulos.
Las fotografías, no nos dan muchos detalles por
ser bi-dimensionales, pero son auxiliares muy útiles
cuando deseamos obtener algunas mediciones o
para confirmar ciertos datos mediante el procesa-
mientos de ellas con software, como se verá mas
adelante al referirnos al estudio fotográfico.
Al examen de frente y de perfil ya mencionado
agregaremos la palpación, con el objeto de analizar
la consistencia y el espesor de los tejidos blandos.
El habla y lo gestual indudablemente son dos
factores imprescindibles del examen debido a que
ambos provocan desplazamientos de las estructuras
cutáneas que nos darán una percepción aun mayor
y más detallada de los problemas de los tejidos
blandos faciales.

Posiciones para el examen facial

• Frente musculatura en reposo.


• Frente con sonrisa.
• Frente con sonrisa forzada.
• Perfil y 3/4 perfil en la mismas posiciones que
en el examen de frente.
• Axial superior - Axial inferior.
Fig. 1.6: Puntos cutáneos utilizados en el examen facial.
24 Estudio clínico del paciente

Pronasal (Pn) • Simetría.


Punto más anterior de la pirámide nasal.
• Niveles.
Columela (Cl)
Punto más anterior de la columela. • Proporciones verticales.

Subnasal (Sn) • Relaciones labiodentales.


Punto más profundo de la curvatura nasolabial.
1- Contorno facial (Fig. 1.7)
Labio superior (L sup)
Punto más anterior del vermilion del labio superior. Las referencias para el análisis del contorno de
la cara son, desde arriba hacia abajo:
Stomion superior (St sup)
Punto más inferior del labio superior. • Perfil de los parietales.

Stomion inferior (St inf) • Arcos zigomáticos.


Punto más superior del labio inferior.
• Ramas ascendentes.
Labio inferior (L inf)
Punto más anterior del vermilion del labio inferior. • Ángulos goníacos.

Pogonion cutáneo (PoC) • Cuerpo mandibular.


Punto más anterior del mentón cutáneo.
• Mentón.
Mentón cutáneo (MeC)
Punto más inferior del mentón cutáneo.

Cervical (C)
Punto más profundo de la curva formada entre la
región cervical anterior y la región submaxilar.

Gnation cutáneo (GnC)


Punto localizado en la intersección de dos líneas,
una trazada desde el punto subnasal hacia abajo,
tangente al pogonion cutáneo y la otra desde el
punto cervical hacia adelante, tangente al men-
tón cutáneo.

EXAMEN FACIAL DE FRENTE

En el examen facial de frente se hacen las


siguientes observaciones:

• Contorno facial.

• Proporción ancho-altura.

• Línea media.
Fig. 1.7: Contorno facial.
Estética facial 25

Cada una de estas porciones del contorno debe La ubicación mandibular en RC, es una manio-
relacionarse comparativamente con sus homologas bra que nos aporta elementos de juicio para la
del otro lado. En caso de alteraciones muy peque- identificación de la naturaleza del desplazamiento
ñas de la simetría, algunas veces no resulta fácil su lateral de algunas estructuras, permitiéndonos dife-
detección visual. En esos casos, recurriremos a otras renciar las alteraciones estructurales de las funcio-
observaciones clínicas como las posiciones axiales y nales (Fig. 1.13).
también al análisis de las fotografías y telerradio- La línea media se determina trazando una línea
grafías frontales. La observación del contorno nos imaginaria que pasa por el centro del puente nasal
da una idea de la forma general y podemos hablar y por el centro de la parte más superior del filtrum
de una cara ovoide, alargada o redondeada. (Fig. 1.9).
Para identificar el primero de ellos debemos
2- Proporción ancho-altura determinar un punto equidistante de los cantos
oculares internos. Luego la observación debe diri-
Se obtiene relacionando la distancia bicigomáti- girse a la posición de los siguientes puntos que en
ca (ancho) con la distancia trichion-mentón cutá- condiciones normales deben estar ubicados en la
neo (altura). En caras normales el ancho es 30% línea media:
menor que la altura. Estas proporciones varían
según el biotipo facial del paciente y definen una Con musculatura en reposo
cara corta, normal o larga (Fig. 1.8).
-Trichion
3- Línea Media -Glabela
-Base nasal
Para estudiar la línea media la mandíbula debe -Dorso nasal
estar posicionada en RC, es decir, con los cóndilos -Punta nasal
centrados. -Base del filtrum

AZ

Me

Fig. 1.8: Proporción ancho-altura. Fig. 1.9: Determinación de la línea media facial.
26 Estudio clínico del paciente

-Extremo inferior del filtrum


-Línea media labio inferior
-Línea media mentón

Con sonrisa y/o sonrisa forzada

-Línea media dentaria superior


-Línea media dentaria inferior

Como ya hemos visto, el centro de la base del


filtrum es un punto que se usa junto con el centro
de la base nasal, para trazar la línea media facial.
En la observación con sonrisa, evaluamos las
líneas medias dentarias en relación a la línea media
facial.
La línea media dentaria superior constituye fre-
cuentemente motivo de consulta, al ser un punto
sumamente importante de la estética de la sonrisa.
El paciente la observa, y cualquier desplazamiento
será detectado inmediatamente.
Fig. 1.10: Puntos mediales.

Fig. 1.11: Paciente con asimetría mandibular, con desvíos


de líneas medias.
La línea media superior se encuentra desviada hacia la
izquierda con respecto a la línea media facial. La observa-
ción oclusal corrobora este desvío, ocasionado por la pér-
dida de una pieza dentaria en dicha hemiarcada.
La línea media inferior, desviada hacia la derecha, no coin-
cide con la línea media del mentón, sino que también pre-
senta una desviación en la arcada debida a la extracción
del primer molar inferior derecho.
Estética facial 27

La evaluación de la línea media inferior se rea-


liza en relación a la línea media facial y en el caso
de pacientes con asimetría mandibular se evaluará
también en relación al punto medio del mentón.
Debemos recordar que estas observaciones se
realizan con la mandíbula en posición de RC por lo
que se descarta cualquier factor funcional en una
desviación de la línea media inferior.
Este examen de las líneas medias dentarias refe-
rido a la línea media facial se complementa con un
minucioso estudio de las arcadas por oclusal (ver
estudio bucodental, Pag. 73 y Fig 2.15 A y B) para
detectar posibles desviaciones de origen dentario.
Estas desviaciones que se deben frecuentemente a
la falta unilateral de piezas, pueden presentarse en
pacientes con o sin asimetría esqueletal (Fig. 1.11).

4- Simetría
Respetando los mismos parámetros de posicio-
namiento (cóndilos centrados y primer contacto
dentario), el examen consiste en la observación de
la equidistancia o la falta de ella con respecto a la Fig. 1.12: Puntos bilaterales para el estudio de la sime-
tría.
línea media, de las siguientes estructuras (Fig.
1.12):

- Eminencias frontales laterales


- Ángulo externo del ojo Las asimetrías se estudian de manera "ascen-
- Pómulos dente", siendo las más leves las que involucran la
- Pabellones auriculares forma del mentón solamente, siguiendo las origina-
- Alas nasales das por asimetrías en el cuerpo y la rama de la man-
- Comisuras. díbula, que comprometen el contorno facial lateral,
- Ángulos goníacos y si son marcadas, pueden llegar a desviar la comi-
- Puntos laterales del mentón sura labial.
Aumentando el grado de complejidad, encon-
Los casos que presenten asimetrías de escasa tramos las asimetrías máxilo-mandibulares (involu-
magnitud crean algunas dificultades para su detec- cran mandíbula y maxilar superior). Éstas podrán
ción. Recurriremos a las fotografías y cefalometrías ser mejor evaluadas en sonrisa, con el estudio de
frontales con el propósito de analizar con mayor los planos oclusales (punto 6).
exactitud la magnitud de la alteración, ya que sobre Las asimetrías más complejas comprometen
ellas podemos hacer mediciones. también las órbitas y el contorno craneal en diver-
En las laterodesviaciones funcionales de la man- sa magnitud, pudiendo ser leves, apenas percepti-
díbula, el paciente presenta asimetría en su posi- bles, o de una magnitud mayor, tratándose estos
ción de máxima intercuspidación, y ésta desapare- casos generalmente de microsomías hemifaciales.
ce al llevar la mandíbula a relación céntrica (Fig. Existen también asimetrías en la forma nasal,
1.13). Por ello, en esta posición, todas las asimetrí- desviaciones del dorso y de la punta, que pueden
as que se observen obedecen a un factor etiológico presentarse solas o combinadas con una asimetría
estructural, generalmente esqueletal. más compleja.
28 Estudio clínico del paciente

'

Fig. 1.13 A: Asimetría facial producida por una desviación funcional de la mandíbula. B: La posición de relación céntrica
corrige la asimetría facial. En las fotos de boca se observa el comportamiento de las líneas medias antes y después de
la expansión que logra el centrado mandibular.

Es importante destacar que los pacientes asimé- labial. Una vez corregida la línea media, se podrá
tricos generalmente presentan una posición postu- lograr una correcta interpretación de la asimetría
ral de compensación de la asimetría, es decir, tien- (Fig. 1.16).
den a mantener centrada la posición del mentón
con una lateroinclinación de la cabeza. Esta posi- 5- Niveles (musculatura en reposo)
ción enmascara la asimetría y puede en una prime-
ra observación, crear confusión acerca de la línea El estudio de los niveles es muy importante por-
media del paciente y de cuáles son las estructuras que su alteración es la manifestación de asimetrías
desviadas. verticales de las estructuras esqueletales. En el
Se deberá corregir la posición de la cabeza punto referido a teleradiografías frontales tratare-
basándonos en obtener una línea media vertical mos nuevamente este tema con más detalle.
que pase, como dijimos anteriormente, por el cen-
tro de la distancia entre ambos cantos oculares Para el examen clínico de los niveles, el operador
internos y por el centro de la parte alta del filtrum deberá observar la posición de estructuras laterales
Estética facial 29

Fig. 1.14: Niveles en reposo. Fig. 1.15: Niveles en sonrisa.

uniéndolas mediante líneas que "traza" de manera 6- Niveles (en sonrisa y en sonrisa forzada)
imaginaria.
Estas estructuras son: (Fig. 1.14) Este estudio posibilita la observación de altera-
ciones de las porciones gingival, dentaria y labial
- Arcos superciliares que no son visibles con los labios en reposo.
- Línea interpupilar La utilización de la sonrisa forzada muestra con
- Pabellones auriculares mayor claridad la porción gingival de los sectores
- Base nasal. posteriores y el plano oclusal, que a veces no es
- Comisuras posible ver con una sonrisa natural. Además,
- Ángulos goníacos muchos pacientes no pueden realizar una sonrisa
- Mentón espontánea, probablemente debido a la circunstan-
cia de sentirse observados.
Para mayor precisión en esta observación resul- En estos casos es muy útil valemos de la sonrisa
ta muy útil disponer de fotografías donde las líneas forzada, donde observaremos (Fig. 1.15):
podrán ser trazadas con exactitud.
En pacientes simétricos estas líneas son hori- - Comisuras labiales derecha e izquierda
zontales y paralelas entre sí; la alteración de ese - Exposición gingival derecha e izquierda
paralelismo es indicio de asimetría de origen verti- - Plano oclusal superior e inferior
cal.
Recordamos que, como en todas las asimetrías, La inclinación del plano oclusal superior es un
en la observación de los niveles se deberá partir de indicativo de una asimetría del maxilar superior.
obtener un plano medio sagital vertical para poder Donde el plano oclusal asciende, el maxilar tiene
interpretar correctamente cuáles y en qué forma se un menor desarrollo vertical y por lo general, la
encuentran alterados estos niveles (Fig. 1.16). exposición gingival es menor a la del lado opuesto.
30 Estudio clínico del paciente

Fig. 1.16: Paciente con asimetría maxilomandibular. A La izquierda, postura habitual, donde la lateralización de la cabe-
za tiende a mantener el mentón centrado.
En el centro, la posición corregida verticalizando la línea media facial pone en evidencia el desvío de las estructuras facia-
les y la asimetría.
A la derecha, en sonrisa, se observa la inclinación del plano oclusal superior propia del compromiso del maxilar superior
en la asimetría.

Al observar la exposición gingival deberá tener- La igualdad de estos tercios es considerada


se en cuenta el comportamiento de los labios y las como relación vertical armónica del rostro. Sin
comisuras en la sonrisa, que puede estar afectado embargo es frecuente que en caras con buena esté-
por una desviación del mentón o por causas propias tica, los tercios medio e inferior tengan una ligera
de la motricidad labial. desproporción. Si bien es importante la proporción
existente entre los tercios, las alteraciones que pue-
den existir dentro del tercio inferior producen efec-
Proporciones verticales tos más evidentes.
Este tercio inferior se divide en 3 partes:
Es un estudio de las proporciones entre y dentro
de los tercios faciales. - Labio superior
Desde hace siglos se dividió la cara en tres ter- - Espacio interlabial
cios. Artistas de todas las épocas (dibujantes, pin- - Labio inferior y mentón
tores, escultores) utilizaban estas medidas para ela-
borar sus obras, y si bien pueden haber sufrido Se considera normal un espacio interlabial de O
algunas modificaciones producto de diferentes a 3 mm.
parámetros de belleza que se utilizaron en distintas A la longitud del labio superior (Sn- St Sup) se
etapas de la historia, puede considerarse que se la relaciona con las siguientes áreas faciales (Fig.
mantienen sin variantes hasta la actualidad 1.18):

La cara quedaba así dividida en (Fig. 1.17): - Tercio medio de la cara


- Altura del labio inferior + mentón
- tercio superior: trichion-glabela
- tercio medio: glabela-punto subnasal Idealmente la longitud del labio superior debe
- tercio inferior: subnasal-mentón cutáneo ser la tercera parte del tercio medio.
Estética facial 31

Fig. 1.17: Los tercios faciales de frente y perfil.

Fig. 1.18: Estudio del tercio inferior. La medida del labio superior está comprendida 3 veces en el tercio medio y 2
veces en el labio inferior y mentón.
32 Estudio clínico del paciente

En base a esta relación podemos definir un labio También habrá factores que son inherentes a la
superior corto, normal o largo. A su vez, debe ser la calidad de los tejidos blandos, como la forma, el
mitad de la longitud del área labio inferior + men- espesor y la dinámica de los labios, que son inmo-
tón. La incidencia en la estética de una alteración dificables. Sin embargo, es importante parametri-
de estas proporciones es mayor cuando se estable- zar todos los aspectos posibles de estas relaciones
ce dentro del tercio inferior, que cuando la altera- labiodentales, estáticas y dinámicas, para que del
ción se produce en la relación del labio superior análisis de los mismos surjan los objetivos de trata-
con el tercio medio. miento que permitan lograr como resultado la
mejor estética posible de la sonrisa.
Relaciones labiodentales
Exposición del incisivo superior
La estética de la sonrisa debe considerarse un
objetivo sumamente importante, por ello es necesa- La exposición del incisivo superior con los
rio un pormenorizado estudio de los teijos cutáneos labios en reposo, será de 2,5 a 4 mm, según la edad
en reposo y en la dinámica gestual. Un paciente y sexo del paciente.
puede tener al final de un tratamiento ortodóncico Si bien tradicionalmente se establece que el
una perfecta relación de las bases esqueletales entre rango de normalidad en la exposición del incisivo
sí y con el resto del macizo craneofacial, y una per- superior se extiende desde 1 a 5 mm. consideramos
fecta oclusión funcional, y a pesar de ello, puede no que los valores extremos sólo serán aceptables en
tener una sonrisa agradable, con toda la influencia escasas oportunidades.
negativa que ello implica. Por lo general, en pacientes jóvenes se planifica
Un objetivo importante de un tratamiento orto- una exposición mayor, ya que se producirá con la
dóncico u ortodóncico-quirúrgico es armonizar la edad una disminución, porque más allá de un posi-
exposición de los dientes anteriores durante el ble desgaste de los bordes incisales, se produce un
habla y la sonrisa. Se deberá obtener el posiciona- alargamiento del labio por pérdida de tensión de
miento adecuado de los dientes anteriores no sólo los tejidos subcutáneos. A su vez, en los varones, se
en los tres planos del espacio, vertical, transversal y considera nomal una exposición es más baja.
anteroposterior, sino también lograr una orienta- En sonrisa plena, la exposición normal oscila
ción del plano oclusal en sentido transversal y sagi- entre las tres cuartas partes de la corona de los inci-
tal que permita una relación estéticamente satisfac- sivos, y 2 mm de exposición gingival anterior (Fig.
toria de las estructuras involucradas: dientes, labios 1.19).
y encía. Cuando la exposición es mayor a 2 mm, se deno-
En la estética de una sonrisa, un factor indiscu- mina "sonrisa gingival", y está originada por un
tible es la apreciación subjetiva de quien la percibe, exceso vertical del maxilar en la parte anterior, o en
que tendrá influencias culturales y sociales propias. algunos casos, por un labio superior corto (Fig. 1.20).

Fig. 1.19: Exposición normal de incisivos, en reposo y sonrisa.


Estética facial 33

Fig. 1.20: Exposición aumentada, en reposo y sonrisa, ("sonrisa gingival")

Fig. 1.21: Exposición disminuida, en reposo y sonrisa.

Una exposición en sonrisa menor al 75% de la


corona de los incisivos es debida a un maxilar de
escaso desarrollo vertical (Fig. 1.21).
Por lo general, tanto el aumento como la dismi-
nución de la exposición gingival en sonrisa se co-
rresponden con un aumento o disminución en la
exposición de los incisivos en reposo.

En los sectores posteriores, la exposición en Fig. 1.22: Sonrisa gingival posterior.


sonrisa plena debe ser ligeramente menor a la ante-
rior. La exposición gingival aumentada en el sector
posterior se debe a un exceso vertical posterior, y
puede acompañarse o no de sonrisa gingival ante-
rior.
En casos de mordida abierta esqueletal es fre-
cuente observar que la exposición gingival está
aumentada en el sector posterior, y es normal o
menor en el sector anterior (Fig. 1.22).
Lo inverso, es decir, el aumento de exposición
gingival sólo en el sector anterior, suele acompañar
Clases II esqueletales severas (Fig. 1.23).
Fig. 1.23: Sonrisa gingival anterior.
34 Estudio clínico del paciente

Curvatura de la sonrisa
Otro aspecto que se evaluará en la estética de la
sonrisa de frente, es la línea que sigue los bordes
incisales de los dientes superiores y se continúa
hacia atrás con el contorno oclusal de las caras ves-
tibulares de premolares.
Esta línea se denomina también arco de la son-
risa. En condiciones ideales, debe ser paralela a la
curvatura del labio inferior durante la sonrisa; es
decir, presentar una concavidad superior que
puede ser más o menos marcada según la forma de
los labios (Fig. 1.24 A).
En la vista frontal, los bordes incisales aparecen
más bajos en los incisivos centrales, y van ascen-
diendo en laterales, caninos y premolares. Para que
este efecto se produzca, no solamente deberá exis-
tir un correcto posicionamiento vertical de cada
una de las piezas dentarias, sino que se deben ana-
lizar una serie de factores tridimensionales. Si
observamos la arcada superior desde oclusal. la
curvatura anterior debe ser lo suficientemente
marcada, con una posición adelantada de los incisi-
vos centrales, intermedia de los laterales y más pos-
terior de los caninos. Además, el plano oclusal
debe tener una inclinación normal, ascendente
hacia atrás, con un ángulo de 7 ° a 10 ° con respec-
to a la HV. Si el paciente presenta una arcada muy
plana en el sector anterior, con una distancia inter-
canina aumentada, y un plano oclusal que tiende a
ser horizontal, seguramente esta línea de la sonrisa
tendrá un aspecto más plano (Fig. 1.24 B).
Fig. 1.24 A: Curvatura de la sonrisa normal.
Un arco de sonrisa de concavidad hacia abajo B: Línea de sonrisa recta.
C: Curvatura de sonrisa invertida.
(curvatura invertida) es generalmente consecuen-
cia de una mordida abierta y se acompaña de una
menor exposición de los incisivos superiores, de un
exceso gingival posterior, o de ambos problemas
combinados en los casos más severos (Fig. 1.24 C).

Una línea plana de la sonrisa o de concavidad


invertida, tiene un efecto negativo en la estética de
la sonrisa, dando un aspecto de envejecimiento.
Por el contrario, una sonrisa juvenil es aquella
donde no sólo hay una exposición normal de los
incisivos, sino también una adecuada curvatura.
Estética facial 35

Exposición de incisivos inferiores


En reposo labial, la exposición del incisivo infe-
rior debe ser de O mm. Su exposición en reposo
puede deberse a una extrusión de los mismos, o a
una eversión del labio inferior. Esta eversión es fre-
cuente en pacientes con escaso desarrollo mandi-
bular o del mentón (Fig. 1.25 A y B).

Corredores bucales Fig. 1.25 A: Exposición aumentada del incisivo inferior


provocada por el aumento del espacio interlabial y la
Es el espacio que existe entre el contorno lateral eversión del labio inferior.
de los primeros premolares de la arcada superior y
el borde interno de la comisura en una vista frontal
de la sonrisa plena (Fig. 1.26).
Se visualiza como un triángulo de sombra con
base en la cara vestibular de los premolares y vérti-
ce en la comisura.
Este término fue agregado al glosario dental por
los prostodoncistas al final de la década del 50.
Cuando rehabilitaban, estos clínicos querían recre-
ar una dentición natural desde el punto de vista
transversal, y observaron que la presencia de corre-
dores bucales amplios producía un efecto estético
negativo y antinatural.
Cuando una rehabilitación bucal tenía una Fig. 1.25 B: Perfil de la paciente que muestra la posición
forma de arco del tipo triangular, se obtenía una retruida del mentón.
sonrisa "de molar a molar" que desde el punto de
vista estético era considerada incorrecta.
Frecuentemente se lo representa con una propor-
ción entre el ancho intercomisural y la distancia entre
las caras vestibulares de ambos primeros premolares.
La dimensión del corredor bucal está íntima-
mente relacionada a la forma y el ancho de la arca-
da e influenciada además por la posición sagital del
maxilar. Además se deberán tener en cuenta las
características de los labios en la sonrisa, ya que se
encuentran variables en este aspecto referidas a la
extensión de la distancia intercomisural que influ-
yen en la estética de los corredores bucales.
Los procedimientos ortopédicos como la dis-
yunción rápida de maxilar superior, la expansión
dentoalveolar con métodos ortodóncicos, además
de procedimientos quirúrgicos de avance y expan-
sión del maxilar, logran disminuir los corredores
bucales favoreciendo la estética de la sonrisa. Fig. 1.26: Corredores bucales en una paciente con un
maxilar ligeramente estrecho y retruido.
36 Estudio clínico del paciente

EXAMEN FACIAL DE PERFIL

Igual que para el estudio frontal se deben tener en


cuenta los parámetros ya descriptos (PNC, mandíbu-
la en RC, arcadas relacionadas con el primer contac-
to dentario, labios y musculatura en reposo).

Evaluación vertical

El examen vertical del perfil es idéntico a lo des-


cripto para el examen vertical de frente, pero es más
utilizado en el perfil debido a que se realiza a partir de
la telerradiografía lateral de cabeza, que permite
obtener el trazado de las estructuras del paciente en
escala 1 a 1, incluido el perfil cutáneo, y sobre este tra-
zado se hacen las mediciones.

Evaluación sagital

Aquí las observaciones clínicas son sólo estima-


ciones iniciales, todas estas medidas deberán ser rea-
lizadas sobre el perfil de fotografías o sobre el traza- Fig. 1.27: Evaluación sagital del perfil. Posición de estu-
dio.
do del perfil blando de la telerradiografía lateral.
Es sumamente importante realizar este estudio
en una correcta PNC, ya que las alteraciones de dicha

Fig. 1.28: Importancia de la evaluación en PNC. Las medidas sagitales que toman como referencia la HV se distorsio-
nan notablemente con las rotaciones de la cabeza sobre el eje transversal.
Estética facial 37

posición distorsionan notablemente la mayoría de las


observaciones (Fig. 1.27 y 1.28).
Si bien en la bibliografía existe un gran número
de análisis cefalométricos de los tejidos blandos,
con un criterio de selección que evite la obtención
de datos redundantes, utilizaremos las siguientes
medidas para la evaluación sagital:

-Vertical de glabela
-Curvatura nasogeniana
-Vertical de Sn
-Ángulo nasolabial
-Proporción cervical-facial inferior

Vertical de Glabela
Se traza una línea perpendicular a la horizontal
verdadera desde la glabela cutánea (Fig.1.29).
Se miden las distancias desde el punto subnasal
(Sn) y desde el pogonion cutáneo (PoC) a esa línea.
Fig. 1.29: Vertical de glabela.
Las normas son:
Sn-VertGl: 6 m m + - 3
PoC- Vert. Gl: Omm +-4

Estas medidas describen el contorno del perfil


total. Un perfil recto, tendrá los valores en la
norma o desviados dentro de las mismas hacia el
mismo signo, sea positivo o negativo.
Aunque estas medidas se encuentren dentro de
las normas, la desviación en un punto en sentido
contrario a la desviación del otro punto medido
significará una alteración en el perfil. Por ejemplo,
un perfil que presenta el punto Sn ubicado 9mm
por delante de la Vert. Gl y el punto PoC en -4mm,
indican un perfil de Clase II a pesar de que ambas
medidas están dentro de las normas.

Curvatura Nasogeniana
En caras normales, la curvatura nasogeniana
que corresponde al área paranasal, describe una
línea ligeramente convexa hacia delante (Fig. 1.30).
Si fuera plana, o presentara una concavidad
anterior, expresa una posición retruida del maxilar
superior.
Además de esta observación, un tercio medio
hundido se acompaña de una nariz aparentemente Fig. 1.30: Curvatura nasogeniana.
larga y un reborde orbitario y contorno malar apla-
nado, como se observa en la figura 1.31.
38 Estudio clínico del paciente

Fig. 1.31.A: Paciente de Clase III con una curvatura nasogeniana prácticamente inexistente debido a la retrusión del
maxilar superior. B: El avance del maxilar mejora el aspecto del tercio medio.

Ángulo Nasolabial

El ángulo nasolabial total está conformado por


la columela nasal y el labio superior, tomando co-
mo vértice el punto subnasal.
El valor normal para el ángulo total está entre
102° +- 8°.
El ángulo está influenciado por 2 variables, la
inclinación de la base de la nariz y la posición ante-
roposterior del labio superior, por lo que es conve-
niente analizar separadamente ambas variables y
de esta manera poder identificar cuál de ellas es la
responsable de su eventual alteración. Por ello,
dividiremos al ángulo nasolabial total en 2 partes:
una superior y otra inferior, con una línea paralela
a la Horizontal Verdadera que pasa por el punto
subnasal (Figs. 1.32 y 1.33).

Las variantes de la inclinación de la base nasal,


propias de la forma de cada nariz, pueden no tener
una significación estética, por lo que resulta difícil
hablar de normas para la parte superior del ángulo
nasolabial, cuyo promedio oscila entre los 15° y 20°.
Sí destacaremos el estudio del ángulo nasolabial
inferior, que tiene relación con la posición del labio
superior y por consiguiente, con la posición sagital
del maxilar superior y los incisivos superiores (Figs.
1.34 y 1.35).
El valor normal del ángulo nasolabial inferior es
de 85° +- 5°.
Su alteración, especialmente un aumento del
5
ángulo por una retrusión del maxilar y/o del grupo
incisivo superior, tiene una gravitación muy negati- Fig. 1.32: Ángulo nasolabial total y su división en
va en la estética del perfil (Fig. 1.35). superior e inferior.
Estética facial 39

Fig. 1.33: Un mismo valor del ángulo nasolabial total puede corresponder a pacientes con características morfológicas total-
mente dispares, que se describen acertadamente a través de las medidas de los ángulos nasolabial superior e inferior.

Fig. 1.34: Cambio favorable del ángulo nasolabial inferior en un paciente ortodóncico portador de una biprotrusión den-
taria, donde se han realizado 4 extracciones y una gran retrusión de inicisivos.
40 Estudio clínico del paciente

Fig. 1.35: Paciente con biprotrusión dentaria, donde la retrusión realizada durante el tratamiento ortodóncico modificó el
ángulo nasolabial inferior en forma desfavorable.

Vertical de Sn

Es una perpendicular a la Horizontal Verdade-


ra que pasa, como su nombre lo indica, por el punto
subnasal y permite analizar los componentes del
tercio inferior de la cara en sentido sagital, median-
te 3 medidas lineales.
Se evalúan: (Fig. 1.36)

-Labio superior - Vert. Sn: 2mm +-2


-Labio inferior - Vert. Sn : Omm +-2
-Poc - Vert. Sn : -2mm +-2

Igual que en el caso de las medidas de la Verti-


cal de Gl, las desviaciones dentro de las normas
deberán ser cuidadosamente analizadas, porque de
ocurrir en distinto sentido pueden alterar la armo-
nía estética del tercio inferior (Fig. 1.37). í> *
Al estar referida exclusivamente al tercio infe-
rior de la cara, la vertical de Sn es muy utilizada Fig. 1.36: Vertical de Sn.
para el estudio de casos ortodóncicos y ortodónci-
co-quirúrgicos.
Estética facial 41

Sus medidas involucran la descripción de


estructuras cutáneas, óseas y dentarias. Por ello
estarán influenciadas por factores que atañen a
estas tres estructuras, como son (Fig. 1.39):
- Volumen, tonicidad muscular y posiciones pos-
turales de los tejidos blandos.
- Posiciones sagitales del maxilar superior y el
mentón.
- Forma y volumen del pogonion óseo.
- La posición de rotación de la mandíbula, que
se expresará en la sínfísis proyectando en mayor
o menor grado el pogonion.
- Posiciones sagitales e inclinaciones de los inci-
sivos.

La medida del labio superior a la vertical de Sn


indica si el labio se encuentra en una posición nor-
mal, protruido o retruido. Tiene relación con la Fig. 1.37: Valores dentro de las normas pero desviados
inclinación y posición sagital del incisivo supe- en sentidos opuestos pueden no corresponderse a un
rior, con la posición sagital del maxilar superior y balance óptimo, como en esta paciente de Clase III.
con el espesor y postura del labio superior.

En la mandíbula, mediante la vertical de Sn ana- Las variaciones en las posiciones de los incisivos
lizamos: que se planifiquen en el tratamiento ortodóncico
afectarán la posición sagital del labio superior e
- La posición sagital del labio inferior. inferior. En la posición del Po, serán muy esca-
- La posición sagital del pogonion. sas las posibilidades de cambio que podrá obtener
un tratamiento ortodóncico.
También se evaluará la forma del surco labio- También es útil para evaluar los cambios que
mentoniano, cuyo punto más profundo se encuen- el crecimiento produce en el tercio inferior, sobre
tra ubicado en sentido sagital aproximadamente 2 todo en la posición sagital del pogonion en los
o 3 mm por detrás del pogonion. pacientes braquifaciales.

Fig. 1.38: Vertical de Sn en pacientes ortodóncicos de Clase I, II y III esqueletal.


42 Estudio clínico del paciente

Fig. 1.39: Factores que intervienen en la definición de la posición sagital del mentón. La diferente forma y rotación de la
mandíbula y el mentón óseo, y las disímiles características del tejido blando influyen en la proyección que logra el pogo-
nion cutáneo en el perfil.
Estética facial 43

Relación cervical-facial inferior


Evalúa la proporción que existe entre el perfil
del tercio inferior de la cara y la porción submental.
Se trazan 2 líneas, una desde Sn tangente a PoC;
y otra desde el punto cervical (C) tangente al punto
mentoniano cutáneo (MeC). La intersección de
ambas líneas determina el punto gnation cutáneo
(GnC).

Se relaciona Sn-GnC , la relación normal es 1,2


C-GnC
(Fig. 1.40)
Esta relación varía con la diferente proyección
del mentón, un mentón retruido tiende a aumentar
el valor, un mentón prognático, por el contrario, lo
disminuye (Fig. 1.41).
Pero hay que tener en cuenta que una altura
anormal del tercio inferior de la cara también ten-
drá incidencia en el resultado. Cuando está aumen-
tado, aún con una posición normal del mentón, el
resultado dará un valor mayor a 1,2. Por el contra-
rio, si el tercio inferior de la cara está disminuido, Fig. 1.40: Relación cervical-facial inferior.
el resultado tiende a disminuir también.

Fig. 1.41: Relación cervical-facial inferior en pacientes con diferente patrón esqueletal. Ala izquierda, un paciente de
Clase I con una relación en la norma, en el centro un paciente de Clase II muestra una relación con un valor aumenta-
do, y a la derecha se observa una relación disminuida en un paciente de Clase III.
44 Estudio clínico del paciente

Inclinación del filtrum labial


situación puede dar una apariencia normal del
En el perfil del paciente, también se hará la ángulo nasolabial inferior cuando el paciente está
observación del labio superior en sonrisa, especial- con labios en reposo.
mente del filtrum labial (Fig. 1.42). Pero en la sonrisa se hace evidente esta retru-
Esto permite tener una apreciación clínica de la sión porque a causa de la contracción provocada
posición sagital del maxilar y de los incisivos supe- por la sonrisa, el labio superior se apoya firmemen-
riores, que con labios relajados puede estar enmas- te en los incisivos y la parte anterior del reborde
carada por características propias de los tejidos alveolar superior.
blandos. Por ejemplo, en pacientes de escaso desa- Como consecuencia de esto, el filtrum labial
rrollo vertical y sagital del maxilar, el labio superior asume una inclinación muy marcada hacia atrás,
se presenta evertido por falta de soporte y esta desfavoreciendo la estética de la sonrisa (Fig. 1.43).

Fig. 1.42: Inclinación normal del filtrum


labial en reposo y en sonrisa.

Fig. 1.43: Paciente de Clase III con


hipodesarrollo del maxilar superior.
La observación del perfil en sonrisa
pone en evidencia la necesidad de
un avance maxilar.
Estética facial 45

POSICIONES COMPLEMENTARIAS

Axial superior

Para esta evaluación el paciente deberá estar


ubicado en posición reclinada, de manera que per-
mita al operador observar desde la parte superior
de la cabeza, el contorno de los tercios superior y
medio (Fig. 1.44 A y 1.45 A).
Este examen pone en evidencia la existencia o
no de asimetrías frontales, malares y la posición del
dorso y la punta nasal en sentido transversal

Axial inferior

Requiere que el paciente esté en la misma posi-


ción que la descripta para el examen axial superior,
pero debe girar la cabeza hacia atrás para que el
operador pueda observar la mandíbula desde abajo
(Fig. 1.44 B y 1.45 B).
Esta posición muestra con mucha claridad las
asimetrías de los pómulos, nariz (en forma y posi-
ción) y mandíbula, que muchas veces no son evi-
dentes utilizando otros ángulos de observación.
Fig. 1.44: Posiciones axial superior e inferior en una
paciente simétrica.

Fig. 1.45: Posiciones axiales en una paciente con asimetría facial leve.
46 Estudio clínico del paciente

AUXILIARES DEL DIAGNÓSTICO CLÍ- signos mínimos que evidencien pequeñas alteracio-
NICO nes en cualquier sentido del espacio.
Como se obtienen en RC, queda descartado el
Escapa al propósito de este capítulo hablar de factor funcional en cualquier laterodesviación de la
técnica de trazado cefalométrico y cefalometría mandíbula que se observe, interpretándose así de
dentoalveolar, tema que será desarrollado en la etiología esqueletal.
sección 3. Sin embargo, al realizar el estudio clínico La radiografía frontal obtenida con la boca
del paciente, las telerradiografías lateral y frontal, y entreabierta permite visualizar el plano oclusal
la radiografía panorámica, nos aportarán datos que superior e inferior y evaluarlos por separado, per-
complementarán y profundizarán el diagnóstico. mitiendo corroborar alteraciones de los niveles que
se hubieran detectado clínicamente.
Utilización de la telerradiografía lateral en el Son muy útiles los datos que aporta sobre las
diagnóstico clínico. líneas medias dentarias, en pacientes simétricos o
asimétricos.
- Permite realizar el trazado del perfil blando, También nos permite realizar mediciones de
donde se realizarán mediciones correspondientes al precisión, convirtiéndose así en una indispensable
estudio vertical y sagital del perfil. Las medidas herramienta de planificación en los casos de cirugía
obtenidas son reales, porque la escala de tamaño en ortognática, ya que con ellos podemos determinar
la telerradiografía es prácticamente 1 a 1 con res- los movimientos necesarios de los planos oclusales
pecto a la cabeza del paciente. en sentido transversal, estructuras que juegan el
- Distingue en determinados puntos del perfil papel más relevante cuando se planifica la correc-
(mentón, labios) la posición de las estructuras óseas ción con cirugía en los casos de asimetrías vertica-
o dentarias, que puede estar enmascarada o poten- les y transversales de los maxilares.
ciada por el espesor de los tejidos blandos. Remitimos al lector al capítulo 11. donde se
- En los casos de cierre labial con esfuerzo, nos desarrolla la técnica de calco y trazado de cefalo-
brinda el detalle del cambio de disposición de los metría frontal, indispensable en el diagnóstico de
tejidos blandos entre el cierre y el reposo labial. las asimetrías.
- Permite visualizar las vías aéreas y la posición
de la lengua, de importancia en el diagnóstico fun- Radiografía panorámica como comple-
cional. mento del estudio de las asimetrías
- En los casos de asimetría, el desdoblamiento
de imágenes es un elemento que ayuda al diagnós- Más allá de la gran utilidad de este tipo de
tico; pero serán más útiles en este aspecto las eva- radiografías en el estudio dentoalveolar del pacien-
luaciones realizadas en la telerradiografía frontal y te de todas las edades, la radiografía panorámica
en la radiografía panorámica. brinda una imagen de la anatomía del maxilar y la
mandíbula útil para complementar el diagnóstico
Utilización de la telerradiografía frontal en el clínico en los casos de asimetría (Fig. 1.46).
diagnóstico clínico La comparación de las estructuras óseas del lado
derecho e izquierdo y la observación del comporta-
La telerradiografía frontal es un elemento indis- miento de los planos oclusales aportan datos rele-
pensable para el estudio de las asimetrías verticales vantes en estos casos.
y transversales. Resulta útil realizar mediciones de estructuras
Además, cuando esas asimetrías son de pequeña homologas del lado derecho e izquierdo para reali-
magnitud, pueden no ser percibidas en el examen zar comparaciones, por ejemplo:
clínico porque asientan sobre estructuras profun- En las ramas mandibulares, medir la altura
das y en muchos casos los tegumentos enmascaran desde el punto gonion al centro de la escotadura
el problema, especialmente cuando el operador no sigmoidea, o desde la escotadura antegonial a la
tiene gran experiencia. cara superior del cóndilo. Medidas desiguales
Se hace necesaria en estos casos una observa- expresarán una diferencia en el crecimiento vertical
ción muy minuciosa con el propósito de detectar de la rama y/o cóndilo mandibular.
Estética facial 47

Fig. 1.46: Asimetría mandibular. La observación clínica se


corrobora en las radiografías panorámica y frontal, donde
se visualizan aspectos anatómicos que definen la asime-
tría.
En la radiografía panorámica se observa la diferencia de
altura entre una rama mandibular y otra, medida de esco-
tadura antegonial a cóndilo. La radiografía frontal comple-
menta además el estudio de las líneas medias dentarias y
esqueletales de ambos maxilares y la apreciación de los
tonques posteriores. En este caso ambas líneas medias
están centradas en su base esqueletal y se observan tor-
ques compensatorios en los sectores posteriores que
enmascaran en la oclusión la magnitud de la asimetría
esqueletal.
48 Estudio clínico del paciente

También se podrá medir el ancho de las ramas, La cámara


la longitud y ancho de los cuellos condíleos, obser-
var el tamaño de los cóndilos, comparar la anatomía En la actualidad existen un sinnúmero de cáma-
de los mismos, el espacio interarticular. ras aptas para el trabajo en ortodoncia. Las digita-
Muchas asimetrías se limitan a una diferencia les presentan una serie de ventajas en relación a las
anatómica de los cóndilos, por hiperdesarrollo de cámaras convencionales, que por otra parte están
uno de ellos, o hipodesarrollo o reabsorción en prácticamente en desuso. Estas ventajas se pueden
otros casos. resumir en:
En el cuerpo mandibular, se podrá tomar la
medida desde el centro del borde inferior del men- • Las fotos pueden visualizarse en el momento.
tón a ambos puntos goníacos, y evaluar la altura del Esto permite eliminar las incorrectas y repe-
cuerpo en los sectores laterales de uno y otro lado, tir la toma sin tener que esperar al revelado.
a la altura de premolares y molares. • Se pueden hacer infinidad de copias sin pér-
En el mentón, se observarán las eminencias dida de calidad de la imagen original.
mentonianas laterales derecha e izquierda en el • Amplísima capacidad de almacenamiento
contorno del borde inferior del mentón. No es (esto depende de la tarjeta de memoria adi-
extraño encontrar asimetrías esqueletales del men- cionada).
tón, solas o combinadas con otros componentes • La imagen digital es rápidamente llevada a la
esqueletales asimétricos. computadora para ser utilizada en aplicacio-
Las asimetrías maxilomandibulares muestran nes informáticas, fichaje de pacientes, pro-
diferencias en los planos oclusales. y la asimetría de gramas de cefalometrías o interconsultas,
la mandíbula se acompaña también de un creci- procesadores de texto, e-mail. etc.
miento vertical asimétrico del maxilar superior que • Permiten utilizar algún programa de retoque
se pone de manifiesto en la radiografía panorámica. fotográfico posibilitando la mejora de la cali-
dad de la imagen en los aspectos de brillo,
color, enfoque, contraste, ampliación, reduc-
ción, etc, pero cabe destacar en este punto
LA FOTOGRAFÍA EN ORTODONCIA que esta edición de la fotografía no debe
prestarse al fraude.
El uso de la fotografía es especialmente impor- • La fotografía digital es inalterable con el
tante en la práctica clínica. No sólo es uno de los tiempo ya que el formato digital se basa en el
elementos auxiliares que intervienen en la elabora- almacenamiento de la imagen mediante
ción de un correcto diagnóstico, sino que además pixeles que se mantendrán inmutables a lo
permite monitorear la evolución del tratamiento y, largo del tiempo.
una vez finalizado, controlar la estabilidad de los • Las cámaras pueden grabar además peque-
resultados, registrando posibles cambios en las ños clips de vídeo.
posiciones dentarias que pueden producirse como • Economía debida al bajo gasto en consumi-
consecuencia de una falta de estabilidad o por la bles (películas de fotografía, revelado) y aho-
natural evolución con el tiempo del aparato esto- rro de tiempo del profesional.
matognático.
Más allá de estos fines clínicos, los registros
fotográficos son indispensables para la documenta- Funcionamiento de la cámara digital
ción legal del caso y para la creación de material
utilizado en publicaciones científicas o con fines El elemento principal común a todas estas
didácticos. cámaras es un chip semiconductor sensible a la luz
llamado CCD (Charge Coupled Device dispositivo
Es necesario contar con un equipamiento y de carga acoplada) o CMOS (Complementary
entrenamiento adecuados, que permitan imple- Metal Oxide Semiconductor). La película es susti-
mentar una rutina de baja complejidad, que no tuida por este dispositivo sensor que después de fil-
requiera la destreza de un profesional en la mate- trar los colores transforma la luz en una señal eléc-
ria. trica y la almacena en la memoria de la cámara.
Estética facial 49

Cuantos más valores sea capaz de recibir este sen- permitan visualizar mejor el campo a fotografiar
sor mejor será la calidad de las fotografías obteni- (Fig. 1.47 y 1.48). Existen para tal fin separadores
das con la cámara. de tejidos blandos con diferentes formas y funcio-
El funcionamiento de una cámara de estas nes, espejos, fondos de diversos colores que desta-
características se basa en el siguiente proceso: quen el objeto fotografiado. Para las tomas extrao-
rales, se puede recurrir a elementos accesorios que
• Se activa la cámara, se ajusta el dispositivo sirven como referencias horizontales y verticales.
de resolución, el flash y los demás paráme- El más común es el uso de un hilo con una ploma-
tros. Se enfoca el objeto a fotografiar y se da que constituye una referencia exacta de la verti-
pulsa el botón disparador cal, a partir de la cual se podrán determinar líneas
• La luz reflejada por el objeto entra a través paralelas o perpendiculares a ella, de acuerdo al
de la lente de la cámara. estudio que se deba realizar.
• La luz incide sobre el sensor que contiene
múltiples elementos sensibles a la luz y la
descompone en rojo, verde y azul. La canti-
dad de luz reflejada se convierte en una señal
eléctrica analógica y se transfiere a la elec-
trónica de la cámara.
• Mediante el software interno de la cámara la
imagen obtenida se comprime y se almacena
sobre la memoria de tipo flash, PCMCIA,
disco duro o disquete.
• Por último, al conectar la cámara a la PC,
pueden transferirse las imágenes.

Elementos auxiliares

Conjuntamente con la cámara fotográfica es Fig. 1.47: Espejos bucales utilizados para la tomas late-
necesario utilizar algunos elementos auxiliares que rales de boca (A y B) y para las fotos oclusales (C).

Fig. 1.48: Separadores de tejidos blandos. A: Para labios y carrillos, en las tomas de frente y laterales. B: Retractores
labiales para fotografías oclusales.
50 Estudio clínico del paciente

Fig. 1.49: Serie básica de fotografías para ortodoncia.


Estética facial 51

Tipo de fotografías fotografías de perfil en sonrisa y toda la serie


de tres cuartos de perfil, es decir con labios
La serie básica de fotografías está compuesta por en contacto, en reposo y en sonrisa (ver fig.
8 tomas: 3 extraorales y 5 intraorales (Fig. 1.49). 20.25, capítulo 20). El perfil en sonrisa puede
brindar información acerca de posibles retru-
Serie básica: siones del maxilar superior en casos de Clase
III, que no se manifiestan tan claramente con
Extrabucales: labios en reposo (ver Fig. 1.43).
• fotografía de la cara de frente en reposo, • Se debe registrar también la exposición del
• de frente en sonrisa incisivo superior, para lo cual se realiza una
• del perfil derecho en reposo. toma con boca ligeramente entreabierta en
los casos en que el espacio interlabial es insu-
Intrabucales: ficiente para poder visualizar dicha exposi-
• frente, lateral derecha, lateral izquierda, ción (Fig. 1.55).
todas con dientes en contacto • En casos de asimetría: ambos perfiles, en
• oclusal superior y oclusal inferior. reposo y sonrisa; y toma axial superior e infe-
rior (ver Fig. 1.45).
Existen además otras fotografías adicionales
que serán utilizadas en casos donde es necesario Intrabucales:
realizar un estudio más profundo del paciente. • Imagen lateral o frontal inferior del overjet
Éstas son: (Fig. 1.52).
• De frente con boca entreabierta en los casos
Extrabucales: de sobre mordida profunda para visualizar la
• En pacientes con cierre bucal forzado, las curva de Spee (Fig. 1.53).
fotografías de frente y perfil se toman con • Laterales y overjet en RC, cuando exista una
labios en reposo y en contacto (Fig. 1.50). diferencia clínica apreciable con la MIC (Fig.
• En pacientes quirúrgicos, se toman además 1.54).

Fig. 1.50: Paciente con espacio interlabial aumentado: en la toma de frente, se registra con labios en contacto y en
reposo.
52 Estudio clínico del paciente

Fig. 1.51: Perfil de la paciente de la figura 1.50, también con cierre forzado y en reposo.

Fig. 1.52: Toma del overjet frontal y lateral.

Fig. 1.53: Paciente con sobremordida: Frente con boca cerrada y entreabierta.

"* "*-•' 'I'/í ' H , ' ' í

Fig. 1.54: Fotografías en RC y MIC, en un paciente con diferencias apreciables entre ambas posiciones.
Estética facial 53

Fig. 1.55: Para registrar la exposición del insicivo supe-


rior, resulta útil una toma con boca entreabierta.

Condiciones para las fotografías pelo recogido detrás de las orejas para poder con-
firmar que se observa la misma cantidad de hemi-
Para todas las fotografías son importantes la facie derecha e izquierda y sin inclinaciones hacia
posición del paciente y del operador, este último arriba o hacia abajo (Fig. 1.57).
por la relación que tiene en la incidencia de la toma El operador debe ubicarse con la cámara per-
la posición que guarda la cámara fotográfica en pendicular a la cara del paciente y a la altura de un
relación al campo a fotografiar. punto medio de la cabeza (Fig. 1.56 A).
Alteraciones en alguna de ellas pueden inducir Encuadre: 2 o 3 cm por fuera de las orejas y por
a errores de interpretación y diagnóstico. encima de la cabeza y unos 5 cm por debajo del
mentón, registrando hasta la base del cuello (Fig.
Tomas extraorales. Posición del pacien- 1.56 B).
te y del operador. Las fotografías de frente con boca entreabierta
y con sonrisa plena se toman en las mismas condi-
Para la toma extraoral, la cabeza debe orientar- ciones.
se en posición natural y sin rotaciones en los tres Para las fotografías laterales, el perfil que se
sentidos del espacio (ver Pag. 20, Fig. 1.3). registra habitualmente es el derecho, el izquierdo
Para la fotografías de frente la cabeza debe posi- puede utilizarse en casos de pacientes con severas
cionarse con el plano bipupilar paralelo al piso y el asimetrías. La cabeza debe estar en posición relaja-

Fig. 1.56: Fotografía de frente: Posición del operador y encuadre de la toma.


54 Estudio clínico del paciente

Fig. 1.57: Errores en la orientación de la cabeza para la toma frontal. A: Rotación que se manifiesta en la diferente
posición de las orejas. B: Lateroinclinación, donde el plano bipupilar pierde el paralelismo con el piso.

Fig. 1.58: Errores de la orientación de la cabeza para la toma lateral. A: Giro sobre el eje vertical. B y C: Giro sobre el
eje transversal.

da con la mirada fija en un punto lejano del hori- labios en reposo y en contacto (esta imagen puede
zonte. Es fundamental para esta toma que la cabe- ser útil para realizar morphings fotográficos ya que
za no tenga rotaciones a lo largo de un eje trans- estos softwares no trabajan bien cuando existe
versal, es decir, que el paciente no esté mirando espacio interlabial).
hacia abajo o hacia arriba porque podría inducir a Para las fotografías axiales el paciente debe
errores en la valoración sagital del caso (Fig. 1.58). estar reclinado en el sillón y el operador se ubica:
Las posiciones de 3/4 perfil son posiciones inter- - por detrás del paciente con el lente por encima
medias de la cabeza del paciente entre la toma de de la cabeza para la toma axial superior
frente y la del perfil. - por delante del paciente, con el lente por
debajo del mentón para la toma axial inferior (en
En todas las posiciones, cuando no haya con- este caso el cuello del paciente deberá estar en
tacto labial en reposo, se realizarán dos tomas: con hiperextensión).
Estética facial 55

Tomas intraorales. Posición del pacien-


te y del operador.

Para las fotografías intraorales, el paciente se


reclina en el sillón dental y el operador se ubica
hacia la derecha o hacia la izquierda y, con ayuda
de su asistente, posiciona la cabeza para facilitar la
toma. Es necesaria la utilización de separadores de
tejidos blandos y espejos.
Para la fotografía de frente, el lente de la cáma-
ra se ubica paralelo al plano oclusal y de frente a
ambas arcadas de manera de representar la bisec-
triz del ángulo formado por la dirección general de
los procesos alveolares. De esta manera, el reborde
alveolar derecho se mostrará en la misma medida
que el izquierdo.
En la imagen, el plano oclusal debe dividir a la
fotografía en 2 partes iguales, una superior y otra
inferior, debe ser paralelo al borde inferior de la
fotografía y la línea media dentaria en la imagen
debe reflejar la misma desviación que presenta el
paciente en el examen de modelos.
El encuadre de la imagen en sentido lateral
debe permitir visualizar totalmente hasta el último
molar derecho e izquierdo y en sentido vertical,
hasta el fondo de surco superior e inferior.
Para las fotografías laterales, el lente de la
cámara debe estar a la altura del plano oclusal y la B
incidencia debe ser lo más perpendicular posible a
la zona de premolares (Fig. 1.59). El plano oclusal Fig. 1.59: Fotografía lateral de boca.
debe dividir la imagen en dos mitades iguales y A: Incidencia correcta.
debe quedar ubicado paralelo al borde inferior de B: Una incidencia anterior varía la percepción de la rela-
la fotografía. ción interdentaria.
Un encuadre correcto requiere: en la parte ante-
rior, una distancia de aproximadamente 5 mm de la
cara vestibular de los incisivos al borde de la foto,
en la zona posterior debe registrar la clase molar.
En sentido vertical, debe abarcar hasta el fondo de
los surcos vestibulares superior e inferior.
En las fotografías de frente y laterales deben
utilizarse separadores como se muestra en la figura
1.48 y se pueden visualizar en boca en la serie de la
figura 1.49.
Para las fotografías oclusales, la incidencia de la
toma debe aproximarse lo máximo posible a la per- En las imágenes del overjet, ya sea fotografiado
pendicularidad con el plano oclusal y para lograrlo de perfil o desde abajo, obtenemos información
es necesario utilizar espejos y separadores de tejidos. acerca de la funcionalidad de la guía anterior.
El campo deberá comprender desde 2 o 3 mm En caso de incluir fotografías de los modelos
por delante de los incisivos hasta vestibular y distal montados en articulador, éstas serán de similares
de los últimos molares embandados. características a las intraorales.
CAPITULO 2

Examen bucodental

Comprende dos aspectos principales: Mucosa bucal

• Examen clínico Se examina para detectar modificaciones de


forma y volumen localizados, que pueden tener
• Exámenes complementarios (radiografías, relación con dientes retenidos o malposicionados.
modelos y fotografías intraorales) Las sobremordidas profundas pueden provocar
impresiones o ulceraciones de los dientes inferio-
Ambos están íntimamente relacionados porque res en la mucosa palatina.
un completo examen clínico no puede prescindir de Un estudio profundo del espacio oro-faríngeo,
los datos aportados por los diferentes tipos de que comprenderá amígdalas, paladar blando y
radiografías. úvula, deberá hacerse en casos de pacientes respi-
Los modelos, por su parte, complementan y radores bucales o con trastornos funcionales en la
amplían este examen. fonación y deglución. Este examen deberá estar a

EXAMEN CLÍNICO

Se consideran tres áreas:

1. Examen de los tejidos blandos.


2. Examen periodontal.
3. Examen de la dentición.

Antes de iniciar el estudio del problema orto-


dóncico, el examen clínico deberá dirigirse a valo-
rar la salud de los tejidos duros y blandos.
No es propósito de este libro desarrollar los
innumerables temas referidos a las patologías en
estas tres áreas.
En los casos en que se detecten problemas pato-
lógicos de etiología local o general, éstos deberán
ser controlados antes del inicio del tratamiento por
los especialistas en las distintas disciplinas involu-
cradas.
Sólo nos referiremos en este capítulo a los
aspectos que tienen relación con la etiología del
problema ortodóncico.

Tejidos blandos

Labios

En este examen se evalúa el grado de flaccidez o


Fig. 2.1. Diastemas producidos por frenillos con inserción
tensión, es decir, el tonismo del músculo orbicular de en la papila interincisiva.
los labios, su espesor, humedad o sequedad, color, A. Entre incisivos centrales superiores.
elasticidad, existencia de cicatrices o bridas y fisuras. B. Entre incisivos centrales inferiores.

57
58 Estudio clínico del paciente

cargo del otorrinolaringólogo, y aportará datos de estudio clínico de la lengua es el funcional. Nos
valor para los tratamientos que sean necesarios, en referiremos a él en el capítulo 3.
el área de la fonoaudiología o la ortodoncia.
Encías
Frenillos
Este tema será desarrollado a continuación en el
El frenillo labial superior puede provocar un tópico examen periodontal.
diastema interincisivo cuando su inserción en la
papila incisiva es a nivel palatino (Fig. 2.1). Examen periodontal
Los frenillos vestibulares inferiores tienen a
veces inserciones que traccionan la encía libre y la La práctica de la Ortodoncia estuvo dirigida
adherida provocando retracciones gingivales. durante años al tratamiento de pacientes en perío-
Estos casos requieren una intervención precoz do de crecimiento o en sus estadios finales, por lo
con cirugía periodontal para evitar lesiones muco- que el especialista estaba habituado a trabajar en
gingivales mayores. un campo periodontalmente sano o con tejidos con
El frenillo lingual, cuando su inserción llega a la gran capacidad de regeneración.
punta de la lengua, limita sus movimientos. Estos En la actualidad, el número de pacientes adultos
pacientes suelen presentar una lengua baja, disla- ha mostrado un gran aumento. Hoy, el adulto soli-
lias y falta de estímulo en el maxilar superior. cita el tratamiento ortodóncico por razones estéti-
cas que van desde pequeñas malformaciones den-
Lengua tarias hasta el tratamiento ortodóncico-quirúrgico,
por alteraciones funcionales más complejas con
Debe considerarse su volumen, su forma, color, compromiso de la dinámica mandibular, alteracio-
posición y motilidad. nes de las ATM o por indicación de otros especia-
El diagnóstico de macroglosia, requiere un exa- listas para preparaciones pre-protéticas, etc.
men más profundo que la sola observación de su Estos pacientes, con cierta frecuencia son porta-
tamaño, porque deberá relacionar la posición y dores de cuadros periodontales activos o tienen
motilidad de la lengua dentro de su continente alguna experiencia periodontal que modifica, con-
alvéolo dentario. diciona y a veces impide la instalación de la apara-
Indudablemente el aspecto más importante del tología ortodóncica.

Fig. 2.2: Gingivitis por mala higiene. Se observan las diferentes características (coloración, tamaño, textura, presencia
de placa, etc.) con respecto a encías sanas.
Examen bucodental 59

El tratamiento de ortodoncia tiene como carac-


terística principal el ser prolongado, lo que nos
obliga a mantener una constante atención sobre
este tipo de alteraciones.
Si bien el tratamiento en sí no aumenta la pre-
disposición para que se instale un cuadro periodon-
tal, algunos tipos de movimientos dentarios pueden
transformar la placa supragingival en subgingival y
esto puede causar una pérdida de inserción.
En ausencia de inflamación, las fuerzas orto-
dóncicas mantenidas dentro de límites fisiológicos
no inducen a una pérdida de inserción, pero ésta sí
podrá aparecer cuando exista un cuadro inflamato-
rio previo, aunque las fuerzas estén aplicadas den-
tro de rangos correctos.
Todo esto nos lleva a comprender que no podre-
mos colocar aparatos de ortodoncia en pacientes
con problemas periodontales activos. Toda terapia
mecánica sólo podrá ser iniciada cuando se ha eli-
minado la inflamación y logrado un alto grado de
higiene.

No es nuestro propósito profundizar en el diag-


nóstico periodontal y menos aún en la planificación
de estos tratamientos, ya que eso corresponde al
especialista; pero el ortodoncista debe saber anali-
Fig. 2.3: La profundidad del surco aumenta por hipertro-
zar las condiciones periodontales del paciente y fia gingival o pérdida de inserción.
realizar un diagnóstico correcto que le permita
conocer si está ante un paciente sano o con un com-
promiso leve o si por el contrario éste padece una
patología periodontal más severa.

Ante la presencia de un problema periodontal • Inserción de frenillos


siempre se estima pertinente recurrir a la colabo- • Evaluación de la movilidad dentaria
ración de un periodoncista. • Evaluación del sangrado
• Presencia de exudado inflamatorio
En el examen periodontal consideraremos:
Evaluación de la higiene oral
a) Examen clínico Cambios en la coloración así como en la textura
de la encía, la presencia de tártaro supra o sub-
b) Examen radiográfico gingival o depósitos de materia alba son fácil-
mente detectables clínicamente y orientan al
c) Examen de laboratorio operador sobre los hábitos de higiene del
paciente (Fig. 2.2).
a) Examen clínico periodontal Otras veces, para poner de manifiesto la presen-
cia de placa, se puede recurrir a soluciones reve-
Comprende los siguientes aspectos: ladoras como la fucsina o tinturas a base de fluo-
resceína, expuestas a la luz ultravioleta.
• Evaluación de la higiene oral Para el registro de la cantidad de placa bacteria-
• Profundidad de sondaje na, se utilizan diferentes índices, como el de
• Nivel de inserción O'Leary.
60 Estudio clínico del paciente

Estos registros tienen un gran valor diagnóstico en el sondaje:


porque nos permiten evaluar los hábitos de - grosor de la sonda (sondas muy agudas son más
higiene de cada paciente, así como seleccionar penetrantes),
la metodología preventiva más adecuada para - mala ubicación de la sonda debido a rasgos ana-
eliminar la placa bacteriana y mantener el esta- tómicos (aquellos dientes como los incisivos
do de salud. ofrecen menos dificultad que otros),
- grado de infiltración celular (la sonda penetra
Profundidad de sondaje: más en zonas de mayor inflamación),
El aumento de la profundidad del surco gingi- - presión aplicada al instrumento durante el son-
val, que origina la bolsa, puede ser causado por deo. La presión indicada es de 20 gr. lo que lógi-
hipertrofia gingival o por pérdida de inserción camente exige un cierto grado de entrenamien-
(Fig.2.3). to. Para obviar esto, actualmente se encuentran
Introduciendo una sonda milimetrada en el surco en el mercado sondas que al llegar a la presión
gingival o bolsa periodontal se mide la distancia adecuada para la medición, avisan al operador
desde el margen libre de la encía hasta donde mediante un sonido.
penetra el extremo de la sonda (Fig. 2.4 A).
Se habla de profundidad de sondaje y no de pro- - Nivel de inserción:
fundidad de bolsa ya que cuando los tejidos Según Lindhe los niveles de inserción pueden
están inflamados no ofrecen resistencia a la ser evaluados mediante la sonda graduada y ex-
sonda y ésta puede atravesar el fondo de la presados como la distancia en milímetros desde
bolsa. La profundidad real de ésta sólo puede el límite cementoadamantino hasta el fondo de
medirse por medio de un corte histológico. la bolsa gingival (Fig. 2.4 B).
Los resultados de las mediciones de profundi- Se registra la distancia mayor para cada superfi-
dad de sondaje sólo en raras situaciones (cuan- cie dentaria y se la incluye en la ficha periodon-
do el margen libre de la encía coincide con el tal.
límite amelocementario) dan información apro- Este método de diagnóstico es muy importante
piada referente a la extensión de la pérdida de y proporciona datos acerca de la historia de la
inserción. Factores que pueden producir errores lesión o evolución de la enfermedad.

Fig. 2.4. A: Profundidad de sondaje: Se mide desde el Fig. 2.4 B: Nivel de inserción. Distancia entre el límite
margen libre de la encía hasta donde penetra el extremo cemento adamantino y el fondo de la bolsa gingival.
de la sonda.
Examen bucodental 61

Inserción de frenillos: b) Examen radiográfico periodontal


La tracción de los labios y la separación de las
mejillas, permiten observar la actividad de los El examen radiográfico es complementario al
frenillos labiales y vestibulares sobre la encía estudio clínico. Nos informa sobre el nivel de la
libre, que en algunos casos puede provocar su cresta marginal, hueso interdentario, septum inter-
separación, abriendo el surco gingival. radicular, presencia de defectos óseos, compromiso
La sola presencia de isquemia delata una hiper- de la enfermedad, tipo y grado de ésta.
actividad muscular o una inserción alta que afec- Esta información se obtiene mediante un set de
tará la integridad del periodonto vestibular. radiografías periapicales y bite wing. La radiografía
Se observa esto con cierta frecuencia en el freni- panorámica no es de utilidad porque no da detalles
llo labial inferior, que puede provocar exposi- precisos y está sujeta a distorsiones mayores.
ción radicular en algún incisivo. Otras veces el
frenillo lingual tracciona la encía por encima de 1. Aplicaciones:
las apófisis geni, provocando isquemia y separa-
ción entre la encía libre y la superficie dentaria. Las radiografías son muy útiles para determinar:
Estas maniobras, en algunos casos determinan la
necesidad de realizar una cirugía mucogingival. • el nivel óseo;

Evaluación de la movilidad dentaria: • tipo de pérdida ósea: horizontal y vertical,


La pérdida continua de tejidos de sostén en la localizada o generalizada;
enfermedad periodontal progresiva puede pro-
vocar un aumento en la movilidad dentaria. • caries, cálculos, obturaciones desbordantes o
Clinicamente, esta movilidad puede clasificarse restauraciones protésicas con falta de ajuste;
de la siguiente manera:
• número y forma de las raíces;
Grado O movilidad fisiológica,
Grado 1 movilidad en sentido vestibulolin- • lesiones de furcación.
gual,
Grado 2 movilidad en sentido vestibulolin- Actualmente, para ver el hueso se utiliza un
gual y mesiodistal, nuevo método: radiografías por sustracción digital
Grado 3 se suma a las anteriores la intrusión computarizada, que permiten ver una lesión antes
de que se haya perdido el 5% del material mineral.
Evaluación del sangrado:
Nos permite determinar si una bolsa es activa o no. 2. Limitaciones de las radiografías en periodoncia:
Se introduce tres veces una sonda en el interior
de la bolsa. Con esta maniobra, se provocará el • no permiten diferenciar una gingivitis de una
sangrado de las bolsas activas. periodontitis;
Otra técnica utilizada es el paso repetido (tres
veces) de un palillo interdentario a través del • no son de ayuda para el diagnóstico precoz de
espacio proximal. la enfermedad periodontal;

Presencia de exudado: • las lesiones sólo se visualizan en la radiografía


El exudado purulento está presente en la enfer- cuando ya se ha perdido 40% del mineral del
medad periodontal activa y se detecta mediante hueso;
la presión digital sobre la superficie gingival.
Este signo y el del sangrado son los que mejor • en el 60% de los casos se pierden 4 mm de in-
reflejan la presencia de enfermedad periodontal serción antes de que esa pérdida aparezca en las
activa. radiografías;
62 Estudio clínico del paciente

Fig. 2.5: Paciente con enfermedad periodontal

Fig. 2.6: La radiografía panorámica permite sólo una evaluación superficial del estado periodontal. Con las tomas peria-
picales se obtiene una mejor definición del problema.
Examen bucodental 63

• no se observa la movilidad; fológicos y de la cronología del desarrollo de la


dentición y sustituyó a las tomas seriadas que en el
• no se detecta enfermedad de las caras libres; niño presentan una dificultad adicional.
Permiten una valoración global bastante satis-
• no permiten distinguir entre un caso tratado o factoria. Los detalles que no pueden ser observados
no, muestran siempre un cuadro más leve que la con precisión en ellas, se limitan a ciertas situacio-
realidad clínica; nes y áreas que necesitarán el complemento de
otras tomas.
• no reflejan la diferencia entre cuadro activo y Es también útil para el estudio de la simetría,
pasivo. comparando el lado derecho con el izquierdo. A
este respecto debemos señalar que las posibilidades
c) Exámenes bacteriológicos de distorsión son mayores en el sentido horizontal
que en el vertical, por la posibilidad de un giro de
Se utilizan en casos de persistencia de la enfer- la cabeza del paciente alrededor de su eje vertical.
medad a pesar del control de hábitos, de la elimi- Algunos autores aconsejan dividir la radiografía
nación mecánica del cálculo subgingival y de la panorámica en cinco zonas:
remoción quirúrgica del tejido de granulación.
1- Nasomaxilar.
Examen de la dentición 2- Mandibular.
3- ATM.
En el examen de la dentición debemos distin- 4- Dentición superior.
guir dos aspectos: 5- Dentición inferior.
Uno es el referido a las patologías que pueden
afectar a las piezas dentarias, y el otro es el estudio 1 - Nasomaxilar
que, con criterio ortodóncico, deberá contemplar: Comprende la parte central y superior de la
radiografía. Se pueden visualizar en ella: arcos
• Número de piezas dentarias. cigomáticos, fosas pterigomaxilares, senos maxi-
lares, abertura piriforme, tabique y cornetes
• Tamaño y forma. nasales, paladar duro, paladar blando y espina
nasal anterior.
• Posiciones (apiñamientos, giroversiones, vestí-
bulo o linguo versiones, posiciones ectópicas. etc.). 2 - Mandibular
Comprende el cuerpo y la rama mandibular, y
• Relaciones interoclusales de incisivos, caninos los tejidos que lo rodean. Se observa el contor-
y molares. no mandibular, ángulo goníaco y escotadura
antegonial, sínfisis, apófisis geni (importantes
Este examen requiere la utilización de algunos para la determinación de la línea media mandi-
auxiliares de diagnóstico. bular), orificios mentonianos, conductos denta-
rios inferiores. A veces se visualiza el hueso
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS hioides.

Radiografías 3 -ATM
Panorámicas Zona de la articulación, cóndilo mandibular,
cavidad glenoidea, apófisis coronoides, zona de
La radiografía panorámica es un método de exa- la tuberosidad maxilar.
men auxiliar de suma utilidad en el diagnóstico clí- En esta región se pueden apreciar alteraciones
nico para estudiar las variaciones en la topogénesis morfológicas de los cóndilos. Es importante
y estructuras dentomaxilares y patologías de tejidos recordar que una rotación de la cabeza del
duros y blandos. paciente alrededor de su eje vertical puede oca-
En odontopediatría y ortodoncia esta técnica sionar distorsiones en sentido horizontal que no
aporta una valiosa información de los detalles mor- deben atribuirse a malformaciones estructurales.
64 Estudio clínico del paciente

La panorámica no es adecuada para el análisis • malformaciones coronarias de los gérmenes,


de las disfunciones temporomandibulares ni • dirección axial de los dientes,
para el estudio de las relaciones entre cóndilo y • anatomía radicular (dilaceraciones),
cavidad glenoidea. • anquilosis,
• presencia de caries y estado de las restaura-
4- Dentición superior ciones existentes,
• naturaleza de algunas desviaciones de línea
5- Dentición inferior media.
En estas dos zonas estudiamos:
• el estado de desarrollo de la dentición, La panorámica también brinda una información
• presencia de supernumerarios, superficial concerniente al estado periodontal.
• agenesias, Todos estos factores tienen gravitación en la
• posiciones preeruptivas, oportunidad y planificación del tratamiento.
• transposiciones y posiciones ectópicas, Estas radiografías constituyen también una
• dientes retenidos, herramienta para el control de las posiciones radi-
• quistes foliculares, culares obtenidas con el tratamiento ortodóncico.

Fig. 2.7: Trasposición de incisivo lateral inferior izquierdo, que erupcionó pordistal del canino primario. En la radiografía
panorámica se observa la ubicación del canino permanente por mesial del incisivo lateral.
Examen bucodental 65

Fig. 2.8. A: La observación de la forma y dirección radicular es imprescindible antes de la colocación de la aparatología
en boca. En casos de dilaceraciones, la anatomía coronaria no podrá ser la referencia para la ubicación del bracket, ya
que provocaría una posición radicular muy comprometida para ese diente y los vecinos. En la panorámica se observa
una marcada dilaceración en el segundo premolar inferior izquierdo, presentando una dirección vertical de su corona clí-
nica que no deberá ser modificada.

Fig. 2.8 B: En una preparación anatómica puede obser-


varse una marcada dilaceración en un canino inferior.

,r*~,m *

Fig. 2.8 C: En dentición mixta, la radiografía panorámica es de utilidad en la planificación del tratamiento por los datos
que aporta sobre presencia y estado de desarrollo de los gérmenes. En este caso, se observan agenesias de segundos
premolares inferiores.
66 Estudio clínico del paciente

Periapicales permanente en la arcada que puede acompañarse


con la persistencia o no del homólogo temporario.
Si bien el campo de evaluación es más restringi- En ocasiones se visualiza además una elevación o
do, estas radiografías dan la misma información relieve en el paladar o en la zona vestibular (Fig. 2.9).
que las anteriores, agregando mayor definición
para la evaluación radiográfica periodontal y tam- Palpación
bién para el estudio del estado radicular, y la inte- Por medio de ella se investiga la consistencia de
gridad de los tejidos dentarios. esa elevación. En el caso de corresponder a la
Como se verá más adelante, están indicadas retención dentaria, su consistencia es dura. Por el
para la técnica radiográfica de localización de dien- contrario, una consistencia fluctuante puede indi-
tes retenidos y en la técnica de Huckaba para la car un proceso infeccioso o quístico.
predicción individualizada del espacio libre de
Nance. Examen radiográfico
Mediante las radiografías panorámicas, oclusa-
Oclusales les y periapicales, se obtendrán datos acerca de:

Su uso es limitado; complementan a las anterio- • Posición del canino retenido en sentido ante-
res en la localización de los dientes retenidos y se roposterior o vertical.
indican también para la observación de la sutura
media palatina. • Ubicación de la corona.

Localización radiográfica • Presencia de saco pericoronario.


de caninos retenidos
• Relaciones con órganos y dientes vecinos.
La retención de caninos puede ser profunda
(intraósea) o superficial (subgingival). • Existencia de procesos quísticos. óseos, peri-
También puede ser uni o bilateral y consideran- coronarios. etc.
do la posición en relación al reborde alveolar, pala-
tina o vestibular. Es muy importante verificar radiográficamente
El diagnóstico requiere la inspección, palpación la posición en sentido vestíbulo-palatino del canino
y el examen radiográfico. retenido con el fin de planificar la vía de abordaje.
Se utiliza para ello la radiografía oclusal y las tomas
Inspección periapicales con distinta incidencia del rayo, aplicando
Mediante ella visualizamos la ausencia del canino la "ley del objeto bucal" (Ley de Ennis y Bern. 1959).

\. 2.9. A: Relieve palatino en el sector izquierdo producido por una retención de

sos por vestibular correspondientes a caninos retenidos en ambas hemiarcadas


Examen bucodental 67

La toma oclusal se realiza sosteniendo la pelícu- • el objeto más alejado de la fuente, o sea el
la entre los dientes en oclusión debiendo conservar más cercano a la película, se desplaza en el
una posición horizontal. mismo sentido pero en menor grado;
La incidencia del rayo debe ser paralela al eje
mayor de los incisivos para lo cual, el cono del apa- • relacionando ambos objetos entre sí, al dejar
rato radiográfico se coloca sobre la cabeza del de superponerse podemos decir que se han des-
paciente a nivel del hueso frontal, 2 a 3 mm por plazado. El que se desplaza hacia el lado contra-
encima de la glabela. rio al movimiento de la fuente está más próximo
Con esta incidencia los incisivos aparecen como a ella. El que se desplaza hacia el mismo lado
si hubieran sido cortados en su ecuador, es decir, de está más alejado de la fuente.
forma elíptica, no visualizándose la proyección de
sus raíces. En el estudio de la posición vestíbulo-palatina
El diente retenido aparece hacia vestibular o del canino retenido, este principio óptico se aplica
palatino de los dientes del sector anterior. de la siguiente manera:
En general los caninos en posición horizontal se
encuentran en palatino. Los dos objetos a comparar son:
En vestibular la conformación anatómica de
esta región del maxilar superior entre el incisivo • raíz de dientes próximos al canino (incisivo
lateral y el primer premolar no permite la retención lateral, generalmente),
de un canino horizontal, por ello las retenciones
vestibulares se presentan generalmente en posición • canino retenido.
vertical. Esto es de cierta ayuda para un diagnósti-
co inicial. La película se coloca por palatino, y la fuente de
Cuando la incidencia del rayo para la toma oclu- rayos incide desde vestibular.
sal se hace a nivel de los huesos nasales, o bien su Si la retención es palatina (Figs. 2.10 A y 2.11 A)
dirección no es correcta, puede aparecer una ima- el canino se desplaza en la imagen radiográfica
gen que no se ajusta a la realidad. Por ejemplo, en hacia el mismo lado que la fuente de rayos. Esto
algunos casos en que el canino retenido está en ves- puede comprobarse comparando su posición con
tibular, su imagen puede aparecer en la región respecto al incisivo lateral:
palatina.
Por lo tanto, no es aconsejable el uso de una • En la toma anterior aparece mesializado.
radiografía oclusal solamente. • En la posterior, con una ubicación más distal.
La localización es mucho más exacta con el méto-
do de las tres películas periapicales (anterior, media y Cuando la retención es vestibular, es a la inver-
posterior), aplicando la ley del objeto bucal. sa (Fig. 2.10 B).
Por un principio de óptica aplicado a la toma El canino es el objeto próximo a la fuente de
radiográfica, si se colocan dos objetos sobre un rayos y se desplazará, con respecto de la raíz del
mismo plano y se proyecta un haz de rayos sobre lateral, en el sentido contrario al que se despla-
una película, se obtiene una imagen en la que zó la fuente de rayos.
ambos cuerpos se superponen.
Sin modificar la posición de la película y de los Caninos inferiores
objetos, si se desplaza la fuente de rayos hacia ade- La retención de caninos inferiores es menos fre-
lante, los objetos ya no aparecerán superpuestos, cuente que la de los superiores.
sino movilizados en el sentido del rayo emitido Dada la diferente topografía del terreno su loca-
pero con las siguientes diferencias: lización es más simple.
La palpación complementada con un examen
• el objeto más próximo al aparato se desplaza radiográfico, con panorámica y oclusal, general-
en mayor grado en sentido contrario al que se mente es suficiente para un correcto diagnóstico
desplazó la fuente; (Fig. 2.11 B).
68 Estudio clínico del paciente

Fig. 2 10 A: Canino retenido en la zona palatina. Se observa en las tres películas que el movimiento del canino con res-
pecto a los dientes vecinos es en la misma dirección del desplazamiento de la fuente de rayos.

Fig. 2.10 B: Localización de caninos retenidos. Comparando las tres tromas se observa un desplazamiento del canino
en sentido contrario al de la fuente de rayos. Esto indica una retención vestibular.
Examen bucodental 69

Fig. 2.11 A: Retención del canino superior derecho. Las radiografías panorámica y oclusal no definen su ubicación en sen-
tido vestíbulo-palatina. En las tres radiografías periapicales se observa que el canino se desplaza hacia adelante en la
toma anterior y hacia atrás en la posterior, es decir, en la misma dirección que la fuente de rayos, lo que confirma su ubi-
cación por palatino.

Fig. 2.11 B: Retención de canino inferior. La toma


de dos radiografías, panorámica y oclusal inferior,
define su ubicación con exactitud. La radiografía
periapical es sólo un complemento.
70 Estudio clínico del paciente

Fig. 2.12: Tomografía helicoidal de maxilar superior


en un caso de canino superior retenido. Cortes en los
planos oblicuo, panorámico y 3D. Mediante las imá-
genes se diagnostica una posición que compromete
vestibular y palatino. La pieza retenida atraviesa el
reborde alveolar por mesial del primer premolar,
estando su corona por palatino de los incisivos supe-
riores y el ápice por vestibular, a la altura del premo-
lar. En su trayecto no afectó la integridad de las
piezas vecinas.
Examen bucodental 71

Utilización de Tomografía Computada bidas en las tomas radiogáficas mencionadas. En


en el diagnóstico de caninos retenidos estos casos, el estudio podrá ser profundizado con
la tomografía axial computada que en los cortes
Los métodos mencionados anteriormente para horizontales muestra la relación que se establece
la localización de caninos, si bien pueden ubicarlo entre el diente retenido y las raíces contiguas, cual-
con bastante certeza, no siempre logran diagnosti- quiera sea la relación espacial que se establezca
car si existe daño en las raíces que se relacionan con entre ellas, pudiendo así ser evaluadas (Fig. 2.13).
el diente retenido. Este estudio será útil en todos los casos en que
El diente que sufre reabsorción radicular con se observe contacto del diente retenido con raíces
mayor frecuencia es el incisivo lateral; el incisivo próximas, en los casos donde ya se observa reab-
central y los premolares también suelen estar afec- sorción, para evaluar mejor el grado de compromi-
tados , dependiendo de la posición del canino rete- so, y en los casos donde no se observa, para descar-
nido. Si la reabsorción involucra la parte apical tar totalmente la lesión. Además define con gran
completa, o las caras proximales de la raíz, será visi- exactitud la posición del canino, aunque general-
ble en las radiografías de rutina, periapicales y mente no sea éste el motivo de su prescripción.
panorámica. La radiografía oclusal generalmente La tomografía computada helicoidal amplía las
no aporta datos en este aspecto. Pero en algunos posibilidades de visualización de dientes retenidos,
casos, cuando la incidencia de la pieza retenida y con el complemento de procesador de imágenes
afecta solamente la cara palatina o vestibular de la en estación de trabajo independiente se logran imá-
raíz, pueden existir reabsorciones que no son perci- genes de 3D de alta resolución (Fig. 2.12).

Fig. 2.13: Retención de ambos caninos superiores.


Imágenes de la radiografía panorámica y de los cortes de
la TAC, donde se visualiza el compromiso de las raíces
próximas.
72 Estudio clínico del paciente

n
ANÁLISIS
TRANSVERSAL

ANÁLISIS
ARTICULADOS h SAGITAL

ANÁLISIS
VERTICAL

SEIS LLAVES
ESTUDIO DÉLA
DE OCLUSIÓN
DE
MODELOS
ANDREWS

ESTUDIO
DE LONGITUD
DE ARCADA
— INDIVIDUALES

ÍNDICE
DE BOLTOh
Examen bucodental 73

ANÁLISIS DE LAS ARCADAS DENTA- sentido vertical (overbite o sobremordida, infra


RIAS o supra erupción de uno o de un grupo de dien-
tes), se utiliza el plano oclusal, al que se lo con-
El estudio de las arcadas dentarias con un crite- sidera como plano horizontal.
rio ortodóncico, involucra varios aspectos del diag-
nóstico: Análisis transversal de las arcadas den-
-Evaluación clínica, mediante la observación de tarias
la boca del paciente o las fotografías
-Estudio de los modelos montados en articula- Se utiliza como referencia el plano medio sagital
dor. para evaluar: (Fig. 2.14)
A su vez en ambos se considera cada arcada
independientemente o en la relación oclusal. 1. La coincidencia o no de la línea media denta-
ria con línea media del maxilar superior o mandi-
En este capítulo se describirá el estudio de las bular.
arcadas en los tres planos del espacio: transversal,
anteroposterior o sagital, y vertical, que permite 2. La simetría transversal de ambas arcadas.
conformar una base de datos indispensable para el
proceso de planificación. 3. La relación transversal interarcadas.
Para la descripción de la relación interoclusal,
los datos que aporta el estudio clínico son limita- Las líneas medias del maxilar y la mandíbula
dos, por lo que debemos recurrir al análisis de los son una referencia para el estudio de las líneas
modelos montados en articulador en RC, porque, si medias dentarias, que se definen como el punto de
bien clínicamente se puede observar la oclusión en contacto mesial de los incisivos centrales (Fig.
RC cuando el paciente está debidamente despro- 2.15).
gramado, es muy difícil que éste se pueda abstraer Estos dientes pueden sufrir migraciones que
del comportamiento neuromuscular habitual que lo desplazan la línea media. Debe hacerse un análisis
conduce a la posición de máxima intercuspidación, intramaxilar de cada una de ellas para luego rela-
lo cual dificulta un estudio minucioso. Por otra cionarlas entre sí.
parte, la visualización desde distintos ángulos que 1. En el maxilar superior la línea media está repre-
permite estudiar en profundidad el problema, es
imposible clínicamente.
Para el abordaje de este tema, remitimos al lec-
tor al capítulo 7 referido al análisis de los modelos
montados en articulador.

A- Análisis transversal:
El plano de referencia utilizado para la determi-
nación de las desviaciones transversales (com-
presiones uni o bilaterales de las arcadas, sime-
tría, mordidas cruzadas laterales) es el plano
medio sagital.

B- Análisis anteroposterior o sagital:


El análisis de los problemas sagitales (overjet,
relación canina y molar y las posiciones denta-
rias en sentido mesiodistal de los sectores late-
rales) toma como plano de referencia el plano
transversal.

C- Análisis vertical: Fig. 2.14: El análisis transversal utiliza el plano medio


Para el estudio de las posiciones dentarias en sagital como referencia.
74 Estudio clínico del paciente

sentada por el rafe palatino. Se toma en consi- cos, corresponde a la proyección vertical del
deración su parte posterior porque no está plano del rafe.
influenciada por desviaciones dentarias que Esta localización de la línea media inferior es
pueden desplazarlo lateralmente. más exacta si se realiza con los modelos monta-
La determinación de la línea media mandibular dos en articulador, reproduciendo la relación
ofrece más dificultad. Se ubica en el sector ante- céntrica del paciente, de modo que la mandíbu-
rior en el punto de inserción del frenillo lingual la esté correctamente centrada.
y en la parte posterior, en los pacientes simétri- Para corroborar este estudio en los modelos, se

Fig. 2.15: Falta de coincidencia de líneas medias denta-


rias superior e inferior. A: Desviación de línea media den-
taria superior, que se corrobora con la observación por
palatino. B: Caso de desviación de línea media dentaria
inferior.
Examen bucodental 75

recurre a las radiografías panorámicas y telerra- línea media, facilitando la observación del com-
diografías frontales, en las que la línea media del portamiento transversal de una y otra hemiar-
maxilar está representada por el plano que pasa cada.
por la espina nasal anterior (plano medio sagi-
tal). En la mandíbula, la referencia central está 3. La relación transversal entre ambas arcadas
dada por las apófisis geni. puede establecerse en forma: (Fig. 2.16)
La integración de los datos obtenidos en los exá-
menes clínico, radiográfico y de los modelos nos • normal
permitirá determinar con precisión las desvia- • mordida cruzada
ciones de línea media. • mordida en tijera

2. Con las líneas medias de los maxilares como Estas anomalías pueden ser uni o bilaterales y a
referencia se pueden medir la simetría transver- su vez afectar una o varias piezas de cada sector.
sal de la arcada, frecuentemente alterada en Para su evaluación es indispensable el estudio de
casos de mordidas cruzadas uni o bilaterales. los modelos en posición de oclusión habitual y
Para estas mediciones se utilizan reglas milime- en posición de relación céntrica, para lo cual se
tradas comunes y compás de punta seca o un recurre al montaje en articulador. Éste permite
simetroscopio, que consiste en una placa de observar las variaciones en la relación transver-
material transparente que lleva impreso un reti- sal intermaxilar entre una posición y otra, como
culado milimetrado. Se coloca sobre las superfi- por ejemplo en las mordidas cruzadas unilatera-
cies oclusales de los modelos centrado en la les causadas por desviaciones funcionales de la

Fig. 2.16: Relación transversal interarcadas: A: Normal, B: Mordida cruzada, C: Mordida en tijera.
76 Estudio clínico del paciente

mandíbula, que se manifiestan sólo en la oclu-


sión habitual.Al reposicionarse la mandíbula en
céntrica esta relación se modifica y adopta una
posición cúspide a cúspide de ambos lados.
En los casos de una alteración de la relación
interoclusal transversal, se estudiarán los tor-
ques de los sectores laterales y el comporta-
miento de las básales óseas de dichas zonas,
para poder diferenciar si la anomalía es de natu-
raleza dentaria (por alteración de los torques) o
esqueletal.
En casos de asimetrías esqueletales, se realizará
esta observación aún cuando no exista una mor-
dida cruzada o en tijera, dado que pueden exis-
tir torques compensatorios que impiden que se
exprese en la oclusión la discrepancia transver-
sal de las básales.
Fig. 2.17. Análisis sagital: utiliza como referencia el plano
Un complemento importante del estudio clínico transversal.
y de los modelos en sentido transversal, lo cons-
tituyen las radiografías frontales.

Análisis sagital de las arcadas

La referencia utilizada para este estudio es el


plano transversal (Fig. 2.17).
Para la descripción de la relación anteroposte-
rior entre arcadas superior e inferior se utiliza la
clasificación de Angle: Clase I, II y III, y se la con-
sidera a nivel molar y canino.
Además, se analiza el overjet o resalte incisivo.

Relación molar: B

Clase I: la cúspide mesiobucal del 1er molar


superior ocluye en el surco bucal del 1er
molar inferior (Fig. 2.18 A).

Clase II: el surco vestibular del 1er molar


inferior está en posición distal con respecto
a la cúspide mesiovestibular del 1er molar
superior.
Dentro de la Clase II se distinguen dos
variedades:

Clase II, División 1:


Cuando los incisivos superiores están pro-
truidos, con overjet aumentado (Fig. 2.18
Fig. 2.18: A: Clase I molar y canina. B: Clase II división
B). primera. C: Clase II división segunda.
Examen bucodental 11

Clase II, División 2:


Cuando los incisivos centrales superiores
tienen una posición de retroinclinación
coronaria, con los incisivos laterales en ves-
tibuloversión (Fig. 2.18 C). Son casos con
overjet disminuido y sobremordida profun-
da en el sector anterior.

Según la magnitud de la anomalía, se la cla-


sifica en:

Clase II completa:
Cuando la cúspide mesiovestibular superior
ocluye en el espacio interdentario entre el
1er molar inferior y el diente que le antece-
de.

Clase II incompleta:
Cuando existe una relación cúspide a cúspi-
de en el sentido sagital, por lo que las caras
mesiales de ambos primeros molares (supe-
rior e inferior) están en un mismo plano.
Estas Clases II en general son debidas a
rotaciones mesiales de los primeros molares
superiores (Fig. 2.19 y 2.20).
B
Cuando la Clase II molar se observa unila-
teralmente se habla de Clase II subdivisión
(derecha o izquierda).
Fig. 2.19: Clase II incompleta. A: Se observa por vestibu-
lar una relación cúspide a cúspide. B: Por palatino la rela-
ción es de Clase I (cúspide palatina superior en fosa
central inferior).

Fig. 2.20: La foto oclusal muestra la rotación mesial de los


primeros molares superiores. Cuando la proyección de
una línea que une las cúspides distovestibular y mesiopa-
latina del primer molar superior cae por distal del canino
del lado opuesto, dicho molar se encuentra en posición de
mesiorrotación.
78 Estudio clínico del paciente

Clase III: Son aquellas en las que el surco


vestibular del primer molar inferior está
ubicado por mesial de la cúspide mesioves-
tibular del primer molar superior. En el
caso de ser unilateral, también se la deno-
mina subdivisión (Fig. 2.21).

Relación canina:
Clase I: El canino superior se sitúa por
detrás del inferior quedando sus cúspides a
Fig. 2.21: Clase III, molar y canina.
una distancia de 3 mm (Fig. 2.18 A).

Clase II: Esta distancia es menor o bien el


canino superior está ubicado por delante
del inferior (Fig. 2.18 B y C).

Clase III: Cuando la cúspide del canino


superior está a más de 3 mm por detrás de
la cúspide del inferior (Fig. 2.21).

Overjet o resalte incisivo


de ambos dientes están en un mismo plano, se con-
Es la distancia entre la cara labial del incisivo sidera overjet O, es negativo en las mordidas inver-
central inferior y el borde incisal del incisivo supe- tidas anteriores.
rior, medida en dirección paralela al plano oclusal. La norma es de +2 mm (Fig. 2.22).
Es positivo cuando el incisivo superior se halla El resalte incisivo se observa en los exámenes
delante del inferior. Cuando las caras vestibulares clínicos, cefalométrico y en el de los modelos.

Fig. 2.22: A: Overjet normal. B: Overjet aumentado. C: Overjet negativo.


Examen bucodental 79

Su alteración puede deberse a múltiples factores: Overbite o sobremordida


• Relación molar: la relación molar de Clase II o Es la distancia en sentido vertical entre los bor-
Clase III, con dientes totalmente alineados y de des incisales de los incisivos centrales superior e
tamaños armónicos, producirán un overjet inferior.
aumentado o negativo respectivamente. Se proyecta el borde incisal superior sobre la
cara vestibular del inferior en forma paralela al
• Presencia de apiñamientos y/o diastemas: Aún plano oclusal y se mide la distancia desde esta
con una relación molar de Clase I la presencia marca al borde incisal del incisivo inferior.
de apiñamientos inferiores y/o diastemas supe- Se considera positivo cuando el borde incisal del
riores provocan un aumento del overjet. Lo superior está por debajo del inferior. En los casos
inverso, es decir apiñamientos superiores y dias- de mordida abierta los valores son negativos. La
temas inferiores, favorecen un resalte negativo. norma es de + 2,5 a 3 mm y presenta variaciones de
acuerdo con las inclinaciones de las vertientes cus-
• Tamaño dentario: La macrodoncia de un sector pídeas de los sectores posteriores y la guía condílea
incisivo tiene un efecto directo en la alteración con las cuales debe armonizar. Desde un punto de
del overjet. vista funcional, el overbite normal para un caso
dado, es aquel que permita la desoclusión de los
• Rotaciones en dientes del sector lateral: Cuando premolares y molares cuando los incisivos realicen
los dientes del sector lateral están rotados, ocu- un movimiento protrusivo.
pan un espacio mayor en la arcada, provocando La magnitud del overbite está en relación a las
desplazamientos del sector incisivo en sentido características de la curva de Spee (Fig. 2.24). Ésta
anterior. se mide en el modelo inferior. Su profundidad es la
distancia desde un plano que va desde la cúspide
Muchas veces la alteración del overjet es un pro- distovestibular del segundo molar al borde incisal
blema multifactorial, por lo que la elaboración de del incisivo, hasta la parte más profunda de la línea
un diagnóstico diferencial requerirá, como ya se ha curva descrita por las cúspides vestibulares de los
dicho, el estudio cefalométrico que aportará datos premolares y molares. Cuando esta curva es plana
precisos en lo referente a torque incisivo, anomalí- existe un overbite normal. Las curvas profundas
as horizontales, verticales y dentoesqueletales que están indicando una supraerupción incisiva y pro-
pueden ser causa de alteración en el resalte incisi- ducen un entrecruzamiento excesivo. Las inverti-
vo. das se presentan en las mordidas abiertas.
La evaluación vertical visual del modelo supe-
rior puede hacerse mediante un plano que pase por
Análisis vertical de las arcadas dentarias las cúspides vestibulares de premolares y primeros
molares, que en condiciones normales pasa tam-
En este análisis el plano de referencia utilizado bién por los bordes incisales de los incisivos supe-
es el horizontal que corresponde al plano oclusal riores. Se puede evaluar así, la supra o infraerup-
(Fig. 2.23). ción de los sectores anteriores.

Fig 2.23: Análisis vertical: utiliza como referencia el


plano horizontal.
80 Estudio clínico del paciente

Fig. 2.24: Las características de la curva de Spee definen el overbite. A: Overbite normal. Curva de Spee casi plana. B:
Ovrbite aumentado. Hay profundización de ambas curvas. C: Overbite negativo. Las curvas de Spee están invertidas.
Examen bucodental 81

Las seis llaves de la oclusión normal de Plano de Andrews:


Andrews
Es un plano que divide las coronas de los
dientes en oclusión normal a la altura de sus puntos
Analizar un caso clínico implica hacer un estu- EM, o en el caso de un diente aislado, separa la
dio comparativo entre las condiciones que presenta porción oclusal de la gingival a la altura de EM
ese paciente con los parámetros considerados nor- (Fig.2.25).
males.
En este capítulo se incluyen los conceptos de
Andrews sobre la oclusión normal, por dos razo-
nes:

1. Porque están basados en análisis de modelos


sobre los que este autor formuló nuevos con-
ceptos para definir una oclusión óptima.
EMMC
EM
2. Comparando los modelos del paciente con estos
parámetros se podrán valorar fácilmente las
condiciones del caso y con ello realizar un diag-
nóstico más exacto.

En el trabajo titulado "Seis claves para la oclu-


sión normal", Andrews describe los seis factores
que consideró comunes a ciento veinte oclusiones
normales no tratadas ortodóncicamente. Eran
modelos pertenecientes a pacientes con oclusiones
perfectas desde el punto de vista anatómico y fun-
cional que no podían ser mejoradas con terapia Fig. 2.25: Plano de Andrews.
ortodóncica.

Estas características comunes se refieren a:

1. Relación molar.

2. Angulación o tip de la corona (mesiodistal).


Corona clínica
3. Inclinación coronaria o torque (labiolingual).
Corona clínica de un diente es la cantidad de
4. Rotaciones. corona visible intraoralmente o en modelos de
estudio. En las llaves de Andrews, este concepto se
5. Espacios o diastemas. aplica para la dentición mixta tardía o la perma-
nente (es decir, cuando los dientes se encuentran
6. Plano oclusal (curva de Spee). erupcionados en su totalidad), y donde el estado
gingival es saludable.
En caso de existir recesiones o hipertrofias gin-
Es necesario antes de desarrollar las "Seis llaves givales, se deberá considerar, siguiendo el criterio
de la oclusión normal", hacer referencia a la termi- de Orban, que la longitud de la corona clínica es 1,8
nología que se menciona en ellas: mm menos que la longitud de la corona anatómica.
82 Estudio clínico del paciente

Eje mayor de ¡a corona clínica: La corona del primer molar superior debe tener
una inclinación de manera que la vertiente dis-
EMCC (llamado por Andrews FACC: facial tal del reborde marginal distal ocluya sobre la
axis of the clinical crown). vertiente mesial del reborde marginal mesial del
En todos los dientes, es la porción más promi- segundo molar inferior.
nente del lóbulo central de cada cara vestibular con
excepción de los molares, en los que sigue el surco
que separa las cúspides vestibulares.
Este eje puede ser determinado apoyando de
lado la mina de un lápiz desde gingival hasta incisal
u oclusal, y se visualiza en cada corona como una
línea recta.

Punto EM:

Punto medio del eje mayor de la corona clínica


(Fig. 2.26).

Fig. 2.26: Eje mayor de la corona clínica (EMCC) y


punto EM.

Llave 1:

RELACIÓN MOLAR

• La cúspide mesiovestibular del primer molar


superior ocluye en el surco entre las cúspides
vestibulares mesial y media del primer molar
inferior.

• La cúspide mesiopalatina del primer molar supe-


rior asienta en la fosa central del primer molar Fig. 2.27: La relación molar descrita por Andrews requie-
inferior. re que el molar superior presente un mayor grado de
inclinación (Fig. D)
Examen bucodental 83

El primer punto de esta definición se ajusta a la


definición de Clase I de Angle.
Los dos restantes se refieren a dos aspectos que no
sólo definen una correcta relación entre ellos,
sino que además posibilitan la interdigitación
normal de los dientes ubicados hacia mesial,
hasta el canino (Fig. 2.27 D).
En la figura 2.27 A, B y C se observa que la falta de
una inclinación adecuada del molar provoca una
alteración de la relación de Clase I canina que
será mayor cuanto más vertical sea la posición
del molar.

Llave 2: PL. ANDREWS

ANGULACIÓN MESIODISTAL DE LAS CORONAS (TIP)

• La porción gingival del eje mayor de la corona


clínica debe estar ubicada en una posición más
distal que la porción oclusal (Fig. 2.28). Fig. 2.28: La inclinación coronaria se mide entre el eje
En la figura 2.29 se observan los distintos grados mayor de la corona clínica (EMCC) y una perpendicular al
de inclinación de las coronas dentarias. plano de Andrews que pasa por el punto EM (punto medio
del eje mayor de la corona clínica).

Fig. 2.29: Valores de angulación de cada una de las piezas dentarias.


84 Estudio clínico del paciente

B
PL. ANDREWS

Fig. 2.30: A: La inclinación coronaria adecuada requiere Fig. 2.31: El torque coronario está medido en grados entre
un espacio mesiodistal mayor. B: Se observa el canino una perpendicular al plano de Andrews que pasa por el
en posición vertical. punto EM y una tangente a la cara vestibular del diente
que, pasando por el mismo punto, tiene sus extremos a
igual distancia de la posición incisal y gingival de la coro-
na.

Llave 3:

INCLINACIÓN LABIOLINGUAL DE LAS CORONAS


(TORQUE)

• La tangente que pasa por el centro del eje mayor


de las coronas clínicas de los incisivos centrales
y laterales superiores tiene una inclinación
desde gingival y palatino hacia incisal y vestibu-
lar (torque positivo).

• En los restantes dientes del maxilar superior y en


todos los del maxilar inferior, la dirección de
esta tangente es desde vestibular y gingival
hacia incisal (u oclusal) y lingual. Esto es deno-
minado torque negativo.

Fig. 2.32: Diferencias entre las mediciones de torque


coronario y de torque dentario en una misma pieza den-
taria.
Examen bucodental 85

_ 70 _ 70 _ 70 ,30 ,70
-9°

-35 -22° -17° -11° -1

Fig. 2.33: Valores de torque coronario para cada una de las piezas dentarias. Los incisivos centrales y laterales superio-
res son los únicos que poseen torque positivo.

Fig. 2.34: Influencia del torque en la relación interocusal.


A: Torque normal. B: Ante una falta de torque en el sec-
tor anterior se pueden producir diastemas. C: La falta de
torque origina una relación de Clase II.
86 Estudio clínico del paciente

Fig. 2.35: Inclinación y torque adecuados. Obsérvese el torque negativo progresivo de los sectores posteriores, espe-
cialmente del inferior.

Llave 4 Llave 5

ROTACIONES ESPACIOS O DIASTEMAS

En una oclusión normal no deben existir rota- Los dientes están ubicados con sus puntos de
ciones dentarias (Fig. 2.36 A). contacto perfectamente relacionados, sin espa-
Los molares y premolares rotados ocupan más cios entre sí.
espacio del normal en la arcada. Esto requiere que no existan malformaciones
Los incisivos rotados necesitan menos espacio dentarias ni discrepancias en el ancho mesiodis-
que los correctamente alineados (Fig. 2.36 B). tal de los dientes de ambos maxilares (ver índi-
Los caninos rotados generan problemas estéti- ce de Bolton).
cos y funcionales.

Fig. 2.36 A: Rotaciones dentarias en el sector posterior.


B: Rotaciones dentarias en el sector anterior.
Examen bucodental 87

Llave 6 maxilar superior. Esta situación provoca alte-


raciones en el plano oclusal impidiendo una
CURVA DE SPEE correcta intercuspidación, generando una
oclusión traumática (Fig. 2.37 B).
• La curva de Spee en la oclusión normal debe ser
prácticamente plana. La curva de Spee invertida determina un exceso
En la mandíbula no debe tener una profundidad de espacio en los dientes del maxilar superior
mayor de 1,5 mm (Fig. 2.37 A). provocando alteraciones similares a las señala-
das en el punto anterior y falta de guía incisiva
• Una curva de Spee profunda producirá un con- (Fig. 2.37 C).
finamiento de las raíces de los dientes del

Fig. 2.37: A: La curva plana favorece una óptima relación intercuspal. B: Una curva profunda genera un espacio restrin-
gido para los dientes del maxilar superior provocando alteración del plano oclusal. C: La curva invertida provoca altera-
ciones del plano oclusal, falta la guía incisiva y mayor espacio disponible en el maxilar superior.
88 Estudio clínico del paciente

Análisis de la longitud de la arcada En el primer caso no existe discrepancia entre el


material dentario y la longitud de la arcada.
Análisis de la relación entre el espacio disponi- En el segundo, el espacio disponible es mayor
ble en la arcada dentaría y el espacio requerido que el requerido, por lo que se denomina discre-
para el correcto posicionamiento de los dientes. pancia dentaria positiva.
Discrepancia dentaria. En el último, por el contrario, el espacio reque-
rido es mayor que el disponible en la arcada. Se
Cuando realizamos un análisis intramaxilar de habla en este caso de una discrepancia dentaria
la posición de los dientes en sus arcadas podemos negativa.
encontrar tres situaciones diferentes (Fig. 2.38). El estudio de esta discrepancia se hace en la
dentición permanente o en la dentición mixta.
1. Los dientes están perfectamente alineados, con Es necesario cuantificarla con la mayor exacti-
sus puntos de contacto correctamente estableci- tud posible debido a que es uno de los datos funda-
dos. mentales que utilizaremos en la planificación del
tratamiento.
2. Se observan diastemas. La longitud real de la arcada (espacio disponi-
ble), es la longitud de una línea que va desde la cara
3. Existen apiñamientos. mesial de un primer molar permanente a la cara
mesial de su homólogo del lado opuesto, pasando a
través de los puntos de contacto de premolares y
caninos y los bordes incisales de los incisivos.
El espacio requerido está dado por la suma de
los anchos mesiodistales de los dientes mesiales a
los primeros molares. Como estos dientes pueden
estar erupcionados o no, distinguiremos métodos
diferentes para el análisis de la dentición perma-
nente y de la dentición mixta.

Fig. 2.38: Discrepancia dentaria. A: Arcada sin discrepancia. B: Arcada con discrepancia negativa (apiñamientos). C:
Arcada con discrepancia positiva (diastemas)
Examen bucodental 89

Se han descrito innumerables métodos para el 2. Mediciones realizadas con compás balustrín
estudio de la discrepancia dentaria, entre los Se divide la arcada dentaria en segmentos.
que se cuentan el método visual, la medición Dos segmentos correspondientes a los premola-
con compás balustrín, la utilización del alambre res, dos al área de caninos y dos segmentos para
de latón, mediciones individuales y por sectores, el sector incisivo. Se mide el ancho mesiodistal
métodos computarizados, set-up, etc. de esos segmentos (Fig. 2.39).
Describiremos los que usamos corrientemente: La suma de ellos constituye el espacio disponi-
ble (la longitud de la arcada).
1. Método visual Se suman los anchos mesiodistales de los diez
Este método requiere cierto entrenamiento. dientes anteriores, también medidos con com-
Se observan cuidadosamente los modelos y se pás balustrín (espacio requerido).
evalúa mentalmente el espacio, los apiñamien- La diferencia entre ambas medidas es la discre-
tos, los dientes en correcta posición, los diaste- pancia dentaria (Cuadro 2.1).
mas y las magnitudes de las giroversiones si exis-
tieran. Es un método muy difundido, que
presenta variaciones de un operador a otro pero 3. Método computarízado
cuando se ha logrado una cierta experiencia su En muchas ocasiones utilizamos el ordenador,
grado de exactitud es similar al de otros méto- para lo cual obtenemos una fotocopia del mode-
dos. lo que luego se utiliza para digitalizar con lápiz
En los casos más dificultosos podemos utilizar el óptico los puntos de referencia para mediciones
método de mediciones con compás balustrín. de espacios y anchos dentarios.

PM

Fig. 2.39: Método para hallar la discrepancia dentaria, con el uso del compás balustrín. Se miden seis segmentos en total
(espacio disponible) y los anchos mesiodistales de los dientes de cada segmento (espacio requerido).

Cuadro 2.1: Ficha para la obtención de la discrepancia dentaria utilizando mediciones por segmentos.

SEGMENTOS PM der. Cder. I der. I izq. C izq. PM izq.

Ancho M-D dientes

Ancho M-D segmentos


Diferencia

DISCREPANCIA
90 Estudio clínico del paciente

Arcada en dentición mixta

El estudio de la discrepancia en este período


consiste en relacionar la longitud del arco (que se
considera de la misma forma que en la arcada per-
manente) con los diámetros mesiodistales de los
permanentes erupcionados (generalmente los inci-
sivos) y los que aún no lo están (premolares y cani-
nos). Por ello debemos contar con métodos que nos
permitan evaluar los diámetros mesiodistales de
estos dientes subyacentes.
Se pueden utilizar dos métodos que se describen
a continuación, aunque el más utilizado es el de Fig 2.40: Modelo en dentición mixta sobre el que se obten-
Moyers drá el valor de la DD utilizando las tablas de Moyers.

A. Predicción matemática mediante la utilización


de ¡as tablas de Moyers.

1. Se mide con un calibre de puntas finas o un com-


pás balustrín el mayor diámetro mesiodistal de
los cuatro incisivos inferiores (Fig. 2.41).

2. Se determina la cantidad de espacio necesario


para el correcto alineamiento de estos dientes:
Se coloca el calibre en una medida igual al diá-
metro mesiodistal del incisivo central y lateral
de uno de los lados.
Fig. 2.41.
Se apoya una de las puntas del calibre en el
punto de contacto o cresta alveolar entre los
incisivos centrales y la otra hacia distal sobre el
arco dentario del mismo lado. Se hace una
marca en este punto que corresponderá a la cara
distal del incisivo lateral cuando haya sido ali-
neado (Fig. 2.42).
Se hace lo mismo en el lado opuesto de la arcada.
Si el incisivo central estuviese muy desplazado
hacia labial o lingual, la punta del calibre corres-
pondiente a la línea media se coloca simulando
una correcta posición. Para esta maniobra pode-
mos valemos de los datos de la cefalometría con
respecto a este diente. Fig. 2.42.
Examen bucodental 91

3. Se mide la cantidad de espacio disponible rema-


nente, después del alineamiento de los incisivos,
desde la cara mesial del primer molar hasta el
punto marcado sobre el arco en el paso 2 (Fig.
2.43). Se repite el procedimiento en el lado
opuesto

4. Usando tablas de probabilidad, se predice el


tamaño mesiodistal del canino y los dos premo-
lares (Cuadro 2.2).
La tabla se usa del modo siguiente:
En la parte superior se busca la cifra correspon-
diente a la suma de los diámetros mesiodistales
Fig. 2.43.
de los cuatro incisivos inferiores. Debajo de
estas cifras están encolumnados los valores del
ancho esperado del canino y premolares corres-
pondientes a varios niveles de probabilidad
(desde 95% a 5%), Moyers aconseja utilizar el
nivel 75% porque lo encontró práctico desde el
punto de vista clínico.
El método tiene algunas imprecisiones porque
diferentes pacientes con el mismo ancho mesio- 5. Se relaciona el espacio disponible en ambos sec-
distal de incisivos tienen distintos diámetros tores laterales (obtenido en el punto 3) con el
mediodistales de canino y premolares. No obs- requerido para caninos y premolares que surge
tante, lo consideramos útil porque nos da una de la utilización de las tablas. Se obtiene de esta
idea bastante aproximada a la realidad. manera la discrepancia dentaria.

Suma anchos M - D 2 -1 1 -2 = 24 mm.

Espacio necesario para 3 - 4 - 5 = 22,8 mm.


(ver tablas)

Espacio presente:
Lado derecho = 19 mm Dif.: -3,8 mm
Lado izquierdo = 23 mm Dif.: 0,2 mm

Discrepancia dentaria: -3,6 mm

Fig. 2.44: Ejemplo de la utilización de las tablas de Moyers. Discrepancia dentaria en una arcada en dentición mixta,
obtenida mediante las tablas.
92 Estudio clínico del paciente

Cuadro 2.2: Tablas de Moyers.

Tabla de probabilidad para predecir la suma de los anchos de 345 a partir de 21 ¡12

21/12 = 19,5 20,0 20,5 21,0 21,5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0

95% 21,6 21,8 22,1 22,4 22,7 22,9 23,2 23,5 23,8 24,0 24,3 24,6
85% 21,0 21,3 21,5 21,8 22,1 22,4 22,6 22,9 23,2 23,5 23,7 24,0
75% 20,6 20,9 21,2 21,5 21,8 22,0 22,3 22,6 22,9 23,1 23,4 23,7
65% 20,4 20,6 20,9 21,2 21,5 21,8 22,0 22,3 22,6 22,8 23,1 23,4
50% 20,0 20,3 20,6 20,8 21,1 21,4 21,7 21,9 22,2 22,5 22,8 23,0
35% 19,6 19,9 20,2 20,5 20,8 21,0 21,3 21,6 21,9 22,1 22,4 22,7
25% 19,4 19,7 19,9 20,2 20,5 20,8 21,0 21,3 21,6 21,9 22,1 22,4
15% 19,0 19,3 19,6 19,9 20,2 20,4 20,7 21,0 21,3 21,5 21,8 22,1
5% 18,5 18,8 19,0 19,3 19,6 19,9 20,1 20,4 20,7 21,0 21,2 21,5

Tabla de probabilidad para predecir la suma de los anchos de 345 a partir de 21 112

21/12 = 19,5 20,0 20,5 21,0 21,5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0

95% 21,1 21,4 22,7 22,0 22,3 22,6 22,9 23,2 23,5 23,8 24,0 24,4
85% 20,5 20,8 21,1 21,4 21,7 22,0 22,3 22,6 22,9 23,2 23,5 23,8
75% 20,1 20,4 20,7 21,0 21,3 21,6 21,9 22,2 22,5 22,8 23,1 23,4
65% 19,8 20,1 20,4 20,7 21,0 21,3 21,6 21,9 22,2 22,5 22,8 23,1
50% 19,4 19,7 20,0 20,3 20,6 20,9 21,2 21,5 21,8 22,1 22,4 22,7
35% 19,0 19,3 19,6 19,9 20,2 20,5 20,8 21,1 21,4 21,7 22,0 22,3
25% 18,7 19,0 19,3 19,6 19,9 20,2 20,5 20,8 21,1 21,4 21,7 22,0
15% 18,4 18,7 19,0 19,3 19,6 19,8 20,1 20,4 20,7 21,0 21,3 21,6
5% 17,7 18,0 18,3 18,6 18,9 19,2 19,5 19,8 20,1 20,4 20,7 21,0

También es posible conocer con este método, el movimiento natural destinado al ajuste de la
espacio que queda para el ajuste de la oclusión relación molar en Clase I (Fig. 2.45).
molar. En los casos en que ese movimiento fuera nece-
En una arcada en dentición mixta con todas las sario para dicho ajuste no debe ser tenido en
piezas dentarias y donde no existan apiñamien- cuenta como discrepancia positiva.
tos, el resultado de las tablas de Moyers es posi- Para los dientes del sector lateral del maxilar
tivo, es decir, sobrará espacio para la ubicación superior se usa también la suma de los anchos
correcta de todos los permanentes. de los incisivos inferiores y el procedimiento es
Ese remanente de espacio, proviene de la caída similar al descrito.
del segundo molar primario, que tiene un ancho El uso de radiografías periapicales le confiere
mesiodistal mayor que el segundo premolar per- mayor exactitud a este método, ya que si se
manente de aproximadamente 1,7 a 2 mm. Se observa en ellas un tamaño mayor del que puede
conoce como espacio libre de Nance. esperarse según las tablas, se usa un valor de
Cuando el desarrollo de la erupción es normal, predicción mayor (85% a 95%).
ese espacio está destinado a la mesialización Este método puede ser utilizado tanto en la arcada
espontánea del primer molar permanente. Es un inferior como en la superior (ver tablas).
Examen bucodental 93

Fig. 2.45: Espacio libre en ambas arcadas. Al ser mayor en la mandíbula, permite la mesialización del molar inferior y el
ajuste de la oclusión.

B. Método radiográfico de G. H. Huckaba X = Y

Es un procedimiento que permite predecir el por lo tanto:


ancho mediodistal de premolares y caninos no
erupcionados utilizando radiografías pericapica- X = X' x Y
les tomadas con cono largo. Se parte de la pre-
misa de que el grado de magnificación radiográ-
fica qe sufre un diente primario que está
presente en la arcada será el mismo que el del En nuestra esperiencia, el método no es de gran
permanente subyacente. El procedimiento con- utilidad porque frecuentemente los gérmenes de
siste en medir el ancho mesiodistal del diente los premiares aparecen girados en la radiografía y,
primario en la película radiográfica. Esta medi- en consecuencia, su imagen es significativamente
ción se llama (Y') y el ancho de su sucesor per- mayor que el tamaño real del diente. Esta distor-
manente (X'). sión lo hace inaplicable en la mayoría de los casos.
Luego se mide el diente primario en el modelo Cuando no se presenta este incoveniente, es de
(Y). mayor exactitud que el anterior, debido a que el
Por regla de tres simple se calcula el ancho del resultado no indica una probabilidad sino una
diente permantente no erupcionado (X). medida real del paciente.
94 Estudio clínico del paciente

índice de So/fon

El tamaño de los dientes de ambas arcadas debe


guardar una proporción armónica.
El desequilibrio en esta relación suele manifes-
tarse en las fases finales del tratamiento, imposibi-
li-tando el logro de una correcta relación interocm-
sal, especialmente la relación canina, así como
también la corrección del overjet y/o del overbite,
según los casos.
El índice de Bolton es un procedimiento que
determina la proporción existente entre la suma de
los diámetros mesiodistales de los doce dientes
anteriores inferiores (de primer molar a primer
molar) y la suma de esos mismos diámetros de los
homólogos superiores. Se denomina relación total.
También permite obtener la proporción entre la
suma de los anchos de los seis anteriores inferiores
y superiores (relación anterior) mediante la cual
podemos conocer si la anomalía asienta en el sector
anterior o en los segmentos laterales.
La utilización de este método permite detectar
antes del comienzo del tratamiento desarmonías
entre los tamaños dentarios de la arcada superior e
inferior, con la finalidad de anticipar las alteracio- Fig. 2.46: índice de Bolton. Relación total.
nes de las relaciones interdentarias que se observa-
rán a su finalización. También sirve para evaluar el Este resultado de 91,3% ±0,26 indica una pro-
efecto de las extracciones, para hacer una correcta porción normal entre los diámetros mesiodistales
elección de las piezas a extraer y para diseñar pro- de ambas arcadas que dará las condiciones para
cedimientos terapéuticos destinados a compensar una relación "overbite-overjet" normal como así
las dificultades originadas por las incompatibilida- también para una correcta relación canina y una
des entre las dimensiones de los dientes antagonis- oclusión normal de los sectores posteriores.
tas. Si el índice supera ese porcentaje, los dientes
inferiores son excesivamente grandes en relación a
Relación total (Fig. 2.46): los superiores.
Una cifra inferior a 91,3% nos indica que hay
El procedimiento es el siguiente: un exceso de tamaño de los superiores en relación
a los inferiores.
1. Con un compás de punta fina o balustrín se mide El exceso de material dentario tanto en una
el diámetro mesiodistal de los doce dientes anterio- arcada como en otra, debe interpretarse siempre
res de ambos maxilares. como exceso en relación a la arcada antagonista. El
índice no nos aclara si es exceso en esa arcada o
2. La relación total se obtiene dividiendo la suma defecto en la antagonista.
de los anchos de los doce dientes inferiores por la Por ejemplo: Una arcada superior con incisivos
suma de los doce dientes superiores y se multiplica laterales conoides y una arcada inferior con dientes
por 100. de tamaño normal se reflejará en una alteración del
índice de Bolton como un exceso de material den-
SUMA MAND. 12 x 100 = 91,3% ±0,26 tario inferior, cuando en realidad es un déficit de
SUMA MAX. SUP. 12 tamaño superior.
Examen bucodental 95

3. Uso de las tablas de Bolton para cuantificar las rencia entre esta medida y la medida inferior real
discrepancias de tamaño. es el exceso de material dentario inferior.

a) Cuando el porcentaje es superior a 91,3% existe b) Cuando el porcentaje es inferior a 91.3% hay
un exceso de material dentario inferior en propor- exceso de material dentario superior. Se busca en la
ción al superior. tabla la cifra obtenida de la suma de los dientes infe-
Se busca en la tabla la cifra correspondiente a la riores y se obtiene el valor teórico de los dientes
suma de los dientes superiores y en la columna superiores que le corresponde. La diferencia entre
vecina se obtiene la medida que corresponde al esta medida y el valor superior real es el exceso de
valor teórico de los dientes mandibulares. La dife- material dentario superior en relación al inferior.

Cuadro 2.3: Relación ideal del ancho mesiodistal de los doce dientes anteriores superiores con sus homólogos inferio-
res.

Relación total
Max. 12 Mand. 12 Max. 12 Mand. 12 Max. 12 Mand. 12
85 77,6 94 85,8 103 94,0
86 78,5 95 86,7 104 95,0
87 79,4 96 87,6 105 95,9
88 80,3 97 88,6 106 96,8
89 81,3 98 89,5 107 97,8
90 82,1 99 90,4 108 98,6
91 83,1 100 91,3 109 99,5
92 84,0 101 92,2 110 100,4
93 84,9 102 93,1

Cuadro 2.4: Ficha para el cálculo del índice de Bolton (doce dientes anteriores).

Ancho mesiodistal 12 anteriores:

Relación total- Suma 12 mand. mm Y 1QQ = 0/0

Suma 12 Max. mm

Relación total > 91 ,3 % Relación total < 91 ,3 %

Max 12 pac corresp mand 12 ideal Mand 12 pac corresp max 12 ideal

Mand. 12 pac. Mand. 12 ideal Exceso inferior Max. 12 pac. Max. 12 ideal Exceso superior
96 Estudio clínico del paciente

Relación anterior (Fig. 2.47): Una cifra mayor a 77,2% indica que la causa de
la discrepancia debe ser atribuida a un tamaño
4. La relación anterior se obtiene con la siguiente excesivo de los dientes anteroinferiores. En cam-
fórmula: bio, si el índice es inferior a 77,2% se debe a un
mayor tamaño de los superiores. Para cuantificar la
SUMA MAND. 6 x 100 = 77,2% ±0,22 alteración se procede como en el paso 3.
SUMA MAX. SUP. 6 Como se señaló anteriormente, el análisis de la
proporción anterior nos permite individualizar el
sector en que asienta la discrepancia.
Es necesario conocer esto con certeza, porque la
finalización del caso exigirá, algunas veces, la
reducción del ancho de algún diente mediante des-
gaste interproximal del esmalte y otras la recons-
trucción mesial y/o distal de los dientes cuyo tama-
ño sea proporcionalmente reducido.

Fig. 2.47: índice de Bolton: Relación anterior. Una proporción armónica entre tamaños superiores e inferiores permite
establecer una correcta relación interarcada.

Cuadro 2.5: Relación ideal del ancho mesiodistal de los seis dientes anteriores superiores y sus homólogos inferiores.

Relación anterior
Max. 6 Mand. 6 Max. 6 Mand. 6 Max. 6 Mand. 6
40,0 30,9 45,5 35,1 50,5 39,0
40,5 31,3 46,0 35,5 51,0 39,4
41,0 31,7 46,5 35,9 51,5 39,8
41,5 32,0 47,0 36,3 52,0 40,1
42,0 32,4 47,5 36,7 52,5 40,5
42,5 32,8 48,0 37,1 53,0 40,9
43,0 33,2 48,5 37,4 53,5 41,3
43,5 33,6 49,0 37,8 54,0 41,7
44,0 34,0 49,5 38,2 54,5 42,1
44,5 34,4 50,0 38,6 55,0 42,5
45,0 34,7
Examen bucodental 97

Cuadro 2.6: Ficha para el cálculo del índice de Bolton (seis dientes anteriores).

Ancho mesiodistal 6 anteriores:

D 1

Suma 6 mand. mm
Relación total: x 100 =
Suma 6 Max. mm

Relación total > 77,2 % Relación totaK 77,2%

Max. 6 pac corresp mand. 6 ideal Mand. 6 pac corresp max. 6 ideal

Mand. 6 pac. Mand. 6 ideal Exceso inferior Max. 6 pac. Max. 6 ideal Exceso superior

Ejemplos: Para la formulación de los siguientes


ejemplos, se toman como referencia los 6 anterio-
res ya que allí se presentan las discrepancias de
tamaño con mayor frecuencia.

• Caso de incisivos laterales conoides (Fig. 2.48).


Suma de 6 superiores = 40,5 mm.
Suma de 6 inferiores = 37,1 mm.

SUMA MAND. 6x100 = 37,1 mm x 100 = 92%


SUMA MAX. 6 40,5 mm

Según las tablas de Bolton:


Para 40,5 mm de material dentario superior co-
rresponderían 31,3 mm de material dentario
inferior.
La diferencia entre 37,1 mm (material dentario
inferior real) y 31,3 mm (material dentario infe-
rior teórico) es de 5,8 mm.
Hay un exceso de 5,8 mm de material dentario
inferior con respecto al superior. Por ser un caso
de laterales superiores conoides debe interpre-
tarse como déficit superior.
Desde el punto de vista clínico, esta desarmonía
afectará el correcto ajuste de la clase canina al
final del tratamiento. El canino superior ocupa- Fig. 2.48: Incisivos laterales conoides. El índice de Bolton
rá una posición más hacia mesial originando una determina exceso de material dentario inferior en relación
ligera Clase II (Fig. 2.49). al superior.
98 Estudio clínico del paciente

Fig. 2.49: Efecto de la desarmonía de tamaños entre dientes superiores e inferiores. Se establece una relación lateral de
Clase II.

De esta manera sabemos que si nuestro objetivo Es conveniente que éste conozca con anticipa-
es una perfecta Clase I canina estaremos obliga- ción la necesidad de una remodelación corona-
dos a dejar diastemas en el sector anterosupe- ria (en este caso por adición) de los incisivos
rior (Fig. 2.50 A), lo cual provoca un problema laterales superiores al finalizar el tratamiento
estético que puede no ser aceptado por el ortodóncico (Fig. 2.50 B).
paciente.

Fig. 2.50 A: Exceso de material dentario inferior con respecto al superior. Para mantener una relación canina de Clase I,
será necesario dejar diastemas superiores.
Examen bucodental 99

Fig. 2.50 B: La reconstrucción de los incisivos laterales permite armonizar los tamaños y eliminar los diastemas.

Se logrará de este modo armonizar los tamaños Para hacer la relación total se utiliza el mismo
dentarios superiores con los inferiores alcanzan- procedimiento.
do objetivos estéticos y funcionales.
En este caso, se debe prever que al finalizar el
Caso de macrodoncia de incisivos superiores tratamiento será necesario dejar un overjet mayor
Suma 6 dientes superiores = 54.5 mm. que la norma.
Suma 6 dientes inferiores = 38,2 mm. La opción de normalizar el resalte tendría que
contemplar una remodelación coronaria por sus-
SUMA MAND. 6 x 100 = 38,2 x 100 = 70% tracción (desgastes proximales, coronas, etc.).
SUMA MAX. 6 54,5 Una cifra de alrededor de 1 mm de diferencia
entre el tamaño real y el teórico no será tenida en
Según las tablas de Bolton: cuenta porque puede deberse a errores de medi-
Para 38,2 mm. de material dentario inferior ción. Si esa cifra fuera correcta, por su escasa mag-
corresponderían 49,5 mm. de material dentario nitud, no tendrá consecuencias en el resultado del
superior. tratamiento.
Por lo tanto, si el material dentario superior real Cuando esta diferencia supere los 2 mm debe-
es de 54,5 mm y el teórico es de 49,5 mm hay un mos prever los mecanismos de compensación que
exceso de 5 mm de material dentario superior. permitan conseguir una correcta relación interden-
taria.

Fig. 2.51: La macrodoncia de incisivos superiores determina un exceso de material dentario superior y es la causa del
mayor overjet al finalizar el tratamiento.
CAPÍTULO 3

Examen funcional

Además del análisis estético y descriptivo facial FUNCIÓN OCLUSAL Y ARTICULAR


y bucodental, el examen clínico comprende tam-
bién el estudio funcional del sistema estomatogná- Dada la importancia que le asignamos será
tico. desarrollado en la Sección 2.
Este concepto de examen funcional o diagnósti- En este capítulo nos referiremos a los restantes.
co funcional, en la ortodoncia clásica involucraba
solamente el estudio de la respiración, la deglución, RESPIRACIÓN
la fonación y los hábitos. No incluía sistemática-
mente las ATM, la función neuromuscular y la La respiración normal, también llamada respira-
dinámica oclusal porque no se contemplaban obje- ción nasal, es aquella en la que el aire ingresa por la
tivos gnatológicos dentro de las metas del trata- nariz sin esfuerzo con un cierre simultáneo de la
miento. cavidad bucal.
La consecuencia de esto, eran las recidivas aun Se crea así una presión negativa entre la lengua
en pacientes sin alteraciones de las funciones estu- y el paladar duro en el momento de la inspiración.
diadas, y tratados de acuerdo a objetivos tradicio- La lengua se eleva y, al apoyarse íntimamente con-
nales, es decir, oclusión en Clase I canina con tra el paladar, ejerce un estímulo positivo para su
correcto alineamiento dentario, en posiciones cefa- desarrollo (Fig. 3.1).
lométricas consideradas normales y con buenos En los casos en que la respiración se realiza por
resultados estéticos. la boca, la lengua adopta una posición descendida
Por ello, el estudio funcional de la oclusión y las para permitir el paso del flujo de aire. Este fenó-
ATM debe ocupar un lugar primordial y ser el meno acarrea dos consecuencias (Fig. 3.2):
punto de partida de cualquier procedimiento que
se realice con fines diagnósticos. l.Por una parte, provoca una falta de creci-
Se hace necesario entonces, que el examen fun- miento transversal del maxilar superior al quedar
cional del paciente incluya: sometido a las fuerzas centrípetas de la musculatu-
ra mímica, especialmente del músculo buccinador.
Función oclusal y articular Esto se manifiesta clínicamente con un maxilar
superior estrecho, elevación de la bóveda palatina
Respiración y apiñamientos y/o protrusión de los dientes ante-
riores.
Deglución
2. La lengua descendida está asociada con un
Fonación crecimiento rotacional posterior de la mandíbula,
con apertura del eje facial y aumento de la altura
Hábitos facial inferior. Este tipo de crecimiento se ve favo-
recido también por la mayor apertura bucal que
Succión (digital, labial, carrillos, persistencia del tienen estos pacientes en la posición de reposo
uso del chupete). mandibular.

La consideración de estas distintas áreas funcio- Las causas de la respiración bucal están relacio-
nales en el diagnóstico será decisiva para detectar nadas con la poca permeabilidad de la vía aérea
la etiología de muchas anomalías, instaurar meto- superior, ya sea por hipertrofia de las adenoides,
dologías terapéuticas más racionales y efectivas y amígdalas palatinas, rinitis alérgicas, desviaciones
conseguir estabilidad de los resultados. del tabique nasal y cavidad nasal estrecha con

101
102 Estudio clínico del paciente

Fig. 3.1: Gráfico del flujo de aire en un paciente con res- Fig. 3.2: Gráfico de un paciente con respirador bucal,
piración nasal, con un normal desarrollo de las estructu- que provoca cambios morfológicos y posturales.
ras cráneo-maxilocervicales.

hipertrofia de cornetes. Se hace necesario el diag- Evaluación de la respiración: La respiración


nóstico diferencial entre respiradores bucales con nasal puede ser controlada por distintos métodos
causa determinada y los respiradores bucales por que van desde la simple colocación de una loseta de
hábito, donde ninguno de los factores citados ante- vidrio o espejo nasal debajo de las narinas, obser-
riormente estarían presentes. vándose la condensación producida sobre él, hasta
El examen respiratorio debe hacerse en seis el empleo de espirómetros que miden el flujo de
áreas: aire nasal.

• Historia clínica Estructura facial: El típico respirador bucal


exhibe falta de competencia e hipotonicidad labial,
• Evaluación de la respiración con un labio superior corto que deja muy expuestos
los incisivos superiores y un labio inferior grueso y
• Estructura facial evertido, debilitamiento en los músculos faciales,
aumento del tercio inferior de la cara y retrusión
• Examen bucal del mentón.
La deficiente oxigenación da al paciente un
• Estudio postural aspecto poco saludable, frecuentemente con ojeras.
Todas estas características son las que le otorgan el
• Estudios radiográficos y cefalométricos nombre de "fascie adenoidea" (Fig. 3.3).

La historia clínica del paciente puede alertarnos Examen bucal: Es característica de estos pacien-
sobre la existencia de alguna enfermedad causante tes la falta de desarrollo del maxilar superior que
de la respiración bucal. crea en la mayoría de los casos mordidas cruzadas
Examen funcional 103

Fig. 3.3: Caso R.P., 11 años.


Respirador bucal con la típica "fascie adenoidea". Clase
II esqueletal, con arcada superior estrecha y protrusión
dentoalveolar superior. El tercio inferior está aumentado,
el cierre labial se realiza con esfuerzo y el mentón se
encuentra sumamente retruido.
La inflamación gingival es producida por el hábito.
104 Estudio clínico del paciente

Fig. 3.3: Paciente R.P. Telerradiografía lateral y cefalograma


Examen funcional 105

laterales, con incisivos superiores protruidos y/o


apiñados y tendencia a la mordida abierta. La arca-
da dentaria superior es de forma triangular. Las
encías son hipertróficas y sangrantes debido a la
sequedad a la que se ven sometidas por la falta de
cierre bucal y el paso del aire (Fig. 3.3).
Como consecuencia de la posición baja de la
lengua y la hiperdivergencia bucal se asocia fre-
cuentemente el hábito de interposición lingual en
deglución.

Estudio postural: La postura corporal en estos


pacientes debe ser motivo de especial considera-
ción por su influencia en la génesis de esta disfun-
ción (Fig. 3.4).

Estudios radiográficos y cefalométricos: Permi-


ten obtener datos sobre el grado de obstrucción
que presenta la vía aérea superior por medio de
una serie de mediciones de la nasofaringe en las
telerradiografías laterales. Distintos autores han
realizado estudios sobre este tema:

• Pruzansky y Handelman realizaron estudios


comparativos entre medida de las adenoides y
porcentaje de área ocupada en la nasofaringe. La
conclusión fue que el mayor tamaño relativo de Fig. 3.4: Postura típica del paciente respirador bucal.
las adenoides se encuentra entre los 4 y 6 años de
edad.

• Linder-Aronson estudió el efecto de las ade-


noides en el flujo de aire y su influencia en el desa-
rrollo facial y la dentición.
2. Diámetro faríngeo inferior: Se mide sobre el
• Ricketts presentó mediciones de la profundi- plano mandibular desde el perfil de la pared ante-
dad nasofaríngea que determinan su grado de per- rior (base de la lengua) a la pared posterior de la
meabilidad. faringe.
La norma es de 11,3 mm. para mujeres y 13,5
• McNamara realiza un estudio del estado de mm. para varones con una desviación estándar de
la vía aérea basado en dos medidas (Fig. 3.5): ± 4 mm.
Un ancho faríngeo inferior de más de 15 mm
1. Diámetro faríngeo superior: Es la menor dis- sugiere una posición adelantada de la lengua, como
tancia desde la pared posterior de la faringe a la resultado de una postura habitual o como conse-
mitad anterior del velo del paladar. cuencia de un agrandamiento de las amígdalas.
La norma en adultos es de 17,4 mm. con una En el primer caso, esta posición lingual se aso-
desviación estándar de ± 4 mm. Una disminución cia a ciertas anomalías como prognatismo mandi-
marcada de esta medida es un indicador de un bular, mordida cruzada dentoalveolar anterior o
posible deterioro de la vía aérea superior. biprotrusión dentoalveolar.
106 Estudio clínico del paciente

Fig. 3.5: Diámetros faríngeos superior e inferior A: en un paciente con respiración nasal. B: en un paciente con respira-
ción bucal.

El segundo caso, cuando existe agrandamiento que esta anomalía suele estar asociada con proce-
de amígdalas, es el que se presenta en el respira- sos infecciosos crónicos de las vías aéreas, asmas,
dor bucal, casi siempre acompañado de un patrón alergias, problemas cardiopulmonares, inmunoló-
dolicofacial, con eje facial abierto y un plano man- gicos, trastornos del crecimiento craneofacial, mor-
dibular muy inclinado. fología maxilar y dentoalveolar alterados y proble-
mas posturales generales.
Todos estos estudios son útiles para determi- Por todo esto, sólo una historia clínica muy
nar el grado de bloqueo nasofaríngeo y por lo completa aumentará las posibilidades de éxito del
tanto complementan el estudio clínico de las tratamiento de esta afección.
amígdalas y adenoides. La cefalometría del
paciente respirador bucal, detecta casi siempre un El requerimiento terapéutico puede ser muy
patrón dolicofacial, muchas veces severo (Fig. variado e incluye:
3.3). Se considera que éste es un patrón morfoge-
nético predisponente, y que a su vez es agravado • Extirpación quirúrgica de amígdalas y tejido
por este tipo de respiración. Ricketts cita casos de adenoideo.
respiradores bucales con bloqueo total de la vía
aérea superior producido como secuela de manio- • Medicación en casos de rinitis alérgicas,
bras quirúrgicas a quienes se les constató apertu- asmas, procesos infecciosos, etc.
ras de eje facial de hasta 6 grados durante el cre-
cimiento. • Tratamiento fonoaudiológico que comprende
El diagnóstico y tratamiento del respirador la reeducación mediante gimnasia respiratoria para
bucal es tarea de un equipo multidisciplinario, por- la creación de nuevos esquemas neuromotores.
Examen funcional 107

• Tratamiento ortopédico-ortodóncico para DEGLUCIÓN


aumentar el ancho nasal por medio de la disyun-
ción palatina, y corregir protrusiones que impidan Está definida como el tránsito del bolo alimenti-
el cierre labial. cio o la saliva desde la cavidad bucal al estómago.
Se distinguen dos fases principales:
El papel del ortodoncista es importante en las
áreas diagnóstica y terapéutica. a) fase oral o voluntaria
En la primera, tendrá a su cargo, además del b) fase faríngea o involuntaria o refleja
estudio clínico, los estudios cefalométricos latera-
les y frontales; y en el área terapéutica, los proce- La primera se caracteriza por:
dimientos ortopédicos y ortodóncicos destinados
a la corrección de la morfología de las estructuras • Detención de la respiración.
maxilares y dentoalveolares, que al armonizarse
posibilitarán una función normalizada. • Cierre labial.

Fig. 3.6: Deglución normal. A: corte sagital. B: corte transversal.

Fig. 3.7: Interposición lingual en deglución. A: corte sagital. B: corte transversal.


108 Estudio clínico del paciente

• Relajación de la musculatura perioral. una mordida abierta anterior y protrusión de estos


dientes, creando también una disfunción muscular
• Contracción de los músculos maseteros y en la deglución porque la actividad no será ya de
temporales que colocan a los dientes superiores e maseteros y temporales sino de la musculatura
inferiores en contacto. perioral, exactamente lo contrario que en la
deglución adulta. Esto es debido a la necesidad de
• Movimiento peristáltico lingual que se inicia crear un cierre bucal anterior (Figs. 3.7 y 3.8).
en la punta de la lengua, la cual está en contacto La deglución es un mecanismo que se repite
con el paladar duro detrás de los incisivos, y llega entre 800 y 1.000 veces por día generando fuerzas
hasta su base. suficientes para provocar modificaciones denta-
rias o dentoalveolares, sin llegar a ser responsable
• Elevación del velo del paladar. de alteraciones esqueletales. Con el aumento de la
protrusión de los incisivos y la creación de una
• Ascenso del hioides. mordida abierta anterior, aumenta aún más la
actividad de la musculatura perioral, que debe
Cuando el bolo alimenticio pasa los pilares compensar la falta de cierre bucal.
anteriores del velo del paladar, comienza la segun- En el examen clínico, la deglución infantil se
da fase, faríngea o refleja, que conduce este bolo detecta fácilmente porque el paciente realiza una
o saliva hasta el esófago, mediante la continuación mueca característica que consiste en una contrac-
de la onda peristáltica. ción labial en el momento de deglutir y además
La deglución descrita es la llamada "adulta" o por la mordida abierta anterior que acompaña a
"madura" (Fig. 3.6). Se denomina "deglución in- esta disfunción.
fantil" a la que existe desde el nacimiento hasta Ésta se caracteriza por ser simétrica y alargada
aproximadamente los 2 años de edad. Se realiza involucrando algunas veces la zona de caninos.
de la siguiente manera: En el diagnostico se deberá evaluar el patrón
esqueletal del paciente: en patrones con tendencia
• Los maxilares se separan. braqui el efecto negativo de la deglución atípica
será menor (Fig. 3.9). Cuando se acompañe de un
• Con la lengua interpuesta entre ellos, el patrón de modida abierta el pronóstico es más
movimiento es guiado por un intercambio senso- desfavorable Fig 3.10).
rial entre los labios y la lengua.

El cambio al patrón de deglución adulta se va


estableciendo gradualmente debido a la aparición
de la dentición, al menor tamaño proporcional de
la lengua con respecto a la cavidad bucal (dado
que crece mucho menos que las dimensiones
generales orofaciales), a la maduración neuromus-
cular y al cambio en la alimentación al comenzar
la ingestión de alimentos sólidos.
Así comienza un período de transición que se
extiende desde los 8 a los 16 meses aproximada-
mente, edad en que ya se observan las caracterís-
ticas de la deglución adulta.

Deglución atípica Fig. 3.8: Deglución atípica. Posición anterior de la lengua


en la primera etapa de la deglución.

Si persiste el patrón de deglución de los prime-


ros meses de vida, la lengua se apoyará entre
ambos grupos incisivos, originando generalmente
Examen funcional 109

Fig. 3.9: Paciente N.M. Mordida abierta por hábito de


deglución atípica, en una paciente sin alteraciones
esqueletales. El pronóstico de tratamiento es favorable
en cuanto a la evolución de la mordida abierta una vez
eliminado el hábito.
110 Estudio clínico del paciente

Fig. 3.10: Paciente V.T., hábito de deglución atípica en


un patrón esqueletal de mordida abierta. Habrá más difi-
cultad para el cierre de la mordida, no dependerá sólo de
la eliminación del hábito.
Examen funcional 111

FONACIÓN HÁBITOS DE SUCCIÓN

Es una función que requiere la coparticipación Los hábitos orales como la interposición lin-
de varios órganos. La laringe es el órgano emisor; gual o deglución atípica, interposición o succión
el tórax, tráquea y faringe, velo del paladar, pala- labial, succión de carrillos, succión digital o uso
dar duro y mandíbula constituyen la caja de reso- del chupete y la respiración bucal, pueden incidir
nancia. Otros elementos son modificadores de los directamente en la génesis de problemas ortopédi-
sonidos; entre ellos la lengua, cuya gran movilidad cos y ortodóncicos. Al interferir en el normal
le permite modificar su posición en función del desarrollo de los procesos alveolares, estimulando
sonido a emitir, además de los labios y carrillos y o modificando la dirección del crecimiento en
las arcadas dentarias, sobre todo los dientes ante- ciertas estructuras, pueden generar:
riores.
Un examen clínico debe tener en cuenta los • protrusiones dentarias
problemas de fonación, que pueden ser: retardos
del lenguaje o fonación anormal. Para solucionar • protrusiones dentoalveolares
los primeros se necesitará un equipo multidiscipli-
nario. La fonación anormal nos está indicando • mordidas abiertas anteriores y/o laterales
problemas motores o estructurales. La pronuncia-
ción de algunas consonantes, como la F (labioden- • mordidas cruzadas anteriores o laterales
tal) o la S (dentodental) requieren una armoniza-
ción de las estructuras involucradas en esta • inhibición de la erupción de uno o más dientes
función (Fig. 3.11).
No obstante, no siempre una alteración de la • vestíbulo o linguoversiones, etc.
relación de estas estructuras causa una fonación
anormal. Esto se debe a la singular capacidad de El grado de la alteración producida dependerá
adaptación que tienen fundamentalmente los de la duración, intensidad y frecuencia del hábito,
labios y la lengua, que permite que algunas veces como así también de las características biotipoló-
pueda coexistir una correcta fonación con una gicas del paciente.
maloclusión de cierta severidad. En el estudio clínico resulta muy fácil detectar
la relación causa-efecto de un hábito ya que ellos
dejan la impronta de su acción; por lo que, en la
mayoría de los casos, la simple observación de la
alteración nos permite deducir el hábito oral que
la causó.
Esto se corrobora fácilmente mediante la
anamnesis y el estudio de las funciones orales. En
algunos casos es necesario realizar un diagnóstico
diferencial que incluya estudios cefalométricos, de
modelos, etc.
El área de las alteraciones producidas por
hábitos en general se limita a la región dentoal-
veolar. Entre las anomalías que producen se
encuentran las mordidas abiertas llamadas funcio-
nales por su origen. Cefalométricamente en estos
casos no se observan alteraciones estructurales.
Una mordida abierta con aumento de la altura
facial inferior estará indicando un componente
esqueletal aunque algunas veces pueda estar aso-
Fig. 3.11: Posición de labios y dientes para la pronuncia- ciada a un hábito. En este caso, éste no es la causa
ción de las consontantes S y F. de la mordida abierta, por lo que su eliminación
no corregirá totalmente la anomalía.
112 Estudio clínico del paciente

En cambio, las mordidas abiertas funcionales Otras veces no hay causa aparente. En nuestra
prácticamente se autocorrigen al desaparecer el práctica clínica, hemos visto imágenes ecográficas
hábito que las originó. que muestran la existencia de este hábito desde la
etapa intrauterina.
Succión Al igual que el uso del chupete, está ligado a la
sensación placentera que experimenta el niño con
Succión digital la succión.
La succión de dedos se presenta en una gran
Es un hábito muy común en los niños. Se presen- variedad de formas en cuanto a intensidad, fre-
ta muy precozmente; generalmente su aparición cuencia, etc. pero además en cuanto al número de
coincide con algún hecho capaz de provocar una alte- dedos involucrados, siendo el más frecuente el
ración emocional del paciente, como el nacimiento pulgar. Éste es presionado sobre la parte anterior
de un hermano, problemas familiares, comienzo de del paladar provocando mordida abierta anterior
escolaridad, etc. y luego persiste como hábito. con protrusión dentoalveolar superior y retrusión

Fig. 3.12: Mordida abierta irregular provocada por la suc-


ción del pulgar. El hábito ha generado un ligero avance
de la premaxila, el resto de las medidas esqueletales se
encuentra dentro de las normas.
Examen funcional 113

Fig. 3.13: Paciente de la figura 3.12, una vez eliminado el hábito. Ante un patrón esqueletal favorable, la corrección fue
espontánea y estable en el tiempo.

del sector incisivo inferior, causando a veces giro- Succión labial


versiones en estos dientes (Fig. 3.12).
La intensidad también es muy variable. Hay Generalmente se presenta en casos con marcado
niños que succionan fuertemente produciendo overjet. El labio inferior se coloca detrás de los
una callosidad en el dorso del pulgar, otros en incisivos superiores manteniendo o agravando esta
cambio lo colocan de manera pasiva o realizan situación, provocando inclinaciones linguales de los
succiones muy suaves. incisivos inferiores o retrusiones dentoalveolares
En el primer caso, además del efecto mencio- de ese mismo sector (Fig. 3.14).
nado en el sector anterior puede generarse una Esta malformación labial se asocia con hiperto-
mordida cruzada uni o bilateral, debida a una nía del músculo mentoniano.
compresión transversal del maxilar superior pro-
vocada por la presión de la musculatura perioral
como resultado del vacío intrabucal generado por
la succión.
Los pacientes con biotipo dolicofacial con
patrón de crecimiento rotacional posterior y mus-
culatura débil serán propensos a padecer una
deformidad mayor que aquellos con patrones bra-
quifaciales (Fig. 3.12).
La característica de esta mordida abierta es su
asimetría y su forma más circunferencial que la
producida por interposición lingual, que es más
alargada y simétrica.
La reducción total de estas anomalías es muy
frecuente siempre que se haya eliminado el hábi- Fig. 3.14: Succión de labio inferior en un paciente con
to en edad temprana, 6 o 7 años, o menos. overjet
114 Estudio clínico del paciente

Fig. 3.15: Paciente LB, con hábito de succión labial. En la cefalometría se observa la retrusión dentoalveolar inferior
que provocó el hábito.

Succión de carrillos Persistencia del uso del chupete

La mucosa de la cara interna de los carrillos se Puede considerarse el uso del chupete como un
interpone entre ambas arcadas en los sectores hecho normal cuando no excede los 2 años de
laterales provocando mordidas abiertas en estas edad. Cuando se prolonga por más tiempo provo-
zonas. ca alteraciones semejantes a las descritas en suc-
ción del pulgar. Al eliminarse el hábito la autoco-
rrección es muy frecuente debido a la corta edad
del paciente.
115

Bibliografía y su relación con el análisis y el tratamiento de las


maloclusiones. Angle Orthodont. 28:113-130,1958.
Ackerman, J. L., Proffít, W. R.: The characteristics
of maloclusion: a modern approach to classifica- Bolton, W. A.: The clinical application of a tooth
tion and diagnosis. Am. J. Orthod. 56:443, 1969 size analysis. A.J.O. 48:504-529, 1962.

Ackerman, J. L., Proffit, W. R.: Treatment respon- Brodie, A. G.: On the growth pattern of the human
se as an aid in diagnosis and treatment planning. head. Am. J. Anat. 68:209-262, 1941.
Am. J. Orthod 57:490-496, 1970
Brodie, A. G.: The fourth dimensión in orthodon-
Andrews, L. F 1972 The six keys to normal occlu- tics. Angle Orthod. 24:15-30, 1954.
sion. American Journal of Orthodontics. 62:296-
307. Canut Brusela, J. A.: Ortodoncia Clínica. Salvat.
Barcelona, 1988
Arnett G W, Bergman R T 1993 Facial keys to ort-
hodontic diagnosis and treatment planning - part Carranza, F. A., Carraro, J. J.: Periodoncia -
I. American Journal of Orthodontics and Patología y Diagnóstico de las enfermedades
Dentofacial Orthopedics 103: 299-312. periodontales. Ed. Mundi. Buenos Aires, 1978

Arnett G W, Bergman R T 1993 Facial keys to ort- Cooke M S, Wei S h y 1988 The reproducibility of
hodontic diagnosis and treatment planning - part natural head posture: a methodological study.
II. American Journal of Orthodontics and American Journal of Orthodontics and Dental
Dentofacial Orthopedics 103: 393-411. Orthopedics 93: 280-288.

Arnett G W, Macdonald Worley C 1999 The treat- Cozzani, G., Giannelly, A.: Ortodonzia concetti
ment motivation survery: defining patient motiva- Pratici. Instituto per la Comunicazione
tion for treatment. American Journal of Audiovisiva. Milán. 1985
Orthodontics and Dentofacial Orthopedic
115:233-238. Duterloo, H. S.: Atlas de la Dentición infantil.
Diagnóstico ortodóncico y radiología panorámica.
Barbosa AL, Marcantonio E, Barbosa CE, Mosby-Wolfe. London. England.
Gabrielli MF, Gabrielli MA Psychological evalua-
tion of patients scheduled for orthognathic sur- Farkas, L. G., Munro, I. R.: Anthropometric facial
gery. J Nihon Univ Sch Dent 1993; 35: 1-9 proportions in medicine. Springfield III. Charles C.
Thomas. 1987
Baume, L. J.: Principies of cephalofacial develop-
ment revealed by experimental biology. Am. J. Glickman, L: Clinical periodontology. 4a Edición.
Orthod. 47:881-901, 1961 W.B. Saunders Co. Philadelphia. 1972

Bister D, Edler R J, Tomm B D M et al 2002 Graber, T. M., Swain, B.: Ortodoncia. Principios
Natural head posture - considerations of reprodu- generales y técnicas. Panamericana. Buenos Aires,
cibility. European Journal of Orthodontics 24:457- 1988
470 Haas, A. J.: Rapid expansión of the maxillary den-
Bolton, W. A.: Desarmonía en el tamaño dentario tal arch and nasal cavity by opening the mid-pala-
116

tal suture. Angle Orthod. 31: 73-90, 1961 American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopedics 101 (3): 244-247.
Haas, A. J.: Palatal expansión: just the beginning
of dento-facial orthopedics. Am. J. Orthod. McNamara, J. A.: Influence of respiratory pattern
57:219-255, 1970. on craniofacial growth. Angle Orthod. 51:269-300,
1981
Helm, S., Kreiborg, S., Solow, B.: Psychosocial
implications of malocclusion: a 15 year follow-up Moorrees, C. F. A., Thomson, S. O. et al:
study in 30-year-old Danés. Am. J. Orthod. 87:110- Mesiodistal crown diameters of the deciduous and
118,1985 permanent teeth in individuáis J. Dent. Res. 36:39-
47, 1957.
Howe, R. P., McNamara, J. A., et al: An examina-
tion of dental crowding and its relationship to Moyers, R.: Manual de Ortodoncia. Ed. Mundi.
tooth size and arch dimensión. Am. J. Orthod. Buenos Aires. 3a Edición.
83:363-373, 1983
Petrelli, E., et al: Ortodontia contemporánea.
Huckaba, G. W.: Arch size analysis and tooth size Sarvier. Sao Paulo (Brasil), 1988
prediction. D. CLin. North America. July 1964
431:440 Powell, N., Humphreys, B.: Proportions of the aes-
tetics face. Thime-Stratton Inc. New Yorks. 1984
Langlade, M.: Diagnostic Orthodontique.
Maloine S.A. Editeur. París, 1981 Proffit, W. R.: Ortodoncia, teoría y práctica.
Mosby. Doyma. Madrid, 1994
Laskin J.L. Clinical history and physical examina-
tion. In: Laskin DM (ed) Oral and Maxillofacial Rakosi, T., Joñas, L: Atlas de Ortopedia Maxilar.
Surgery, vol I St Louis: Mosby, 1980: 399 Masson-Salvat (Odontología). Barcelona, 1992

Linder-Aronson, S.: Adenoids: their effect on Richards. A. G.: The buccal object rule. Dental
mode of breathing and nasal airflow and their rela- Radiography and photography. Vol 53 N° 3 37:56,
tioship to characteristics of the facial skeleton and 1980
the dentition: acta oto-laryngologica. Supp.
265,1970. Ricketts, R. M.: Respiratory obstruction syndro-
me. Am. J. Orthod. 54:495,1968
Linder-Aronson, S.: Effects of adenoidectomy on
the dentition and facial skeleton over a period of Schulhof, R.: Consideration of airway in ortho-
five years. Europ. Orthod. Soc. 1973. dontics. J.C.O. Vol.12, N° 6, p.p. 440. 444, 1978

Lindhe, J.: Periodontología Clínica. 2a Edición Ed. Shah, S. M., Joshi, M. R.: An assesment of asy-
Panamericana. Bs. As. 1992 metry in the normal cranio facial complex. Angle
Orthodont. 48:141-148. 1978
Lundstrom, A.: Introduction to Orthodontics. Steele, C. N., Fairchild, R. C., Ricketts, R. M.:
New York, 1960. Me Graw. Hill Book Forum on the tonsil and adenoid problem in ort-
Lundstrom F, Lundstrom A 1992 Natural head hodontics. Am. J. Orthod. 54:485-514. 1968
position as a basis for cephalometric analysis.
117

Sutton, P. R. N.: Lateral facial asymetry methods Thurow, R. C: Atlas de Principios Ortodóncicos.
of assessment. Angle Orthodont. 38:82,92.1968 Intermédica. Buenos Aires (Argentina), 1979.
SECCIÓN

ESTUDIO GNATOLOGICO

Conceptos gnatológicos aplicados al


diagnóstico y la planificación

Placa de reposicionamiento mandibular

Montaje en articulador

Estudio de modelos articulados

Conversión cefalométrica
CAPITULO 4

Conceptos Gnatológícos

INTRODUCCIÓN devolverle al sistema su integridad física y funcio-


nal. Su punto de partida era la relación céntrica del
paciente, algo que el ortodoncista no tenía en con-
La motivación fundamental que lleva al pacien- sideración en sus diagnósticos y sus tratamientos.
te al ortodoncista es el problema estético, por esto Actualmente nuestra especialidad debe asumir
la palabra "ortodoncia" fue desde siempre sinóni- la responsabilidad de devolverle la normalidad al
mo de estética dentaria. sistema con métodos no tradicionales que se valen
A esta lógica respondía el esfuerzo del ortodon- no ya de dientes y caras oclusales fabricadas con
cista, que creaba diversos procedimientos de diag- materiales artificiales sino mediante dientes natu-
nóstico y tratamiento, todos ellos destinados al rales en perfecto estado de salud. Este cambio radi-
abordaje de esos problemas que se le planteaban cal de concepto del tratamiento ortodóncico, cons-
con un criterio eminentemente estético. tituyó un gran desafío que implica un giro en el
Transcurrieron muchos años y la especialidad abordaje diagnóstico, en los objetivos de trata-
continuó con este criterio generando progresos en miento, en su planificación y en su ejecución.
muchos aspectos, a la vez que se alejaba de la odon- Tradicionalmente el ortodoncista realizaba sus
tología básica y sus conceptos. Pero con el paso del estudios tomando en consideración la información
tiempo, se observaba con frecuencia que muchos ofrecida por modelos relacionados mediante ceras
tratamientos cuyos resultados podrían haberse cali- en máxima intercuspidación que representaban
ficado a su finalización como excelentes desde la una posición de la mandíbula impuesta por las con-
perspectiva de objetivos como alineación dentaria diciones oclusales del paciente.
correcta, arcadas morfológicamente normalizadas A la luz de estos nuevos criterios ya no resulta-
y parámetros cefalométricos respetados, padecían ría razonable hacer este tipo de evaluación de la o-
un mal generalizado: la recidiva. clusión, porque no es posible establecer ninguna re-
A este problema, que indudablemente era el lación con las articulaciones temporomandibulares.
más importante ya que tenía una gran trascenden- Los patrones de cierre y los movimientos man-
cia en la relación ortodoncista-paciente, porque la dibulares son impuestos en gran parte por la oclu-
estabilidad de los resultados o la falta de ella era la sión existente. El mecanismo neuromuscular pro-
medida del éxito o del fracaso profesional, se aña- tector del paciente evita el cierre sobre los
dían otros de mucha importancia clínica como contactos prematuros, desplazando la mandíbula
abrasiones cuspídeas, algunas veces localizadas y para eludir dichos contactos, buscando una posi-
otras generalizadas, desgastes de dientes anterio- ción de estabilidad oclusal (Fig. 4.1).
res, movilidad en algunas piezas, y en algunos casos Este cambio de posición genera habitualmente
y a distancia en el tiempo, trastornos de ATM. un avance mandibular, con algún componente de
Se comenzó entonces a pensar que el alinea- laterodesviación. Esta es la denominada Posición
miento dentario de acuerdo con estándares cefalo- de Máxima Intercuspidación (PMI ), en la cual la
métricos y estéticos clásicos, no normalizaba la fun- posición de la mandíbula se establece mediante la
ción del sistema estomatognático. musculatura, a expensas de las ATM, con el objeto
Surge así la necesidad de un cambio que consi- de lograr una mejor interdigitación de los dientes.
derara la ortodoncia una verdadera rehabilitación Entre esta posición, que era la posición interoclusal
de todo el sistema al igual que otras ramas de la que el ortodoncista utilizaba como punto de parti-
odontología. da, constituyendo el mayor error conceptual para el
Pero en esos momentos, la rehabilitación oclusal diagnóstico y la planificación del tratamiento, y
pertenecía, en cierto modo, a otras áreas de la aquella en la que la musculatura está relajada y los
odontología. Eran los prostodoncistas, quienes uti- cóndilos situados correctamente, es decir, la Rela-
lizaban otros conceptos, recursos y materiales, con- ción Céntrica (RC), existe indudablemente una
siderando el fisiologismo mandibular y oclusal, para desarmonía de grado variable (Fig. 4.2).

121
122 Estudio gnatológico

Fig. 4.1 A: Esquema de la relación céntrica mandibular, determinada por la posición condilar sin dependencia de la
oclusión. B: Posición de máxima intercuspidación donde, la estabilidad oclusal se logra a expensas de la distracción
del cóndilo.

Relación Céntrica Posselt, un clínico e investigador perteneciente


a la escuela escandinava, observó que la mayoría de
Durante muchos años se generó bastante confu- los pacientes sin trastornos de ATM presentaban
sión alrededor de este concepto, por ello conside- un pequeño deslizamiento entre la posición de RC
ramos necesario hacer una breve reseña histórica y la de MIC, concepto en el que se apoyó la escue-
con el objeto de aclararlo. la de Pankey y Mann, que desde al punto de vista
La primera definición denominaba relación cén- de la relación oclusal del sistema, utilizó la que
trica a "la posición no forzada más posterior en la denominaron "céntrica larga", que consistía en un
cavidad glenoidea, a partir de la cual pueden reali- pequeño deslizamiento entre las mencionadas posi-
zarse movimientos de lateralidad". ciones.
Esta definición respondía a la idea que había Ricketts, apoyado en estudios laminográficos,
surgido a principios del siglo XX acerca de que los encontró que la mayoría de los pacientes sanos
cóndilos debían estar en una posición relajada y desde el punto de vista de las ATM, tenía una posi-
estable dentro de las cavidades glenoideas. ción centrada del cóndilo en la cavidad. Estadísti-
Con el transcurso del tiempo estos conceptos camente, en 100 casos normales, estableció normas
fueron cambiando y las diferentes escuelas adopta- para la ubicación del cóndilo: a 1.5 mm +- O.Smm
ban algunos de estos cambios, que a su vez eran cri- de la eminencia articular, a 2.5 mm +- Imm de la
ticados y rechazados por otras. parte superior de la cavidad glenoidea y a 7.5 mm
Los gnatólogos, por ejemplo, definían la RC del centro del conducto auditivo externo.
como la posición condilar más alta y posterior en la A pesar de las críticas, el concepto de que la RC
cavidad glenoidea, pero esta posición no se adap- se localizaba en la parte más superior y posterior,
taba a las necesidades del paciente. Para registrar se mantuvo aproximadamente 50 años.
esta relación la mandíbula era llevada mediante Cuando este concepto perdió sustentación, se
varios procedimientos a una posición de retrusión definió la RC como la más superior y adelantada.
forzada y como consecuencia de ésto las bocas Esto también provocó numerosos errores clínicos y
rehabilitadas en esta posición provocaron numero- se adoptó el concepto actual de que la posición con-
sos problemas articulares, musculares y dentarios. dilar debe estar determinada por la musculatura y
Conceptos gnatológicos 123

Fig. 4.2: Caso clínico. La serie superior muestra la oclusión lateral y el ovejet en PMI. En las fotografías inferiores se
registra la RC, observándose que la relación interoclusal varia notablemente.

la anatomía de los componentes articulares. En coincidente o muy próxima a la MIC que no impli-
realidad, los cóndilos se encuentran en una posi- que un esfuerzo muscular excesivo ni alteraciones
ción superior y adelantada pero de ninguna mane- de los otros componentes del sistema.
ra esta posición debe ser lograda mediante manio-
bras que lo sitúen allí de manera forzada.

La RC puede definirse como: ¡a posición mandi-


bular en la cual el complejo cóndilo-disco, correc-
tamente relacionado, se sitúa en una posición supe-
rior y anterior de la cavidad glenoidea, indepen-
dientemente de la posición de los dientes o de la
dimensión vertical, y como requisito fundamental
debe requerir una actividad neuromuscular míni-
ma (Fig. 4.3).

Lo importante en la definición que hemos adop-


tado es el concepto de armonía fisiológica que
surge de ella, porque permite una función neuro-
muscular normal, sin esfuerzo. Es una posición
estable y repetible, y cuando no existen factores
que la desvíen, se dan las mejores condiciones para
la salud de todo el sistema.
Por ello, la oclusión del paciente no debe consti-
tuir un factor de desadaptación de esa posición con-
dilar óptima, es decir que lo ideal sería situar la
Fig. 4.3: Complejo cóndilo-disco en la posición de RC.
mandíbula en una posición estable con una RC
124 Estudio gnatológico

Objetivos funcionales oclusales Sin olvidar también a la propia práctica odontoló-


gica como un posible factor generador de alteracio-
nes oclusales.
Con una concepción gnatológica del caso orto-
dóncico, uno de los objetivos es el correcto posicio- En definitiva el paciente que acude a nuestra
namiento dentario con una oclusión en armonía consulta ha tenido que adaptarse a su alteración
con la fisiología y la dinámica de las ATM, es decir, oclusal generando una reposición mandibular que
una nueva oclusión que requiera una mínima adap- puede ser de mayor o menor magnitud. Esto se
tación neuromuscular. hace mediante la participación del mecanismo pro-
Se hace necesario por ésto, tener información pioceptivo neuromuscular que adapta la oclusión a
sobre la dinámica mandibular del paciente, es expensas de las ATM, llevando los cóndilos fuera
decir, reconocer y definir la postura adoptada por de la posición de RC. Por ejemplo, la presencia de
la mandíbula como resultado de su máxima inter- un contacto prematuro en el segmento posterior de
cuspidación para, mediante el tratamiento orto- la oclusión puede actuar, inicialmente, como un ful-
dóncico, ubicarla en una posición más estable y crum y ser responsable de una inestabilidad orto-
favorable para su función. pédica mandibular, con una distracción del cóndilo
en el momento de la máxima intercuspidación (Fig.
Un paciente puede sufrir alteraciones oclusales 4.4 A y B).
por distintas y variadas razones. Las erupciones
ectópicas, la pérdida de longitud de arcada, la Al estar fuera de su posición de RC, la mandí-
expresión de los hábitos y un sinfín de factores bula podrá estar con la musculatura contracturada,
crean alteraciones oclusales de diversa magnitud. será difícil de manipular y tendrá limitación en sus

Fig. 4.4 A: Montaje en articulador en RC. El contacto interoclusal se establece sólo a nivel de los segundos molares
que actúan como fulcrum para llegar a la PMI. B: en PMI se cierra la mordida, provocando la distracción del complejo
cóndilo-disco, como se observa en el gráfico de la derecha.
Conceptos gnatológicos 125

movimientos funcionales que en algunos pacientes tactan, de manera uniforme y simultánea, todas las
puede manifestarse como espasmos dolorosos. piezas posteriores. El contacto de las piezas ante-
Esta situación debe ser diagnosticada. De no ser riores es menor, pero también contactan.
así puede llevar a un error en la valoración del caso,
al considerar a esa relación intermaxilar, como una Es decir, en MIC existirá el denominado "aco-
relación estable y válida para la rehabilitación oclu- ple" entre los dientes anteriores y durante cual-
sal. quier movimiento, los dientes posteriores se encon-
trarán en desoclusión, conceptos que basan la
Por lo tanto, deberá llevarse la mandíbula a RC, denominación de "oclusión mutuamente protegi-
para lo cual es necesaria la relajación de la muscu- da": la lateralidad se hará con guía canina y en pro-
latura, para luego realizar el diagnóstico a partir de trusiva tendremos guía incisiva. Esta dinámica se
una posición músculo-esquelética estable, con los hace más factible con las posiciones dentarias des-
discos articulares interpuestos adecuadamente, con critas por Andrews en sus "Seis llaves de la oclu-
independencia de la oclusión dentaria. Esta posi- sión normal".
ción articular será el punto de partida para el diag-
nostico dentoesqueletal y las decisiones del trata- Estos objetivo gnatológicos, comunes en las
miento. En muchos casos, cuando las diferencias diferentes áreas de la odontología, son alcanzados
entre la posición de MIC y RC son considerables, la de diferentes maneras según la vía terapéutica uti-
planificación del tratamiento puede variar notable- lizada. Por ejemplo, un prostodoncista, en su reha-
mente al considerar la posición de RC (Figs. 4.5 y bilitación, establece un punto de partida en el sec-
4.6). tor anterior, con una óptima relación de overjet y
overbite de incisivos y caninos en Clase I. Así
Nuestro tratamiento tendrá como objetivo fun- determina una relación intermaxilar con garantías
damental evitar la adaptación neuromuscular y el de guía incisiva y canina en protrusión y laterali-
reposicionamiento mandibular en la nueva oclu- dad, permitiendo el asentamiento de los cóndilos
sión, o si ésta se produjera debería ser de la menor en la posición de RC. Luego, diseña los segmentos
magnitud posible. De esta manera: posteriores creando un plano oclusal sin curva de
Spee o bien con una mínima profundidad de la
• se evitarán deslizamientos céntricos que pro- curva, evitando generar contactos prematuros en el
voquen movilizaciones dentarias; cierre o interferencias en los movimientos mandi-
bulares.
• se asegurará el fisiologismo neuromuscular De esta manera la rehabilitación estará en con-
normal; diciones de cumplir con los conceptos de una oclu-
sión mutuamente protegida.
• se protegerán los componentes articulares, al
favorecer una posición discocondilar adecuada En ortodoncia se deben cumplir estas mismas
premisas para poder crear una oclusión que sea
No sólo constituirá un objetivo ante la presencia funcional, estable y que favorezca la salud y la fun-
de signos patológicos, para su eliminación, sino que ción articular. A diferencia del rehabilitador, el
lo será también en los casos de ausencia de estos ortodoncista debe trabajar bajo condiciones de
síntomas, con la finalidad de no agregar un factor limitación mucho mayores ya que no cuenta con la
que eventualmente los produzca. libertad de diseñar la anatomía de las caras oclusa-
les ni puede determinar las alturas de las coronas
En una posición estática, el objetivo será lograr clínicas para un caso determinado. El ortodoncista
una oclusión en RC, que como lo hace J. Okeson, debe, con su aparatología, direccionar los movi-
puede definirse así: mientos de cada una de las piezas dentarias en los
tres planos del espacio para poder compatibilizar
En cierre, los cóndilos se encuentran en suposi- las variables anatómicas de las coronas antagónicas
ción músculo-esquelética más estable con los discos y lograr un engranaje oclusal lo más favorable posi-
interpuestos adecuadamente. En esta posición con- ble (Fig. 4.6).
126 Estudio gnatológico

A1

Fig. 4.5: El tratamiento ortodóncico en un paciente con distracción condilar inicial, puede efectuarse sin tener en cuenta
las ATM (A1), realizando un tratamiento en PMI, en este caso sin extracciones (A2) que está expuesto a un cambio oclu-
sal de producirse la desprogramación mandibular (A3).
En la serie B, la reposición condilar en RC realizada en la etapa diagnóstica (B1) produce un cambio en la relación oclu-
sal que modifica la anomalía de forma considerable, transformándola en una Clase II que requiere extracciones superio-
res (B2). En B3 se gráfica el objetivo de MIC en coincidencia con RC al finalizar el tratamiento.
Conceptos gnatológicos 127

\. 4.6 A: Serie perteneciente a un paciente de Clase I, con sintomatología muscular asociada al deslizamiento cén

co. En el montaje en el articulador en RC se observa el cambio en la relación molar, que se transforma en Clase II. B:
el tratamiento ortodóncico se realiza con extracciones de los primeros premolares superiores, obteniendo al finalizar una
relación de clase I canina y Clase II molar. C: vista del acople anterior, indispensable para la funcionalidad oclusal.
128 Estudio gnatológico

En nuestro ejercicio clínico el abordaje del pro- ésta puede ser una de las posibilidades para poder
blema oclusal debe ser distinto al del rehabilitador eliminar contactos prematuros que sean responsa-
y debemos tener como punto de partida para nues- bles de una inestabilidad ortopédica mandibular
tra rehabilitación oclusal, el abordaje de ese pro- Movimientos en sentido sagital como la mesiali-
blema desde atrás hacia adelante, trabajando pri- zación de los molares, o bien en sentido transversal
mero el factor vertical del sector posterior. Es una como la expansión o contracción de la arcada supe-
metodología opuesta a la de un rehabilitador, pero rior, pueden mejorar la relación oclusal posterior,
persigue el mismo fin. Esta diferencia en el aborda- aceptando, por último, la posibilidad de realizar al-
je del problema se basa en las limitaciones de los gún tipo de tallado o remodelación coronaria que
movimientos verticales del segmento posterior y la permita finalmente el asentamiento oclusal.
posibilidad de la compensación que podemos hacer
en el segmento anterior. Es una práctica común en ortodoncia, la utiliza-
En el sector posterior se realizarán modificacio- ción de elásticos intermaxilares para conseguir un
nes del torque que afectan la posición vertical de las adecuado entrecruzamiento anterior, reconociendo
cúspides fundamentales (torque negativo) para la de esta manera, las limitaciones del control del seg-
disminución de los contactos prematuros (Fig. 4.7). mento posterior. Si no se logra el overbite necesa-
La capacidad de intrusión a nivel de molares es rio es porque existe un obstáculo en el sector poste-
bastante limitada con técnicas convencionales, sí rior que impide el cierre anterior. Las limitaciones
aumentan con la aplicación de fuerzas aplicadas a del control posterior nos inducen a "compensar"
un anclaje esqueletal como son los microtornillos y con movimientos de extrusión anterior. Esta com-

Fig 4.7 A: El inadecuado torque de los molares (torque positivo) provoca un problema vertical que se traduce en insufi-
ciente overtbite. B: Cuando se realiza el torque negativo de los molares, se produce el asentamiento oclusal posterior
con el consiguiente aumento del overbite.
Conceptos gnatológicos 129

pensación no debe ser una práctica habitual sino un En muchos casos está indicada la utilización de
recurso en casos extremos. placas de desprogramación con el objeto de facili-
Estas consideraciones mecánicas se deberán tar el registro de la relación céntrica del paciente
tener en cuenta para realizar una planificación del
tratamiento orientada hacia la función oclusal que, El procedimiento de laboratorio de medir, por
a su vez, debe favorecer la función y estabilidad de medio del Indicador de Posición condilar, el com-
las ATM. En algunos casos, no podrán cumplirse la portamiento del cóndilo desde la Relación Céntri-
totalidad de los objetivos, y esto deberá evaluarse ca (RC) a la Máxima Intercuspidación (MIC) per-
ya desde la etapa de diagnóstico, para poder esta- mite evaluar la dirección de ese desplazamiento y
blecer las limitaciones de un tratamiento sólo orto- medir su magnitud. Será utilizado como método de
dóncico, o la necesidad de terapias combinadas registro y control de esta posición condilar antes,
con prótesis o cirugía ortognática por ejemplo, durante y después del tratamiento, y también para
para mejorar los resultados oclusales funcionales. realizar la conversión cefalométrica

Elementos que intervienen en el diagnóstico gna- La cefalometría, que provee datos sobre posi-
tológico ciones dentarias, relación de bases esqueléticas y
proporciones faciales, se realiza habitualmente a
Junto con los objetivos gnatológicos, se incor- partir de una telerradiografía obtenida en máxima
pora el articulador en la rutina de trabajo del orto- intercuspidación. Por ello es necesario afectar los
doncista. valores obtenidos a una posición de RC en aquellos
Los modelos articulados en RC ofrecen una casos en que exista una marcada disparidad entre
información de gran importancia en el diagnóstico ambas posiciones. Este procedimiento se denomi-
del caso, porque en ellos podremos analizar los na conversión cefalométrica.
contactos prematuros responsables de la reposi-
ción mandibular, valorar desde diferentes perspec- Después de esta introducción, los próximos
tivas la posibilidad de eliminar estos contactos para capítulos tratarán extensamente estos temas, deta-
lograr el asentamiento del cóndilo y determinar el llando los procedimientos y materiales necesarios
grado de dificultad del tratamiento para alcanzar para su implementación y su utilidad en el diagnós-
los objetivos funcionales oclusales (Fig. 4.8). tico y la planificación.

Fig. 4.8
CAPITULO 5

Placa de reposicionamiento mandibular

CONSTRUCCIÓN tenidos con maniobras manuales de desprogra-


mación (Fig. 5.1).
Se marcan los límites de la placa sobre las super-
El uso de placas de reposicionamiento mandi- ficies vestibulares y linguales de los dientes del
bular en forma rutinaria para el diagnóstico orto- modelo con lápiz de grafito (Fig. 5.2). Luego, con
dóncico, es la expresión práctica de los conceptos dos capas de cera rosa reblandecidas en el baño tér-
gnatológicos vertidos en este nuevo enfoque. Por mico, se cubren las caras oclusales, vestibulares,
esto, es frecuente encontrar en los libros de texto
diferentes modalidades para la construcción de
estas placas.
En nuestro criterio, no es tan importante el
modo de construcción sino el compromiso con una
serie de objetivos a lograr, cualquiera que sea la
técnica para construirla.
El uso cada vez más extendido de las máquinas
de estampado al vacío, ha permitido un acerca-
miento del profesional a la fase de construcción de
las placas, obviando el uso del laboratorio, con el
consiguiente beneficio de costo y tiempo.
Muchos especialistas recomiendan la utilización
de este tipo de aparatos que, sin duda, cuentan con
grandes ventajas.
Nosotros hemos comprobado que son de gran
utilidad en aquellos casos en que es posible conse-
guir el resultado deseado en períodos de tiempo Fig. 5.1.
relativamente breves, porque su superficie oclusal
suele ser muy delgada, y a pesar de la adición de
resinas acrílicas de autopolimerización, se rompe
con relativa facilidad.
Creemos preferible el uso de placas de despro-
gramación construidas con resinas de termopolime-
rización, porque permiten absorber errores del clí-
nico en el proceso de ajuste, debido al mayor
espesor y dureza de la resina. Por esta misma razón
su duración en boca es mayor.
El profesional podrá elegir el material en fun-
ción de su habilidad para el ajuste de estas placas y
del tiempo que pretenda utilizarla. Esto último
dependerá del cuadro clínico que presente el
paciente.
Describiremos brevemente la construcción de
las placas de reposicionamiento con resinas de ter-
mopolimerización, a partir de modelos montados Fig. 5.2.
en articulador con registros de RC presuntiva, ob-

131
132 Estudio gnatológico

Fig. 5.3. Fig. 5.4.

palatinas y parte de la mucosa palatina o lingual fundamentales, en forma puntiforme sobre la cera,
según sea el caso, intentando adaptar la cera lo más que representará sólo una mesa de apoyo, sin relie-
íntimamente posible a la superficie del modelo, con ves oclusales (Fig. 5.4).
la finalidad de obtener una retención aceptable Utilizando los movimientos permitidos por el
(Fig. 5.3). articulador, tanto en protrusiva como en laterali-
Se recortan los excesos, dejando cera sobre la dad, se talla en la zona palatina de los incisivos, una
mucosa con el fin de darle más resistencia en las suave rampa que permita la desoclusión posterior
maniobras iniciales. Luego se recorta hasta los lími- al menor movimiento mandibular protrusivo (Fig.
tes prefijados en las superficies linguales. 5.5).
Se alisa la superficie oclusal, evitando todo tipo Debe construirse también una guía canina suave
de irregularidades que provoquen interferencias en y sin interrupciones, que desocluya el lado de ba-
los movimientos. lance y el resto de las piezas del lado de trabajo,
El contacto oclusal de las piezas antagonistas, en los movimientos de lateralidad derecha e iz-
debe ser sólo a través de las cúspides de soporte o quierda (Fig. 5.6).

Fig. 5.5. Fig. 5.6.


Placa de reposicionamiento mandibular 133

Fig. 5.7. Fig. 5.8.

Una vez logradas estas condiciones, se reempla-


za la cera por la resina acrílica mediante el enmu-
flado (Fig. 5.7). ' '

'
ADAPTACIÓN

Una vez instalada la placa en boca, se deberá • !| •


constatar que reúna los siguientes requisitos:

• Contactos puntiformes de las cúspides funda- •


mentales antagonistas en los sectores laterales.

• Acople incisivo con una separación que permita Fig. 5.9: Placa terminada.
el pasaje de un papel shimstock de 0,0005".

• Guía anterior que permita la desoclusión de los


sectores posteriores durante el movimiento pro- si fuese posible, las condiciones iniciales de contac-
trusivo, y en la cual deben participar los incisi- to y protección de las guías (Fig. 5.8).
vos y/o los caninos. Después de un período de tiempo, que variará
según el grado de alteración que presente el
• Guías caninas que permitan la desoclusión en los paciente, cuando ya no se perciban cambios en la
lados de trabajo y no trabajo, durante las excur- posición mandibular y se compruebe su libre mani-
siones de lateralidad izquierda y derecha. pulación, así como el control del paciente sobre los
diferentes tipos de movimientos mandibulares,
El uso de esta placa debe ser permanente duran- podremos estar en condiciones de realizar los
te la desprogramación. Se debe controlar periódi- registros pertinentes para el montaje definitivo,
camente al paciente para reajustarla a los cambios que nos permitirá realizar un correcto análisis de
de posición mandibular que ocurran durante ese las relaciones esqueléticas y dentarias del caso a
período, procurando mantener siempre, o mejorar tratar.
CAPITULO 6

Montaje en articulador

ARTICULADOR SAM por las características de esta articulación, cuyos


aspectos funcionales serán determinantes en el
El articulador "SAM" es un articulador semia- pronóstico del caso. El tratamiento ortodóncico
justable tipo ARCON, de uso en odontología res- correctamente planificado deberá alcanzar como
tauradora, que por sus características se ha trans- resultado ideal un perfecto engranaje oclusal,
formado en uno de los aparatos de elección para el teniendo a los cóndilos en relación céntrica (RC).
diagnóstico y planificación del tratamiento de orto- En consecuencia, todos los casos clínicos some-
doncia. En este capítulo haremos una descripción tidos a estudio ortodóncico deberán ser montados
de este aparato y de su manejo, con el propósito de en un articulador semiajustable en posición de RC
facilitar al clínico su utilización. (Fig. 6.2).
Como ya se ha dicho, hoy no es posible hablar Además se deberá definir y medir la posición
de diagnóstico ortodóncico considerando sólo la condilar en RC y MIC. Para ello el articulador debe
relación dentaria intermaxilar observada clínica- proveer un dispositivo denominado Indicador de
mente o en modelos de estudio tradicionales, sin Posición Mandibular o más precisamente Indicador
considerar la articulación temporomandibular. de Posición Condilar. Aun cuando presentan dife-
Éste es probablemente uno de los temas más rencias significativas en su diseño y en su construc-
importantes que debemos considerar para definir ción, la aplicación clínica de los distintos modelos
adecuadamente nuestro cuadro clínico. Ignorar o de articulador es la misma.
minusvalorar la importancia de la ATM puede alte- Este aparato ha sido diseñado ante la evidencia
rar o falsear la relación interarcada y, en conse- de las diferentes posiciones que asume la mandíbu-
cuencia, inducirnos a un error diagnóstico. la como resultado de la respuesta de la neuromus-
El conocimiento de la ATM y de su mecánica de culatura ante la presencia de interferencias o con-
trabajo, así como también su comportamiento en tactos prematuros, que desplaza los cóndilos de su
estado de salud o de alteración, ayudará al clínico a relación con el medio articular.
elaborar un plan de tratamiento correcto. Éste po- Tomando como punto de partida la RC, el des-
drá verse en muchos casos condicionado o limitado plazamiento mandibular hasta la MIC se realiza

Fig. 6.1: Articulador SAM 3

135
136 Estudio gnatológico

Fig. 6.2: Montaje de modelos en RC.


Se reproduce la posición de ambas arcadas
dentarias en los tres sentidos del espacio y el
eje de bisagra arbitrario, representado por el
eje condíleo del articulador.

hacia adelante y puede tener un componente de • MPI: permite la colocación del modelo supe-
lateralidad. A nivel condilar, se manifiesta de dife- rior. En sus extremos laterales las cajas glenoideas
rente manera. Por razones de anatomía, en todos están reemplazadas por unos cubos que servirán de
los casos los cóndilos que salen de su posición de base de registro para la representación gráfica de la
céntrica sufren además un desplazamiento hacia posición de los cóndilos.
abajo.
El articulador SAM, tiene el ya mencionado Base o rama superior
Indicador de Posición Mandibular (MPI). Es una
segunda rama superior que permite la representa- La base superior presenta en su extremo ante-
ción gráfica de la posición del cóndilo en el espacio rior una ranura, destinada a incorporar en ella un
de la cavidad glenoidea durante la posición de
máxima intercuspidación (MIC). El operador
puede, así, conocer el comportamiento de la articu-
lación desde la posición de relación céntrica a
máxima intercuspidación (Figs. 6.1 y 6.2).
Posee dos bases: una superior y otra inferior, y
como ya dijimos una segunda base superior, llama-
da MPI.
• Base superior: para la colocación del modelo
superior, presenta en su extremo posterior dos
cajas articulares que representan a las cavidades
glenoideas; en el sector anterior, esta base superior
puede alojar indistintamente el pin o la mesa inci-
sal.
• Base inferior: para la colocación del modelo
homólogo. Lleva incorporados en su extremo pos-
Fig. 6.3: Rama superior.
terior dos pilares con sus correspondientes cóndi-
los. Al igual que en la superior, en el sector anterior
puede colocarse el pin o la mesa incisal.
Montaje en articulador 137

tope de plástico amarillo (mesa incisal) o un vasta-


go o pin milimetrado (vastago incisal) (Fig. 6.3).
En el centro de la rama superior se encuentra el
tornillo de sujeción de platinas, que por su cara
inferior presenta dos pequeñas salientes que son las
guías que impiden la rotación de los modelos.
En el extremo posterior de la rama y colocados
lateralmente, se encuentran las cajas glenoideas,
dos semihesferas metálicas que representan a las
cavidades del mismo nombre.
Estas cajas derecha e izquierda (figuras 6.4 y
6.5), pueden ser ajustadas en su inclinación (torni-
llo posterosuperior de la base), para dar la inclina-
ción a la cavidad glenoidea en una escala de 5° a 65° Fig. 6.4: Cajas glenoideas. Vista superior.
y permitir así su ajuste según la inclinación que
pueda presentar cada pared anterior de las cavida-
des glenoideas del paciente. Ésta es la guía condi-
lea. A su vez, las cajas presentan un tornillo en su
cara superior, para ajustar la angulación de su
pared medial, en una escala de 0° a 35° y fijar así el
ángulo de Bennet. En la parte lateral, tiene una ani-
lla que se mueve lateralmente para asegurar la
posición del cóndilo en el fondo de la cavidad
durante el montaje.

Fig. 6.5: Cajas glenoideas. Vista inferior.

Base o rama inferior

La rama inferior posee en su extremo anterior


una ranura similar a las descritas para la rama supe-
rior y con el mismo objetivo: permitir alojar en ella
la mesa o el vastago incisal milimetrado.
En el centro de la rama inferior, encontramos
un tornillo de sujeción para las platinas de montaje
y por su cara superior los topes que impedirán la
rotación de los modelos.
En el extremo distal, dos columnas laterales
soportan en su extremo superior los cóndilos dere- Fig. 6.6: Rama inferior.
cho e izquierdo (Fig. 6.6).
138 Estudio gnatológico

Indicador de posición mandibular (MPI)

El indicador de posición mandibular (MPI), es


una segunda base superior, intercambiable con la
base superior ya mencionada.
Presenta en el sector anterior una ranura igual a
las bases superior e inferior y con la misma finali-
dad.
En el centro tiene un tornillo central y las guías
para la fijación de la platina de montaje del mode-
lo superior.
En el sector posterior y lateral se observan dos
cubos de plástico negro, uno en cada lado, que tie-
Fig. 6.7: Indicador de posición mandibular (MPI).
nen movilidad en sentido transversal y un pequeño
pin que perfora el centro de su cara externa, sobre
la que se adhieren unas láminas autoadhesivas de
papel milimetrado para el registro de la posición
condilar.
En la porción posterosuperior, una esfera con
dos cuadrantes, el menor graduado en milímetros y
el mayor en décimas de milímetros, está destinada
a la medición de la desviación transversal de la
mandíbula (Fig. 6.7).

Arco facial

El arco facial es un elemento que registra la


posición del maxilar superior respecto a la base del
cráneo, y la transfiere al articulador en el momen-
to del montaje del modelo superior. El tornillo cen-
tral en su cara superior es para impedir el movi-
miento de apertura o cierre del arco cuando está en
posición. En su cara inferior lleva un aditamento Fig. 6.8: Arco facial y accesorios
para posicionar la horquilla.
En sus extremos distales se encuentran las oli-
vas, que se insertan en los conductos auditivos ex-
ternos. Tiene además:
- Un apoyo nasal desmontable y ajustable.
- Una pieza de transferencia articulada, desmonta-
ble y ajustable en los tres planos del espacio.
- Una horquilla para el registro del plano oclusal En el caso que aquí ejemplificamos no hay coin-
superior (Fig. 6.8). cidencia entre la relación céntrica y la máxima
intercuspidación, situación frecuente en casos con
Secuencia de montaje maloclusión (Fig. 6.9).
Para ajustar nuestro diagnóstico, debemos con-
Se describirá el montaje en el modelo SAM 3. siderar:
Como ya hemos dicho, este montaje relaciona - la posición del cóndilo en relación céntrica,
los modelos de estudio en las mismas condiciones que presenta una determinada relación interoclusal
espaciales en que se encuentran los maxilares en el - la posición del cóndilo en máxima intercuspi-
macizo facial, mediante una serie de registros que dación, en la que se observará una relación intero-
permiten trasladar estas condiciones al articulador. clusal diferente.
Montaje en articulador 139

Por esta razón, los registros necesarios para térmico hasta obtener una textura lo suficientemente
hacer nuestro montaje en articulador serán dos: los dúctil como para hacer con ella un registro de las caras
que obtengamos mediante las ceras de relación oclusales de los molares superiores e inferiores y de
céntrica y aquellas obtenidas en máxima intercus- los incisivos, sin que el grado de dureza de la cera
pidación. represente un obstáculo u oposición al movimiento
La planificación y la ejecución de nuestro trata- mandibular de cierre que pueda alterar el registro.
miento deben estar orientadas a disminuir la dis- El registro de la relación céntrica se obtiene tras
tancia que existe entre la posición del cóndilo en lograr la máxima relajación mandibular, con amplia
relación céntrica (RC) y máxima intercuspidación libertad de movimientos y en las mejores condicio-
(PMI) o lo que es igual, corregir la oclusión que nes de manipulación, para llevar los cóndilos a la
presenta el paciente cuando sus cóndilos se encuen- zona de relación céntrica. En ocasiones, el pacien-
tran en RC. El resultado final será lograr la coinci- te deberá ser preparado previamente mediante el
dencia en dichas posiciones o al menos aproximar- uso de placas tipo Michigan para eliminar contrac-
las lo máximo posible. turas que puedan impedir o dificultar las maniobras
destinadas a registrar esta posición.
Deberá estar cómodamente sentado, con el apo-
OBTENCIÓN DE REGISTROS yacabeza colocado de tal forma que su cuello no se
CLÍNICOS PARA EL MONTAJE encuentre en sobreextensión ni en deflexión.
El sillón debe estar reclinado en un ángulo aproxi-
Relación céntrica (RC) mado a los 45° en relación al piso y con la cabeza a la
altura del codo del operador para favorecer las
Para el registro de la relación céntrica se utiliza la maniobras de manipulación mandibular.
cera azul Delar, que debe ser reblandecida en un baño Antes de tomar los registros se hace una mani-

Fig. 6.9. A: Posición mandibular en RC; registrada con cera azul Delar. B: Desplazamiento mandibular en la MIC, regis-
trada con cera Moyco rosa.
140 Estudio gnatológico

pulación de la mandíbula, utilizando para ello


algún método de inducción que el operador mane-
je habitualmente, con el fin de determinar el con-
tacto prematuro. Este contacto frecuentemente se
encuentra en el sector posterior y es necesario loca-
lizarlo para realizar el registro sin llegar a él.
En otras ocasiones, este primer contacto puede
manifestarse en el sector anterior por erupciones
ectópicas de los incisivos o en aquellos casos de
moderadas Clases III dentarias.
Cuando se localiza en el segmento posterior uti-
lizaremos la técnica de doble registro de cera (figu-
ras 6.10 y 6.11). El primero corresponde al segmen-
Fig. 6.10: Cera para registro RC.
to anterior y se extiende de canino a canino, re-
gistrando la relación de entrecruzamiento horizon-
tal (overjet). En un segundo tiempo, se hace el re-
gistro de cera del segmento posterior.
El primer registro se debe hacer controlando
visualmente el sector dentario posterior, que no
debe ocluir durante esta maniobra. El contacto pre-
maturo debe quedar en inoclusión y con una sepa-
ración máxima de 2 mm o algo menos.
El registro del sector anterior se hace con un
espesor de cera variable en función del grado de
overbite que presente el caso. Si el paciente tiene
una sobremordida, dos capas de cera serán sufi-
cientes para hacerlo, pero si el paciente presenta
una disminución del overbite o incluso una mordi-
da abierta, deberemos aumentar las capas de cera
para obtenerlo sin contacto posterior.
Teniendo en cuenta la relación anterior, prepa- Fig. 6.11: Vista lateral.
raremos el bloque de cera del menor tamaño posi-
ble. En sentido transversal no debe superar el diá-
metro intercanino y en sentido anteroposterior
podrá ser más o menos ancho en función del over-
jet del paciente, para asegurar la impronta de los
incisivos inferiores.
Para realizar los registros las ceras se tratan tér-
micamente en un baño de agua a una temperatura
próxima a los cincuenta y cinco grados centígrados.
Se posiciona la cera anterior presionándola sobre
los bordes incisales superiores para darle una mínima Durante este procedimiento el operador debe
estabilidad y se procede a la maniobra de inducción evitar cualquier movimiento mandibular de avance
manipulando la mandíbula en cierre hasta llegar casi al que pueda provocar un error en el registro. Esta
primer contacto oclusal (Fig. 6.12). En esta posición se precaución es de destacar porque todo paciente
procede a enfriar la cera con agua para endurecerla y cuando se le coloca algo entre los incisivos, respon-
retirarla sin deformación, y se introduce inmediata- de con un reflejo de movimiento de corte, que
mente en un recipiente con agua fría. implica normalmente un avance.
Montaje en articulador 141

A continuación se recoloca la cera anterior ya


enfriada y se repite la maniobra de cierre para che-
quear el registro y también, familiarizar al paciente
con esta cera que le servirá de tope de cierre y de
guía en el registro posterior. La cera posterior debe
tener un ancho igual a la suma de los diámetros
mesiodistales de un premolar y un molar (alrede-
dor de 12 milímetros), el espesor será siempre de
dos capas de cera y transversalmente no debe supe-
rar las caras vestibulares de los molares inferiores.
Colocada la cera anterior se posiciona la poste-
rior en la arcada superior y se le pide al paciente
que cierre lentamente guiado por la anterior, que le
impedirá llegar al contacto interoclusal. En este Fig. 6.12: Registro anterior.
momento la musculatura elevadora utiliza la cera
anterior como un fulcrum, propulsando los cóndi-
los hacia arriba y adelante para llegar a la posición
de Relación Céntrica. En este registro no se practi-
ca ninguna maniobra de inducción. No se debe per-
forar la cera posterior (Fig. 6.13)
Es crítica en esta maniobra la resistencia que
pudiera hacer la cera posterior, que si no está sufi-
centemente blanda será un obstáculo para que el
cóndilo ascienda en la cavidad articular.
En aquellos casos en que el contacto dentario es
anterior será necesario hacer este registro con el
uso de una sola cera. Se preparará una cera de
forma trapezoidal que comprometa una amplia zo-
na oclusal, habitualmente desde el primer molar
hasta las proximidades del canino. El ancho tam-
bién debe respetar el límite vestibular de las piezas Fig. 6.13: Registro posterior.
de la arcada inferior y el espesor será el necesario
para evitar el primer contacto anterior.
En este caso se coloca la cera y se hace la induc-
ción, manipulando la mandíbula para captar la
posición de RC en un solo registro,
En el montaje, los modelos superior e inferior se
relacionan entre sí a través de esta cera azul. Por las
características de esta cera, que le otorgan una gran
estabilidad en frío, estos registros formarán un trí-
pode que dará estabilidad a los modelos impidien-
do que alteren su relación durante este procedi-
miento (Fig. 6.14).
De esta forma se relacionan los modelos en el
articulador a través de la relación condilar de RC
en ausencia de contactos oclusales.

Fig. 6.14: Modelos relacionados en RC.


142 Estudio gnatológico

Máxima intercuspidación (MIC)

Este registro se realiza con cera rosa "Moyco" y


relaciona los maxilares entre sí, a través de la mayor
cantidad de puntos de contacto oclusales (MIC). Se
denomina también oclusión habitual.
Se recorta una lámina de cera rosa, teniendo
como referencia la forma de la arcada inferior y
cuyo tamaño no exceda las cúspides vestibulares de
los sectores posteriores. Este registro se hace sin
necesidad de manipular la mandíbula, el paciente
deberá morder la cera en forma habitual hasta per-

forarla (Figuras. 6.15 y 6.16).
Fig. 6.15: Registro de MIC.
Esta cera sólo sirve como un elemento estabili-
zador entre el modelo superior e inferior y debe
estar perforada para no añadir un problema verti-
cal inexistente.
En aquellos casos en que el paciente presenta
una mordida abierta con escaso contacto interoclu-
sal la cera deberá ser construida de diferente espe-
sor para lograr el objetivo de estabilización de los
modelos.
Estas ceras serán de utilidad solo durante la
colocación de los modelos en el lector de posición
mandibular (MPI).
Una vez obtenidos estos registros, tendremos la
posibilidad de relacionarlos entre sí de dos mane-
ras: a través de los contactos oclusales (MIC) o a
través de la relación cóndilo/cavidad glenoidea Fig. 6.16: Cera de la MIC, con las perforaciones del con-
(RC). tacto interoclusal.

Registro con arco facial

En primer lugar, es necesario hacer el registro posición, se impresiona la superficie oclusal de la


de las caras oclusales de la arcada superior, colo- arcada superior (Fig. 6.17). Se enfría la godiva con
cando en la superficie de la horquilla tres puntos de agua y posteriormente se retira. Es preciso com-
godiva, dos en los sectores laterales y uno en el sec- probar, una vez enfriado el material de impresión,
tor anterior, que captarán la superficie oclusal de que el modelo superior asiente perfectamente en
los molares y de los incisivos, formando un trípode las huellas oclusales de la horquilla.
para el apoyo del modelo superior. Éste, deberá Colocaremos el arco facial al paciente con el
quedar completamente estable sobre las improntas apoyo nasal, sin la pieza de transferencia y sin la
de godiva para evitar movimientos durante su mon- horquilla. Se ajustan las olivas en el conducto audi-
taje en el articulador. Las huellas de las superficies tivo externo y se coloca el apoyo nasal en su sitio
oclusales no deben ser profundas ni perforar la presionándolo ligeramente, como si fuese el émbo-
godiva hasta la superficie metálica de la horquilla. lo de una jeringa, contra el puente nasal. Se ajus-
Los dientes restantes tampoco deberán contactar tan el tornillo central del arco facial para fijarlo en
con ésta. sentido transversal, y el tornillo del apoyo nasal,
Se calienta la godiva y se lleva a posición, que lo fija en sentido anteroposterior. En estas con-
teniendo como referencia el vastago anterior de la diciones, deberá quedar sustentado por sí mismo y
horquilla, que debe ser colocado mirando al frente paralelo al plano de Frankfort. En esta posición, se
y centrado en la línea media del paciente. En esa le pide al paciente que abra la boca y se colocan
Montaje en articulador 143

unidas la horquilla y la pieza de transferencia con


todos los componentes de fijación flojos, para per-
mitir el libre movimiento de todas sus partes.
Los elementos de fijación deben ser colocados
mirando al operador. Se fija la pieza de transferen-
cia al arco facial, y se recoloca la horquilla utilizan-
do las huellas oclusales impresas en ella.
Una vez posicionada, debemos comprobar que
los componentes de la pieza de transferencia se
encuentren firmemente ajustados para evitar des-
plazamientos indeseados (Fig. 6.18). Se ajustan los
elementos de unión y se retira de la boca.
Ya fuera de la boca se separa la pieza de trans-
ferencia del arco facial y se lleva al articulador para Fig. 6.17: Registro de la arcada superior con la horquilla.
ubicar el modelo superior.

MONTAJE DE MODELOS

Montaje del modelo superior

El articulador será ajustado con valores pro-


medios de inclinación sagito-condilar y ángulo de
Bennet para realizar el estudio del caso. Nos inte- Fig. 6.18: Arco facial totalmente ajustado.
resa la evaluación de la oclusión en estática. Su
valoración desde el punto de vista transversal, ver-
tical y sagital se hace con los modelos en la oclusión
en RC, por esta razón no se busca la individualiza-
ción en el ajuste dinámico del articulador.
Se fijan en la rama superior los parámetros de escayola rápida) resultando crítico cuando se pro-
trayectoria sagital condílea en 30° y ángulo de Ben- cede al cierre de la rama superior del articulador.
net en 15°. Para evitar cualquier movimiento del conjunto
Según el tipo de pieza de transferencia que uti- horquilla-modelo superior e impedir su descenso
licemos colocaremos el aditamento adecuado para por el peso, situación que también modificaría la
su fijación sobre la rama inferior del articulador. inclinación del plano oclusal, será necesario colocar
Existen en este tipo de articuladores diferentes algún elemento que estabilice la horquilla antes de
piezas de transferencia para el montaje del modelo la colocación de la escayola.
superior. Algunas utilizan una pequeña mesa de El articulador tiene un aditamento diseñado pa-
montaje que se adiciona en la rama inferior del arti- ra este fin, que consiste en una torreta telescópica
culador. Otras más nuevas tienen una columna cen- que apoyándose en la platina de la rama inferior da
tral que también se fija en la rama inferior sustento a la horquilla evitando cualquier movi-
La pieza de transferencia quedará vinculada a la miento indeseado. También es común colocar de-
rama inferior y la horquilla en condiciones de reci- bajo de ella una pieza de acrílico que le sirva de
bir el modelo superior. Este modelo tendrá su pe- apoyo; si fuese necesario, esta pieza se ajustará en
so, que aumentará de forma significativa cuando se altura con escayola hasta hacer contacto con la hor-
le agregue el material de cementado (en este caso quilla.
144 Estudio gnatológico

La pieza de transferencia y la horquilla así esta-


bilizada permiten reproducir en el articulador la
ubicación espacial que se registró con el arco facial,
transfiriendo la inclinación del plano oclusal del
paciente.
Una vez posicionada la pieza de transferencia y
la horquilla estabilizada, se ubica sobre la horquilla
el modelo superior, asegurando un perfecto asenta-
miento en la impronta de la godiva. El operador
deberá comprobar, cerrando la rama superior del
articulador, que exista espacio suficiente por enci-
ma del modelo superior para la colocación de la
escayola rápida (Fig. 6.19).
Con este material se prepara una pequeña Fig. 6.19: Instalación de la pieza de transferencia con la
horquilla estabilizada para el montaje del modelo superior.
columna que sirva de unión entre la platina y el
modelo superior. Se prepara sólo una pequeña can-
tidad para evitar (o minimizar) las distorsiones que
provoca su fraguado.
El articulador con su rama superior horizontal
al apoyar en la pieza de transferencia, evita la dis-
torsión de la posición espacial de los modelos y la
inclinación del plano oclusal.
En un segundo tiempo y con yeso común hace-
mos la terminación del montaje del modelo supe-
rior (Fig. 6.20).

Montaje del modelo inferior

El cementado del modelo inferior se hace rela-


cionando ambos modelos, superior e inferior, a tra-
vés de las ceras de relación céntrica (registro de Fig. 6.20: Modelo superior montado.
cera azul).
Es necesario recortar las ceras azules para poder
observar que las cúspides vestibulares de ambas
arcadas asienten perfectamente. Es conveniente
eliminar en las ceras azules cualquier contacto con
los tejidos blandos, especialmente aquellos en rela-
ción con la papila retroincisiva. De esta manera las
ceras adaptarán sólo en los tejidos dentarios, y para
poder visualizar ésto se recortarán excesos tanto
en la cera anterior como en la posterior.
Una vez perfectamente asentados en las ceras
azules se fijan mediante un elástico para evitar
cualquier desplazamiento durante la colocación del
material que fijará el modelo inferior. (Fig. 6.21)
El cóndilo de la rama inferior del articulador
debe estar colocado en el fondo de la cavidad arti-
cular (posición de RC) permitiendo sólo el movi-
miento de apertura y cierre, para lo cual se ajustan
hacia adentro las anillas de céntrica que en esta Fig. 6.21: Modelo inferior relacionado con las ceras de RC
posición bloquean los movimientos de lateralidad y el articulador invertido para proceder a su montaje.
Montaje en articulador 145

Fig. 6.22 A y B: Montaje terminado.

para evitar algún desplazamiento en el momento REGISTROS DE POSICIÓN CONDILAR


del cementado del modelo inferior.
Para compensar el espesor de las ceras de rela- Con el articulador:
ción céntrica, que relacionan el modelo superior
con el inferior, deberemos aumentar la altura del Una vez realizado el montaje de los modelos, se
pin incisal dos a cuatro milímetros en función del toman los registros para determinar el desplaza-
espesor de las ceras. Se coloca una pequeña colum- miento de la mandíbula desde RC a MIC.
na de escayola rápida sobre el modelo inferior y se Se hacen dos registros con el articulador:
fijan también las ramas del articulador con una
banda elástica a fin de disminuir o minimizar las 1. Altura del pin incisal en RC:
posibilidades de variación de tamaño con la expan-
sión de fraguado de la escayola. La medición del contacto prematuro es el pri-
Es muy importante conocer las variaciones de la mer registro que realizamos.
posición mandibular entre RC y MIC. El diagnósti- En la ficha se registra de la siguiente manera:
co del caso se basará en la posición de relación cén-
trica, pero es necesario el registro de ambas posi- Altura PIN en RC: mm.
ciones por varias razones: Altura PIN en MIC: mm.
Diferencia PIN RC-MIC: mm.
1. Para comprender con más profundidad el pro-
blema oclusal. Con los cóndilos firmemente asegurados en RC,
se retira la cera azul, se suelta el tornillo de fijación
2. El registro inicial será la referencia para el del pin incisal y se permite el cierre bucal del arti-
permanente control del caso. culador en busca del primer contacto interoclusal.
Debe recordarse que el tratamiento tendrá En este momento se realiza la lectura de la escala
como objetivo reducir el rango de diferencia entre del pin. Ésta es la altura en milímetros de la oclu-
ambas posiciones. sión en RC, es decir la que corresponde al primer
contacto oclusal (Fig. 6.23 A).
3. En los casos en que ese rango sea de cierta La altura del pin en MIC se obtendrá con el
consideración, deberá estar reflejado en la cefalo- modelo superior colocado en el MPI. Se mide la
metría inicial, modificándola con el procedimiento altura del pin incisal en relación de máxima inter-
de conversión cefalométrica. cuspidación (cera rosa) (Fig. 6.23 B). La diferencia
146 Estudio gnatológico

Fig. 6.23 A: Altura del pin incisal en RC. B: la misma medición en MIC.

entre ambas mediciones es la altura del contacto puede o no tener un componente de lateralidad. La
prematuro. lectura se hará en ambos sentidos. En el sentido an-
Este registro es orientativo y no representa, en teroposterior, observaremos la magnitud; en senti-
rigor, la altura real del contacto prematuro. Las do lateral, sólo la dirección ya que el rango de des-
medidas se hacen en el pin incisal que se encuentra plazamiento estará magnificado con respecto al del
muy alejado de la zona del contacto prematuro y sector incisivo, debido a la posición alejada del pin
esto genera una distorsión. El pin incisal puede que es el que determina el registro.
estar a más de cincuenta milímetros del contacto Este registro debe relacionarse con el contacto
prematuro y esto hace que la medida sufra un au- que se establece entre los incisivos inferiores y los
mento significativo. superiores con el desplazamiento de la mandíbula.
Esta medición sólo sirve de orientación, para Explica en muchos casos la presencia de apiña-
evaluar, por ejemplo, la influencia de un contacto mientos en los incisivos inferiores, y la aparición de
prematuro en el overbite, o la magnitud de los des- diastemas o vestíbulo inclinación en los superiores,
gastes selectivos necesarios para la corrección. dependiendo de la dirección del desplazamiento
mandibular en MIC.
2. Registro en la platina incisal:

El segundo registro se realiza sobre la mesa inci-


sal con el articulador en las mismas condiciones
que las descritas para el primer registro.
Sobre la mesa incisal se adhiere un papel mili-
metrado e interponiendo un papel de articular, se
presiona con el pin incisal sobre la mesa, registran-
do así la posición sagital y transversal de la mandí-
bula en el plano horizontal.
Los registros mantienen un código de colores;
los de RC se hacen en azul y los de MIC en rojo
(Fig. 6.24).
Este registro se repetirá en la mesa incisal del
MPI y evaluamos así la dirección del desplaza-
miento mandibular desde la posición de RC a MIC. Fig. 6.24: Registro en la platina incisal.
Siempre el desplazamiento es en sentido anterior, y
Montaje en articulador 147

Con el MPI • Se lo relaciona con el modelo inferior inter-


poniendo entre ambos la cera rosa de MIC. En este
Debemos ahora registrar la posición de los cón- momento, ambas ramas (rama inferior y MPI) con
dilos en sus respectivas cavidades glenoideas, cuan- sus respectivos modelos, están vinculadas solamen-
do las arcadas están en máxima intercuspidación. te mediante la oclusión (Fig. 6.26).

• Se retira el modelo superior desmontándolo El MPI es una rama superior que en la zona de
de la rama homologa junto a su platina y se fija las cajas articulares tiene un cubo, cuya cara externa
mediante ella al MPI (Fig. 6.25). sirve de base para adherir una lámina autoadhesiva

Fig. 6.25: Modelo superior fijado al MPI.


El centro de los cubos de MPI reproduce la
posición del cóndilo en RC, y con una aguja
perfora la lámina autoadhesiva para hacer el
registro.

Fig. 6.26: Cuando se relacionan los modelos


en MIC, el desplazamiento del cóndilo podrá
ser registrado en la grilla de la lámina auto-
adhesiva, a través de la impronta de la esfe-
ra condilar.
148 Estudio gnatológico

de papel milimetrado. Se adhieren dos, uno a la


cara exterior del cubo derecho y el otro a la homo-
loga del izquierdo. Los cubos tienen en el centro
una pequeña aguja que perfora la lámina de papel
(Fig 6.27).
Presentados así, indicador de posición mandibu-
lar (MPI) con el modelo superior, cera de máxima
intercuspidación y rama inferior con su correspon-
diente modelo inferior, se registra la posición man-
dibular en MIC.

1. Altura del PIN incisal en MIC:

Este registro, ya mencionado, mide en el pin Fig. 6.27: Láminas autoadhesivas para el registro de posi-
ción condilar.
incisal la altura de la oclusión en MIC y comple-
menta la medición hecha previamente en el articu-
lador con los modelos en RC.

2. Registro de la platina incisal en MIC:

El segundo registro en la platina incisal consiste


en marcar en su lámina autoadhesiva, con papel
rojo, la posición mandibular en MIC (Fig. 6.28)

3. Registros de la posición condilar:

El tercer registro a realizar es el registro del


cóndilo en MIC en el plano sagital. Este registro se
hace sobre las caras externas de los cubos que han
reemplazado a las cavidades glenoideas en el arti-
culador. Fig. 6.28: Registros de la platina incisal en MIC y RC.
Se coloca papel articular rojo (MIC) entre el
cóndilo y los cubos. Estos tienen movilidad en sen-
tido transversal para perforar, en su movimiento en
sentido medial, la lámina autoadhesiva con la aguja
central (RC) y en el de expansión, contactar contra
el cóndilo de la rama inferior (MIC) .
De esta manera, marcaremos dos puntos en la
lámina. Uno de ellos corresponde a la perforación ya que la interdigitación de las superficies oclusales
hecha por la aguja (RC) y el otro al marcado por el con sus planos inclinados puede provocar, a veces,
papel de articular al presionar el cubo sobre el cón- un desplazamiento condilar en sentido transversal
dilo (MIC) (Figs. 6.25 y 6.26). a lo largo del eje bicondileo.
Estos puntos podrán coincidir o no y represen- Este movimiento se mide con la esfera del MPI
tan el desplazamiento del cóndilo desde la relación ya mencionada, que expresará en décimas de milí-
céntrica a la máxima intercuspidación, en sentido metros la desviación de los cóndilos hacia el lado
anteroposterior y vertical. derecho o izquierdo según la naturaleza de los con-
tactos.
4. Registro del desplazamiento condilar transversal: En MIC los cóndilos pueden desplazarse late-
ralmente hacia la derecha o hacia la izquierda en
Será necesario también, registrar posibles cam- función de la orientación que impongan los planos
bios de la posición condilar en sentido transversal inclinados de las caras oclusales.
Montaje en articulador 149

Este movimiento en sentido transversal, será


registrado por la esfera graduada del MPI, que se
activa al colocar su brazo gatillo en la ranura del
cubo. El brazo empuja la caja hacia el exterior has-
ta que entra en contacto con el cóndilo y registra la
distancia recorrida por éste en sentido transversal
desde la RC a MIC (Fig. 6.27).
Por razones anatómicas, es fácil comprender
que las desviaciones en sentido transversal estarán
limitadas por el espacio existente entre el cóndilo y
la pared medial de la cavidad glenoidea. Por ello las
desviaciones que se registran en esta esfera son de
pequeña magnitud
En la esfera del MPI. destinada a la medición de Fig. 6.29: Registro transversal del MPI.
este desvío, se encuentra una pequeña semiesfera La esfera pequeña señala el sentido de la desviación, la
con una escala de cero a dos milímetros, en color esfera mayor mide en décimas de milímetros el desvío, en
rojo hacia abajo y en color negro hacia arriba que el color definido por la esfera menor.
marca la dirección del desvío condilar en milíme-
tros. Si la aguja pequeña se mueve desde el punto
cero hacia la numeración negra significa que los
cóndilos se desviaron hacia la izquierda y si se
mueve hacia la numeración roja significa que la
desviación es hacia la derecha.
La esfera mayor que marca las décimas de milí- menos, mantener la situación inicial, pero nunca
metro de la desviación, presenta en las distintas aumentar la discrepancia ya existente.
divisiones números en color rojo y en color negro. Si la posición mandibular está regida por la
Se leerá el número que corresponde al color im- oclusión y nuestro tratamiento ortodóncico provo-
puesto en la semiesfera que marca los milímetros ca movilización dentaria, y por lo tanto cambios en
(Fig. 6.29) las relaciones oclusales, es lógico pensar que puede
modificar la relación cóndilo / fosa. Esta nueva
Interpretación de los Registros del MPI relación oclusal podría ser beneficiosa o a veces
provocar una alteración en la articulación
Una vez obtenidos los registros, será necesaria Se ha obtenido el registro de la posición de cada
una interpretación correcta de estos datos, para uno de los cóndilos en dos situaciones: RC y MIC.
poder utilizar esta información en el caso a tratar. A pesar de ser una articulación bicondilar, que
Como ya fue dicho, se debe tener como objetivo constituye en su dinámica una unidad, los registros
ideal lograr que en la máxima intercuspidación los deberán interpretarse independientemente.
cóndilos estén en RC, o muy próximos a ella. Se Es posible, por ejemplo, encontrar un desplaza-
deberá realizar una planificación orientada a tal fin, miento hacia adelante en el cóndilo derecho y el
así como implementar los recursos mecánicos nece- cóndilo izquierdo permanecer en la misma posición
sarios para su obtención. o desplazarse hacia atrás.
Esta situación ideal, no siempre será posible de El cóndilo puede sufrir desplazamiento desde su
alcanzar con métodos ortodóncicos, por depurados posición de RC en los tres sentidos del espacio.
que sean. Se evaluará en cada caso la posibilidad de En las grillas milimetradas del MPI, se miden los
recurrir a otros procedimientos terapéuticos, reha- desplazamientos en sentido anteroposterior (utili-
bilitación protética, quirúrgica o combinados. zando el plano X) y en el vertical (plano Z).
En los casos en que el profesional deba optar En general, las distracciones condilares se hacen
por una solución de compromiso, aceptando la hacia abajo, combinándose la mayoría de las veces
imposibilidad de conseguir lo óptimo, es decir, con un componente de dirección anteroposterior,
MIC = RC, el tratamiento deberá estar orientado a dependiendo de la magnitud, número y ubicación
disminuir la diferencia entre ambos puntos, o al de las interferencias oclusales que las generen.
150 Estudio gnatológico

Fig. 6.30: Interpretación de los registros del MPI.


A: El registro de RC es automático, por la perforación de la lámina autoadhesiva.
B: Desplazamiento en MIC hacia abajo y atrás.
C: Desplazamiento vertical.
D: Desplazamiento hacia abajo y adelante

En la figura 6.30 se grafican diferentes posibili- En desplazamientos transversales, hacia la dere-


dades de desplazamientos verticales y sagitales, en cha por ejemplo, el cóndilo derecho se moverá
el campo en el que se pueden producir. hacia afuera y el cóndilo izquierdo hacia la pared
Un registro más alto de MIC que de RC no es medial. En un movimiento hacia la izquierda, ocu-
un registro a considerar, puede deberse a un error rre lo inverso.
en el montaje o los registros, o bien a un estado de Este movimiento tiene un rango muy limitado
contractura muscular que impide el posicionamien- debido a que el desplazamiento medial del cóndilo
to del cóndilo en RC. En estos casos, la manipula- está condicionado por la conformación anatómica
ción de la mandíbula en la toma de los registros se de las cavidades glenoideas, no pudiendo superar
habrá hecho con dificultad y se indicará la terapia los 0,5 mm. Es causado generalmente por el asen-
de placa de reposicionamiento mandibular. Duran- tamiento de la oclusión en piezas cuyas vertientes
te este tratamiento se observará en sucesivos regis- vestibulares o linguales no coinciden transversal-
tros una ubicación más alta del punto correspon- mente. Valores superiores, nos obligan a pensar en
diente a la RC hasta que, lógicamente, supere el un error de montaje o en una reabsorción del cón-
nivel del registro de MIC. dilo.
CAPITULO 7

Estudio de modelos articulados

INTRODUCCIÓN Es importante que los modelos reflejen fielmente


la anatomía de los rebordes alveolares porque este
El estudio de modelos articulados se hace una análisis intenta también determinar la relación trans-
vez montados en relación céntrica. Esta relación es versal de estos rebordes, descartando o confirmando
guiada por los cóndilos, los ligamentos y la neuro- anomalías transversales de origen esquelético.
musculatura y no por los contactos dentarios.
Es un estudio auxiliar que complementa a otros,
como el clínico y el cefalométrico, ofreciendo una
información insustituible para el diagnóstico del
paciente y la planificación tridimensional del caso.
Permite hacer un análisis de las relaciones exis-
tentes entre ambas arcadas en sentido transversal,
vertical y sagital, en estática y en dinámica.
Este estudio está enfocado a analizar el problema
inicial, evaluando la factibilidad del logro de objeti-
vos fundamentales, como son la obtención de un
correcto overjet y overbite y Clase I canina. Desde el
punto de vista gnatológico, para la finalización del
tratamiento se acepta tanto la relación molar de
Clase I como la de Clase II, siempre que exista una
relación de Clase I canina y un adecuado entrecru-
zamiento vertical y sagital del grupo incisivo que
aseguren una oclusión mutuamente protegida.

Análisis transversal

Para el análisis transversal se deben observar los


modelos de frente y se evalúan las relaciones inter-
maxilares de las básales y de la dentición, con el
objeto de identificar la presencia de alteraciones
esqueléticas, dentarias, o ambas.
Los desvíos laterales de la mandíbula de origen
funcional, no se ponen de manifiesto en este estu-
dio porque los modelos se montan en relación cén-
trica. En estos casos habrá una diferencia notable
en la relación intermaxilar transversal que se esta-
blece en una y otra posición. (Fig. 7.1)
En el montaje en relación céntrica se estudiará Fig. 7.1: Discrepancia transversal de origen funcional.
la causa del desvío. Es muy frecuente en mordidas A: En la MIC se observa desvío de la línea media inferior
y una mordida cruzada del lado izquierdo.
cruzadas unilaterales en MIC, encontrar en RC una
B: En RC se produce la coordinación transversal y se
relación transversal cúspide a cúspide, que general- ponen de manifiesto los contactos prematuros del incisivo
mente se acompaña de una alteración mayor de los lateral superior izquierdo y del primer molar superior
torques en el lado de la mordida cruzada. izquierdo, que provocan el desplazamiento mandibular.

151
152 Estudio gnatológico

Problema transversal de origen esque- can en función de éste, independientemente del


lético maxilar en que asiente. Por lo tanto este problema
esqueletal se divide en:
Las alteraciones transversales de las básales
pueden ser de 2 tipos: - Exceso transversal del maxilar superior.
- Falta de desarrollo transversal del maxilar
-Alteraciones simétricas superior.
-Alteraciones asimétricas
El primero de ellos, es una alteración que se
En las primeras, se incluye la falta o el exceso de observa con poca frecuencia a nivel de las bases
desarrollo transversal del maxilar superior, pero esqueléticas y su expresión clínica es la presencia
con una relación de simetría. de mordida en tijera. Esta situación genera una
Las segundas corresponden a las asimetrías, que gran inestabilidad vertical en las piezas dentarias
se pueden combinar con un diferente desarrollo del segmento posterior que presentan como conse-
transversal entre el maxilar y la mandíbula. cuencia de ello una gran extrusión. Este tipo de
Con frecuencia el paciente puede presentar alte- alteraciones requiere para su solución el recurso
raciones transversales a nivel de rebordes alveola- quirúrgico.
res, pero esta alteración podría no llegar a tener La falta de desarrollo transversal del maxilar
una manifestación clínica evidente por la presencia superior es una alteración más frecuente y se pre-
de compensaciones dentarias que ocultan el pro- senta con variada magnitud, desde muy leves hasta
blema y que inducen a errores en la valoración muy severas.
transversal del caso. Estas compensaciones denta- Estas alteraciones afectan principalmente al
rias se expresan con exceso de torque negativo en maxilar superior, pero suelen involucrar a modo de
la arcada inferior y de torque positivo en la supe- compensación la forma del reborde alveolar infe-
rior, minimizando o en muchas ocasiones compen- rior.
sando totalmente, el problema transversal del La solución a este problema transversal sólo se
paciente. La expresión de la aparatología durante puede abordar en el maxilar superior por medio de
el tratamiento de ortodoncia, elimina las compen- un tratamiento ortopédico como es la disyunción.
saciones y evidencia el problema transversal en Este procedimiento está limitado al estadio de cre-
forma tardía. cimiento del paciente, no pudiendo ser utilizada en
La identificación de estos problemas es de gran el adulto. En éstos sólo podríamos solucionar este
importancia ya que la vía terapéutica a utilizar será tipo de problemas con la asistencia quirúrgica.
completamente diferente según donde asiente. Si Es necesario señalar que los pacientes con seve-
es esquelético, la vía elegida deberá estar enfocada ras alteraciones sagitales, como los casos de Clase
hacia este sector. Recordemos que estos problemas II o de Clase III, pueden mostrar alteraciones
sólo pueden ser resueltos durante la fase de creci- transversales asociadas, aunque podría tratarse de
miento, por medio de un tratamiento de tipo orto- maxilares perfectamente armónicos si se normaliza
pédico. En el adulto se deberá abordar el problema la relación sagital. Es decir, no resultan compati-
con la asistencia de la cirugía. bles transversalmente como consecuencia de su
En cambio si asienta únicamente en la denti- desplazamiento sagital.
ción, la solución se puede alcanzar mediante el tra- Estos casos generalmente son quirúrgicos. Ade-
tamiento ortodóncico. más del montaje en articulador, se deberán relacio-
nar los modelos en mano y observar así la compati-
- Alteraciones simétricas (Fig 7.2) bilidad transversal.

La alteración del desarrollo transversal por - Alteraciones asimétricas (Fig. 7.3)


exceso o por defecto puede afectar al maxilar supe-
rior, al maxilar inferior o a ambos, pero como el Recordamos que estas asimetrías serán conside-
tratamiento de estas alteraciones esqueléticas es radas de etiología esqueletal, una vez descartado en
siempre abordado en el maxilar superior se clasifi- el montaje en RC el factor funcional.
Estudio de modelos articulados 153

Fig. 7.2: Alteraciones transversales simétricas. Evaluación en RC.


A: Falta de desarrollo transversal del maxilar superior.
B: Exceso transversal del maxilar superior.

Fig. 7.3: Alteraciones transversales asimétricas. Evaluación en RC


A: Asimetría esqueletal, sin compensaciones dentarias.
B: Asimetría esqueletal, con compensaciones dentarias que enmascaran a nivel oclusal el problema esqueletal.

Fig. 7.4: Alteración transversal asimétrica con compensación dentaria.


A: Asimetría esqueletal mandibular, desvío hacia la derecha que se manifiesta a nivel de las básales y en el frenillo inferior.
B: En apertura se pueden observar más claramente los torques compensatorios que enmascaran el problema esqueletal:
En la arcada inferior, un excesivo torque negativo del sector derecho, y torque positivo en el sector izquierdo. En
la arcada superior, torque positivo en el sector derecho.
154 Estudio gnatológico

Fig. 7.5: Asimetría esqueletal. A: Las compensaciones


dentarias transversales evitan su manifestación a nivel
oclusal.
B: La aparatologfa totalmente programada, al normalizar
los torques, logrará la expresión del problema transversal
en la relación interdentaria, requisito indispensable en la
preparación prequirúrgica.

En la mayoría de los casos se observa un desfa-


saje transversal bilateral entre la base esqueletal
superior e inferior. En una hemiarcada, la basal in-
ferior se encuentra hacia vestibular, en la otra, ha-
cia lingual.
Es menos frecuente encontrar una asimetría
esqueletal que involucra a una sola hemiarcada.
En ambos casos, pueden existir compensacio-
nes dentarias que enmascaran el problema, dificul- Problema transversal de origen dentario
tando su diagnóstico, por lo que deben ser cuida-
dosamente evaluados los torques de los sectores A diferencia de lo que se estima comúnmente,
laterales (Fig. 7.3 B). Por ejemplo, la presencia de las alteraciones transversales de origen dentario
torques anormales y de sentido opuesto del lado son menos frecuentes que las de origen esquelético.
derecho e izquierdo en un paciente que tiene una Los problemas transversales de origen dentario
relación transversal normal entre la arcada supe- son aquellos en los que está comprometida la rela-
rior e inferior, puede ser un indicio de este tipo de ción dentaria pero con bases esqueletales compati-
compensaciones (Fig. 7.4). Este tipo de torques bles transversalmente (Fig 7.6 y 7.7).
compensatorios es una contraindicación para el uso Son provocados por una alteración en la posi-
de aparatología totalmente programada en aque- ción de las piezas dentarias y esta malposición afec-
llos casos en que no se planifique una solución qui- ta el torque de las piezas comprometidas. En con-
rúrgica del problema transversal (Fig. 7.5). diciones normales la arcada inferior presenta un
En los casos de asimetría, este estudio de los torque negativo que progresa hacia distal. En la
modelos montados será sólo una parte de los que se arcada superior, el torque también es negativo pero
deberán realizar para llegar a un correcto diagnós- de menor grado. Esta condición se debe respetar y
tico, complementándose siempre con el estudio clí- es una limitación a la hora de hacer expansiones
nico, radiográfico, y fundamentalmente con la cefa- con la intención de corregir una anomalía transver-
lometría frontal que también se realiza en RC. sal dentaria.
Estudio de modelos articulados 155

Fig. 7.6: Mordida cruzada de origen dentario. Las básales Fig. 7.7: Alteración transversal de origen dentario. Mor-
son compatibles transversalmente, pero hay un excesivo dida en tijera en un sector de la oclusión lateral.
torque negativo en la arcada superior.

La alteración transversal de origen dentario Recordando el concepto: "La mejor oclusión es


puede comprometer a un número variable de pie- la que tiene la mejor disclusión", adquieren suma
zas y suele expresarse de forma asimétrica, es decir importancia los factores que la producen.
que sólo afecta a uno de los lados de la oclusión. Los conceptos de oclusión funcional destacan la
Puede verse afectada una sola arcada, o involucrar relevancia de la guía anterior, y ésta está directa-
también la antagonista, lo que crea la sensación de mente relacionada con la curva de Spee del plano
un problema mayor. oclusal. Ante una curva de Spee profunda va a ser
Su corrección consiste en movimientos de necesaria una guía incisiva profunda para que se
expansión en la arcada superior y la recuperación produzca la disclusión del segmento posterior. En
del torque o contracción en la arcada inferior. Nor- cambio, una curva de Spee poco profunda o bien,
malmente se alcanza este objetivo mediante la un plano oclusal sin curva de Spee, permite la dis-
expresión del torque incorporada en la propia apa- clusión con una mínima guía incisiva (Fig 7.8). De
ratología y en otras ocasiones puede utilizarse apa- la misma manera la presencia de una curva de Wil-
ratología auxiliar como el quadhelix, el expansor de son condiciona la profundidad del entrecruzamien-
NiTi o un arco lingual. to vertical del canino, que podrá ser mayor o menor
en función del torque que presenten los sectores
posterosuperiores. La guía canina deberá ser más
Análisis vertical pronunciada en aquellos casos con curva de Wilson
acentuada y podrá ser de menor profundidad en
Una correcta oclusión debe tener contactos bila- aquellos que presenten una curva más plana. (Figs.
terales y simultáneos de todas las piezas de los seg- 7.9 y 7.10)
mentos posteriores y una relación de contacto de Esto hace necesario un minucioso examen de
los bordes incisales inferiores con las caras palati- los sectores anterior (canino a canino) y posterior
nas superiores, llamado acople anterior, que es de (del canino hacia atrás).
menor intensidad que el de los posteriores (tiene El entrecruzamiento vertical de los sectores
una separación de 8 micrones). Este contacto vir- anteriores debe ser personalizado para cada caso
tual se transforma en real ante cualquier movi- particular, y dependerá de las posibilidades mecá-
miento mandibular dando lugar así a la disclusión nicas de corrección de la curva de Spee. Es un obje-
inmediata de los sectores posteriores, evitando la tivo primordial del tratamiento ya que es el res-
aparición de interferencias. Es la denominada guía ponsable de la guía que protegerá la oclusión
anterior. durante los movimientos mandibulares excéntricos.
156 Estudio gnatológico

Fig. 7.8 A: Curva de Spee pronunciada y escaso overbite. En protrusiva, se generan contactos prematuros en el sector
posterior. B: Con curva de Spee plana, el mismo overbite produce la disclusión posterior en el movimiento protrusivo.

En sentido vertical, las relaciones incisivas y mandibulares, favoreciendo el desarrollo de posi-


canina inicial pueden presentarse con overbite nor- bles parafunciones.
mal, aumentado o disminuido. El estudio del overbite de incisivos se relaciona
En los casos en que no se produzca disclusión en siempre con un análisis de los sectores posteriores,
los sectores posteriores el diagnóstico debe dirigir- porque las relaciones interoclusales de éstos tienen
se a determinar si la alteración asienta en el sector una gran repercusión en el entrecruzamiento ante-
anterior o en el posterior. rior.
Generalmente existe una concordancia natural Si las piezas del segmento posterior tienen una
entre profundidad de la guía anterior y la altura cús- relación de cúspide a cúspide, el movimiento orto-
pide de los posteriores. Este grupo de dientes a su dóncico de estas piezas propiciará un cambio en su
vez debe tener contactos Ínteroclusales simultáneos. relación oclusal a cúspide-fosa. Esta nueva relación
Si existiese algún contacto prematuro, es nece- tendrá una gran repercusión en el entrecruzamien-
sario individualizar la pieza que lo ocasiona, su to anterior (Fig. 7.11). Si por el contrario esta rela-
magnitud y el tipo de relación que mantiene con el ción es de cúspide-fosa, el movimiento dentario
antagonista, porque cuando sea mayor que la guía provocado por la ortodoncia no creará, por si
incisiva, impedirá la disclusión total de los sectores mismo, un cambio significativo. El movimiento
posteriores durante los movimientos excéntricos dentario en sentido vertical, en particular el que se
Estudio de modelos articulados 157

Fig. 7.9 A: Curva de Wilson pronunciada. El torque negativo aumentado en el arco inferior y disminuido en el superior
aumenta la altura de las cúspides fundamentales. B: En los movimientos de lateralidad, la medida del overbite de los cani-
nos debe ser suficiente para salvar las cúspides y evitar contactos posteriores.

Fig. 7.10 A: Curva de Wilson poco pronunciada. Hay una menor altura de las cúspides fundamentales. B: En la laterali-
dad, para evitar los contactos prematuros será suficiente un menor overbite de los caninos.

Fig. 7.11: Incidencia de la relación oclusal posterior en el overbite. A: Una relación cúspide a cúspide disminuye el over-
bite. B: Una relación cúspide-fosa lo aumenta.
158 Estudio gnatológico

refiere a la intrusión de los segmentos posteriores primer molar inferior. Este análisis solo puede ha-
es de muy pequeña magnitud y por lo tanto, de una cerse en modelos articulados observándolos desde
escasa expresión en el segmento anterior. atrás para poder ver la oclusión por palatino.
Es necesario considerar también la incidencia que Además se debe analizar el grado de overjet que
puede tener la migración mesial de los segmentos pos- tiene el paciente. Cuando es normal están acopla-
teriores en el entrecruzamiento anterior. Por lo gene- dos el borde incisal del incisivo inferior con la cara
ral estas migraciones producen un cambio poco signi- palatina del incisivo superior. En otros casos puede
ficativo desde el punto de vista vertical anterior, ya estar aumentado o disminuido.
que sólo pueden tener un efecto de cierre cuando no Se estudian en este punto las alteraciones del
exista un contacto oclusal por delante de las piezas que índice de Bolton, dada la incidencia que las discre-
se mesializan, que actúa como estabilizador de la rela- pancias de tamaño tienen sobre la obtención de un
ción vertical de ambas arcadas. correcto overjet simultáneamente con una relación
de Clase I canina.
Para hacer un análisis de modelos más detallado
desde el punto de vista vertical, se aconseja realizar
un montaje en articulador de modelos segmentados Modelos segmentados
como veremos más adelante en el análisis de algu-
nos casos clínicos. Para realizar este tipo de estudio es necesario
preparar los modelos de manera tal que puedan ser
removidos los sectores posteriores con el objeto de
Análisis sagital evaluar la relación anterior que se obtiene sin la
distorsión vertical provocada por los contactos
El estudio sagital de los modelos articulados es oclusales de molares y premolares.
determinante del tipo de tratamiento que recibirá En oclusión, los contactos de las piezas poste-
el paciente y complementa la información del estu- riores al incorporar un componente vertical inducen
dio cefalométrico. Con este estudio se define el tipo también a errores en la evaluación sagital anterior.
de relación sagital de la dentición, siendo tres las Este contacto posterior abre la mordida provocan-
posibilidades: Clase molar I, II o III. Por su parte, do una retrusión relativa de la mandíbula que nos
la Clase II molar podrá ser completa o incompleta puede llevar a percibir una relación de Clase I como
siendo esta última subclasificada en verdadera o una de Clase II. Este efecto vertical también puede
falsa Clase II que es aquella en la que existe una ser responsable de un error en la valoración sagital
rotación mesial del molar superior y la cúspide a nivel de caninos, en los que puede evidenciar una
mesiopalatina de éste ocluye en la fosa central del Clase II o bien acentuar este efecto.

Fig. 7.12: Caso clínico. Fotografías de la MIC, con una relación de Clase I molar y canina y overjet levemente aumentado.
Estudio de modelos articulados 159

Fig. 7.13 A: Montaje en RC. Se observa un cambio en la relación sagital, con una relación canina y molar de Clase II, y
un aumento vertical producido por los contactos prematuros posteriores.

Fig. 7.13 B: El reposicionamiento de la mandíbula hacia atrás crea un problema transversal.

Fig. 7.14: En el modelo superior, se comprueba una mesiorrotación de los primeros molares superiores. En la observa-
ción del montaje en RC por palatino se puede ver la relación de la cúspide mesiopalatina del primer molar superior en la
fosa central del primer molar inferior, complementando el diagnóstico de una "falsa Clase II".
160 Estudio gnatológico

Para obtener el máximo de información de las integridad del modelo de estudio e inutilizándolo
relaciones oclusales existentes será necesario pre- para una segunda observación.
parar los modelos de modo que permitan la mani-
pulación de los segmentos superiores y la observa-
ción de las relaciones oclusales en diferentes Análisis de un caso clínico.
situaciones.
En función del tipo de alteración oclusal que se A continuación se desarrolla un ejemplo de aná-
observe, uno de los modelos, de preferencia el lisis en el que se determinan las posiciones denta-
superior, se segmentará y se individualizarán los rias en forma individual dentro de cada arcada, su
dientes con pines en toda la arcada o bien en un relación de conjunto dentro de cada reborde alveo-
sector de la misma. lar y por último las relaciones interoclusales exis-
En aquellas situaciones en que el paciente no tentes desde el punto de vista transversal, vertical y
presenta mordida cruzada anterior bastará, para ha- sagital.
cer un estudio detallado, la utilización de pines sólo Se trata de una paciente mujer de 15 años y el
en los sectores posteriores y en una de las arcadas. motivo de la consulta es un dolor periarticular re-
Los modelos que no son preparados con esta currente y relacionado con periodos de estrés. Clí-
técnica, al ser articulados, presentan una rigidez nicamente se observa mordida cruzada de la pieza
impuesta por el propio articulador que impide ana- 17, Clase I dentaria sin alteraciones significativas
lizar la relación oclusal más allá del primer contac- (Figs. 7.15 y 7.16).
to. En estas condiciones el clínico se vería obligado Al análisis cefalométrico en máxima intercuspi-
a desgastar ese primer contacto para observar la dación se observa una Clase I esquelética y una
nueva relación oclusal, perdiendo de esta manera la moderada biprotrusión dentaria.

Caso clínico

Fig. 7.15: Fotos de frente y perfil.


Estudio de modelos articulados 161

Fig. 7.16: Fotos de boca en MIC.

..

Fig. 7.17: Montaje en RC.


162 Estudio gnatológico

i

Fig. 7.18: Vista oclusal de los modelos con la marca del primer contacto interoclusal.

Se montó el caso en articulador después de un varía a una planificación de Clase I. Pero en la rela-
período de estabilización mandibular con una féru- ción intermaxilar de los modelos montados se apre-
la de tipo Michigan con el resultado que se observa cia una marcada Clase II dentaria. Esto quiere
en la foto de los modelos articulados (Fig. 7.17). En decir que la terapia indicada por la observación clí-
ellos se aprecia una relación de Clase II dentaria de nica en máxima intercuspidación no se ajusta al
una magnitud aproximada al ancho mesiodistal de cuadro que presenta el paciente en RC.
medio premolar. En la observación frontal se Este error de diagnóstico está inducido por la
observa un marcado desajuste transversal. En la valoración del caso bajo los criterios de un examen
relación interoclusal se observa un único contacto clínico que no tiene en cuenta la variación que
entre las piezas 17 y 47 señalado por el papel de pueda provocar el reposicionamiento mandibular
articular en las cúspides palatina superior y lingual que, en este caso particular, es de una magnitud sig-
inferior (Fig. 7.18). nificativa.
En las fotos de boca, es decir en máxima inter- En la imagen obtenida en ausencia de contactos
cuspidación, la relación oclusal es de Clase I. Un posteriores, podemos observar que el canino necesi-
diagnóstico que no tuviera en cuenta el estudio ta ser retruido 3.5 milímetros (Fig. 7.20) y en la mis-
gnatológico del caso y estuviese basado en MIC lle- ma proporción deberán ser retruidos los incisivos.

Fig. 7.19: Modelo de estudio con técnica de muñones individualizado con pines.
Estudio de modelos articulados 163

Fig. 7.20: Estudio de los modelos con los seis dientes anteriores en oclusión.

•EK3F
Fig. 7.21: Con el agregado de los primeros premolares.


Fig. 7.22: Incluyendo hasta los segundos premolares

Fig. 7.23: Hasta los primeros molares.

Fig. 7.24: Oclusión con las arcadas completas.


164 Estudio gnatológico

Para realizar el análisis vertical se incorporan


sucesivamente al modelo superior cada una de las Derecha Izquierda
piezas desde mesial a distal y se hace una evalua-
ción de su ingerencia en el problema vertical,
observando que éste aumenta a medida que se van
posicionando de adelante hacia atrás los dientes de
los sectores laterales (Figs. 7.20 a 7.24).
L
Analizando la relación interoclusal en sentido (+)

transversal, si el contacto oclusal es de cúspide a


X: -1.5 mm
cúspide cualquier movimiento dentario que modifi-
que esta relación oclusal va a tener una gran reper- Z: *45 mm
cusión en sentido vertical. Pero si la relación oclu-
sal es de cúspide a fosa la modificación de la
posición dentaria no tendrá prácticamente repercu- Promedio X (horizontal) -1 mm
sión vertical.
En este caso los sectores laterales superiores Promedio Z (vertical) mm

presentan un exceso de torque positivo, esto es, un


aumento de la curva de Wilson y es objetivo del tra-
tamiento disminuir esta curva para evitar las inter-
Transversal
ferencias en el lado de balance. Desde el punto de
vista transversal, los contactos intermaxilares son
cúspide a cúspide. La expresión del torque incor-
porado en la información de la aparatología dismi- Fig. 7.25: Registro de posición condilar.
nuirá la curva de Wilson, lo cual favorecerá la rela-
ción intermaxilar y la corrección vertical del caso.

También es importante analizar la posición sagi-


tal de cada una de las piezas del segmento posterior. mientes dentarios con el objeto de mejorar su rela-
La relación interoclusal final debe ser cúspide ción intermaxilar y lograr una oclusión funcional.
reborde marginal. Si el paciente presentaba una re- Si se observa la imagen de la relación oclusal
lación de antagonismo de cúspide-fosa, la solución intermaxilar y se la relaciona con la imagen del
pasa por el desplazamiento sagital de las piezas, MPT (Fig. 7.25) se comprende fácilmente la vincu-
hasta lograr la relación cúspide-reborde marginal. lación directa que hay entre la oclusión y el com-
Este caso, desde el punto de vista sagital, tiene portamiento del cóndilo. Como se aprecia en la
una relación aproximada a lo que se considera una imagen del registro de posición mandibular, el cón-
relación de cúspide-fosa. Está prevista una pérdida dilo se distrae varios milímetros cuando la paciente
de anclaje de 3.5 milímetros, lo que llevará a una ocluye en máxima intercuspidación.
relación de cúspide reborde marginal. Si se logran los movimientos ortodóncicos nece-
El resultado del control del torque superior, así sarios para la normalización de las posiciones ana-
como la mesialización de los molares superares lizadas anteriormente, el paciente podrá realizar
permitirán la solución del problema vertical. una vez terminado el tratamiento, una máxima
Estudiando de esta manera las relaciones oclu- intercuspidación sin la distracción condilar o al
sales intermaxilares, podremos planificar movi- menos será de menor magnitud que la inicial.
CAPITULO 8

Conversión cefalométrica
Los pacientes con maloclusión suelen presentar Se transformó en un caso de Clase II que requiere
una adaptación de tipo funcional de las ATM, debi- extracciones superiores solamente.
do a la posición mandibular impuesta por la máxi- La no consideración de la cefalometría inicial en
ma intercuspidación (MIC). Esta situación es la posición de RC, podría habernos llevado a un diag-
responsable de la descoordinación que sufre la nóstico erróneo.
musculatura que participa directamente en los Pensar que es posible tratar el caso en oclusión
movimientos mandibulares, la que a su vez desen- habitual, posición en la que habría sido diagnosti-
cadena una serie de alteraciones en el sistema neu- cado erróneamente, no es aceptable por dos moti-
romuscular de la región. Además, es causal de un vos:
importante porcentaje de lesiones articulares.
Los pacientes que sufren estas alteraciones y 1. No estamos respetando el objetivo de rehabili-
requieren un tratamiento, deben ser sometidos a tar esa oclusión en RC con un tratamiento de
una desprogramación muscular, y algunas veces a ortodoncia.
un período de desinflamación de la articulación,
para luego estabilizar su oclusión en relación cén- 2. Es muy probable que el sólo hecho de instalar la
trica (RC) mediante una rehabilitación. aparatología en boca y producir cambios oclusa-
Los métodos tradicionales de rehabilitación han les, actúe como un desprogramador muscular y
sido los protéticos que, mediante coronas y puentes, la mandíbula llegue espontáneamente a la RC,
han intentado reconstruir planos oclusales que se por lo que el tratamiento deberá encaminarse a
ajusten mejor a los requerimientos de la articula- solucionar el problema en esa nueva posición.
ción. Hoy el profesional debe evaluar la posibilidad Tomando como base el ejemplo anterior, si esto
de conseguir estos objetivos mediante un tratamien- ocurriera después de realizadas las extracciones
to ortodóncico que garantice un buen resultado, con inferiores, el error sería muy difícil o aun impo-
el consiguiente beneficio estético, y con un mejor sible de reparar.
pronóstico.
Las radiografías cefalométricas se obtienen con Queda claro entonces, que el diagnóstico debe
el paciente en máxima intercuspidación, por lo que partir de RC, por lo que deberá ajustarse la cefalo-
el trazado se realiza con los cóndilos en una posi- metría obtenida en MIC, mediante un procedi-
ción que depende de esa oclusión en MIC. En miento denominado conversión cefalométrica, que
muchos casos, estarán con un grado de distracción utiliza como base los datos aportados por los regis-
importante desde la posición de RC. tros condilares del articulador.
Un diagnóstico que partiera de esa posición No sería correcto realizar la telerradiografía con
habitual, podría llevarnos a cometer errores de el paciente en RC, porque las interferencias provo-
diagnóstico y planificación. Un ejemplo claro de cadas por los contactos prematuros distorsionarían
esto es una Clase I, que sin una evaluación gnatoló- la dimensión vertical del caso, alterando una gran
gica previa, se planifica con cuatro extracciones. cantidad de medidas. La conversión cefalométrica,
El paciente, en realidad, presentaba una oclu- en cambio, coloca la mandíbula en RC evitando los
sión habitual de Clase I y, al ser desprogramado, la efectos de dichas interferencias.
mandíbula sufría una importante modificación en Debe aclararse que este procedimiento está
su posición, convirtiéndose en una relación de reservado sólo para casos de discrepancia impor-
Clase II. Esto cambia totalmente los valores cefalo- tante entre la RC y MIC. Hacerlo en casos de
métricos del caso. Es un paciente con una convexidad pequeñas diferencias no es necesario, porque las
mayor, más dolicofacial, la posición del 1 al A-Po variaciones del cefalograma serían mínimas.
varía de tal manera que no necesita ser retruido,
haciendo innecesarias las extracciones inferiores.

165
166 Estudio gnatológico

Procedimiento para el trazado


de la conversión cefalométrica
Fecha:..../..../.
1. Se colocan las láminas adhesivas con los regis- POSICIÓN CONDILAR INICIAL
tros condilares derecho e izquierdo en la ficha
de registros.

2. Se miden los milímetros de diferencia entre RC


y MIC, en el sentido horizontal (X) y vertical
(Z), teniendo en cuenta los signos + y - que indi-
can el sentido del desplazamiento.

3. Se promedian los valores del desplazamiento de


los cóndilos derecho e izquierdo en ambos senti-
IZQUIERDA
dos (horizontal: promedio X, vertical: promedio
Z), (Fig. 8.1). +3
...... X: mm
Z: ........ +.3 mm Z: +2 mm
4. Con estos promedios se marca el eje de bisagra
en RC en la grilla correspondiente de la ficha
(Fig. 8.2).
PROMEDIO X (Horizontal): +3,25. mm

5. Obsérvese que en la grilla, los signos están inver- PROMEDIO Z (Vertical): +2,5 mm
tidos en relación a las láminas adhesivas de regis-
tro. En la grilla, el punto central corresponde a la
MIC, mientras que en las láminas adhesivas el Fig. 8.1: Parte de la ficha que utilizamos para los distin-
punto que tiene una posición más centralizada es tos registros.
el que indica la RC.

Eje de bisagra en RC

Fig. 8.2: Grilla para marcar el eje de bisagra en RC.

6. Se coloca sobre la mesa de trabajo el calco de la 7. Utilizando como punto de referencia los bordes
telerradiografía inicial obtenida en posición de incisales de los incisivos superior e inferior, se
máxima intercuspidación (MIC). Este calco se hacen dos pequeños trazos paralelos al plano
realiza en color negro y debe tener trazado el oclusal. Registramos así el overbite (Fig. 8.3).
plano oclusal (Fig. 8.3).
Conversión cefalométríca 167

8. Se traza el plano de Frankfort (Fig. 8.3).

9. Se construye el plano axio-orbitario trazando


una línea que partiendo del punto orbitario
tiene una angulación de 6,5° con respecto al
plano de Frankfort (Fig. 8.3).

10. El tramo del plano axio-orbitario comprendi-


do dentro de los límites del cuello del cóndilo
se divide en tres partes iguales mediante dos
marcas. La marca más anterior corresponde al
eje de bisagra arbitrario (Fig. 8.3).
Eje de
bisagra
11. En la ficha de registros donde previamente ubi- arbitrario
camos el eje de bisagra en RC, señalándolo en
color rojo, superponemos el trazado en MIC de
la siguiente manera:

• se superpone el plano axio-orbitario con la


línea horizontal, haciendo coincidir el eje de
bisagra arbitrario con el punto central de la
grilla;
Fig. 8.3

• en esta posición, calcar en rojo el eje de bisa-


gra en RC en el trazado de MIC (Fig. 8.4).

Fig. 8.4
168 Estudio gnatológico

12. Se retira la ficha de registros. 14. Calcar en color negro el punto correspondien-
te al eje de bisagra arbitrario (Fig. 8.5).
13. En un papel vegetal, se calcan en color rojo:
mandíbula, dientes inferiores, labio inferior, 15. Se superpone este punto con el eje de bisagra
mentón y las marcas del overbite realizadas en en RC del trazado en MIC (Fig. 8.6).
el paso 2 (Fig. 8.5).
16. Manteniendo esta superposición, se rota el tra-
zado hasta que coincidan las marcas del over-
bite (Fig. 8.6).

17. En esta posición se calcan también en color


rojo el resto de las estructuras que completan
el trazado, incluyendo el perfil blando desde la
glabela hasta la comisura (Fig. 8.7).
Éste es el trazado en RC, sobre el que se reali-
zarán los estudios cefalométricos.

Fig. 8.5.

Fig. 8.6. Fig. 8.7.


Conversión cefalométríca 169

VARIANTE DEL MÉTODO DE CONVER- Conversión con overbite individualizado


SIÓN CEFALOMÉTRÍCA
l-En el montaje en articulador, se simula en el
El procedimiento clásico de conversión cefalo- sector posterior de los modelos el "asentamiento
métrica que se describió, se basa en reubicar la de la oclusión" esperable con el tratamiento orto-
mandíbula en RC manteniendo el overbite que dóncico:
presenta el paciente en la MIC. -Desgastando los contactos hasta lograr una
Por lo general, se observa una superposición de relación cúspide-fosa en los casos en que hay ini-
los molares que correspondería a la magnitud de cialmente una oclusión cúspide a cúspide
los contactos posteriores que están generando la -Desgastando las cúspides en la medida que
distracción del cóndilo e impiden que se ubique en podrán ser intruidas al corregir torques
la posición de RC.
Obtener la intrusión de los sectores posteriores 2-Se mide el overbite resultante después del tra-
en la magnitud que requiere lograr ese overbite, bajo de simulación
convalidaría esta conversión para ser la base del
diagnóstico y la planificación del caso. 3-Se realizan todos los pasos de la conversión
Pero en muchos casos, dada la magnitud del cefalométrica de la misma manera que se detalló en
problema vertical posterior, los métodos ortodón- el procedimiento anterior, solo que en el punto 7,
cicos son insuficientes para realizar al control total los trazos paralelos al plano oclusal responden a la
de dicho problema. medida del overbite del articulador después del tra-
bajo de simulación. Se modifica la marca que
Las posibilidades en este caso son: corresponde al borde incisal del incisivo inferior.

-Recurir a un tratamiento ortodóncico-quirúrgi- De esta forma, la mandíbula se ubica en RC


co, donde la impactación quirúrgica de la parte pero adaptando su posición vertical a las caracte-
posterior del maxilar corregirá el problema verti- rísticas y posibilidades de cada caso. Esto no sólo
cal. incide en la relación vertical de los maxilares y de
-Realizar una conversión ajustada a las posibili- las arcadas dentarias, sino también en la relación
dades ortodóncicas de corrección vertical poste- sagital de los mismos. Esta conversión individuali-
rior, para luego, a partir de ella, planificar el trata- zada permitirá un punto de partida más realista
miento ortodóncico. para el diagnóstico y la planificación del caso.

Ejemplo de conversión con overbite individualizado - caso clínico

Fig. 8.8: Paciente MFD.


170 Estudio gnatológico

Fig. 8.9: Oclusión en MIC.

Fig. 8.10: Overjet en MIC y RC


Conversión cefalométrica 171

Derecha Izquierda

X: -2.5 mm X: -4,5 mm

Z: +3 mm Z: ,..,..±3 mm

Promedio X (horizontal) -3,5 mm

Promedio Z (vertical) mm

. . .

Fig. 8.11: Montaje de modelos en RC. Se observan los contactos de cúspides palatinas superiores con cúspides vestibu-
lares inferiores por falta de torque en los sectores superiores. El problema posterior crea una mordida abierta en RC,
el desplazamiento de los cóndilos es muy marcado en sentido vertical, existiendo también un desplazamiento sagital.
172 Estudio gnatológico

Fig. 8.12: Conversión cefalométrica realizada con el método clásico. Se reproduce el overbite de la máxima intercuspi-
dación y se observa una superposición considerable de los molares.

Fig. 8.13: Se desgastan las cúspides palatinas superiores para simular el trabajo de torque de las barras palatinas.
Cerrando el articulador se observa en el sector anterior que la mordida abierta ha disminuido, se mide un overbite de
-1 mm.
Conversión cefalométrica 173

Fig. 8.14: Se traslada una marca horizontal a 1 mm por debajo del borde incisal del incisivo superior, que será referen-
cia para la ubicación del punto incisivo inferior al realizar la conversión con overbite individualizado.

2.8 mrr

Fig. 8.15: Cefalometría y planificación del tratamiento basada en la conversión de la figura 8.14.
175

Bibliografía Parker, W. S.: Centric relation and centric occlu-


sion an orthodontic responsibility. Am. J. Orthod.
Dawson, P.: Evaluación Diagnóstico y 74:481-500,1978.
Tratamiento de los Problemas Oclusales. Salvat
Editores S. A. Barcelona, España, 1991. Posselt, U.: An analyzer for mandibular positions.
J. Prosthet Dent. 7:365-74,1957.
Echeverri Guzmán, E., Sencherman Kovalski, G:
Neurofiiología De la Oclusión. Ediciones Ricketts, R. M.: Occlusion. The médium of den-
Monserrate Ltda. Colombia 1991. tistry. J. Prosth Dentistry 21. Jan 1969.

Parrar, W., Me Carthy, W.: A clinical outline of Ricketts, R. M.: Pathologic occlusion. Proceedings
temporomandibular joint diagnosis and treatment. of the foundation for orthodontics research. 1974.
Walker Printing Co. 7° Ed. 1983.
Roth R H 1970 Gnathologic concepts and ortho-
Greene, C. S.: Orthodontics and the temporoman- dontic treatment goals. In: Jarabak J R (ed)
dibular joint. Angle Orthod 52:166,172, 1982. Technique and treatment with light wire applian-
ces. C V Mosby, St Louis, pp 1160-1223.
Gugino, C. F.: Sam 2 system MPI with cephalo-
gram CO-CR conversión. Tonawanda. N.Y.:Great Roth, R. H.: Temporomandibular pain-dysfunc-
Lakes Orthodontics, 1983. tion and occlusal relationships. Angle Orthod.
43:136-53, 1973.
Guichet, N.: Occlusion - The Denar Corporation -
Second Edition, 1977. Roth, R. H.: The maintenance system and occlusal
dynamics. Dent Clin North Am. 20:761-88, 1976.
Ismail, Y. H., Rokni, A.: Radiographic Study of
condylar position in centric relation and centric Roth, R. H., Ware, W.: Orthognathic treatment in
occlusion. J. Prosthet. Dent. 43:327-30,1980. patients with temporomandibular joint pain-dys-
function. J.C.O. Vol. 14 N° 2. Feb. 1980.
Lauritzen, A.: Atlas de Análisis Oclusal. H. F.
Martines de Murgía Editores. Madrid, España, 1977. Roth, R. H. and Rolfs: Functional occlusion for
the orthodontist. Fabrication of a repositioning
Manns, A., Díaz, G.: Sistema Estomatognático. splint. J.C.O. Vol. 15 N° 2. Feb. 1981.
Fac. de Odontología. Univ. de Chile.
Roth, R. H.: Functional occlusion for the Ortho-
McHorris, W.: The condyle-disc dilema. The dontist, Part I. J. Clin Orthod. 15:parts 1 to 4, 1981.
Journal of Gnathology. Vol 3 N° 1, p.p. 3,16, 1984.
Okeson J P ed 1996 Orofacial pain: Guidelines for Roth, R. H.: Point/Counterpoint. Am. J. Orthod.
assessment, diagnosis and management. The 107:318, 1995.
Academt of Orofacial Pain. Quintessence
Publishing Co. S.A.M.-M.P.I.: 200 Mandibular Position Indicator
(Instruction manual) Tonawanda, New York:
Okeson, J. P.: Management of temporomandibular Great Lakes Orthodontics. Ltd.
disorders and occlusion. St. Louis. C. V. Mosby.
109,453-78, 1989. SAM Articulator and Model Block, Great Lakes
176

Orthodontics Ltd, 200 Cooper Ave, Tonawanda, Williamson, E. H., Caves, S.A., Edenfield, R. J.,
NY 14150 800-828-7626, e-mail: info@greatlake- Morse, P. K.: Cephalometric analysis: comparison
sortho.com between máximum intercuspation and centric
relation. Am. J. Orthod., 74:672-7, 1978.
Slavicek, R.: Part IV. Instrumental analysis of
mandibular casts using the mandibular position Williamson, E. H.: Centric relation: a comparison
indicator. J. Clin. Orthod. 22:566-75, 1988. of muscle determined position and operator gui-
dance. A.J.O. and Dentofac. Orthop. 77:133-45,
Tuverson, D. L.: Anterior occlusal relations. Am. 1980.
J. Orthod. 78:361-370, 1980.
SECCIÓN

CEFALOMETRIA DENTOESQUELETAL

Telerradiografía (lateral y frontal)

Cefalometría lateral

Cefalometría frontal
CAPITULO 9

Telerradiografía

INTRODUCCIÓN dirigido a la estética facial y esto hace necesario


estudiar detalladamente la forma, tamaño, posi-
La telerradiografía es el instrumento básico ción, proporciones e interrelación de estructuras
para la elaboración de diferentes estudios cefalo- esqueletales y cutáneas. Está destinado además, a
métricos. De su nitidez, de la precisión de su enfo- la visualización de objetivos más complejos como
que y del criterio utilizado para obtenerla depen- son los que se pretenden alcanzar mediante el tra-
derá su aptitud para las diferentes situaciones tamiento ortodóncico quirúrgico. Esto obliga a
clínicas que se presenten. nuevos criterios de posicionamiento del paciente,
En pacientes ortodóncicos, la utilización de la más acordes con el enfoque terapéutico elegido.
cefalometría dinámica para la visualización de los La posición de labios y dientes en contacto será
objetivos del tratamiento requiere un posiciona- útil en los pacientes en los que desde el punto de
miento de los labios y dientes en contacto indis- vista postural exista esta relación, pero indudable-
pensable para el trazado del VTO mente estará muy lejos de reflejar una situación
En pacientes con discrepancias básales en los real en aquellos pacientes con alteraciones estruc-
que se realizará el VTO de un tratamiento orto- turales como modidas abiertas esqueletales, incom-
dóncico de compensación, este requisito de labios petencia labial, etc.
en contacto puede llevar a un cierre forzado que Lo dicho anteriormente, obliga al clínico a ana-
no es habitual. En estos pacientes, se observará en lizar cuidadosamente al paciente para personalizar
el perfil radiográfico una modificación sustancial las tomas telerradiográficas.
de la morfología facial, sobre todo del tercio infe- Así, en algunos casos se indicará la toma con
rior. dientes y labios en contacto y en otros con la mus-
En la actualidad el enfoque del tratamiento está culatura relajada y en posición de relación céntrica.

Fig. 9.1: Posicionamiento de la cabeza del paciente A: para la telerradiografía lateral. B: para la telerradiografía frontal.

179
180 Cefalometría dentoesqueletal

En este capítulo se describirán los requisitos TIPOS DE TELERRADIOGRAFÍAS


para las tomas radiográficas en los diferentes casos,
además de la técnica de calco y trazado cefalomé- Telerradiografía lateral
trico que constituye la base de los procedimientos
de cefalometría de tejidos blandos y duros que se El haz de rayos incide perpendicularmente al plano
desarrollan en los próximos capítulos. medio sagital de la cabeza del paciente (Fig. 9.1 A).

Fig. 9.2: Cambios de la disposición del tejido blando del perfil en una paciente con alteraciones esqueletales. A: labios en
contacto. B: labios en reposo. Al superponer el contorno del perfil de la foto A, se pueden observar los cambios entre
ambas posturas.

Fig. 9.3: Caso quirúrgico. En un paciente con aumento del espacio interlabial, el perfil que se obtiene en la telerradiogra-
fía con labios en contacto no permite obtener una apreciación real de los problemas de los tejidos del tercio inferior de la
cara, por lo que es indispensable la toma con labios en reposo.
Telerradiografía (lateral y frontal) 181

Describiremos las condiciones que debe reunir Sin embargo, siempre es conveniente utilizar la
la telerradiografía lateral para ser utilizada con PNC, así se podrá obtener un perfil facial con una
diferentes propósitos. ubicación espacial y disposición de los tejidos de
las distintas estructuras blandas sin distorsiones.
1- Para pacientes ortodóncicos En los pacientes con discrepancias básales pue-
2- Para pacientes quirúrgicos den ser necesarias algunas veces dos tomas, cuando
en estado de relajación exista un espacio interlabial
1- Para pacientes ortodóncicos importante. Esta situación hace que los tejidos
blandos se deformen para lograr el cierre bucal y
La telerradiografía lateral se toma en posición de ésto puede provocar confusiones en el diagnóstico,
máxima intercuspidación (MIC), con labios y dientes especialmente al evaluar las estructuras blandas del
en contacto y en posición natural de la cabeza (PNC). mentón y labio inferior (Fig. 9.2 y 9.3).
Esta última condición no sería indispensable en los Por ello, se hace necesaria la obtención de una
pacientes ortodóncicos puros porque en estos casos imagen radiográfica con los labios en contacto y
sólo realizaremos una evaluación cefalométrica den- otra con labios relajados. La primera, permitirá
toesqueletal que toma como referencia al plano de confeccionar el VTO ortodóncico y la segunda a-
Frankfort y no la Horizontal Verdadera. Por ello, portará datos sobre los tejidos blandos que también
dichas medidas no sufrirán variaciones con rotaciones serán útiles para trazar algunas estructuras del
de la cabeza hacia arriba o hacia abajo (sobre el eje VTO, como son el mentón y el surco labiomento-
transversal), como se explica más adelante (Fig. 9.13). niano (Fig. 9.4). Las dos tomas antes mencionadas

Fig. 9.4: Paciente con discrepancias básales, donde se planificarán dos opciones de tratamiento. A: la radiografía
tomada con labios en contacto será utilizada para la planificación ortodoncica (VTO ortodóncico). B: para la confección
del VTO ortodóncico quirúrgico la toma realizada con labios en reposo permite tener un contorno real de los tejidos
blandos del tercio inferior.
182 Cefalometría dentoesqueletal

Fig. 9.5: Telerradiografía frontal y lateral en un paciente quirúrgico, con mordida abierta, exceso vertical inferior y asime-
tría. Ambas en relación céntrica. La ortogonalidad de ambas tomas se puede verificar al comprobar la equidistancia entre
el borde incisal de incisivo superior y el punto infraorbitario.

en los casos que así lo requieran, permiten obtener Telerradiografía frontal:


una noción de la longitud real de los labios, de su
posición en relación al plano oclusal y también la Para esta incidencia, el paciente está orientado
forma, tamaño y el estado de la musculatura perio- de espalda al tubo de rayos, es decir mirando hacia
ral y mentón. el chasis (Fig. 9.1 B). Al posicionarse de esta mane-
ra, las estructuras faciales quedan más alejadas del
2- Para pacientes quirúrgicos centro de emisión de rayos y sufren menos distor-
sión de tamaño.
La telerradiografía será realizada siempre con En la posición frontal es suficiente una sola
labios en reposo y en PNC. toma, pero para su obtención debe interponerse
A diferencia de la radiografía con fines orto- entre las arcadas un trozo de cera previamente pre-
dóncicos, que se toma en MIC, en los pacientes qui- parado, con el objeto de lograr la posición de RC y
rúrgicos se obtiene en la relación interoclusal que una falta de contacto en los planos oclusales ya que
logra el primer contacto dentario en RC. deberán ser estudiados siempre independiente-
En los casos donde se observe clínicamente una mente.
diferencia entre la MIC y la RC, es aconsejable La toma en RC hace que se elimine la posibili-
tomar, previamente a la obtención de la telerradio- dad de que un contacto prematuro, o una o más
grafía lateral, una mordida de cera que registre la piezas dentarias mal posicionadas provoquen un
posición de RC en el primer contacto dentario. desplazamiento lateral de la mandíbula y con ello
Este registro será colocado en boca en el momento una asimetría funcional, que sería muy dificultoso
de la toma radiográfica. diferenciar de una esqueletal.
Telerradiografía (lateral y frontal) 183

POSICIONAMIENTO DE LA CABEZA • Asimetrías craneofaciales completas (micro-


DEL PACIENTE somía hemifacial)

A pesar de la correcta colocación del paciente A su vez, en las asimetrías hay que distinguir si
mediante la ayuda del cefalostato, hay algunos fac- son de origen vertical (alteración de los niveles) o
tores que influyen negativamente en la correcta de origen transversal
superposición de estructuras: Otras veces la mala orientación de la cabeza se
debe a problemas del operador, en casos de:
• Asimetrías faciales de diferentes grados
• Asimetría mandibular • Un paciente inestable, temeroso, que presen-
• Asimetría maxilomandibular ta mucha movilidad
• Distinta altura de los conductos auditivos • Niños con trastornos de conducta
• Anomalías morfológicas de distinta naturale- • Incorrecto ajuste del cefalostato
za (malformaciones, traumas, etc.)

Fig. 9.6: Una cabeza mal posiciona-


da causa distorsiones en la telerra-
diografía.
Giro sobre el eje transversal:
A. Eje de giro.
B. Malposición.

Fig. 9.7: Giro sobre el eje vertical:


A. Eje de giro.
B. Malposición.
184 Cefalometría dentoesqueletal

Fig. 9.8: Giro sobre el eje sagital:


A. Eje de giro.
B. Malposición.

La cabeza del paciente se orienta en el espacio Desdoblamiento de imágenes en el plano


como un cuerpo sólido, es decir, mediante 3 planos horizontal (por ejemplo: doble borde inferior man-
o ejes que confluyen en el centro, que son: el verti- dibular).
cal, el sagital y el transversal. Las malposiciones • Sobre el eje transversal:
influyen de manera variable sobre las tomas latera- En este caso no existirá desdoblamiento de
les o frontales provocando distorsiones que a veces imágenes, pero sí una mala orientación de la cabe-
inutilizan la radiografía (Fig. 9.6, 9.7 y 9.8). Para za y posiciones anormales de estructuras cervicales,
constatar la correcta orientación del paciente, Fie- que crearán dificultad para la interpretación de los
rre Vion aconseja observar ciertos detalles: tejidos blandos del perfil.

1- En las telerradiografías laterales: Desde luego, la combinación de estas rotaciones


multiplicará los efectos negativos.
Las olivas deben estar perfectamente super-
puestas y no mostrar una doble imagen en sentido 2-En las telerradiografías frontales:
vertical ni sagital. Si un desfase del conducto audi-
tivo externo se acompaña de un desdoblamiento de Al igual que en las laterales, un incorrecto posi-
los bordes mandibulares, se debe a que el paciente cionamiento puede involucrar:
está mal centrado y tiene una rotación en el eje ver-
tical, sagital o en ambos. Las imágenes, en cual- Giro sobre el eje transversal
quiera de los casos, estarán afectadas en propor- Giro sobre el eje vertical
ción a la rotación que haya existido. Según este Giro sobre el eje sagital
mismo autor, las consecuencias de estas rotaciones
indeseadas son distintas según el eje alrededor del Giro sobre el eje transversal (Fig. 9.6.)
cual se hayan realizado.
Como el plano de Frankfort es horizontal,
• Si la rotación se produjo alrededor del eje ver- ambos pisos de órbita están sobre la línea que une
tical, se observarán: el centro de las imágenes radiológicas de los arcos
Distorsiones, asimetrías y desdoblamiento de cigomáticos izquierdo y derecho. El foramen mag-
imágenes en el plano vertical (por ejemplo: borde nun, situado en la línea media, se encuentra inme-
posterior de la rama mandibular). diatamente debajo de esta línea. En esta incidencia
• Sobre el eje sagital o anteroposterior: el giro de la cabeza sobre su eje transversal puede
Telerradiografía (lateral y frontal) 185

dar una imagen acortada o alargada de la cara. Es Sobre el plano medio sagital se deben observar
fácil detectar la alteración de la posición en este las siguientes estructuras (de arriba hacia abajo):
sentido por la no coincidencia del plano de Frank-
fort con la línea bicigomática. Como en la cefalo- • Apófisis Crista Galli
metría frontal no realizaremos ningún tipo de
medición vertical, pequeñas variaciones en este • Lámina vertical del etmoides (constituye el
sentido carecen de importancia. Sin embargo, un tabique nasal y puede presentar alguna desviación).
giro sobre el eje transversal de mayor magnitud
puede no permitir una buena visualización de los • Espina nasal anterior
planos oclusales superior e inferior que, como men-
cionamos anteriormente, estarán ligeramente sepa- • Sutura medio palatina
rados para la toma frontal para poder ser estudia-
dos independientemente. Estas estructuras son generalmente constantes en
su ubicación coincidente con el plano medio sagital,
Giro sobre el eje vertical (Fig. 9.7) y a partir de éste se verifica la existencia o no de des-
viaciones en líneas medias dentarias y en línea media
Si existiera un giro alrededor del eje vertical, mandibular.
aparecerán distorsionadas las mediciones transver-
sales, pudiéndose interpretar erróneamente que el Si se desea verificar la ortogonalidad de las tele-
paciente presenta una asimetría. Este error de posi- rradiogradiografías frontal y lateral, se debe com-
ción provoca desplazamientos transversales de las probar la equidistancia entre el punto orbitario y el
estructuras bilaterales provocando un arbitrario borde incisal del incisivo superior de ambas tomas
acercamiento o alejamiento de ellas con respecto a (Fig. 9.5). Las distancias de la punta de la apófisis
la línea media, generando asimetrías inexistentes , odontoides a la sutura medio palatina también de-
otras veces agudizando las que existen y otras ben ser iguales.
enmascarando asimetrías transversales.
Por ejemplo: un giro de la cabeza sobre el eje OBTENCIÓN DE LA TELERRADIOGRA-
vertical hacia la izquierda, provocará el acerca- FÍA EN PNC
miento hacia la línea media de estructuras laterales
del mismo lado como ángulo goníaco, procesos El método tradicional posiciona la cabeza con
zigomatomalares, etc. Simultáneamente estará au- el cefalostato, mediante la inserción de las olivas en
mentando las distancias de las estructuras laterales los conductos auditivos externos y la utilización del
del lado derecho a la línea media sagital con lo cual apoyo frontal, siendo éstos los únicos referentes
perdemos toda noción de la magnitud real de la para el posicionamiento de la cabeza del paciente.
simetría o de la asimetría. Este método no garantiza la ubicación de la
En la radiografía frontal, un mal ajuste de las cabeza en su posición postural, las telerradiografías
olivas en los conductos auditivos del paciente así realizadas por lo general presentan giroversio-
puede permitir un giro sobre el eje vertical o una nes sobre el eje transversal.
inclinación lateral (giro sobre el eje sagital).
Para la obtención de la telerradiografía en
Giro sobre el eje sagital (Fig. 9.8) PNC, Moorees y Kean (1958) aconsejan un proce-
dimiento que nosotros hemos adoptado (Fig. 9.9):
Una inclinación lateral de la cabeza distorsiona-
rá la imagen de la columna vertebral, y podría, en -Paciente ubicado en el cefalostato mirando sus
una observación superficial, interpretarse como ojos en un espejo.
una asimetía. Pero al determinar el plano medio
sagital en las estructuras óseas y realizar las medi- -El operador debe verificar que la pupila está en
ciones con ese parámetro, la asimetría quedará des- el centro del ojo. Cuando la pupila se desplaza
cartada si sólo era atribuible a una malposición de hacia arriba indica una rotación de la cabeza hacia
la cabeza en la toma de la radiografía. abajo y viceversa si se desplaza hacia abajo.
186 Cefalometría dentoesqueletal

Fig. 9.9: Método para obtener la telerradiografía en PNC. Se utiliza el cefalostato sin ajuste del posicionador frontal y se
simula la mirada al horizonte mediante la utilización de un espejo. Se adhiere al chasis una cadena de esferas metálicas
para obtener el registro de una línea vertical exacta, a partir de la cual se traza la HV.

- Las olivas no deben introducirse en los conduc- involucradas en la evaluación. Este procedimiento
tos auditivos. Sólo deben estar apoyadas suavemen- asegura obtener un registro exacto de la vertical,
te, sin ejercer presión sobre la piel. El paciente debe mas confiable que la ortogonalidad del cefalostato
estar relajado, con sus brazos colocados a los costa- y/o del chasis.
dos de su cuerpo y los pies ligeramente separados. Obtenemos así una referencia vertical total-
mente segura para trazar la horizontal y todas las
- Controlar las rotaciones e inclinaciones de la paralelas o perpendiculares a ella que sean necesa-
cabeza. rias en el trazado.
Esta horizontal, llamada horizontal verdadera
- Observar al paciente de frente, confirmar la (HV) constituye una referencia muy precisa para el
posición correcta de la cabeza. Es aconsejable no estudio de las estructuras del perfil.
colocar el apoyo frontal debido a que puede provo- En la práctica utilizamos un software para el tra-
car un estímulo que lleve la cabeza hacia atrás. zado del cefalograma de tejidos blandos.
Este procedimiento se inicia en el scanner, con
- No debe prolongarse este procedimiento más allá el auxiliar de una escuadra que se apoya en el mar-
de los 2 o 3 minutos, debido a que el cansancio puede gen del mismo en el lado que corresponda y se gira
provocar alguna alteración a la posición deseada. la Rx hasta que la imagen del hilo metálico coinci-
da con una de los lados de la escuadra.
Con el objeto de obtener una correcta orienta-
ción de las telerradiografías se utiliza una cadena Muchas veces, los procedimientos para la obten-
metálica o un hilo metálico pendiente del borde ción de la tele en PNC, son ejecutados por otros
superior del chasis y alejada del perfil blando para operadores que pueden cometer errores o no res-
que no provoque superposiciones con estructuras petar cuidadosamente las maniobras.
Telerradiografía (lateral y frontal) 187

Esto crea la necesidad de utilizar algunos méto- Por otra parte las estructuras faciales se obser-
dos destinados a verificar tales procedimientos. van con mayor claridad debido a los colores que le
Para ello utilizamos una fotografía del paciente dan una naturalidad que no existe en la tele que
obtenida en PNC que incluya una vertical que se tiene su imagen limitada por los tonos en blanco
obtiene mediante la utilización de un hilo delante negros y grises.
del telón de fondo. Esto convierte a las fotografías en PNC en regis-
La utilización de la fotografía para la verifica- tros fundamentales para confirmar o corregir la orien-
ción se debe a que, comparativamente, la obten- tación de la telerradiografía lateral antes de realizar el
ción de la tele en PNC por muchas razones ofrece trazado de los planos y de las mediciones del perfil
más dificultades que la fotografía. blando, donde es imprescindible trabajar con una
correcta orientación del trazado del perfil blando.
Métodos para trasladar la posición de la fotografía Podemos realizar este trabajo de verificación, y
a la telerradiografía lateral. en el caso que sea necesario, de ajuste de la posi-
ción de la telerradiografía a la posición de la foto-
La colocación del paciente en el aparato en Rx, grafía, mediante dos procedimientos: uno manual,
la aplicación de los apoyos sobre la piel de la región y el otro con la utilización de herramientas de un
auricular y algunas otras maniobras, pueden intro- software específico.
ducir algunas distorsiones en la posición de la cabe-
za y con ello, la radiografía obtenida no garantiza El procedimiento manual para la orientación de
una correcta orientación (Fig. 9.10.). la tele a partir de una fotografía es el siguiente (Fig.
9.11.):
La fotografía, al no exigir tantos requisitos, se
obtiene con mayor facilidad, en menor tiempo y con 1- Se toma una fotografía de perfil, posicionando
menor margen de error en su orientación dado que al paciente en PNC, registrando una vertical
generalmente está realizada por el ortodoncista. mediante un hilo pendiente del telón o de una pared.

Fig. 9.10: Fotografía de una paciente, tomada con una correcta orientación en PNC, y radiografía de la misma paciente
con una orientación dudosa.
188 Cefalometria dentoesqueletal

Fig. 9.11: Pasos a realizar manualmente para corregir la posición de la telerradiografía, ajusfándola a la foto obtenida
en PNC

2- Se traza el plano estético de la fotografía, y se La misma verificación puede realizarse también


mide el ángulo que forma con la línea vertical mediante la implementación de herramientas de
software.
3- En la telerradiografía, se traza el plano estéti- Ejemplificaremos esto con imágenes obtenidas
co, y reproduciendo la angulación tomada en la de un software de cefalometría que incluye las
fotografía, se traza una línea que reproduce la ver- mencionadas herramientas, como es el caso del
tical de la fotografía. Nemoceph.
A partir de esa vertical, en forma perpendicular El procedimiento es el siguiente:
se obtiene la HV.
Telerradiografía (lateral y frontal) 189

Fig. 9.12: Método para corregir la posición de la telerradiografía a través de un software específico, en este caso Ne-
moceph. A: superponiendo el trazado de la telerradiografía sobre la foto. B: Utilizando la herramienta "giro respecto a
la foto".

1- Se realiza el trazado cefalométrico sobre la en ambas, se deberá realizar la rotación necesaria


radiografía en la posición obtenida. del trazado para lograr el ajuste del perfil. Para
lograr la impresión del trazado en la nueva posi-
2- Se superpone dicho trazado sobre la fotografía. ción, se utiliza una herramienta denominada "rota-
ción de la radiografía", eligiendo la opción "giro
3- Trabajando sobre 2 puntos de referencia (Po respecto a la foto"
y Na ) se adapta el tejido blando del trazado sobre
el de la foto hasta lograr una perfecta superposi- 4- Este proceso logra entonces la impresión del tra-
ción. Si la posición de la cabeza no era coincidente zado en PNC, manteniendo la relación de tamaño 1/1.
190 Cefalometría dentoesqueletal

Algunos autores sugieren trazar un plano para- La diferencia en la posición no provoca ningún
lelo a la vertical que pase por el punto subnasal y se cambio angular ni lineal en el cefalograma, ya que
extienda desde la glabela cutánea hasta la parte las medidas están tomadas en referencia al plano
inferior del mentón en la foto y en la Rx. de Frankfort. Esto es lo que permite su utilización
Mediante la comparación de las distancias entre en casos de anomalías dentarias o dentolveolares
esta línea y los puntos glabela y Po cutáneo en que no presenten alteraciones estéticas que deban
ambas imágenes (fotográfica y radiográfica) y la ser modificadas.
observación de la relación de los distintos segmen- En el primer grupo, pueden ser utilizadas tele-
tos, su coincidencia o no, se evalúa el grado en que rradiografías tomadas con cefalostato, siguiendo
la telerradiografía reproduce la PNC y se realizan métodos tradicionales. Las teles así obtenidas cum-
ajustes de la posición si fuera necesario, variando la plen perfectamente su cometido como una herra-
rotación de la radiografía. mienta de diagnóstico que dará más precisión a
nuestras observaciones clínicas y como elemento
indispensable de planificación.
APLICACIÓN DE LA HORIZONTAL VER- La utilización de la horizontal verdadera para
DADERA O EL PLANO DE FRANKFORT orientar las telerradiografías, ha traído cierta con-
PARA EL ESTUDIO CEFALOMÉTRICO fusión en cuanto a la fiabilidad de los cefalogramas
trazados en relación al plano de Frankfort y a las
Utilización del plano de Frankfort medidas angulares y lineales obtenidas en relación
a él para evaluar el tamaño, la ubicación y la inte-
En la figura 9.13 se observa una telerradiografía rrelación de las estructuras alveolodentarias y
lateral tomada con cefalostato, donde se evidencia esqueléticas de la cara.
una posición de la cabeza inclinada hacia arriba (A),
y luego la toma en posición natural de la cabeza (B). Esta confusión puede llevar a cuestionar la vali-
En ambas se realizó el mismo trazado cefalométrico. dez de la cefalometría convencional.

Fig. 9.13: Cefalogramas obtenidos en dos radiografías de un mismo paciente, con distinta orientación de la cabeza. Al uti-
lizar el plano de Frankfort como referencia horizontal, no se observan variaciones en las medidas.
Telerradiografía (lateral y frontal) 191

Para evitar esto, debemos simplemente pensar postratamiento, una diferencia mínima puede afec-
cuál es el campo que se hace necesario estudiar, que tar dicha evaluación, por lo que es aconsejable
puede ser el dentoesqueletal o los tejidos cutáneos y superponer parcial o totalmente cefalometrías reali-
la estética facial. zadas a partir del plano de Frankfort, que es cons-
El primero de ellos es un reducido campo de aná- tante en su ubicación.
lisis que puede ser perfectamente estudiado con
cefalometría convencional utilizando como referen- Utilización de la Horizontal Verdadera
cia el plano de Frankfort.
Por ejemplo, si estudiamos un paciente del grupo En la cefalometría dentoesqueletal del paciente
1, ortodóncico puro, o del grupo 2, con una altera- de la Fig. 9.14 se observa una profundidad facial
ción esqueletal que por ser leve será tratado sólo con aumentada que puede ser interpretada como una
ortodoncia, no será necesario un estudio profundo posición adelantada del mentón; pero al corroborar
de la estética facial. Por otro lado, los cambios del la orientación de la tele con la fotografía en PNC,
tratamiento ortodóncico se limitarán al campo den- nos encontramos con una falta de horizontalidad
toalveolar, sin afectar aquellos puntos que pueden en el plano de Frankfort.
tener una diferente interpretación de su posición si Si este paciente es tratado sólo con ortodoncia,
el plano de Frankfort no está coincidente con la no se podrán realizar cambios en la posición sagital
Horizontal verdadera, por ejemplo: el mentón. del mentón, o serán muy pequeños, por lo que
Otro aspecto a tener en cuenta en relación a la carece de importancia clínica dicha interpretación.
utilización del Pl. de Frankfort o la horizontal ver- En cambio, si se realizara un tratamiento orto-
dadera, está referido a la constancia en la ubicación. dóncico-quirúrgico, en el cual deberemos planificar
La horizontal verdadera se traza a partir de la PNC, cambios esqueletales, hacerlo en base a la interpre-
que si bien es una posición repetible, está influencia- tación de las medidas tomadas en referencia al
da por factores inherentes a la subjetividad y per- Frankfort nos daría un resultado totalmente fuera
cepción del operador que pueden provocar peque- de parámetros de estética. Se planificaría errónea-
ñas variaciones en ella. Cuando se requiere gran mente llevar el mentón hacia atrás, lo que desme-
precisión, como ocurre en la evaluación cefalométri- joraría la relación cervical-facial inferior y la medi-
ca de los casos tratados donde se compara el pre y da del PoC a la vertical de Sn.

Fig. 9.14: Paciente con falta de horizontalidad del plano de Frankfort. La interpretación de medidas esqueleta-
les basadas en este plano, no concuerdan con las determinaciones basadas en el estudio estético del perfil.
192 Cefalometría dentoesqueletal

La planificación de los cambios quirúrgicos se dad, contraste, etc. antes de intentar un calco
hace a partir de la estética del paciente, por lo que que resultará frustrado de antemano.
resulta imprescindible obtener la telerradiografía
en PNC en todos los pacientes quirúrgicos. Esta- 4. Detectar si las imágenes dobles se deben a
mos refiriéndonos entonces a los pacientes del incorrecta posición o a problemas inherentes a la
grupo 3, y también a los del grupo 2 donde se con- estructura cráneo-maxilo-facial del paciente.
temple la cirugía corno posibilidad terapéutica.
5. El trazado del cefalograma sobre un calco
En la sección 6 describiremos los procedimientos hecho con precisión no ofrecerá ninguna dificultad.
destinados a realizar el diagnóstico y la planifica- No obstante, se requiere entrenamiento para trazar
ción del tratamiento en aquellos pacientes que con exactitud y realizar correctamente las medicio-
requieren la solución de problemas de estética nes angulares y lineales.
facial por lo que será imprescindible que todos
ellos sean realizados en posición natural de la cabe- Si bien la cefalometría no es ni pretende ser un
za (PNC). procedimiento exacto, no debemos ser nosotros los
A continuación se desarrolla la técnica de calco que mediante malas maniobras en el calco, inco-
y trazado cefalométrico para la telerradiografía la- rrecta ubicación de los puntos durante el trazado y
teral, base para la posterior realización de los dis- mediciones apresuradas, agreguemos al método
tintos cefalogramas. una suma de errores que provoquen una impreci-
sión tal que pueda desvirtuarlo.
Técnica de calco y trazado cefalométrico
Materiales necesarios
Una de las mayores dificultades que enfrenta el para calcos y trazados
estudiante de ortodoncia en su proceso de aprendi-
zaje es el calco radiográfico. Este aprendizaje 1. Un negatoscopio de luz fría para evitar el
puede resultar sumamente lento, tedioso y plantea calentamiento y la deformación de la película
un sinnúmero de dificultades si no se observa una radiográfica con el calor, con reóstato para regular
metodología coherente y estricta. su intensidad, imprescindible algunas veces para
visualizar ciertas estructuras.
1. Las imágenes radiográficas son muy variables, 2. Un portaminas de 0 0.5 mm con minas de
por lo que el trazado cefalométrico debe hacerse, al grafito Hb de color negro. Diámetros superiores
comienzo, bajo la observación y la supervisión de quitan exactitud al calco y al trazado.
un técnico experimentado. Por su parte, el estu- 3. Goma para borrar.
diante debe saber que deberá trazar y evaluar un 4. Cartulina negra.
gran número de placas, comparando sus trazados 5. Regla de Ricketts o similar.
antes de lograr una verdadera destreza. 6. Compás de punta seca o balustrín.
De la intensidad de su entrenamiento depen- 7. Cinta adhesiva transparente.
derá el tiempo necesario para aprender esta técni- 8. Film poliéster, lámina de acetato o papel
ca. vegetal de buena transparencia, de 18 x 24 cm.
9. Modelos del paciente.
2. Sugerimos repetir varias veces y siempre con 10. Radiografías panorámicas o periapicales.
intervalos de tiempo, el trazado de la misma radio- 11. Fotografías.
grafía para constatar la fiabilidad de su calco. Se 12. Para los trazados cefalométricos interme-
debe tener en cuenta que las estructuras se visuali- dios, hechos con la finalidad de controlar la evolu-
zan cada vez con más precisión mediante la repeti- ción del tratamiento, se necesitan los trazados
ción de los calcos y trazados. cefalométricos del status inicial. Cuando el trazado
corresponda al final del tratamiento se deben tener
3. La calidad de la radiografía debe ser eva- además de los trazados iniciales, los realizados
luada desde varios puntos de vista: posición, durante el control del tratamiento. Para distinguir
toma, revelado, etc. y cualquier otro factor que estos diferentes trazados se usan los siguientes
pueda afectar sus condiciones de nitidez, clari- colores:
Telerradiografía (lateral y frontal) 193

• Trazado inicial: negro


• Predicción de crecimiento: verde
• Visualización de objetivos terapéuticos
(VTO) con o sin crecimiento: rojo
• Durante el tratamiento: marrón
• Trazado final: azul
• Postcontención: violeta

Montaje del papel o film


de trazado sobre la radiografía

La telerradiografía lateral se coloca sobre el


Fig. 9.15: Correcta colocación del papel de trazado sobre
negatoscopio con el perfil orientado hacia la dere- la telerradiografía.
cha. La toma frontal se coloca de manera que los
lados derecho e izquierdo del paciente coincidan
con los del operador.
Orientar la radiografía de manera que el plano
de Frankfort quede paralelo a uno de los bordes
del papel, y perpendicular al otro. Si se obtiene la
horizontal verdadera (HV), ésta será tomada como
referencia en vez de Frankfort.
El papel se coloca 2 o 3 cm por encima del na-
sión y 2 o 3 cm por delante de la punta de la nariz y
se fija a la radiografía mediante 2 pequeños trozos
de cinta adhesiva transparente (Fig. 9.15). De esta
manera evitamos su basculamiento y al mismo
tiempo facilitamos una acción de bisagra para lev-
antarlo repetidas veces durante las maniobras de
calco con el propósito de observar directamente la Las estructuras que están en la línea media no
placa radiográfica. presentan problemas, por ejemplo la silla turca. A
Es aconsejable no fijar la radiografía sobre el medida que las imágenes correspondan a estructuras
negatoscopio para permitir su desplazamiento más alejadas de ese plano, existe mayor posibilidad
durante el calco y facilitar el trazado, dándole co- de desdoblamiento. No nos referimos a la asimetría
modidad a la mano del operador, aumentando de por posición incorrecta, sino al desdoblamiento de
esta manera la precisión del dibujo. imágenes por asimetrías craneofaciales o por magni-
ficación de las estructuras periféricas debido a su
Visualización de las distintas áreas mayor distancia del film. En estas circunstancias
aconsejamos promediar las imágenes dobles.
Algunas veces, el contraste entre las zonas
radiolúcidas y radiopacas puede crear alguna difi- Trazado cefalométrico lateral.
cultad para distinguir ciertas estructuras. Calco de estructuras
Se puede mejorar la Visualización de estas áreas
accionando el reóstato del negatoscopio y así con- Seguiremos el procedimiento aconsejado por
trolar el flujo lumínico a través de la película o uti- Ricketts.
lizando cartulina negra para cubrir las áreas muy
luminosas que a veces provocan deslumbramiento, a) Trazado de los tejidos blandos:
impidiendo ver con claridad. También puede redu-
cirse el exceso de luz haciendo un tubo con cartuli- Se comienza más arriba del seno frontal y se
na negra para enfocar como con una lente distintas traza hasta debajo del área del mentón. Los cefa-
zonas de la radiografía. lostatos con apoyo nasal comprimen los tejidos
194 Cefalometría dentoesqueletal

Fig. 9.16:Estructuras del cráneo y su imagen en


la telerradiografía lateral.
• Silla turca
• Frontal y huesos nasales
• Maxilar superior y dientes superiores

Fig. 9.17:
• Conducto auditivo externo.
• Cavidad glenoidea y cóndilo del temporal.
• Fosa ptérigo-maxilar.
Telerradiografía (lateral y frontal) 195

Fig. 9.18:
• Reborde orbitario.
• Mandíbula y dientes inferiores.

blandos de la nariz. En ese caso se corrige esta dad, el agujero redondo mayor es un conducto de
pequeña deformación. Se traza el contorno palpe- pequeña longitud que a veces se visualiza. El punto
bral, la curvatura de la pupila, y el contorno del ala Pt se ubica en la posición de las 11 hs. en la fosa pte-
de la nariz (en forma de S itálica). Luego, parte del rigomaxilar.
contorno de la lengua, paladar blando y faringe.
3. Maxilar superior: se dibuja todo el contorno
b) Trazado de los tejidos duros: del maxilar determinando con exactitud la espina
nasal anterior y el borde anterior de este hueso, o
1. Nasion: la zona del nasion está formada por el sea la pared alveolar, donde se ubica el punto A.
contorno externo de los huesos nasales y el frontal. Es necesario tener la mayor precisión posible al
Se calca la unión de ambos en la sutura frontonasal. calcar esta zona que suele presentar algunas difi-
En los casos en que ésta no se visualiza, el punto cultades debido a la superposición del tejido celular
nasion se ubica en el vértice de la V formada por la subcutáneo de la mejilla que, al tener buen espesor,
unión de ambos huesos. se visualiza como una franja radiopaca.
La diferencia entre este tejido y el contorno an-
2. Fosa pterigomaxilar: imagen radiolúcida de terior del maxilar consiste en que el primero pre-
contornos radiopacos bien definidos, de forma senta un borde recto o ligeramente convexo, en
triangular con base superior, forma que también se cambio el contorno anterior del maxilar siempre es
describe como de gota invertida debido al redon- cóncavo.
deamiento que presentan sus vértices superiores. La zona de la espina nasal posterior en pacientes
En la unión del borde superior con la pared poste- jóvenes, generalmente se superpone con molares
rior se ubica la desembocadura del agujero redon- no erupcionados (2.°, 3er molar) por lo que a veces
do mayor, que corresponde al punto Pt. En reali- su exacta ubicación no puede ser determinada.
196 Cefalometría dentoesqueletal

Fig. 9.19 A y B: Imágenes que se obtienen al procesar la telerradiografía lateral de cabeza con diferentes filtros, permi-
tiendo la visualización de los tejidos duros y blandos con diferentes efectos (Nemoceph).
C y D: A partir de una tomografía helicoidal se reconstruyen imágenes que permiten una clara visualización de las estruc-
turas óseas craneales.
Telerradiografía (lateral y frontal) 197

Cuando esto suceda, debe tenerse en cuenta que lo rio que está 3 mm aproximadamente por debajo de
importante es que el trazado debe seguir la inclina- dicho borde. Otra estructura que suele superponer-
ción del hueso palatino, sin tener mayor importan- se provocando alguna confusión es el techo del
cia su exacto límite posterior. seno maxilar debido a la anatomía del maxilar
Cuando se traza el borde superior del contorno superior, que hace que el seno en su parte interna,
del maxilar superior se debe seguir la línea radio- se eleve más arriba del borde inferior de la órbita
paca bien definida sin excederse hacia arriba, (Fig. 9.20).
siguiendo una imagen que corresponde a la base
del tabique nasal, que nos lleva a dibujar un maxi- 5. Mandíbula: generalmente el contorno mandi-
lar muy voluminoso. bular es de muy fácil visualización.
Las dificultades se presentan en la cabeza del
4. Órbitas: se traza el borde posterior y el infe- cóndilo a causa de la superposición con la porción
rior de las cavidades orbitarias . Estas estructuras petrosa del hueso temporal, y en la escotadura sig-
son bilaterales, por lo tanto cuando no existe una moidea y apófisis coronoides. Para facilitar el calco
superposición perfecta deben ser promediadas. En de estas estructuras se aconseja tener en cuenta las
realidad esto es frecuente debido a que los malares relaciones entre conducto auditivo externo y cóndi-
son las estructuras más alejadas del plano medio lo, que suelen presentar su borde superior a la
sagital, por lo que es muy difícil obtener una ima- misma altura. La apófisis coronoides se superpone
gen única aun en radiografías perfectamente toma- de manera prácticamente constante con la parte
das. Aquí es justamente donde se manifiesta el inferior de la fosa pterigomaxilar, y la escotadura
fenómeno de magnificación de las estructuras ale- sigmoidea puede trazarse con relativa facilidad des-
jadas de la placa, que fue mencionado anterior- pués de haber identificado las estructuras anterio-
mente. Lo importante de las cavidades orbitarias es res.
su borde inferior, donde se determinará el punto También podemos ayudarnos en esta difícil zo-
infraorbitario. Este borde suele ser difícil de visua- na con el uso del reóstato, cubriendo con cartulina
lizar porque se superpone con las celdas etmoida- negra las zonas vecinas o utilizando el tubo hecho
les; puede ser de ayuda ubicar el orificio suborbita- con el mismo material.

Fig. 9.20: Relaciones del borde inferior de la órbita: A: Con el agujero infraorbitario..En línea de puntos, el contorno del
seno maxilar B: Detrás del seno, se observan células etmoidales. C: Imagen de la zona en la telerradiografía lateral.
198 Cefalometría dentoesqueletal

Fig. 9.21: Relaciones constantes útiles para la identificación radiográfica de ciertas estructuras. A: Apófisis odontoides-
basion-conducto auditivo externo. B: Variación con la edad. C: relación conducto auditivo interno-conducto auditivo exter-
no. D: conducto auditivo externo y cóndilo mandibular.

Los bordes inferior y posterior pueden presentar superponerse dando la ilusión de un basion ubicado
una doble imagen. En este caso aconsejamos prome- más hacia abajo. Se la puede identificar por ser una
diar ambos en el momento de calcar, haciendo un solo estructura delgada, radiopaca y frecuentemente cón-
trazo. No creemos conveniente el calco de la duplica- cava hacia adelante. Una forma de localizar correcta-
ción de estructuras porque no agrega exactitud al tra- mente el basion es observar el ángulo de vértice infe-
zado y en cambio lo hace más confuso al aumentar el rior formado por las corticales de la apófisis basilar del
número de líneas. occipital. La apófisis odontoides también contribuye a
su localización porque, generalmente, prolongando su
6. Silla turca - Basion: constituyen una estructura eje hacia arriba encontraremos el basion (Fig. 9.21).
que se determina con mucha facilidad y al estar ubica-
da en la línea media no suele presentar doble imagen. 7. Conducto auditivo extemo: ubicado en la zona
Se calca todo el cuerpo del esfenoides, relacionando su temporal, presenta una forma ovalada con una incli-
borde inferior con la fosa pterigomaxilar que se nación de su diámetro mayor en 45°. En su borde
encuentra inmediatamente por debajo. El borde supe- superior ubicamos el punto porion.
rior se encuentra excavado por la silla turca . El cuer- Debido a que no es un conducto rectilíneo, el orifi-
po del esfenoides se encuentra ocupado por el seno cio suele verse radiolúcido solamente en su parte pos-
esfenoidal, que comúnmente está tabicado, y se conti- teroinferior, en forma de media luna.
núa hacia atrás y abajo con la porción basilar del occi- Debido a la superposición con la zona petrosa del
pital, al que se halla unido por la sutura esfeno-occipi- temporal y dada la gran importancia que tiene su
tal. correcta ubicación, debemos tener en cuenta una serie
Debemos diferenciar la zona del basion del extre- de referencias que nos ayudan a ubicarlo con la mayor
mo de la apófisis estiloides, con cuya imagen suele precisión posible.
Telerradiografía (lateral y frontal) 199

Éstas son: (Fig. 9.21) El diseño con plantilla suele no coincidir en


forma y tamaño con los dientes del paciente, pero
• Con respecto al cóndilo mandibular: debe respetar ciertas normas para que sea posible
como se mencionó anteriormente, el conduc- realizar mediciones correctas.
to auditivo externo se ubica por detrás, estando
ambos bordes superiores a la misma altura. • Incisivos superior e inferior: debe colocarse
la plantilla de modo tal que los bordes incisales,
• Con respecto al conducto auditivo interno: caras vestibulares y dirección del eje mayor del
este último es mucho más pequeño y general- diente se correspondan con la estructura dentaria
mente más nítido en las radiografías. Está por localizada.
detrás y por arriba del conducto auditivo externo. Cuando la zona apical no está bien definida,
Es útil el esquema de la figura 7.15C para aclarar la es de ayuda visualizar la cámara y el conducto radi-
relación que presentan ambos orificios. cular que indican el eje mayor del diente.

• Con respecto al basion y apófisis odontoides: • Molares: debe colocarse la plantilla de modo
el conducto auditivo externo se ubica en la tal que las superficies oclusales, caras distales y eje
misma línea vertical que pasa por ambas estructu- mayor del diente coincidan con los de la radiogra-
ras. fía. En los casos que lo requieran, el diámetro
En el caso de tener una doble imagen del con- mesiodistal del molar se puede transferir al trazado
ducto auditivo externo se calcan los dos, y para ubi- cefalométrico con la ayuda de un compás a partir
car el porion se promedian los dos bordes superio- del modelo. También la utilización de radiografías
res. periapicales puede ayudar en casos donde restaura-
ciones proximales están enmascarando los contor-
8. Dientes superiores e inferiores: se trazan con nos del molar.
la plantilla no solamente por estética sino para faci- El modelo generalmente es imprescindible
litar la construcción del VTO. para determinar con certeza la clase molar.

Fig. 9.22: Modelo de calco radiográfico. Estructuras necesarias para el trazado cefalométrico.
CAPITULO 10

Cefalometría lateral

INTRODUCCIÓN de superposición, útiles para diseñar el tratamiento y


seleccionar la secuencia aparatológica. También es
En este capítulo desarrollaremos todo lo refe- una herramienta imprescindible para la evaluación
rente a cefalometría lateral dentoesqueletal. del caso tratado.
Se describirán los cefalogramas que usamos de Las modificaciones que hemos realizado al cefa-
rutina en la clínica por su practicidad y su funcio- lograma resumido original de Ricketts de 10 facto-
nalidad. res consisten en la eliminación de algunos de ellos,
la incorporación de otros pertenecientes al cefalo-
Cefalograma lateral completo de Ricketts grama completo o a otros estudios cefalométricos,
Análisis cefalométrico lateral básico sumando en total 15 factores.
Cefalograma de Bjórk-Jarabak
Análisis de McNamara
3- Cefalograma de Bjórk-Jarabak
El estudio vertical y sagital del perfil, constituye
cefalometría exclusivamente de tejidos blandos por La cefalometría lateral mencionada anterior-
lo que no forma parte de este capítulo, y se desa- mente nos permite estudiar la morfología craneofa-
rrolla en los capítulos referidos a estética facial: cial del paciente, además de las posiciones e inte-
capítulo 1 y capítulo 20. rrelaciones de las estructuras dentomaxilofaciales.
La incorporación del análisis de Bjórk-Jarabak
resulta de suma utilidad para determinar las carac-
1- Cefalograma lateral completo de Ricketts teristicas del crecimiento en sus aspectos cualitati-
vos y cuantitativos.
Este Cefalograma no es utilizado de rutina por- Por ello, es nuestro método de elección para el
que consideramos que carece de practicidad. No estudio del crecimiento remanente.
obstante, al ser tan amplio se convierte en una va-
liosa fuente de información.
En algunos casos sirve de apoyo a la cefalome- 4- Análisis de McNamara
tría básica, aportando datos sobre la etiología del
caso y además es útil para trabajos de investigación. Utilizamos de este método cefalométrico sola-
mente el análisis de la relación intermaxilar, donde
se integran el problema vertical con el sagital, por
2- Análisis cefalométrico lateral básico lo que es útil para el estudio esqueletal del caso. Si
bien la cefalometría lateral básica evalúa estos dos
Este Cefalograma, que utilizamos de rutina en la aspectos, el análisis de McNamara lo aborda de una
clínica, es un Cefalograma dentó esqueletal basado manera muy simple, utilizando exclusivamente me-
en el resumido de Ricketts al que le hemos agrega- didas lineales que se interrelacionan.
do algunos factores referidos a la estética del tercio También realiza una evaluación superficial de
inferior de la cara. Aporta datos sobre a los aspec- las vías aéreas, que apota informanción en el estu-
tos morfológicos del paciente, dirección de creci- dio funcional del paciente.
miento y respuesta al tratamiento. Además, los fac-
tores estéticos incorporados son aquellos sobre los
cuales los resultados del tratamiento ortodóncico
ejercen alguna influencia.
Constituye además un instrumento insustituible
para la construcción del VTO y el trazado de las áreas

201
202 Cefalometría dentoesqueletal

PUNTOS

Algunos de estos puntos se encuentran en las


estructuras anatómicas y otros, para su determina-
ción, necesitan del trazado de algunos planos en
cuya intersección se localizan.
A los primeros los llamamos puntos anatómicos
y a los segundos punios definidos por planos.

Puntos craneales anatómicos (Fig. 10.1).

• Nasion (Na):
Punto anterior de la sutura frontonasal.

• Basion (Ba):
Punto posteroinferior del hueso occipital en
el margen anterior del foramen magnum. Fig. 10.2.

• Porion (Pr): Puntos craneales definidos por planos


Punto más superior del orificio del conducto
auditivo externo. • CF (Centro facial) (Fig. 10.2):
Punto ubicado en la intersección del plano de
• Orbitario (Or): Frankfort (Pr-Or) y la perpendicular a éste
Punto más inferior del reborde orbitario. que pasa tangente a la pared posterior de la
fisura pterigomaxilar (línea PTV).
• Pterigoideo (Pt):
Intersección de las paredes posterior y supe- • CC (Centro del cráneo) (Fig. 10.3):
rior de la fisura pterigomaxilar. Allí se locali- Punto cefalométrico formado por la intersec-
za el agujero redondo mayor. ción de la línea Ba-Na y Pt-Gn (eje facial).

Ba

Fig. 10.1. Fig. 10.3.


Cefalometría lateral 203

Puntos maxilarBS (todos los puntos maxilares


son anatómicos) (Fig. 10.4).

• Espina nasal anterior (ANS):


Extremo anterior de la espina nasal anterior.

• Espina nasal posterior (PNS):


Extremo posterior de la espina nasal posterior.

• Punto A:
Punto más profundo de la curva del maxilar
entre la espina nasal anterior y el borde del
alvéolo dental.

Fig. 10.4.

Puntos mandibulares anatómicos


(Fig. 10.5).

• Pm (protuberancia rnenti o suprapogonion):


Punto donde la curvatura del borde anterior
de la sínfisis pasa de cóncava a convexa.

• Pogonion (Po):
Punto más anterior de la sínfisis en el plano
medio sagital.

• Mentoniano (Me):
Punto más inferior del contorno de la sínfisis.

Fig. 10.5.
204 Cefalometría dentoesqueletal

Puntos mandibulares definidos por pla- 1. Se trazan planos perpendiculares a Fr y PTV;


nos que forman un rectángulo.

• Xi (Fig. 10.6 A, B y C): 2. Estos planos deben ser tangentes a los puntos
Es el punto localizado en el centro de la rama Rl - R2 - R3 y R4 que están ubicados en los bor-
ascendente mandibular. Se ubica geométrica- des anterior, posterior, superior e inferior de la
mente con respecto al plano de Frankfort y la rama.
PTV de acuerdo al siguiente procedimiento:
Pto Rl: Es el punto más profundo del borde
anterior de la rama.

Pto R2: Es la proyección horizontal (paralela a


Fr) del punto Rl sobre el borde posterior de la
rama.

Pto R3: Localizado en la porción más inferior de


la escotadura sigmoidea.

Pto R4: Es la proyección vertical (perpendicular


a Fr) del punto R3 sobre el borde inferior de la
rama.

3. Se trazan las diagonales del paralelogramo for-


mado.

4. En la intersección de estas diagonales se ubica el


punto Xi.

Fig. 10.6.
Cefalometría lateral 205

• De (Fig. 10.7):
Punto cefalométrico que representa el centro
del cóndilo sobre el plano Ba-Na.

• Gnation (Gn) (Fig. 10.7):


Punto formado por la intersección de la tan-
gente al punto mentoniano y al punto más
inferior de la rama (Plano mandibular) con el
plano Na-Po (Plano facial).

• Gonion (Go) (Fig. 10.7):


Punto formado por la intersección del plano
mandibular con una tangente al borde poste-
rior de la rama.

Fig. 10.7.

(estos puntos son anatómicos)


(Fig. 10.8)

Al Incisivo:
Borde incisal del incisivo superior.

Ar Incisivo:
Ápice radicular del incisivo superior.

Bl Incisivo:
Borde incisal del incisivo inferior.

Br Incisivo:
Ápice radicular del incisivo inferior.

A6 Molar superior:
Punto sobre el plano oclusal determinado
por una perpendicular tangente a la cara dis-
tal del primer molar superior.

B6 Molar inferior:
Punto sobre el plano oclusal determinado
por una perpendicular tangente a la cara dis-
tal del primer molar inferior. Fig. 10.8.
206 Cefalometría dentoesqueletal

Puntos del tejido blando


(son puntos anatómicos) (Fig. 10.9).

• En (Nasal):
Punto más anterior del tejido blando de la
nariz.

• Dt (Mentón):
Punto más anterior del tejido blando del
mentón.

• UL (Labio superior):
Punto más anterior del labio superior.

• LL (Labio inferior):
Punto más anterior del labio inferior.

• Em (Comisura):
Punto donde se encuentran el labio superior
e inferior.
Fig. 10.9.

PLANOS
Es bastante paralelo al plano de Frankfort y al
Para quien realiza manualmente este cefalogra- plano palatal. Su prolongación hacia adelante
ma, recomendamos respetar el siguiente orden en suele pasar 3 mm por debajo de la comisura.
el trazado de los planos. La lógica de esta secuen-
cia es sólo didáctica, porque contempla las dificul-
tades del operador para trazar ciertos puntos como
el Xi. Si éste se traza en los pasos iniciales, se evita
que los demás planos del trazado provoquen algu-
na confusión a quien no tiene suficiente entrena-
miento.

1. Al concluir el calco de las estructuras anatómi-


cas, se traza con la radiografía aún colocada
sobre el negatoscopio, el plano oclusal funcio-
nal, que por definición necesita de la visualiza-
ción de todos o de algunos dientes del sector
lateral.
El plano oclusal funcional es la línea que pasa
por el punto de contacto interoclusal más distal
de los l.os molares y por el punto medio del over-
bite de los caninos. En ausencia de éstos, a tra-
vés del entrecruzamiento de los premolares; en
casos de dentición mixta se deberán tener en
cuenta los molares primarios.
Este plano pasa próximo al punto Xi, constitu-
yendo una bisectriz aproximada del ángulo de la
altura facial inferior (Fig. 10.10). Fig. 10.10.
Cefalometría lateral 207

2. Plano de Frankfort: Se traza desde el punto


podón al punto orbitario. Es la línea horizontal
básica de referencia en el trazado cefalométrico
(Fig. 10.11).

3. Vertical pterlgoidea: Se construye trazando una


línea perpendicular al plano de Frankfort tan-
gente al borde posterior de la fisura pterigo-
maxilar. La intersección de estos planos (punto
Cf) es muy estable, es decir, el cambio en la ubi-
cación de este punto como resultado del creci-
miento es mínimo, por consiguiente, los traza-
dos cefalométricos seriados de un paciente
pueden superponerse en este punto para obte-
ner un panorama general de su crecimiento
(Fig. 10.12).

4. Punto Xi: Utilizando el plano de Frankfort y la


PTV se traza el punto Xi como fue indicado an-
teriormente (Fig. 10.13).
Fig. 10.11.

Fig. 10.12. Fig. 10.13.


208 Cefalometría dentoesqueletal

5. Ba-Na: Este plano constituye el límite entre la


cara y el cráneo. Es el mejor plano para evaluar
el comportamiento del mentón. Constituye una
referencia para el estudio de la posición, rota-
ción y crecimiento mandibular (Fig. 10.14).

6. Plano facial: Une el punto Na con Po, y debe pro-


longarse unos milímetros para facilitar su entre-
cruzamiento con el plano mandibular. El ángulo
que forma con el plano de Frankfort indica la
posición del mentón en sentido sagital. Es de uti-
lidad para definir el biotipo facial (Fig. 10.15).

7. Plano mandibular. Es una tangente al borde


inferior mandibular que une el punto Me con el
punto más inferior de la rama mandibular. Es
una referencia que nos describe la morfología
y/o posición mandibular. En la unión de su
extremo anterior con el plano facial forma el
Fig. 10.14. punto gnation cefalométrico (Fig. 10.16).

Fig. 10.15. Fig. 10.16.


Cefalometría lateral 209

8. Eje facial: Se traza desde el punto Pt al Gn cefa-


lométrico. Describe la dirección de crecimiento
del mentón. En la cara promedio, forma un
ángulo recto con el plano Ba-Na (Fig. 10.17).

9. Eje del cuerpo mandibular: Se determina trazan-


do una línea desde Xi al punto Pm. Línea de
referencia para evaluar los cambios de la denta-
dura inferior, tamaño y morfología mandibular
(Fig. 10.18).

10. Eje del cóndilo (Xi-Dc): Se utiliza este plano


para describir la morfología de la mandíbula. En
relación con el eje del cuerpo mandibular forma
el ángulo llamado arco mandibular (Fig. 10.19).

Fig. 10.17.

Fig. 10.18. Fig. 10.19.


210 Cefalometría dentoesqueletal

11. Xi-ANS.: Une ambos puntos. Con el eje del


cuerpo de la mandíbula, forman el ángulo de
la altura facial inferior (Fig. 10.20).

12. Plano A-Po: Relaciona las bases dentarias


superior e inferior, por lo que se lo denomina
también, plano de las dentaduras. Constituye
la referencia más usada para determinar la
posición de los dientes anteriores en sentido
sagital. Se prolonga 20 mm aproximadamente
por debajo del borde inferior mandibular para
diferenciarlo del plano facial y facilitar de este
modo las mediciones (Fig. 10.21).

13. Eje del incisivo superior: Une los puntos Al y


Ar y se prolonga hasta el plano de Frankfort.
Describe la inclinación del incisivo superior
(Fig. 10.22).

Fig. 10.20.

Fig. 10.21. Fig. 10.22.


Cefalometría lateral 211

14. Eje del incisivo inferior: Une los puntos Bl y


Br. Se prolonga al igual que el plano A-Po más
o menos 20 mm por debajo del plano mandi-
bular, y por arriba hasta encontrar al eje del
incisivo superior. Estas prolongaciones facili-
tan también la toma de medidas (Fig. 10.23).

15. Plano estético: Se traza desde el punto En al


punto Dt. Describe la armonía estética de los
labios en relación a la nariz y el mentón (Fig.
10.24).

16. Na - A: Se estudia el ángulo que forma esta


línea con el plano de Frankfort. Preferimos no
trazarlo con la finalidad de evitar superposi-
ción con otros planos que pueden confundir en
la toma de mediciones (Fig. 10.25).

Fig. 10.23.

Fig. 10.24. Fig. 10.25.


212 Cefalometría dentoesqueletal

Los planos mencionados hasta aquí son los utili-


zados en el trazado del cefalograma de Ricketts
resumido.
No obstante, el cefalograma completo utiliza
mediciones que requieren el trazado o considera-
ción de otros planos. Ellos son:

CF-Na/CF-A (Fig. 10.26):


Se utilizan para determinar la altura maxilar
(factor 24).

Plano palatal (ANS - PNS) (Fig. 10.27):


Se utiliza para medir su inclinación con respecto
a Frankfort (factor 25).

CF - Go (Fig. 10.27):
Para determinar la altura facial posterior (fac-
tor 28).

Xi-CF (Fig. 10.28):


Fig. 10.26. Para estudiar la posición de la rama mandibular.
Útil en la predicción del patrón de Clase III
(factor 29).

Go

Fig. 10.27. Fig. 10.28.


Cefalometría lateral 213

MEDIDAS E INTERPRETACIÓN DEL CEFALOGRAMA


LATERAL COMPLETO DE RICKETTS

32 Factores agrupados en 6 campos


1. PROBLEMA DENTARIO

2. RELACIÓN MAXILOMANDIBULAR

3. DENTOESQUELETAL

4. PROBLEMA ESTÉTICO

5. RELACIÓN CRANEOFACIAL

6. ESTRUCTURAL INTERNO

Campo I
Problema dentario

CU CIII cini
1. Relación molar:

Es la distancia entre las caras distales del primer


molar superior y su homólogo inferior medida
sobre el plano oclusal.
Jj5=£=±S^V

Valor normal:
Clase 1-3 mm.
Clase II mayor de O mm.
Clase III menos de - 6 mm.

D.S.: ± 3 mm. Fig. 10.29.

Interpretación: Define la clase molar. Un número


negativo indica que la cara distal del molar inferior
está ubicada en una posición mesial con respecto a
la del molar superior.
CU CIII CIIII
2. Relación canina:

Es la distancia existente entre el centro de las cús-


pides de los caninos superior e inferior, medida al
igual que la anterior sobre el plano oclusal.

Valor normal:
Clase I - 2 mm.
Clase II +1 mm y más.
Clase III menos de - 5 mm.
Fig. 10.30.
D.S.: ± 3 mm.
214 Cefalometría dentoesqueletal

Interpretación: Define la clase canina. Un número


negativo indica que la cúspide del canino inferior
está ubicada hacia mesial con respecto a la del su- Normal Positivo Negativo
perior.

3. Overjet incisivo:

Es la distancia entre los bordes incisales superior e


inferior medida a la altura del plano oclusal.

Valor normal: 2,5 mm.

D.S.: ± 2,5 mm.


Fig. 10.31.
Interpretación: Describe la anomalía del sector
anterior en sentido sagital (normal, borde a borde,
positivo o negativo).

Normal Aumentado Disminuido

4. Overbite incisivo:

Es la distancia entre los bordes incisales inferior y


superior. Se mide perpendicular al plano oclusal.

Valor normal: 2,5 mm.

D.S.: ± 2,0 mm.

Interpretación: Define la oclusión del sector incisi-


vo en el plano vertical (mordida normal, abierta,
sobremordida profunda).
Fig. 10.32.

5. Extrusión del incisivo inferior:

Es la distancia entre el borde incisal del incisivo


inferior y el plano oclusal. Normal Extruido Intruido

Valor normal: + 1,25 mm.

D.S.:± 2,0 mm.

Interpretación: La observación de esta medida nos


dice si la alteración del overbite se debe al incisivo
inferior, superior o a ambos.

Fig. 10.33.
Cefalometría lateral 215

6. Ángulo interincisivo:
Es el ángulo formado por los ejes de los incisivos Normal Aumentado Disminuido
centrales superior e inferior.

Valor normal: 130°

D.S.: ± 10°

Interpretación: En los casos de protrusión dentaria


este ángulo es menor. Ángulos de valores grandes
corresponden generalmente a sobremordidas pro-
fundas.
En condiciones normales, en los biotipos dólicos
este ángulo tiene medidas mayores que en los bra-
quifaciales, esto se debe a la diferente conforma-
ción estructural de ambos biotipos. Fig. 10.34.

Na
Campo II
Relación maxilomandibular

7. Convexidad:
Es la distancia entre el punto A y el plano facial.
Pto.

Valor normal:
2 mm a la edad de 8^/2 años.
Disminuye 0,2 mm por año.

D.S.: ± 2 mm.

Interpretación: Define el patrón esqueletal. Como


es una medida relativa (relaciona punto A con pla-
no facial), tiene dos variables: la posición del pun-
to A y la posición del plano facial. Po
Valores mayores que la norma definen un patrón Cl II
de Clase II, medidas menores, un patrón de Clase
III. Para un diagnóstico más profundo de la ano-
malía habría que evaluar la posición del punto A y CIIII
del Po independientemente, con las medidas de la
profundidad maxilar y facial.
La medida de la convexidad puede ser modificada
por crecimiento o por efectos del tratamiento.
Fig. 10.35.
216 Cefalometría dentoesqueletal

8. Altura facial inferior:


Ángulo formado por los planos Xi-ANS y Xi-Pm.

Valor normal:
47°. Permanece constante con la edad. ANS

D.S.: ± 4°

Interpretación: Valores altos corresponden a pa-


trones dolicofaciales, además pueden indicar mor-
dida abierta.
Valores menores corresponden a un patrón braqui
y a una sobremordida profunda.
Debe ser tenido en cuenta para el diagnóstico dife-
rencial de los patrones de Clase II esqueletal. Tam-
bién es útil para el diagnóstico diferencial de las Pm
mordidas abiertas.

Fig. 10.36.

Campo III
Dentoesqueletal

9. Posición del molar superior:


Es la distancia desde la cara distal del primer molar
superior permanente hasta la vertical pterigoidea
(PTV), medida en forma perpendicular a esta últi-
ma.

Valor normal:
Edad del paciente en años +3 mm.

D.S.: ± 3 mm.

Interpretación: La vertical pterigoidea indica el


límite posterior del maxilar superior. Esta medida PTV.
determina si la relación molar alterada es debida a
la posición del molar superior o del inferior. Nos
alerta también sobre la posibilidad de impactación
de los terceros molares superiores y puede ayudar
Fig. 10.37.
en la decisión de extracciones.
Cefalometría lateral 217

10. Protrusión del incisivo inferior:


Es la distancia entre el borde incisal del incisivo
inferior y el plano A-Po medida paralelamente al
plano oclusal.

Valor normal: + 1 mm.

D.S.: ± 2 mm.

Interpretación: Indica el límite anterior de la ar-


cada dentaria inferior. Define además la posición
de esta arcada en relación a ambos maxilares. Es de
Po
suma importancia para la planificación del trata-
miento.

Fig. 10.38.

11. Protrusión del incisivo superior:


Es la distancia desde el borde incisal del incisivo su-
perior al plano A-Po.

Valor normal: + 3,5 mm.

D.S.: ± 2 mm.

Interpretación: Define la posición del incisivo supe-


rior en relación a los maxilares. Es uno de los prin-
cipales motivos de consulta y de indicación del tra- Po
tamiento ortodóncico.

Fig. 10.39.

12. Inclinación del incisivo inferior:


Es el ángulo formado por el eje del incisivo infe-
rior y el plano A-Po.

Valor normal: 22°

D.S.: ± 4°

Interpretación: Esta medida está relacionada con la


estabilidad del incisivo inferior. Nos indica las limi-
taciones del tratamiento en lo referente al cambio
de posición de este diente

Fig. 10.40.
218 Cefalometría dentoesqueletal

13. Inclinación del incisivo superior:


Es el ángulo formado por el eje del incisivo supe-
rior y el plano A-Po.

Valor normal: 28°

D.S.: ± 4°

Interpretación: Indica la inclinación del incisivo


superior con respecto al plano A-Po. En nuestra
práctica clínica el parámetro que tenemos en cuen-
Po
ta en lo referente a estabilidad de este incisivo, es
su paralelismo con el eje facial (se aconseja una
posición 5° más vertical que el eje facial).
Fig. 10.41.

14. Plano oclusal a la rama mandibular:


Es la distancia entre el plano oclusal y el centro de
la rama mandibular (Xi). Una cifra positiva indica
que el plano oclusal está hacia arriba del punto Xi,
una cifra negativa indica que el plano oclusal está
por debajo de Xi.

Valor normal:
O mm a la edad de 91/2 años.
El plano oclusal desciende 0,5 mm por año respec-
to del punto Xi.

D.S.: ± 3 mm.

Interpretación: Un plano oclusal alto en relación al


punto Xi nos indica extrusión de molares inferio- Fig. 10.42.
res. A la inversa, un plano oclusal descendido, indi-
ca extrusión de los molares superiores.

15. Inclinación del plano oclusal:

Es el ángulo formado por el eje del cuerpo y el pla-


no oclusal.

Valor normal:
22° a la edad de 8 años. Aumenta 0,5° por año.

D.S.: ± 4°

Interpretación: Mediante las dos medidas prece-


dentes, podemos localizar el plano oclusal en re-
lación a la mandíbula. Fig. 10.43.
Cefalometría lateral 219

Campo IV
Problema estético
(Relación labial)

16. Protrusión labial:

Es la distancia desde la parte más anterior del labio


inferior al plano estético.

Valor normal:
- 2 mm a la edad de 8^2 años y disminuye 0,2° mm
por año.

D.S.: ± 2 mm.

Interpretación: Indica la relación entre los labios


por una parte y la nariz y el mentón por la otra. El
labio inferior se apoya sobre la cara vestibular del
incisivo. Por lo tanto, la protrusión de este diente,
producirá un labio inferior protrusivo.
Valores negativos indican que el labio está por
detrás del plano E.

Fig. 10.44.
17. Longitud del labio superior:

Es la distancia entre la espina nasal anterior (ANS)


y el stomion superior.

Valor normal:
24 mm para la medida promedio de un paciente de
8^/2 años de edad.

D.S.: ± 2 mm.

Interpretación: Es útil para estudiar la causa de una


sonrisa gingival o una insuficiente exposición de los
incisivos superiores. sup.
Un labio corto, puede ser la causa de una muscula-
tura perilabial contracturada.

18. Comisura labial - Plano oclusal: Fig. 10.45.

Es la distancia entre la comisura de los labios y el


plano oclusal.

Valor normal:
-3,5 mm a los 8^/2 años. Se eleva 0,1 mm por año.
Los valores negativos indican que el plano oclusal
está debajo de la comisura labial.
220 Cefalometría dentoesqueletal

Interpretación: Un plano más bajo indica general-


mente un labio superior corto y una sonrisa gingi-
val. Cuando la distancia se inclina hacia cero o valo-
res positivos significa que el plano oclusal está
ubicado hacia arriba o el labio superior es largo.
Esta medida debe ser tenida en cuenta cuando
construimos el VTO, para realizar las modificacio-
nes necesarias en el plano, y llevarlo a medidas que
permitan lograr una estética correcta en la relación
labio-incisal.

Fig. 10.46.

Campo V
Relación craneofacial
Pl. Fr.
19. Profundidad facial:
Es el ángulo formado por el plano facial y el plano
de Frankfort (ángulo facial de Downs).

Valor normal:
87° a los 9 años. Aumenta 0,33° por año.

D.S.: ± 3°

Interpretación: Localiza el mentón en sentido sagi-


tal. Determina si la Clase II o Clase III esqueletal
se deben a la mandíbula. Es útil estudiar esta medi-
da en conjunto con la convexidad facial, la profun- Fig. 10.47.
didad maxilar y la altura facial inferior para com-
pletar el diagnóstico esqueletal.

20. Eje facial:


Es el ángulo formado por el eje facial y el plano
basion-nasion. Ba

Valor normal: 90°

D.S.: ± 3°

Interpretación: Indica la dirección del crecimiento


del mentón. Es de importancia en la determinación
del biotipo facial.
Fig. 10.48.
Cefalometría lateral 221

21. Cono facial:


Na
Ángulo formado por el plano facial y por el plano
mandibular.

Valor normal: 68°

D.S.: ± 3,5°

Interpretación: Los valores altos se observan en los


patrones braquifaciales. Valores menores que la
norma corresponden a biotipos dólicos.

22. Ángulo del plano mandibular:


Fig. 10.49.
Está formado por el plano mandibular y el plano
horizontal de Frankort.

Valor normal:
26° a los 9 años. Disminuye 0,3° por año.

D.S.: ± 4°

Interpretación: Valores bajos corresponden a los


pacientes braquifaciales, con mandíbula cuadrada.
Un valor alto corresponde a un biotipo dolicofacial,
y está indicando una morfología mandibular con
ángulo muy obtuso, una implantación mandibular
rotada en el sentido de las agujas del reloj o a una
combinación de ambas cosas.

Fig. 10.50.

23. Profundidad maxilar:


Es el ángulo formado por el plano de Frankfort y la
línea Na-A.

Valor normal: 90°

D.S.: ± 3°
Pl. Fr.
Interpretación: Indica la posición del maxilar supe-
rior en sentido sagital. Útil para hacer el diagnósti-
co de Clase II o III esqueletal en conjunto con la
convexidad, la profundidad facial y la altura facial
inferior.
Valores altos se presentan muchas veces como
secuela de succión del pulgar.
Fig. 10.51.
222 Cefalometría dentoesqueletal

24. Altura maxilar:


Es el ángulo formado por los puntos Na, CF (la Na
intersección del plano de Frankfort y PTV) y el
punto A.

Valor normal:
53°. Aumenta 0,4° por año.

Interpretación: Indica la posición del maxilar su-


perior en el plano vertical. Al igual que el plano
mandibular, es útil para el diagnóstico de las mor-
didas abiertas esqueletales. En este caso el ángulo
tendrá valores bajos.

25. Plano palatal: Fig. 10.52.


Es el ángulo formado por el plano de Frankfort y el
plano palatal (ANS - PNS).

Valor normal: 1°

D.S.: ± 3,5°
Pl. Fr.
Interpretación: Indica la inclinación del plano pala-
tal. Un valor positivo indica una inclinación desde
atrás y abajo hacia adelante y arriba y se asocia gene-
ralmente a los patrones esqueletales de Clase III.

Fig. 10.53.
Campo VI
Estructural interno

26. Deflexión craneal:


Es el ángulo formado por el plano Na-Ba y el plano
de Frankfort.

Valor normal: 27°

D.S.: ± 3°

Interpretación: Un ángulo alto indica una posición


adelantada de la cavidad glenoidea, por lo tanto,
una implantación adelantada de la mandíbula. Útil
para la predicción de patrones de crecimiento de
Clase III. Fig. 10.54.
Cefalometría lateral 223

27. Longitud craneal anterior:


Es la distancia entre el punto CC y Na.

Valor normal:
55 mm para un paciente de medida promedio a la
edad de 8^/2 años. Debe ser corregido según la edad
del paciente; aumenta 0,8 mm por año.

D.S.: ± 2,5 mm.

Interpretación: Nos dice si el patrón esqueletal de


Clase II es debido a una base craneal anterior lar- Fig. 10.55.
ga o si el patrón de Clase III tiene su origen en una
corta.

28. Altura facial posterior:


Es la distancia entre el gonion y el punto CF.

Valor normal:
55 mm para un paciente de medida promedio a la
edad de 8V2 años. Debe ser corregido según la edad
del paciente. Aumenta 1 mm por año.

D.S.: ± 3,3 mm.


Go
Interpretación: Indica la altura de la rama. Ramas
cortas corresponden a patrones dolicofaciales con
un crecimiento rotacional posterior de la mandíbu-
la. Por el contrario, valores mayores indican ra-
Fig. 10.56.
mas largas, pertenecientes a patrones braquifacia-
les y crecimiento de la mandíbula hacia adelante.

29. Posición de la rama:


Es el ángulo formado por la PTV y el plano CF-Xi.

Valor normal: 76°

D.S.: ± 3°

Interpretación: Los patrones de Clase II pueden


deberse a la localización posterior de la rama
(ángulo pequeño), los de la Clase III pueden ser
causados por la posición avanzada de la rama
PTV!
(ángulo grande). La posición avanzada está asocia-
da con patrones de Clase III latente, siendo útil
para su detección.
Fig. 10.57.
224 Cefalometría dentoesqueletal

30. Localización del porion


Es la distancia entre el porion y PTV.

Valor normal: - 39 mm para pacientes normales a la


edad de 9 años. Debe ser corregido según la edad
(0,8 mm por año). Se usa signo negativo para indicar
un porion distal a PTV.

D.S.: ± 2,2 mm.

Interpretación: Esta medida indica la posición de la


cavidad glenoidea y por lo tanto el lugar de im- PTV
plantación del cóndilo mandibular. Una localiza-
ción adelantada del porion está asociada con un Fig. 10.58.
crecimiento latente de Clase III. También se lo uti-
liza para la detección precoz de esta anomalía.

31. Arco mandibular:


Es el ángulo formado entre el eje del cuerpo y el eje
condilar.

Valor normal:
26° a la edad de 8l/2 años. Aumenta 0,5° por año.

D.S.-: ± 4°

Interpretación: Es un indicador de las características


musculares del paciente. Ángulos grandes corres-
ponden a mandíbulas cuadradas, mordidas profun-
das y patrones braquifaciales. Ángulos de bajo valor
indican mordidas abiertas, patrones dolicofaciales y Fig. 10.59.
débil musculatura.

32. Longitud del cuerpo:


Es la medida del eje del cuerpo mandibular (Xi-
Pm) prolongado hasta el plano A-Po. (Suele to-
marse erróneamente hasta Pm.)

Valor normal:
65 mm para un paciente normal de 8^/2 años de
edad. Aumenta 1,6 mm por año y debe corregirse
de acuerdo con la edad del paciente.

D.S.>: ± 2,7 mm.

Interpretación: Evalúa la longitud del cuerpo man-


dibular y es útil en el diagnóstico diferencial del
prognatismo o retrognatismo mandibular. Fig. 10.60.
Cefalometría lateral 225

ANÁLISIS LATERAL DE RICKETTS - 32 FACTORES

CAMPO 1 - PROBLEMA DENTARIO Valor normal


81/2 años - 9 años
1 - Relación molar - 3 mm ± 3 mm
2 - Relación canina - 2 mm ± 3 mm
3 - Overjet incisivo 2,5 mm ± 2,5 mm
4 - Overbite incisivo 2,5 mm ± 2 mm
5 - Extrusión incisivo inferior + 1,25 mm ± 2 mm
6 - Ángulo interincisivo 130° ± 10°

CAMPO II - MAXILOMANDIBULAR
7 - Convexidad 2 mm + 2 mm
8 - Altura facial inferior 47° ± 4°

CAMPO III - DENTOESQUELETAL


9 - Posición molar superior Edad + 3 mm ± 3 mm
10- Protrusión incisivo inferior + 1 mm ± 2 mm
11 - Protrusión incisivo superior + 3,5 mm ± 2 mm
12- Inclinación incisivo inferior 22° ± 4°
13- Inclinación incisivo superior 28° ± 4°
14- Plano oclusal a rama mandibular 0 mm ± 3 mm
15- Inclinación plano oclusal 22° ± 4°

CAMPO IV - PROBLEMA ESTÉTICO


16 - Protrusión labial - 2 mm ± 2 mm
17 - Longitud labio superior 24 mm ± 2 mm
18 - Comisura labial - Plano oclusal - 3,5 mm

CAMPO V - RELACIÓN CRANEOFACIAL


19 - Profundidad facial 87° ± 3°
20 - Eje facial 90° ± 3°
21 - Cono facial 68° ± 3,5°
22 - Ángulo plano mandibular 26° ± 4°
23 - Profundidad maxilar 90° ± 3°
24 - Altura maxilar 53° ± 3°
25 - Plano palatal 1°±3,5°

CAMPO VI - ESTRUCTURAL INTERNO

26 - Deflexión craneal 27° ± 3°


27 - Longitud craneal anterior 55 mm ± 2,5 mm
28 - Altura facial posterior 55 mm ± 3 mm
29 - Posición de la rama 76° ± 3°
30 - Localización del porion - 39 mm + 2 mm
31 -Arco mandibular 26° ± 4°
32 - Longitud cuerpo mandibular 65 mm ± 2,7 mm
226 Cefalometría dentoesqueletal

I. PROBLEMA DENTARIO
- RELACIÓN MOLAR
- RELACIÓN CANINA
- OVERJET INCISIVO
- OVERBITE INCISIVO
- EXTRUSIÓN INCISIVO INFERIOR
-ÁNGULO INTERINCISIVO

II. RELACIÓN MAXILOMANDIBULAR


-CONVEXIDAD ~*^
-ALTURA FACIAL INFERIOR -*—

III. DENTOESQUELETAL
- POSICIÓN DEL MOLAR SUPERIOR
- PROTRUSIÓN DEL INCISIVO INFERIOR
- PROTRUSIÓN DEL INCISIVO SUPERIOR
- INCLINACIÓN DEL INCISIVO INFERIOR
- INCLINACIÓN DEL INCISIVO SUPERIOR
- PL. OCLUSAL A LA RAMA MANDIBULAR
- INCLINACIÓN DEL PLANO OCLUSAL

ANÁLISIS i IV. PROBLEMA ESTÉTICO J CEFALOGRAMA


COMPLETO: BÁSICO
- PROTRUSIÓN LABIAL-»
- LONGITUD DEL LABIO SUPERIOR
- COMISURA LABIAL - PLANO OCLUSAL

V. RELACIÓN CRANEOFACIAL
- PROFUNDIDAD FACIAL ~* FACTORES AGREGADOS
-EJE FACÍALA
- CONO FACIAL - DISTANCIA A-B.
- ÁNGULO DEL PLANO MANDIBULAR - INCISIVO INF. - PLANO MANDIBULAR.
- PROFUNDIDAD MAXILAR^*^ - INCISIVO SUPERIOR - PLANO BA-NA.
-ALTURA MAXILAR - EXPOSICIÓN DEL INCISIVO SUP.
- PLANO PALATAL - ÁNGULO NASOLABIAL INFERIOR.

VI. ESTRUCTURAL INTERNO


- DEFLEXIÓN CRANEAL
- LONGITUD CRANEAL ANTERIOR
- ALTURA FACIAL POSTERIOR
- POSICIÓN DE LA RAMA
- LOCALIZACIÓN DEL PORION
-ARCO MANDIBULAR -<
- LONGITUD DEL CUERPO MANDIBULAR
Cefalometría lateral 227

ANÁLISIS CEFALOMETRICO LATERAL


BÁSICO

Fig 10.61: Cefalograma lateral básico.

Clase esqueletal Normal Dientes Normal

01 - Convexidad facial +2 ± 2 mm 09 - 1 - A-Po +1 ± 2 mm

02 - Distancia A-B +4 ± 2 mm 10 - 1 - Plano Oclusal + 1 ± 1 mm

11 - 1 - Plano Mandibular 90° ± 5°


Maxilar inferior Normal
12 -1- Plano BaNa // E. Fac. -5°
03 - Eje facial 90° ± 3°

04 - Prof. facial 87° ± 3° Estética Normal


05 -Ang. plano mandibular 26° ± 4° 13 - Exposición del 1_ +2.5 a +3 mm

06 - Altura facial inferior 47° ± 4° 14 - Labio inf. - Plano E -2 ± 2 mm

07 -Arco mandibular 26° ± 4° 15 - Ángulo nasolabial Inf. 85° ± 5°

Maxilar superior Normal

08 - Profundidad maxilar 90° ± 3°


228 Cefalometría dentoesqueletal

ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO LATERAL 4- Dientes


BÁSICO
• Incisivo inferior a A- Po
• Incisivo inferior - plano oclusal
Llamamos Análisis Cefalométrico Lateral Bási- • Incisivo inferior - plano mandibular *
co al que utilizamos de rutina en nuestra práctica • Incisivo superior- plano Ba-Na *
clínica. Está basado en el Cefalograma Resumido
de Ricketts, al que le hemos realizado algunas 5- Estética
modificaciones, eliminando algunos factores y
agregando otros, pertenecientes al cefalograma • Exposición del incisivo superior *
completo o a otros cefalogramas. • Labio inferior - plano E
Analiza las siguientes áreas: • Ángulo nasolabial inferior *

Clase esqueletal
Maxilar inferior *Los factores señalados con asterisco son las
Maxilar superior medidas cefalométricas complementarias agrega-
Dientes das al cefalograma resumido y no pertenecen a Ric-
Estética ketts.

Con las medidas inherentes al maxilar inferior Clase Esqueletal


se determina el biotipo facial, cuya definición apor-
ta datos acerca de la dirección de crecimiento y la 1- Convexidad facial:
respuesta del paciente a la mecánica ortodóncica.
Estos datos son de suma importancia a la hora de Es el factor número 7 del cefalograma completo
hacer la planificación. (campo II).
Cuando los datos proporcionados por este cefa- Es la distancia en milímetros medida desde el
lograma sean insuficientes, o se requiera una eva- punto A al plano facial (Na-Po). La norma clínica
luación de otro aspecto, como puede ser un estudio es +2 mm a los 9 años con una desviación clínica de
estético profundo, o del potencial del crecimiento ± 2 mm.
del paciente, completaremos el estudio con otras Como en la mayoría de los casos la mandíbula
medidas del cefalograma completo u otros análisis. crece hacia adelante más que el maxilar, esta medi-
da disminuye con la edad 0,2 mm por año en la cara
promedio (Fig. 10.64). Debido a que el crecimiento
1- Clase Esqueletal en los braquifaciales proyecta el mentón más hacia
adelante, esta disminución de la convexidad será en
• Convexidad facial ellos mayor que 0,2 mm por año.
• Distancia A-B * En los dolicofaciales, por el contrario, debido al
crecimiento vertical de la sínfisis se producirá una
2- Maxilar inferior (Biotipo Facial) menor disminución de la convexidad, pudiendo lle-
gar en patrones dólicos severos a mantenerse sin
• Eje facial variación hasta la edad adulta. Esta medida descri-
• Profundidad facial be la relación de ambos maxilares en sentido sagi-
• Ángulo del plano mandibular tal (Fig. 10.62). Una convexidad mayor que la
• Altura facial inferior norma indica un patrón esqueletal de Clase II, una
• Arco mandibular convexidad negativa, por el contrario, un patrón de
Clase III. La alteración de esta medida, nos habla
3- Maxilar Superior solamente de una mala relación entre los maxilares,
sin aclararnos cuál es el responsable del problema
• Profundidad maxilar ya que una convexidad aumentada puede deberse a:
Cefalometría lateral 229

A B C

Fig 10.62: La medida de la convexidad define el patrón esqueletal. A: Clase I, convexidad normal. B: Clase II, convexi-
dad aumentada. C: Clase III, convexidad disminuida.

a) Una retrusión mandibular con un maxilar


superior normal.

b) Una mandíbula normal y un maxilar protrui-


do.

c) Una combinación de A y B.

d) Una birretrusión esqueletal pero de mayor


grado en la mandíbula.

e) Una biprotrusión pero mayor en el maxilar.

Por ello, se hace necesario el estudio de la pro-


fundidad facial y de la profundidad maxilar para
conocer la verdadera situación del punto A y del
Po en el plano sagital (Fig. 10.63).
La convexidad facial también puede ser modifi-
cada por el tratamiento ortopédico u ortodóncico Fig 10.63: Una alteración en la medida de la convexidad
por cambios a nivel del punto A o por la apertura o requiere el diagnóstico diferencial entre la profundidad
cierre del eje facial, como será explicado en la sec- facial y maxilar.
ción planificación del tratamiento.
230 Cefalometría dentoesqueletal

A DOLICO B MESO C BRAQUI

76° 90C
96°

Fig. 10.64: Cambio de la convexidad con el crecimiento. En estos ejemplos, se ha medido a los 8 y 16 años. En el pa-
ciente A, dolicofacial, la convexidad se mantiene en el mismo valor. En el paciente B, mesofacial, ha disminuido 2 mm. En
el paciente C, braquifacial, la disminución fue mayor (4 mm).
Cefalometría lateral 231

2- Distancia A-B

Es la distancia medida en milímetros entre la


proyección perpendicular de los puntos A y B so-
bre el plano de Frankfort (Fig 10.65).
Define con claridad la relación sagital entre las
bases alveolares superior e inferior.
La norma para esta medida es de 4mm con una
desviación de + - 2mm.

Es un complemento a la medida de la convexi-


dad. Como ya hemos visto, esta última utiliza como
referencia al plano facial, que se apoya en estructu-
ras distantes del campo dentoalveolar (base crane-
al y sínfisis).
Estas estructuras pueden sufrir variaciones posi-
cionales y/o morfológicas que algunas veces enmas-
caran el problema sagital real de las bases apicales
induciendo a errores de diagnóstico (Fig 10.66 y
10.67) Po

Fig 10.65: Distancia A-B

Fig 10.66 A: Una diferente proyección anterior del nasion hace variar el valor de la convexidad. Un punto Na más ade-
lantado tiende a disminuir su medida. B: La variable anatomía de la sínfisis incide en la lectura de la convexidad. Un pogo-
nion más prominente tiende a disminuirla.
232 Cefalometría dentoesqueletal

+ 4,5 mm

Fig 10.67: Paciente con una convexidad negativa que


podría interpretarse como una Clase III esqueletal. Sin
embargo la distancia A-B es de 4,5 mm, de Clase I. La
convexidad se encuentra disminuida por un pogonion pro-
minente y una base craneal anterior larga.

Maxilar inferior:

Comprende 5 medidas que además de definir


forma, tamaño y posición mandibular y la relación
intermaxilar vertical, son útiles para la obtención
del biotipo facial del paciente (Fig. 10.68).

3- Eje facial:

Es el factor número 20 del cefalograma comple-


to.
Es el ángulo formado por la intersección del
plano Ba-Na con la línea Pt-Gn. Se mide el ángulo
posterior. La norma clínica es de 90° ± 3°.
El eje facial expresa la dirección de crecimiento
del mentón y no cambia prácticamente con la edad
en los casos de crecimiento normal, por lo tanto, si
hubiera un cambio significativo éste debe ser atri-
buido al tratamiento.
Su valor depende tanto de la forma mandibular
como de la posición de ésta en el complejo cráneo-
facial.
Cuando la medida es menor de 90° (o sea ángu-
lo más cerrado que la norma), se habla de un "eje Fig 10.68: 1- Eje facial. 2- Profundidad facial. 3- Ángulo
facial abierto", y se corresponde con un biotipo del plano mandibular. 4-Altura facial inferior. 5-Arco man-
dólico. Al medirse como ya se dijo el ángulo poste- dibular. Los cinco primeros factores estudian forma, tama-
rior, la expresión "apertura" está referida a una ño y posición mandibular y definen el biotipo facial del
paciente.
apertura de la mordida y descenso del mentón.
Cefalometría lateral 233

Por el contrario, "eje facial cerrado" significa


que el ángulo aumenta su valor. A diferencia de la
apertura, está describiendo un cierre de la mordida,
un ascenso del mentón. Corresponde a un patrón
braquifacial (Fig. 10.69).
También se utiliza la expresión "abrir o cerrar"
el eje cuando, partiendo de cualquier medida del
ángulo, ésta disminuya o aumente respectivamente.
Por ejemplo, decir que un eje "se abrió" con el n
tratamiento, implica que al finalizar éste, el valor
del ángulo es menor que en la cefalometría inicial.
Un ángulo mayor de 90° indica que la dirección
de crecimiento será más hacia adelante. Cuando es
menor de esa medida, se habla de un crecimiento
de dirección más vertical.
Pueden existir factores funcionales o patológi-
cos capaces de modificarlo, pero esto se considera
fuera de los parámetros de crecimiento normal.
En cuanto a su longitud (medido de Pt a gna-
tion) estadísticamente aumenta 2,5 mm por año.
Fig 10.69: Eje facial "abierto"'en un biotipo dolicofacial y
Modificación del eje facial con el tratamiento "cerrado" en un braquifacial.

a) Apertura:
Las maniobras mecánicas que abren el eje facial
son las siguientes:

• Distalamiento de molares
• Extrusión de los dientes del sector posterior

b) Cierre:
El eje facial puede cerrarse mediante:
• Intrusión de los molares
• Mesialización de los sectores posteriores

En la sección de Planificación del tratamiento se


analizarán estos conceptos con mayor profundidad.

4- Profundidad facial:

Es el factor número 19 del cefalograma completo.


Es el ángulo formado por la intersección del pla-
no facial y el plano de Frankfort. Indica la posición
del Po en el plano sagital. Norma clínica: 87° ± 3°.
Este ángulo aumenta con el crecimiento 1° cada
3 años. El cambio con la edad se debe a la diferen-
te magnitud de crecimiento de la base craneal ante- Fig 10.70: La norma para la profundidad facial a los 81/2 -
rior en comparación con el del cuerpo mandibular. 9 años es de 87°. Por crecimiento diferencial esta norma
La primera crece 0,8 mm por año (medida desde en la edad adulta será de 90°.
CC a Na), mientras que el cuerpo mandibular (Xi-
Pm) lo hace 1,6 mm por año. Por lo tanto, en el
234 Cefalometría dentoesqueletal

O"

Fig 10.71: La profundidad facial aumentada, indica una posición adelantada del Po, característica braquifacial. Su dis-
minución implica una retrusión, que se asocia a un patrón dolicofacial.

adulto, la norma es de aproximadamente 90° (Fig.


10.70).
Medidas inferiores a la norma indican un bioti-
po dolicofacial. Medidas mayores corresponden a
un patrón braquifacial (Fig. 10.71).

5- Ángulo del plano mandibular:

Es el factor número 22 del cefalograma completo.


Es el ángulo formado por la tangente al borde
inferior de la mandíbula y el plano horizontal de
Frankfort. La norma es 26° ± 4°. Indica la inclina-
ción del cuerpo mandibular. Su valor depende de la
forma y de la posición mandibular en el complejo
craneofacial. Cuando este ángulo es mayor que la
norma, estamos en presencia de un paciente doli-
cofacial con musculatura débil y tendencia a la
mordida abierta. Los tipos braquifaciales con mus-
culatura potente y mordida profunda, tienen valo-
res menores (Fig. 10.72). Esta medida disminuye 1°
Fig 10.72: Relación del ángulo del plano mandibular con
cada tres años hasta la edad adulta, como resultado el biotipo facial, ángulo mayor que la norma en un dolico y
del crecimiento arquial de la mandíbula (Fig. 10.75 disminuido en un braqui.
A y B).
Cefalometría lateral 235

6- Altura facial inferior:

Esta medida es el factor número 8 del cefalo-


grama de 32 factores.
Es el ángulo que forma la línea Xi-ANS (espina
nasal anterior) con el eje del cuerpo mandibular
(Xi-Pm). La norma es de 47° con una desviación clí-
nica de ± 4°. Es una medida gnómica, por lo tanto
no cambia con la edad.
Variaciones en su valor deben atribuirse al tra-
tamiento. Todas aquellas maniobras que tienden a
abrir el eje facial harán lo mismo con la altura facial
inferior y viceversa.
Un ángulo mayor que la norma, indica diver-
gencia entre la mandíbula y el maxilar superior.
Corresponde a un patrón dolicofacial con muscula-
tura débil y tendencia a mordida abierta esqueletal.
A la inversa, valores menores indican patrones
braquifaciales, con musculatura fuerte, y general-
mente con sobremordida profunda (Fig. 10.73).

Fig 10.73: Altura facial inferior en un patrón dolico y bra-


qui.

7- Arco mandibular:

Es el factor número 31 del cefalograma comple-


to. Es el único factor del campo VI (estructural
interno) que se incorpora al cefalograma resumido.
Está formado por la intersección del eje condi-
lar (Dc-Xi) con la prolongación distal del eje del
cuerpo mandibular (Xi-Pm).
Describe la forma de la mandíbula. Un ángulo
grande indica una mandíbula fuerte y cuadrada,
característica del patrón braquifacial. Un ángulo
menor representa una mandíbula con rama corta,
forma obtusa y un patrón de crecimiento vertical
(dolicofacial) (Fig. 10.74).
La norma es 26° ± 4°, aumenta 0,5° por año. Este
aumento debe atribuirse a un leve cambio en la
morfología mandibular como consecuencia del cre- Fig 10.74: Arco mandibular aumentado en una mandíbu-
cimiento arquial (Fig. 10.75 A y B). la braqui, y disminuido en una dolicofacial.
236 Cefalometría dentoesqueletal

Fig 10.75 A y B: El crecimiento mandibular hace variar el arco y el ángulo del plano mandibular, desviando sus medidas
hacia patrones más braquifaciales.

Maxilar superior

Esta medida, junto con la convexidad y la pro-


fundidad facial, completan el análisis del patrón
esqueletal en sentido sagital

8- Profundidad maxilar:

Es el factor 23 del campo V.


Es el ángulo formado por el plano de Frankfort y
la línea Na-A. Tiene una norma clínica de 90° ± 3°.
Indica la localización del maxilar superior en
sentido anteroposterior, valores superiores expre-
san una protrusión esqueletal del maxilar. Un
ángulo menor de 90°, por el contrario, nos habla de
una retrusión esqueletal del maxilar superior (Fig.
10.76). Esta medida no varía con el crecimiento
normal. Un cambio, sólo puede deberse a la mecá-
nica del tratamiento o estar asociada a un hábito
como succión del pulgar, etc.
Fig 10.76: Profundidad maxilar normal, disminuida y
aumentada.
Cefalometría lateral 237

Dientes:

Esta área define las posiciones de los incisivos


superiores e inferiores en el plano vertical, sagital,
D. C. - D. C. +
y su inclinación.

9- Incisivo inferior a A - Po:

Es el factor número 10 del campo III (dento-


esqueletal).
Es la distancia desde el punto incisivo inferior al
plano A-Po, medida perpendicularmente a este
plano. Describe la posición del incisivo inferior en
el plano sagital
Tiene una norma clínica de + 1 mm con una des-
viación estándar de ± 2 mm y permanece constante
con la edad. Es una medida clave para el estudio de
la arcada inferior (Fig 10.77). Fig 10.77: La posición sagital del punto incisivo inferior
define la discrepancia cefalométrica, que será negativa
cuando el incisivo se encuentre por delante de la norma, y
positiva cuando esté por detrás.

Normal Extruido Intruido


10- Incisivo inferior al plano oclusal:

Factor número 5 del campo I, (dentario).


Este factor es llamado también extrusión del
incisivo inferior. Es la distancia entre el borde inci-
sal del incisivo inferior y el plano oclusal. Tiene
una norma de +1,25 mm con una DS de ±2 mm. Es
una medida de suma utilidad para el análisis de la
sobremordida o de la mordida abierta dentaria.
Mediante su observación se determina fácilmente
el responsable de un overbite anormal.
Al evaluar la posición del incisivo inferior con
respecto al plano oclusal, es importante observar
previamente la posición de este plano en su parte
anterior. Debe pasar 3 mm por debajo de la comi-
sura labial.
En los casos en que el plano oclusal esté ubica-
do a una distancia significativamente mayor o
menor, la planificación de la posición del incisivo
inferior requerirá la "normalización" de este plano
para armonizar la relación de los dientes anteriores
con el labio superior (Fig. 10.78).
Fig 10.78 A: Posición del 1 con respecto al plano oclusal
B: Incisivos ubicados correctamente en relación a un
plano oclusal bajo (aumento de la distancia plano oclusal -
comisura labial) tienen un exceso de exposición del incisi-
vo superior.
238 Cefalometría dentoesqueletal

11- Incisivo inferior al plano mandibular:

Esta medida, también llamada por Tweed


IMPA, es una guía a tener en cuenta para planificar
el avance o retroceso del grupo incisivo inferior. La
estrecha forma del reborde alveolar inferior en esta
zona y la proximidad de las corticales vestibular y
lingual con las raíces dentarias, obran a modo de
"corsé" sobre ellas, permitiendo solamente un mo-
vimiento ortodóncico de inclinación. En la varia-
ción que provocará sobre este ángulo la protrusión
o la retrusión, se podrá encontrar el límite a estos
desplazamientos con la finalidad de evitar llevarlos
a posiciones deventajosas, en las que estarán some-
tidos a fuerzas oclusales tangenciales.
La norma es de 90a +- 5a.
Debemos tener en cuenta que en el movimien-
to del incisivo, 1 mm hacia adelante o hacia atrás el
modifica el ángulo en +2° y en -2° respectivamente
(Fig. 10.79).
Fig 10.79: Inclinación del incisivo inferior, medida con res-
pecto al plano mandibular.

12- Incisivo superior al plano Ba-Na

Este factor permite analizar el grado de parale-


lismo existente entre el eje del incisivo superior y el
eje facial.
Estadísticamente se comprobó que la inclina-
ción ideal del incisivo superior, corresponde a una
angulación de su eje 5 ° más vertical que el eje
facial.
En realidad este ángulo no tiene una norma fija
en grados debido a la variabilidad de la relación del
eje facial con el plano Ba-Na en los distintos bioti-
pos. La norma se individualiza para cada paciente
restándole 5° al ángulo del eje facial.
Al igual que el factor anteriormente descrito,
indica la situación de estabilidad o no a la que nues-
tro tratamiento puede llevar al grupo incisivo supe-
rior. También es un indicador del torque necesario
para llegar o aproximarnos a esa situación de para-
lelismo mencionada (Fig. 10.80).
Fig 10.80: Inclinación del incisivo superior, medida con
respecto al eje facial.
Cefalometría lateral 239

Estética:
En los cefalogramas convencionales, la estética
del perfil está considerada de manera muy superfi-
cial. Si bien no es precisamente un cefalograma
dentoesqueletal el medio que utilizaremos para
estudiar la estética, porque para ello existen los
cefalogramas específicos de tejidos blandos, es
importante que el análisis de rutina del caso estudie
aquellas áreas del tercio inferior de la cara que
podrán ser influenciadas por el tratamiento orto-
dóncico.

13- Exposición del incisivo superior

Es la medida que existe entre el borde incisal del


incisivo superior y el borde libre del labio superior.
La norma es de 2.5 a 4 mm, dentro de esta
norma, los pacientes más jóvenes deben tener una
exposición mayor. Fig 10.81: Exposición del incisivo superior.
Para medirlo en el calco radiográfico, es conve-
niente utilizar una radiografía con labios en reposo.
Si el paciente tiene un cierre labial forzado, puede
haber algún efecto en el labio superior que distor-
sione dicha medida.
Los movimientos de intrusión o extrusión de los
incisivos superiores modifican su exposición, y hay
que tener en cuenta que éste es un factor muy
importante en la estética, inclusive en lo gestual
(Fig. 10.81).

14- Labio inferior - plano E :

Factor número 16, del campo IV (estético).


Es la distancia desde el labio inferior al plano E
(punta de la nariz a la parte más anterior del men-
tón blando).
Norma clínica: -2 mm a los 8 1/2 años.
Disminuye 0,2 mm por año.
Desviación estándar: + 2 mm.
13
Es muy importante para determinar el equili-
brio entre los elementos del perfil (labios, nariz y
mentón). Los cambios en esta medida se deberán
no sólo al movimiento de los dientes anteriores
sino también al crecimiento de las estructuras que
se utilizan para trazar el plano estético (Fig. 10.82).
Fig 10.82: El factor número 14 evalúa la protrusión labial.
240 Cefalometría dentoesqueletal

15- Ángulo nasolabial inferior

Está formado por una línea paralela a la H.V.


que pasa por el punto Sn blando y una línea que
partiendo de este mismo punto es tangente al
punto más anterior del labio superior.
La norma para este ángulo es de 85° +- 5°.
Un ángulo menor indica protrusión del labio
superior, uno mayor se deberá probablemente a
una retrusión de incisivos y/o del maxilar superior.
Los movimientos sagitales del incisivo superior
modifican este ángulo. Su observación en relación
al movimiento dentario requerido para la correc-
ción del caso nos alerta sobre consecuencias favo-
rables o desfavorables del tratamiento en el perfil
del paciente (Fig 10.83).

Aclaración: Para trazar el cefalograma básico y


para su interpretación utilizamos el plano de
Frankfort como referencia horizontal.
El ángulo nasolabial inferior es el único factor
que toma como referencia la H.V. por lo que. ante
la falta de certeza en la posición de la cabeza en la
telerradiografía, se prefiere medirlo en una foto- Fig. 10.83: Ángulo nasolabial y su división en superior e
grafía de perfil tomada en P.N.C. inferior.
Cefalometría lateral 241

ANÁLISIS DE BJÓRK - JARABAK un paciente de corta edad que requiere tratamien-


to ortodóncico, ortopédico o ambos, se ve en la
La cefalometría estática propuesta por Ricketts necesidad de conocer, con la mayor precisión posi-
nos permite un minucioso estudio de: ble, las características del crecimiento de ese pa-
ciente. La predeterminación de éstas, es particular-
• la morfología craneofacial del paciente y con mente útil en los problemas esqueletales donde el
ello la determinación del biotipo facial, crecimiento puede actuar en forma favorable para
la corrección, cooperando de esta manera con la
• las posiciones e interrelaciones de los distintos mecánica de tratamiento o, en caso contrario, agra-
componentes de las estructuras dentomaxilo- vando aún más la anomalía. Esto último nos permi-
faciales en varios campos. tirá adaptar nuestra mecánica a esa situación y fun-
damentalmente establecer objetivos acordes con
Este estudio estático es el punto de partida las posibilidades que el caso nos ofrece y enunciar
para la cefalometría dinámica, que nos permite pronósticos más acertados.
prever: En casos extremos, se corre el peligro de instau-
rar terapéuticas totalmente estériles, dado que la
• los cambios que se producirán con el creci- expresión de un potencial de crecimiento muy
miento, anormal requerirá la intervención de la cirugía al
final de las etapas del desarrollo.
• los cambios que se producirán con el trata- Esto se podía observar con cierta frecuencia en
miento, las Clases III tratadas desde los primeros estadios
de la anomalía. A pesar de la utilización de diver-
• la conjunción de ambos (VTO), sas metodologías biomecánicas aplicadas en las dis-
tintas etapas del crecimiento, era necesaria una
y con estos elementos, cefalometría estática y di- cirugía ortognática al final del desarrollo. Ello crea-
námica, confeccionar las áreas de superposición ba en el paciente la sensación de un fracaso tera-
imprescindibles para la planificación del caso y su péutico que, en realidad, no existió. El verdadero
posterior evaluación. fracaso consistió en no haber detectado precoz-
Ésta es nuestra base para el diagnóstico y pen- mente los potenciales anormales que tenía el caso,
samos que lo ideal es obtener la mejor visión del y hacérselo conocer oportunamente al paciente o a
caso con la menor cantidad posible de medidas sus padres.
cefalométricas. Esta misma conducta es propuesta En otro aspecto, aun cuando Ricketts describe
por Ricketts quien, para los estudios de rutina, creo muy bien los biotipos faciales, encontramos que el
un análisis resumido donde el número de factores polígono es eficaz también para detectar la reac-
no excede la docena. ción que tendrán frente a los procedimientos tera-
En nuestra práctica clínica, hemos constatado la péuticos aquellos pacientes pertenecientes a bioti-
efectividad del uso de este análisis resumido. No pos no muy definidos, como son los que están cerca
obstante, preferimos la utilización de un set de del VERT O. Esto será explicado más adelante
medidas, modificando este análisis de Ricketts cuando se desarrollen en este capítulo los factores
resumido e incorporando el polígono de Bjórk- del polígono que tienen una estrecha relación con
Jarabak. la biotipología facial.
La incorporación de este último, resulta de Bjórk tuvo una actuación muy destacada como
suma utilidad para determinar las características investigador en el campo de la cefalometría. En
del crecimiento en sus aspectos cualitativos y cuan- una serie de trabajos publicados entre los años 1947
titativos, es decir, dirección y potencial. y 1963 estudió el comportamiento de las estruc-
Además contribuye a una mejor definición de la turas craneofaciales durante el crecimiento. Sus
biotipología facial. investigaciones se basan en un estudio de aproxi-
Consideramos que el análisis de Bjórk-Jarabak madamente 300 niños de 12 años y de un número
hace un valioso aporte en ambos aspectos. aproximado de soldados de 21 a 23 años en los que
Cuando el ortodoncista analiza clínicamente a tomó cerca de 90 mediciones.
242 Cefalometría dentoesque/etal

En este capítulo nos referiremos al polígono de 1. Trazado del polígono - Planos y ángulos.
Bjork, analizando las medidas que consideramos
más importantes para el estudio de los dos aspectos 2. Interpretación de las mediciones angulares.
mencionados anteriormente:
3. Relaciones de las medidas angulares entre sí.
• dirección y magnitud de crecimiento rema- Suma total.
nente,
4. Mediciones lineales.
• complemento del estudio del biotipo facial.
5. Relaciones entre las medidas lineales.
El tema será desarrollado en el siguiente orden:
6. Relación entre altura facial posterior / altura
facial anterior.

Puntos de referencia:
(Fig. 10.84)

Na (Nasion): punto en el límite anterior de la


sutura frontonasal.

S (Silla turca): centro geométrico de la silla


turca.

Ar (Articular): punto donde el borde posterior


Go del cuello del cóndilo intersecta el borde inferior
del macizo esfeno occipital.

Go (Gonion): intersección de la tangente al


borde posterior de la rama y la tangente al borde
inferior del cuerpo mandibular.
Fig. 10.84: Puntos de referencia para trazar el polígono de
Bjórk-Jarabak. Me (Mentoniano): punto más inferior de la sín-
fisis mandibular.
Cefalometría lateral 243

TRAZADO DEL POLÍGONO:


(Fig. 10.85)

Planos:

1. S - Na. Base craneal anterior.

2. S - Ar. Base craneal posterior.

3. Ar - Go. Altura de la rama.

4. Go - Me. Longitud del cuerpo mandibular.

5. Na - Me. Altura facial anterior.

6. S - Go. Altura facial posterior.

7. Go - Na. Divide el ángulo goníaco en dos


mitades, una superior y una inferior.

Las líneas Na-Po y S-Gn que muestran los tra-


zados clásicos, han sido omitidas por no conside-
rarlas de utilidad en el enfoque que damos al polí-
Fig. 10.85: Polígono trazado.
gono de Bjórk.

Ángulos del polígono:


(Fig. 10.86)

1- Ángulo de la silla Na - S - Ar

2- Ángulo articular S - Ar - Go

3- Ángulo goníaco Ar - G o - Me

4- Ángulo goníaco superior Ar - Go - Na

5- Ángulo goníaco inferior Na - Go - Me

Fig. 10.86: Ángulos del polígono.


244 Cefalometría dentoesqueletal

MEDIDAS E INTERPRETACIÓN Este punto se localiza en la intersección del con-


torno radiográfico inferior del macizo esfenoocci-
pital y el borde posterior del cuello del cóndilo.
Interpretación de las medidas angulares Representa a la articulación temporomandibular
ya que está situado donde el cóndilo emerge de la
Ángulo de la silla: cavidad glenoidea.
La base craneal posterior se completa lateral-
Llamado también ángulo en silla de montar. Es mente con los huesos temporales.
la unión de la base craneal anterior con la poste- Para interpretar las medidas del ángulo de la
rior. silla, es necesario tener en cuenta la existencia de
La base craneal anterior está representada por un centro de crecimiento endocondral constituido
la línea que va desde el punto nasion (punto más por la sincondrosis esfenooccipital. Al estar ubica-
anterior de la fisura nasofrontal) al punto S (cen- das las cavidades glenoideas en el hueso temporal,
tro geométrico de la silla turca). La base craneal serán influenciadas por ese centro de crecimiento,
posterior, por la línea trazada desde el punto S al como así también otros huesos que completan esta
punto Ar. porción de la base craneal (Fig. 10.87).

Fig. 10.87: La sincondrosis esfenooccipi-


tal. Centro de crecimiento endocondral.

Fig. 10.88: Relación entre el ángulo de la


silla y la ubicación de la cavidad glenoidea
y el cóndilo.
Cefalometría lateral 245

Según Enlow, las sincondrosis basicraneales podrá provocar, aun con un crecimiento normal de
deben considerarse como unidades autónomas de la mandíbula, un perfil esqueletal de Clase III
crecimiento que se desarrollan en forma conjunta (Figs. 10.90 A y B).
con el cerebro pero independiente de él, respon- Este ángulo puede tener medidas mayores o
diendo a un "tipo filogenético" que relacionará la menores que la norma en los tres biotipos faciales.
forma y tamaño de la base con el cerebro que sos- En general los ángulos más abiertos son más fre-
tiene. Cabe señalar que existe una capacidad gené- cuentes en los dolicofaciales, mientras que los más
tica propia de estas sincondrosis, es decir no depen- cerrados lo son en los braqui y mesofaciales.
den del estímulo del crecimiento cerebral, por lo El ángulo de la silla, es un factor estructural que
cual pueden funcionar aun en caso de agenesia de deberá ser tenido en cuenta en los pronósticos de
cerebro. crecimiento, por la proyección mandibular que
En cuanto a su actividad, debemos recordar que puede resultar de las distintas variantes de su angu-
el crecimiento de la sincondrosis esfenooccipital lación.
terminará cerca de los 15 años y la fusión se com-
pleta alrededor de los 20 años (Fig. 10.87).
La norma para este ángulo de la silla es de 122°.
Un ángulo mayor, nos indica una línea S-Ar
más horizontal; y un ángulo menor, mayor vertica-
lidad de esta línea. Con esta variación se producirá
también una distinta ubicación de la cavidad gle-
noidea, por lo que influirá en la posición de la man-
díbula en sentido anteroposterior (Fig. 10.88).
Si consideramos el crecimiento, veremos en los
casos de ángulos más pequeños que la norma, un
desplazamiento de la cavidad articular hacia abajo
y levemente hacia atrás, que resultará en una
implantación más adelantada de la mandíbula (Fig.
10.89 A).
En cambio, cuando el ángulo está más abierto
que la norma, la fosa articular con el crecimiento se
ubicará hacia abajo y más hacia atrás, provocando
una implantación más distal de la mandíbula (Fig.
10.89 B).
Dicho de otro modo, una mandíbula implantada
más distalmente que la norma, deberá crecer más
para alcanzar un perfil ortognático; por el contra-
rio, una implantación adelantada del cóndilo, B

Fig. 10.89: Comparación de los desplazamientos del cón-


dilo con el crecimiento, en casos de diferentes ángulos de • -
la silla.

A: Ángulo de la silla menor que la norma.

B: Ángulo de la silla mayor que la norma.


246 Cefalometría dentoesqueleta!

Fig. 10.90 A y B: Efecto del tamaño del ángulo de la silla sobre el perfil facial. Siendo las mandíbulas de iguales dimen-
siones, en A (ángulo de la silla disminuido), la sínfisis se proyecta más hacia adelante que en la figura B (ángulo de la silla
aumentado).

Ángulo articular: el estudio biotipológico del paciente y, por lo tanto,


en la planificación de la mecánica del tratamiento.
Es una relación angular formada por la base cra- Refiriendo este ángulo al crecimiento, podemos
neal posterior (S-Ar) y la tangente al borde poste- decir que cuanto más hacia adelante esté orientada
rior de la rama ascendente mandibular (Ar-Go). La la línea Ar-Go, cerrando el ángulo articular, el cre-
norma establecida por Bjork es de 143° (Fig. 10.91). cimiento favorecerá la proyección sagital de la sín-
La posición de la rama está afectada durante su fisis. Nos indica además un tipo muscular fuerte.
crecimiento y desarrollo por el entorno muscular y Ángulos articulares abiertos se observan en
el crecimiento dentoalveolar. patrones dolicofaciales con ramas de dirección ver-
Ángulos articulares aumentados se encontrarán tical que con el crecimiento no proyectarán las sín-
en pacientes con ramas de dirección vertical. Ángu- fisis hacia adelante. Advierten, asimismo, acerca de
los de menor valor se corresponden con ramas la posibilidad de extrusiones del sector posterior,
inclinadas desde atrás y arriba hacia adelante y apertura de mordida y cambios en la posición del
abajo. cóndilo durante un tratamiento de ortodoncia.
Un valor disminuido tiende a favorecer el prog- Como veremos más adelante, esto nos obligará a
natismo mandibular, por el contrario, un ángulo de incluir en la planificación de la mecánica, el control
mayor valor favorecerá el retrognatismo (Fig. 10.92). vertical de los sectores posteriores.
Este ángulo debe ser tenido en cuenta no sólo Éste es uno de los dos ángulos del polígono que
en los pronósticos de crecimiento, sino también en puede ser modificado por el tratamiento.
Cefalometría lateral 247

Go

Fig. 10.91: Ángulo articular. Fig. 10.92: Efecto del ángulo articular sobre el perfil facial.

Fig. 10.93: Cambios del ángulo articular con la apertura Fig. 10.94: Una distracción condilar durante el tratamiento
del eje facial. cierra el ángulo articular y el eje facial.
248 Cefalometría dentoesqueletal

Cuando se han producido cambios en la angu-


lación del eje facial, se habrá rotado la mandíbu-
la y por lo tanto se modifica también el ángulo
articular.
En los patrones musculares débiles, pueden pro-
ducirse extrusiones de dientes posteriores, con la
consecuente apertura del eje facial y por lo tanto
también apertura del ángulo articular porque la
mandíbula ha rotado hacia abajo y atrás quedando
la rama más vertical (Fig. 10.93).
Pero también estas extrusiones pueden provo-
car un cambio de posición condilar, sin apertura
de la mordida y con un cierre aparentemente favo-
rable del ángulo articular, y del eje facial. Esto
sólo es el enmascaramiento de una distracción
condilar, al haber descendido el cóndilo como
consecuencia de la acción muscular sobre un con-
tacto dentario posterior que acciona como ful-
crum (Fig. 10.94).
Existe sí la posibilidad de un cierre del eje y
por lo tanto del ángulo articular que puede consi-
derarse real, porque no está provocado por un
cambio de la posición condílea. Esto ocurre en
casos de mesialización de los molares y en los que Fig. 10.95: Cambios del ángulo articular con el cierre del
mediante un efectivo control vertical de la erup- eje.
ción de los sectores posteriores, o hasta intrusión
de los mismos, se consigue un cierre del eje (Fig.
10.95). En nuestra práctica lo hemos comprobado
en casos de uso de fuerzas extraorales altas con
barras transpalatinas bajas, en los que se obtienen
estos resultados aun en patrones no muy favora-
bles desde el punto de vista muscular.

Ángulo goníaco:

Está formado por las tangentes al borde poste-


rior de la rama ascendente de la mandíbula (Ar-
Go) y al borde inferior del cuerpo de la misma
(Go-Me).
La norma para este ángulo según Bjórk es de
130°. goníaco 55°
superior,
Se lo analiza de dos formas:

- La primera es considerar su medida total y


luego relacionarlo con los dos ángulos ante-
riormente estudiados haciendo la suma de
los tres. Esto será explicado más adelante.

- La otra forma de analizarlo es dividirlo en


Fig.10.96: Ángulo goníaco superior.
dos partes, una superior y otra inferior.
Cefalometría lateral 249

El ángulo goníaco superior está formado por la


tangente al borde posterior de la rama (Ar-Go) y
por una línea trazada desde el ángulo goníaco hasta
el punto nasion (Go-Na). Se llama también Ar-Go-
Na (Fig. 10.96).
El inferior está constituido por la unión de la
línea Go-Na con la tangente al borde inferior del
cuerpo (Go-Me), el ángulo se denomina Na-Go-
Me (Fig. 10.97).
La norma para el ángulo goníaco superior es:
52° a 55° y para el goníaco inferior: 70° a 75°.
El ángulo goníaco total describe la morfología
mandibular. Esta estructura puede ser considerada
como el centro alrededor del cual el resto de la cara
realiza un crecimiento adaptativo; además, es la
determinante de la dirección de crecimiento de la
parte inferior de ésta.
goniaco
Cuando este ángulo es menor que la norma,
inferior estamos en presencia de una mandíbula cuadrada,
escotadura antegonial poco marcada, con arco
mandibular de valor alto, que se corresponde en
general a biotipos braquifaciales y perfiles ortogná-
ticos (Fig. 10.98).
Fig. 10.97: Ángulo goníaco inferior.

Fig. 10.98: Ángulo goníaco cerrado. Perfil ortognático. Fig. 10.99: Ángulo goníaco abierto. Perfil retrognático.
Patrón braquifacial. Patrón dolicofacial.
250 Cefalometría dentoesqueletal

126 126

Fig. 10.100 A y B: Estos dos pacientes tienen un ángulo goníaco total de igual valor. Obsérvese la diferente implantación
de las mandíbulas, y cómo esto determina valores diferentes de la mitad superior e inferior de este ángulo.

Fig. 10.101 A y B: Mitad superior aumentada (A). Mitad superior disminuida (B). Con el crecimiento en A hay mayor pro-
yección del mentón hacia adelante que en B.

NOTA: Las figuras 10.101 a 10.106 no pertenecen a calcos radiográficos. Son diseños realizados con la finalidad de facilitar la
comprensión. Se confeccionaron haciendo variar los valores de los ángulos goníacos superior e inferior manteniendo cons-
tante la inclinación de la línea Go-Na en las figuras que se comparan entre sí, y adicionando módulos iguales de crecimiento en
el cuerpo y en la rama mandibular.
Cefalometría lateral 251

Medidas mayores que la norma, indican una superior del ángulo goníaco grande y una mitad
mandíbula dolicofacial, con arco mandibular pe- inferior disminuida. En este caso hay una mayor
queño y una marcada escotadura antegonial, perfil proyección de la sínfisis hacia adelante y el creci-
convexo y eje facial abierto (Fig. 10.99). miento remanente se manifestará siguiendo esa
El valor aislado del ángulo goníaco total descri- dirección.
be cómo se relacionan el cuerpo y la rama entre sí. En la figura 10.100 B, la rama tiene una direc-
En las figuras 10.100 A y B podemos observar ción más vertical; la mitad superior del ángulo goní-
dos mandíbulas que tienen un ángulo goníaco de aco se reduce y la mitad inferior tiene un mayor
126°, pero si consideramos la mitad superior e infe- valor angular, hay una menor proyección de la sín-
rior por separado veremos las distintas medidas fisis y el crecimiento no se expresará hacia adelan-
que presentan debido a que la mandíbula asume te como en el caso A sino que lo hará en dirección
diferentes relaciones con el macizo craneofacial sin más hacia abajo.
variar su forma total. En resumen, la mitad superior del ángulo gonía-
Indudablemente, estas dos mandíbulas influirán co describe la oblicuidad de la rama y su aumento
de distinta manera sobre el crecimiento y la estruc- indicará una mayor proyección de la sínfisis hacia
tura facial. adelante (Fig. 10.101 A).
En la figura 10.100 A, la inclinación de la rama A la inversa, una mitad superior disminuida
es hacia abajo y hacia adelante; muestra una mitad pronostica poco avance del mentón (Fig. 10.101 B).

Fig. 10.102 A y B: Mitad inferior aumentada (A). Mitad inferior disminuida (B). En A hay mayor crecimiento vertical que
en B.
252 Cefalometría dentoesqueletal

Fig. 10.103 A y B: Este esquema resume las diferencias en la posición y en la proyección del mentón con el crecimien-
to, relacionadas a distintos valores del ángulo goníaco superior e inferior. A. En rojo: ángulo goníaco superior aumenta-
do. En azul: ángulo goníaco superior disminuido. B. En rojo: ángulo goníaco inferior aumentado. En azul: ángulo goníaco
inferior disminuido. La línea de puntos indica la expresión del crecimiento en cada caso.

La mitad inferior describe la oblicuidad del


cuerpo. Su aumento indicará mayor inclinación del
cuerpo hacia abajo. El crecimiento se manifiestará
proyectando la sínfisis en ese sentido, es decir con
tendencia a la mordida abierta (Fig. 10.102 A).
Por el contrario, la mitad inferior disminuida
nos muestra un cuerpo mandibular más horizontal.
El crecimiento vertical será escaso, con tendencia a
la sobremordida (Fig. 10.102 B).
En las figuras 10.103 A y B se puede observar el
efecto del cierre o la apertura de estos ángulos, en
la proyección de la sínfisis.
A continuación se ilustran algunas de las varia-
ciones que pueden presentar estos ángulos en sus
medidas, y su influencia en la dirección de creci-
miento.

• Un aumento en la medida del ángulo superior


debe interpretarse como una posibilidad de
crecimiento hacia adelante de la sínfisis siem-
pre y cuando la mitad inferior esté disminuida Fig. 10.104: Ángulo goníaco superior aumentado e inferior
disminuido. Obsérvese la proyección del mentón hacia
(Fig. 10.104). adelante con el crecimiento.
Cefalometría lateral 253

Esta situación se considera favorable en los


casos de Clase II (que generalmente presentan
una disminución del ángulo de la profundidad
facial). El crecimiento favorecerá su corrección
esqueletal. Por el contrario, este mismo caso sería
sumamente desfavorable en la Clase III.
Para los pacientes que presentan estos valores
del ángulo goníaco (mitad superior grande, mitad
inferior de menor valor que la norma), Jarabak
plantea la necesidad de dejar un "overjet" mayor
que el normal al finalizar el tratamiento, dejando
una zona de libertad para el crecimiento mandibu-
lar, evitando con esta maniobra un posible api-
ñamiento del sector anteroinferior o una mordida
invertida en el sector anterior cuando el crecimien-
to remanente se manifieste.

• Un aumento de ambas partes del ángulo goní-


aco como se observa en la figura 10.105 pro-
ducirá la aparición o el incremento de una
mordida abierta, como lo está indicando la Fig. 10.106: Mitad superior del ángulo goníaco disminuido
mitad inferior aumentada y al mismo tiempo y mitad inferior normal. El crecimiento se expresa más en
con características de Clase III como nos lo sentido vertical.
advierte el ángulo goníaco superior.

Fig. 10.105: Características del crecimiento cuando Fig. 10.107: Cuando la mitad superior del ángulo goníaco
ambas mitades del ángulo goníaco están aumentadas. está disminuida y la inferior aumentada, hay una marcada
Haciendo la comparación con la figura 10.103, se observa tendencia al crecimiento vertical.
un crecimiento vertical mayor.
254 Cefalometría dentoesqueletal

Otra posibilidad es la representada en la figu-


ra 10.106 donde vemos un ángulo goníaco
superior disminuido con respecto a la norma y
un ángulo inferior normal. Esta rama de
dirección vertical nos muestra que las posibi-
lidades de crecimiento remanente hacia ade-
lante son menores.
El incremento se manifestará más hacia abajo.

La variante de la figura 10.107 donde se Ar\°


observa un considerable aumento del ángulo
goníaco inferior en presencia de una mitad
superior disminuida, nos indica una tendencia
de crecimiento mandibular en sentido verti-
cal. Esto es muy desfavorable en perfiles
retrognáticos, porque el crecimiento no pro-
ducirá el avance de la sínfisis y por el contra-
rio tenderá a la creación o al agravamiento de
una mordida abierta anterior.

Fig. 10.108: Distinta inclinación de la línea S-Ar. Efecto


sobre el ángulo de la silla y articular.

Suma total en A - B y C: 396'

Fig. 10.109: La suma total en A, B y C de los ángulos de la silla, articular y goníaco es igual, pero los ángulos individual-
mente presentan variaciones. La resultante de crecimiento es similar en los tres casos.
Cefalometría lateral 255

Relaciones de las mediciones angula- valor aislado se interprete de diferente manera al


res entre sí. haberse compensado o potenciado con el valor del
ángulo con el que tiene una directa interdependencia.
Suma total Una forma práctica de relacionarlos es la suma
de los tres ángulos descritos (ángulo de la silla, arti-
Todos los ángulos a los que nos hemos referido cular y goníaco total). Al sumarse los valores, se
en el punto 2 se interrelacionan íntimamente debi- anulan las compensaciones que pudieran existir en-
do a que tienen lados en común. tre ellos y se obtiene una "resultante" de la direc-
Un ejemplo de esto es la línea S-Ar que forma ción de crecimiento (Fig. 10.109).
parte del ángulo de la silla y del ángulo articular. Esta suma tiene una norma de 396° ± 6°. Cuando
Cuando esta línea se hace más vertical cierra el án- esa cifra disminuye nos indica un crecimiento de la
gulo de la silla pero abre el articular (Fig. 10.108). sínfisis en sentido anterior (Fig. 10.110 A). Por el
Analizando esto se comprende la necesidad de un con-trario, cuando es mayor, el crecimiento se
estudio en conjunto, ya que a veces se establecen manifestará en sentido más vertical, es decir, con
mecanismos de compensación que hacen que un poco avance del mentón (Fig. 10.110 B).

Suma: 380° Suma: 409°

Fig. 10.110: A: Suma menor de 396°. B: Suma mayor de 396°.


256 Cefalometría dentoesqueletal

Mediciones lineales

Son las medidas de las líneas que forman los 5


lados del polígono: 1 mm/a
71 mm ± 3
0,7 mm/a

• Base craneal anterior (S - Na)


32 mm ± 3
• Base craneal posterior (S - Ar) 0,5 mm/a
0,4 mm/a

• Altura de la rama (Ar - Go)

• Longitud del cuerpo mandibular (Go - Me)

• Altura facial anterior (Na - Me) 44 mm ± 5


1 mm/a
0,7 mm/a
A las que se agrega la:

• Altura facial posterior (S - Go)

En la figura 10.111 están las normas para estas


medidas a los 11 años y el incremento anual para 1,1 mm/a
71 mm ± 5
varones y mujeres. 0,7 mm/a
En nuestra práctica diaria no utilizamos sólo las
normas de las medidas lineales, sino también cier-
tas proporciones que ellas mantienen entre sí,
como se verá a continuación. Fig. 10.111: Normas e incrementos anuales para varón y
mujer según Jarabak.

Relaciones entre las medidas lineales


Base craneal posterior - Altura de la rama
Base craneal anterior -
Longitud del cuerpo mandibular
Según Jarabak, una relación base craneal pos-
La relación normal es de 1 a 1. Si ése es el valor terior-altura de la rama 3 a 4 ó 3 a más de 4, indi-
observado o uno muy cercano, indica que la longi- ca que habrá un buen crecimiento vertical de la
tud del cuerpo mandibular aumentará término altura facial posterior. Por el contrario, con rela-
medio 1 a 1,5 mm por cada mm de crecimiento de ciones de base craneal posterior-altura de la rama
la base craneal anterior. 1 a 1 o cercanas a esto la parte posterior de la cara
En los casos en los que la longitud del cuerpo no alcanza una buena altura, haciéndose más
mandibular sea de 3 a 5 mm mayor que la longitud retrognática.
de la base craneal anterior, el incremento de creci- Una relación 3 a 4, favorable para el crecimien-
miento mandibular es mayor que el que se produ- to, puede darse con valores mayores o menores que
ce anualmente en los casos que tienen una relación las normas. Estas normas son: base craneal poste-
lal. rior 32 mm, altura de la rama 44 mm.
Esto nos estaría indicando un crecimiento con Por ejemplo, los varones de 11 a 12 años tienen
tendencia a Clase III una longitud de base craneal posterior de 30 a 34
Cefalometría lateral 257

mm, y una altura de la rama de 40 a 46 mm. En las ra 10.111 observamos que la cantidad del incre-
niñas, estas mismas medidas son de 28 a 30 mm y de mento vertical será mayor en los varones que en
38 a 40 mm respectivamente. las niñas.
Cuando la relación 3 a 4 se da en pacientes con Estas proporciones e incrementos ya menciona-
medidas mayores que la norma, el incremento de dos son una aproximación al conocimiento de la
longitud de la altura facial posterior es mayor que predicción de crecimiento de la parte posterior de
en los casos en que esa proporción 3 a 4 se da con la cara. El aumento de la altura facial posterior
medidas menores que la norma. Lo mismo sucede posibilita una mayor proyección del mentón hacia
con la altura de la rama. En el esquema de la figu- adelante. A veces, una sínfisis que avanza con el

43 mm

Inicial

Superposición

Fig. 10.112: Paciente C.F. La paciente tenía una buena proporción entre la base craneal posterior y altura de la rama. Al
finalizar el tratamiento el buen crecimiento de la rama favoreció el incremento de la altura facial posterior y la proyección
de la sínfisis.
258 Cefalometría dentoesqueletal

crecimiento, no se debe tanto a un incremento en la polígono, que nos advertirán acerca de una res-
longitud del cuerpo como a un aumento de la altu- puesta dolicofacial en aquellos pacientes clasifica-
ra de la rama (Fig. 10.112). dos como meso, cuando tengan un ángulo articular
Un buen crecimiento vertical de la parte poste- muy abierto o una proporción base craneal vertical
rior de la cara, es también un factor favorable al - altura de la rama 1 a 1 o valores próximos.
tratamiento, porque disminuye las posibilidades de Un ángulo articular cerrado o proporción base
subluxación condilar en casos de mecánica de dis- craneal vertical - altura de la rama 3 a 4 ó 3 a más
talamiento o extrusiones de los dientes del sector de 4, nos indicará una respuesta braquifacial.
posterior.
Con el cefalograma de Ricketts podemos definir
el biotipo facial del paciente. Calculando el valor Relación entre la altura facial
de varios factores, se obtiene un coeficiente de posterior/altura facial anterior
variación (VERT) que nos indica mediante un va-
lor numérico, el biotipo facial del paciente. Para la mejor comprensión de este tópico hare-
Cuando este valor numérico es de O o valores mos algunas consideraciones básicas sobre el creci-
muy cercanos, estamos frente a un paciente meso- miento y desarrollo facial.
facial. El eje facial indica la dirección del desplaza-
Podríamos comparar esta situación con la de la miento de la sínfisis como consecuencia de ciertos
balanza que tiene sus platillos perfectamente equi- procesos de crecimiento. Podría considerarse
librados. Si en uno de ellos colocamos un peso de como la resultante de mecanismos cuya dirección
un valor insignificante, el fiel de la balanza se incli- estaría dada por el equilibrio entre el descenso de
nará inmediatamente hacia ese lado. las cavidades glenoideas y el crecimiento vertical
En nuestra experiencia clínica hemos podido de los cóndilos (parte posterior de la cara) en con-
observar que pacientes considerados mesofaciales traposición con el desplazamiento vertical hacia
reaccionaban al tratamiento como dólicos, otros, abajo del maxilar superior y el crecimiento hacia
mesofaciales con leve tendencia dolicofacial, lo arriba del proceso alveolar mandibular (parte
hacían como dólicos severos. anterior).
¿ A qué se debe esa reacción inesperada? Los trabajos de Bjork y Skieller, Luder, Teu-
Indudablemente, algunos pacientes mesofacia- cher y otros, citados por Stóckli son sumamente
les, suelen presentar características pertenecientes útiles para comprender cómo se realiza el creci-
a los tres biotipos faciales. miento en la parte anterior y posterior de la cara y
Un paciente puede ser meso porque tiene todos los desplazamientos que este crecimiento origina
los factores que se utilizan para obtener el VERT en las distintas estructuras faciales en sentido ver-
dentro del rango de la norma (medidas mesofacia- tical y sagital.
les), otras veces se obtiene un coeficiente mesofa- Según estos estudios, en un patrón promedio, el
cial al promediar factores inclinados unos hacia crecimiento de la cara anterior se realiza por el
dólico y otros hacia braqui, pudiendo existir ade- incremento vertical que tiene el complejo maxilar
más algún factor mesofacial. superior, que desciende 0,7 mm por año, el aumen-
Este cocktail de medidas podrá dar un resultado to de altura dentoalveolar superior que es de apro-
O o cercano al O y de esta manera, entonces, puede ximadamente 0,9 mm por año y el aumento dento-
pensarse que el paciente es meso, y hacemos nues- alveolar inferior que es de 0,7 mm por año.
tra planificación con este criterio. Sumando los tres valores obtenemos que el incre-
Son éstos los casos que pueden tener caracterís- mento vertical anterior esperado en un año sería
ticas que no hayan sido correctamente detectadas aproximadamente de 2,3 mm.
en el diagnóstico. En estas situaciones la medida Para equilibrarlo, en la parte posterior de la cara
del ángulo articular y la proporción base craneal hay un descenso de la cavidad glenoidea cercano a
posterior - altura de la rama pueden ser de gran uti- los 0,3 mm por año y un crecimiento condilar que
lidad en la definición del biotipo. está en un promedio de aproximadamente 2,6 mm
Resumiendo, en los casos que tengan un VERT por año. Sumados hacen un promedio de 2,9 mm
con valor O o muy próximo a él, es aconsejable anuales, lo que supera en una pequeña magnitud al
observar las dos medidas antes mencionadas del crecimiento de la cara anterior (Fig. 10.113).
Cefalometría lateral 259

2,6 mm/á

Fig. 10.113: Valores anuales promedio


para el crecimiento de las distintas
estructuras en la parte anterior y poste-
rior de la cara. Tomado de Stóckli.

Como hemos dicho, son valores promedio señala tres tipos de crecimiento de acuerdo a su
donde se comprueba que al ser algo mayor el incre- dirección general (Fig. 10.114 A, B y C).
mento vertical posterior con respecto al anterior, la
expresión de ese crecimiento resultará en el senti- A. En sentido contrario a las agujas del reloj.
do de horizontalizar el plano mandibular y adelan- B. En el sentido de las agujas del reloj.
tar la sínfisis. Estas conclusiones respecto del creci- C. Directo hacia abajo.
miento facial, son similares al criterio sustentado
por Ricketts, cuando propone la modificación por El crecimiento normal, de acuerdo a lo expues-
la edad de las normas para los ángulos del plano to, se encuadraría como "en sentido contrario a las
mandibular, de la profundidad facial y del arco agujas del reloj", porque el desarrollo vertical an-
mandibular, que con el crecimiento promedio se terior es menor que el crecimiento de la cavidad
hacen más braquifaciales. Esto además está demos- glenoidea y el cóndilo, y por lo tanto la sínfisis se
trado en su teoría de crecimiento arquial de la man- desplaza hacia adelante.
díbula. Jarabak señala que aunque es posible pre- En pacientes braquifaciales este desequilibrio
decir la dirección de crecimiento en ciertas áreas entre crecimiento posterior / crecimiento anterior,
del complejo craneomaxilofacial, no es posible estaría más marcado aún, resultando en un aumen-
hacerlo con exactitud en lo referente a las magnitu- to de la altura facial posterior y un mayor avance
des del mismo. de la sínfisis, porque hay un marcado crecimiento
No obstante, conociendo las direcciones en las en sentido contrario a las agujas del reloj (Fig.
que el crecimiento se va a realizar, es factible utili- 10.114 A). Ya se mencionó anteriormente la direc-
zar esta información para el diseño del plan de tra- ta relación existente entre crecimiento vertical pos-
tamiento. Es así que con propósitos descriptivos, terior y avance del mentón.
260 Cefalometría dentoesqueletal

Fig. 10.114: A. Crecimiento en sentido contrario a las agujas del reloj. B. Crecimiento en sentido de las agujas del reloj.
C. Crecimiento directo hacia abajo.
Cefalometría lateral 261

Por el contrario, si el crecimiento vertical del altura facial anterior (Na - Me), la cara será de tipo
maxilar superior y los procesos alveolares superior retrognático.
e inferior son mayores que el de la zona posterior, El crecimiento será menor en el sector poste-
el desplazamiento de la sínfísis se hará hacia abajo. rior que en una cara ortognática, por lo que se
Éste sería el crecimiento "en el sentido de las habla de un crecimiento en el sentido de las agujas
agujas del reloj", característico de los dolicofaciales del reloj, también llamado crecimiento rotacional
(Fig. 10.114 B). posterior.
El crecimiento "directo hacia abajo" sólo será Cuando la relación altura facial posterior / ante-
posible cuando exista un equilibrio de los incre- rior es del 64 al 80 %, el crecimiento de la mandí-
mentos en ambas zonas, es decir, cuando sean exac- bula tendrá una rotación en sentido anterior, tam-
tamente iguales (Fig. 10.114 C). bién llamado "en sentido contrario a las agujas del
La planificación del caso tiene como uno de sus reloj", debido a que el incremento de la altura de la
objetivos básicos adaptar el tratamiento al crecimien- parte posterior de la cara es mayor que en la parte
to de ese paciente. Es en la relación porcentual entre anterior. Esto influye favorablemente para el avan-
la altura facial posterior / altura facial anterior donde ce de la sínfisis. Se corresponde al biotipo braquifa-
encontraremos respuestas bastante precisas para rea- cial de Ricketts.
lizar un estudio prospectivo sobre el tipo de creci- Entre ambos extremos de relaciones porcentua-
miento que se manifestará en el paciente. De esta les, es decir 54 a 58 % y 64 a 80 % existe un rango
manera, podremos conocer una de las facetas de la que va desde el 59% al 63%; este porcentaje co-
respuesta al tratamiento, para poder realizar una rrespondería a un crecimiento neutral, o sea casos
planificación que nos permita visualizar con mayor que crecen directamente hacia abajo, sin rotación
exactitud los objetivos terapéuticos a alcanzar. en ninguno de los 2 sentidos.
Cuando la altura facial posterior (S - Go) tiene Roth explica esto con las esferas direccionales
una medida equivalente entre el 54 y el 58 % de la de crecimiento craneofacial (Fig. 10.115).

Fig. 10.115: Esferas rotacionales.


262 Cefalometría dentoesqueletal

Los pacientes ubicados en las esferas A y C ten- • Como complemento del estudio del biotipo
drán características de crecimiento bien definidas; facial cuando el paciente tenga un Vert cerca-
es decir, no existirán dudas de su tendencia dolico- no al O y haya que definir alternativas de tra-
facial o braquifacial. Pero los pacientes de la esfera tamiento.
B si bien tienen un porcentaje que correspondería
a lo que Jarabak llama un crecimiento directamen- 2. En pacientes adultos:
te hacia abajo, pueden reaccionar de diferentes
maneras. Este comportamiento estaría determina- Al haber finalizado los procesos de crecimiento
do por la musculatura. y desarrollo sólo tiene aplicación la segunda de las
Para una mejor interpretación, se consideran indicaciones anteriormente citadas.
dentro de esta esfera intermedia dos áreas denomi- No obstante, debe tenerse en cuenta, que si bien
nadas "zonas grises". La primera de ellas corres- las alternativas de tratamiento son menores en el
pondería a los valores más bajos de la esfera neu- adulto, la elección de procedimientos terapéuticos
tral (59 a 61 %). En mujeres y en pacientes de inadecuados puede implicar serios riesgos, por lo
musculatura débil, se suele observar una inclina- que la planificación debe acompañarse siempre de
ción hacia la esfera A (crecimiento rotacional pos- un profundo estudio biotipológico que nos indique
terior) mientras que pacientes de esta zona gris con la respuesta muscular. Si ésta no fuera apropiada se
mejor musculatura, en general varones, manten- pueden producir serios problemas oclusales, y a
drían un crecimiento neutro. causa de esto, disturbios en las ATM que suelen ser
En la segunda de las zonas grises (61 - 63%) de muy difícil solución.
pueden producirse desviaciones hacia la esfera C El cuadro de la página siguiente es el resumen
(crecimiento en sentido contrario a las agujas del de todas las medidas lineales estudiadas en el aná-
reloj) cuando el paciente tenga buena musculatura, lisis de Bjórk-Jarabak.
pero los que con esta relación porcentual tengan
musculatura débil, podrán mantenerse en la esfera CASO CLÍNICO
neutra.
Pensamos que ésta es una forma muy sencilla de La figura 10.116 ilustra la evolución de un pa-
definir de qué manera va a crecer nuestro paciente ciente que accede a la consulta a los 9 años, por la
ya que este análisis se hace mediante el estudio de presencia de una mordida cruzada anterior y un
medidas muy fáciles de obtener. aspecto facial ligeramente prognático.
En este capítulo se ha expuesto la forma en que En la anamnesis se constata la existencia de
se utilizan las medidas de Bjork-Jarabak como com- antecedentes familiares de clase III.
plemento del análisis cefalométrico de Ricketts. Se realiza el estudio cefalométrico de Bjork-
Su uso es muy práctico debido a la facilidad de Jarabak, con la finalidad de estudiar el crecimiento
su trazado y su interpretación es muy sencilla una remanente, siendo en este caso sumamente impor-
vez que se ha comprendido el significado de las tante definir si existe un potencial anormal de cre-
medidas. cimiento mandibular.
La utilización de un gran número de cefalogra- Se realizan las siguientes observaciones (Fig.
mas, mediciones, etc es importante para trabajos de 10.116 A):
investigación; no obstante, las metodologías de diag- 1- La relación entre la base craneal posterior y
nóstico deberían ser siempre racionalizadas cuando la altura de la rama es de 3 a 5.
se les da una aplicación exclusivamente clínica, es La norma para dicha relación es 3 a 4, por lo que
decir, no utilizar mediciones repetitivas que dificul- en el paciente se manifiesta un predominio del cre-
tan la tarea del profesional. Siguiendo este criterio, cimiento de la rama mandibular sobre la base cra-
recomendamos su uso de la siguiente manera. neal posterior.
2- La relación base craneal anterior-longitud del
cuerpo mandibular también se encuentra alterada.
1. En pacientes en crecimiento:
A esta edad la relación entre ambas debería ser 1 a
• Para aumentar la precisión en la predicción 1, y las medidas que se obtuvieron indican un exce-
del crecimiento remanente. so mandibular de 6 mm.
Cefalometría lateral 263

A 9 anos B 10 anos

C 13 anos D 17 anos

37
O

Fig. 10.116: Evolución del crecimiento en un paciente de Clase III. El análisis de Bjork-Jarabak permitía establecer, ya a
los 9 años, un pronóstico de Clase III quirúrgica.
264 Cefalometría dentoesqueletal

Se realiza un tratamiento ortopédico, con pro- dóncicas que compensan la relación dentaria ante-
nóstico reservado dado el potencial de crecimiento rior están totalmente contraindicadas por varias
desfavorable que se evidencia en el análisis de razones:
Bjork-Jarabak. -El problema esqueletal a los 13 años puede ser
El tratamiento promovió, al establecer un over- apto para una compensación, pero el crecimiento que
jet normal, un cambio en la inclinación de los inci- resta aumentara la discrepancia sagital de los maxila-
sivos superiores e inferiores que mejoró la relación res y expondrá al fracaso el tratamiento iniciado.
anterior. -El sentido de los movimientos dentarios de
Se finaliza el tratamiento y se hacen los contro- compensación, es decir, la retroinclinación exage-
les cefalométricos (Fig. 10.116 B). rada de los incisivos inferiores o la protrusión mar-
En ellos se observa que, a pesar de la mejoría cada de los superiores, es generalmente inverso al
clínica, el crecimiento mandibular fue importante, indicado para el tratamiento prequirúrgico, don-de
con un incremento de 5 mm, mientras que la base los incisivos deberán ser llevados a inclinaciones
craneal anterior se mantuvo constante. normales con respecto a parámetros propios de
En un control dos años después de finalizado el cada uno de los maxilares, independientemente de
tratamiento, la relación interincisiva se muestra la relación que se establezca entre ellos. Por ello, el
borde a borde, y en el análisis de Bjork-Jarabak la intento de una compensación dentaria complica en
prevalencia del crecimiento del cuerpo mandibular gran medida la preparación ortodóncica prequirúr-
con respecto a la base craneal anterior se sigue gica.
manifestando en las medidas, que muestran un Si bien el método de Bjork Jarabak para el pro-
exceso mandibular de 15 mm (Fig. 10.116 C). nóstico de crecimiento no es de una total exactitud,
A esta edad se mantiene una conducta expec- nos alerta sobre la posibilidad de realizar trata-
tante, sin iniciar el tratamiento de problemas den- mientos decepcionantes para el paciente y para el
tarios leves que aun restaban resolver, dado lo des- profesional.
favorable del pronóstico de crecimiento y la
posibilidad de requerir un tratamiento ortodónci- En el paciente que describimos se observa a los
co-quirúrgico en el futuro. 17 años, la expresión de ese potencial de creci-
miento anormal, con una diferencia de 20 mm
En estos pacientes, cuyo pronóstico de creci- entre la longitud del cuerpo mandibular y la base
miento remanente indica la posibilidad de un trata- craneal anterior que llevó la anomalía al terreno
miento combinado con cirugía, las maniobras orto- quirúrgico (Fig. 10.116 D).
Cefalometría lateral 265

Factores del polígono BJORK-JARABAK, utilizados para el estudio del crecimiento.

ÍNDICE ANUAL DE CRECIMIENTO


MEDIDA LINEAL NORMA A LOS
11 AÑOS VARONES MUJERES

- Base craneal anterior 71 mm ± 3 + 1 mm + 0,7 mm


(S - Na)

- Longitud cuerpo
mandibular 71 mm + 5 + 1,1 mm + 0,7 mm
(Go - Me)

- Base craneal posterior


(S-Ar) 32 mm ± 3 + 0,5 mm + 0,4 mm

•Altura rama
mandibular 44 mm ± 5 + 1 mm + 0,7 mm
(Ar - Go)

i BCA > LCM = Bajo potencial de crecimiento


Base craneal anterior (BCA) mandibular.
Long. cuerpo mandibular (LCM)
BCA < LCM = Alto potencial de crecimiento
mandibular.

I Tendencia 3/5 = Alto potencial de crecimiento


R . ., Base craneal posterior (BCP) 3 de la rama mandibular.
Altura rama (HR) 4
Tendencia 3/3 = Bajo potencial de crecimiento
de la rama mandibular.

No se consideran normas longitudinales


Altura facial anterior (Na . Me)
de estas medidas sino sus relaciones
Altura facial posterior (S . Go)
porcentuales.

„ , ., Altura facial posterior x 100


Relación
Altura facial anterior

54 a 58 % crecimiento en sentido de las agujas del reloj.


64 a 80 % crecimiento en sentido contrario a las agujas del reloj.
59 a 63 % crecimiento directo hacia abajo (zonas grises).
266 Cefalometría dentoesqueletal

Ficha modelo para el Análisis de Bjórk-Jarabak

Potencial de crecimiento Norma

01 - Base Craneal posterior, S-Ar 29 a 35 mm

02 - Altura de la rama, Ar-Go 39 a 49 mm

03 - Base craneal anterior, S-Na 68 a 74 mm

04 - Longitud del cuerpo mandibular, Go-Me 66 a 76 mm

Dirección de crecimiento Norma

05 - Ángulo de la silla, Na-S-Ar 123° ± 5°

06 - Ángulo articular, S-Ar-Go 143° ± 6°

07 - Ángulo goniaco, Ar-Go-Me 130° ±7°

08 - Suma total 5-6-7 396° ± 6°

09 - Mitad superior ángulo goniaco, Ar-Go-Na 52° a 55°

10 - Mitad inferior ángulo goniaco, Na-Go-Me 70° a 75°

11 - Altura facial posterior, S-Go 70 a 85 mm

12 - Altura facial anterior, Na-Me 105 a 120 mm

13 - Altura facial posterior/anterior, S-Go/Na-Me 62 a 65%

Respuesta a la mecánica Favorable Desfavorable

14 - Ángulo articular < norma > norma

15 -Altura facial posterior/anterior, S-Go/Na-Me > 65% < 62%

16 - Relación base craneal posterior/altura de la rama, Ar-Go >=3/4 <3/4


Cefalometría lateral 267

MÉTODO DE EVALUACIÓN CEFALOMÉ-


TRICA DE McNAMARA

Introducción

Esta metodología, desarrollada por el Dr. James hace que la consideración de estos factores por
McNamara en la Universidad de Michigan, deriva separado pierda valor diagnóstico.
en gran parte de los análisis de Ricketts y Harvold 3. Es útil para estudiar superficialmente el estado
y, además, introduce algunos aspectos originales. de la vía aérea.
En este método, McNamara propone la construc- En definitiva, es un elemento que nos ayuda en
ción de una línea que, partiendo del nasion, es per- el diagnóstico, planificación y evaluación del trata-
pendicular a Frankfort (nasion perpendicular). miento.
Según su autor, la creación de este método se Su desarrollo se basó en estudios de:
debe a que la mayoría de los análisis hasta hoy uti-
lizados fueron desarrollados entre 1940 y 1970, 1. Valuaciones esqueletales derivadas de los están-
cuando ciertas modificaciones en las relaciones de dares de Bolton.
las estructuras craneomaxilofaciales eran conside-
radas difíciles o imposibles. Sin embargo, durante 2. Valores seleccionados de un grupo de niños nor-
los últimos 20 años la ortodoncia ha visto la apari- males del Centro de Investigaciones Ortodónci-
ción de numerosos procedimientos de cirugía cas de Burlington.
ortognática que permiten reposicionar casi toda la 3. Una muestra de Ann Arbor que considera 111
estructura ósea de la región maxilofacial. Por otra adultos jóvenes con una configuración facial de
parte, se utilizan también procedimientos ortopédi- buena a excelente.
cos sumamente efectivos en el tratamiento de las Los estándares normativos compuestos presen-
discrepancias esqueletales. A partir de estos avan- tados por McNamara, fueron determinados por
ces, el autor lo presenta como un análisis que pro- valores promedio de las muestras de Bolton, Bur-
fundiza en el estudio de las relaciones de los maxi- lington y Ann Arbor.
lares y las estructuras craneales. En síntesis, Dijimos al comienzo del capítulo que el cefalo-
relaciona dientes con dientes, dientes con los maxi- grama de McNamara se basaba fundamentalmente
lares, los maxilares entre sí y ambos con la base cra- en el de Ricketts y en el de Harvold. En nuestra
neal. práctica, como ya hemos visto, basamos el estudio
Las ventajas de este método se podrían resumir del caso en el análisis de Ricketts, al cual conside-
así: ramos sumamente completo, preciso y eficaz para
el diagnóstico, la planificación y también, debido a
1. Depende principalmente de medidas lineales sus aspectos dinámicos, de gran utilidad para el
más que de medidas angulares. Esto facilita por monitoreo del tratamiento y la evaluación de los
una parte el estudio ortopédico y por otra la resultados. Por ello, sólo utilizaremos medidas del
comunicación con el paciente y/o sus padres. cefalograma de McNamara que no impliquen nin-
guna redundancia, circunscribiéndonos a las que
2. Analiza la relación intermaxilar no sólo en sen- son de utilidad para el estudio esqueletal en los
tido sagital sino que le agrega el estudio de los siguientes casos:
cambios o alteraciones en sentido vertical.
Otros métodos como el de Steiner, Ricketts, etc. • Pacientes en crecimiento cuya observación
evalúan también horizontal y verticalmente la clínica nos alerta sobre posibles problemas
posición de los maxilares, pero McNamara ortopédicos.
cuantifica la incidencia de los cambios verticales • Pacientes adultos en los que los problemas
en la relación sagital; es decir, los integra de tal esqueletales plantean la posibilidad de una
manera que forman una unidad de análisis y búsqueda de soluciones quirúrgicas.
268 Cefalometría dentoesqueletal

PLANOS Y MEDIDAS UTIZADAS b) Análisis de la vía aérea

a) Estudio esqueletal 7. Diámetro faríngeo superior.

1. Nasion perpendicular (conocida también como 8. Diámetro faríngeo inferior.


línea o vertical de McNamara).
Estudio esqueletal
2. Distancia lineal punto A a nasion perpendicular.
1. Nasion perpendicular (línea o vertical de Mc-
3. Distancia lineal punto Po a nasion perpendicular. Namara): Perpendicular al plano de Frankfort
trazada desde el punto nasion. Llega hasta la
4. Longitud maxilar. altura del mentón (Fig. 10.117).

5. Longitud mandibular. 2. Punto A a nasion perpendicular: Medida lineal


entre estas dos referencias. Relaciona el maxilar
6. Altura facial anteroinferior. superior con la base craneal.

Fig. 10.117: La línea o vertical de McNamara es la referencia para el estudio sagital de los maxilares (Punto A-Pogonion).
Cefalometría lateral 269

La norma para pacientes en dentición mixta es Esta medida no admite una norma constante
O mm. Significa que la vertical pasa por el punto debido al crecimiento mandibular cuyo incre-
A. Si éste se encuentra por delante de la vertical mento anual tiene algunas diferencias con los
la medida tendrá un valor positivo. incrementos de la base del cráneo.
Los valores negativos corresponden a los casos McNamara encontró que en un paciente de
en los que el punto A se sitúa por detrás. dentición mixta con buen balance del perfil, el
Esta norma, se mantiene prácticamente sin va- Po está ubicado - 8 a - 6 mm de la vertical.
riaciones en el adulto. Con el crecimiento promedio el Po se acerca a
McNamara considera que la norma en el adulto la vertical, por lo que en el adulto se establecen
es de +1 mm, aceptando que el ángulo SNA tiene normas de - 4 a O en la mujer y de - 2 a + 2 mm
un incremento de 1° entre los 6 y los 18 años. en el hombre (Fig. 10.118).

3. Punto pogonion a nasion perpendicular: DENTICIÓN ADULTO


También es la distancia lineal entre estas dos MIXTA
referencias. Relaciona la sínfisis mandibular con
la base craneal. Pto A - Vertical 0 mm + 1 mm
Cuando el Po está por delante de la vertical se le
da a la medida un valor positivo. Cuando está Po - Vertical -8 a -6 mm -4 a 0 mm
por detrás, negativo. (hasta +2 mm en )

i anos 17 años

Vert-Pto A
Vert-Pto A O mm
O mm

Vert-Po:
Vert-Po:
-2 mm
-7 mm

Fig. 10.118: La norma vertical-punto A permanece prácticamente estable con el crecimiento. La norma vertical-Po varía,
ya que el crecimiento promedio tiende a avanzar más el mentón que el resto de las estructuras faciales.
270 Cefalometría dentoesque/etal

Pto A:
O mm
Pto A:
-7 mm

Fig. 10.119: Diagnóstico diferencial de Clase III realizado con la vertical de McNamara: En A, es debida a la mandíbula
(Pto. A = Omm, Po = + 8 mm). En B, al maxilar superior (Pto. A = -7 mm, Po = -2 mm).

Pto. A:
+ 6 mm Pto. A:
O mm

Po:
-14 mm

Fig. 10.120: Clases II de similar valor de convexidad, reconocen distinta causa al ser analizadas con la vertical de
McNamara: En A, es debida a la ubicación del maxilar superior (Pto. A = + 6 mm, Po = O mm). En B, la causa es una retru-
sión mandibular (Pto. A = O mm, Po = - 14mm)
Cefalometría lateral 271

Fig. 10.121: Medidas de lon-


gitud maxilar y longitud man-
dibular.
Gn

4. Longitud maxilar: Es la distancia desde el bular), un mínimo error en su localización prác-


punto condilion (punto más posterosuperior en ticamente no afectará la relación geométrica
el contorno del cóndilo mandibular) al punto entre ambas medidas.
A. Se llama también longitud mediofacial (Fig.
10.121). 6. Altura facial anteroinferior: Se mide desde la
espina nasal anterior (ANS) al punto mentonia-
5. Longitud mandibular: Se mide desde el pun- no (Me) (Fig. 10.122).
to condilion hasta el gnation anatómico (Fig. Un aumento o disminución en esta medida
10.121). puede tener un profundo efecto en la relación
Esta medida y la anterior se utilizan para es- sagital del maxilar superior y la mandíbula como
tablecer una relación geométrica entre el largo veremos más adelante. Esta medición lineal au-
de la cara media y el de la mandíbula. Es decir, menta con la edad y tiene correlación con la lon-
para una longitud de la cara media dada corres- gitud maxilar.
ponde una determinada longitud mandibular. Estas últimas tres medidas no se utilizan aisla-
Puede pensarse que el uso del punto condilion damente sino en conjunto.
resta exactitud al procedimiento, porque a veces En los estudios longitudinales, sobre los que se
es difícil de localizar debido a que el cóndilo se basa este cefalograma, se hallaron promedios
encuentra en una zona crítica de la telerradio- por edad y sexo para cada una de ellas. A partir
grafía por su superposición con la zona petrosa de estos promedios se extrapolaron normas
del temporal. Esto se soluciona en gran parte compuestas que representan una relación geo-
usando un filtro para tejidos blandos y pantallas métrica entre las medidas de longitud maxilar,
intensificadoras. longitud mandibular y altura facial anteroinfe-
Además, como el punto condilion es usado rior. No están relacionadas directamente con la
para medir las dos longitudes (maxilar y mandi- edad y sexo del sujeto.
272 Cefalometría dentoesqueletal

NORMAS COMPUESTAS

3- Longitud maxilar

4- Longitud mandibular

5- Altura facial anteroinferior

Una vez que se conoce la longitud maxilar, anteroinferior, tiene un efecto muy evidente sobre la
puede estimarse la longitud mandibular correspon- relación sagital maxilomandibular.
diente. El gráfico de la figura 10.123, perteneciente a Mc-
Veamos un ejemplo: Para una longitud maxilar Namara, muestra la relación entre la altura facial ante-
de 85 mm corresponde una longitud mandibular de roinferior y la posición de la sínfisis en sentido sagital.
105 a 108 mm. La concordancia de estas dos longi- Un aumento de la dimensión vertical de 15 mm
tudes no significa una correcta posición de la sínfi- produce una retrusión mandibular de 13 mm. Por el
sis en el plano sagital, porque su ubicación está contrario, una reducción de 15 mm en la altura pro-
afectada por la altura facial anteroinferior. Por lo duce una protrusión mandibular de 15 mm.
tanto, las normas compuestas se completan con los Como conclusión podemos decir que la protru-
valores de esta última que correspondan a los valo- sión o retrusión mandibular se realiza en una pro-
res de las dos primeras. porción de 1 a 1 en relación al aumento o disminu-
Un incremento o disminución de la altura facial ción de la altura facial anteroinferior.

Fig. 10.122: La medida de la altura


facial anteroinferior complementa a
las dos longitudes, maxilar y man-
dibular, para el estudio proporcional
que se realiza con las normas com-
puestas.
Cefalometría lateral 273

NORMAS COMPUESTAS - ANÁLISIS McNamara

LONGITUD LONGITUD ALTURA FACIAL


MAXILAR (mm) MANDIBULAR (mm) ANTEROINFERIOR (mm)

80 97-100 57-58
81 99-102 57-58
82 101-104 58-59
83 103-106 58-59
84 104-107 59-60
85 105-108 60-62
86 107-110 60-62
87 109-112 61-63
88 111-114 61-63
89 112-115 62-64
90 113-116 63-64
91 115-118 63-64
92 117-120 64-65
93 119-122 65-66
94 121-124 66-67
95 122-125 67-69
96 124-127 67-69
97 126-129 68-70
98 128-131 68-70
99 129-132 69-71
100 130-133 70-74
101 132-135 71-75
102 134-137 72-76
103 136-139 73-77
104 137-140 74-78
105 138-141 75-79

Medida Normas
paciente compuestas

Longitud maxilar

Longitud mandibular

Altura facial anteroinferior


274 Cefalometría dentoesqueletal

Fig. 10.123: Relación de la altura facial anteroinferior con la posición sagital del Po. En A: Un aumento de 15 mm (de 70
mm a 85 mm) produce un retroceso del Po de 13 mm. En B: Una disminución de 15 mm (de 70 mm a 55 mm) avanza el
Po 15 mm.

Fig. 10.124: Paciente EM.


Cefalograma de Ricketts.
Cefalometría lateral 275

Veamos en estos dos ejemplos, la interpretación


de las normas compuestas:

Ejemplo N°l: (Figs. 10.124 y 10.125)


El paciente EM., sexo masculino, de 13 años y
medio, es un dolicofacial severo con una relación
esqueletal de Clase II.
En el cefalograma de Ricketts se observa una
convexidad aumentada (+6 mm): la profundidad
maxilar está disminuida (86°) y la profundidad facial
más disminuida aún (80°).
Es un caso de Clase II con birretrusión esquele-
tal, pero el mayor retroceso del pogonion provoca
el aumento de la convexidad.
La medida de la altura facial inferior muestra un
exceso vertical que incide sobre la posición del
mentón.
Utilizando las normas compuestas, vemos lo - 19 mm
siguiente:
La longitud maxilar es de 84 mm.
La medida de la mandíbula correspondiente
para esa longitud maxilar es de 104 a 107 mm.
En el paciente la mandíbula mide 108 mm. Fig. 10.125: Paciente EM. Medidas de McNamara.

VALOR PACIENTE NORMAS COMPUESTAS

LONGITUD MAXILAR 84 mm 84 mm

LONGITUD MANDIBULAR 108 mm 104 - 107 mm

ALTURA FACIAL ANTEROINFERIOR 73 mm 59 - 60 mm

Esto describe una longitud armónica de ambos Por ejemplo, en este caso, el tratamiento orto-
maxilares. dóncico sólo constituirá un paliativo que modifica-
Analizando la altura facial anteroinferior, en- rá posiciones dentarías logrando una mejoría esté-
contramos una medida de 73 mm, pero las normas tica parcial (solución de compromiso).
compuestas le asignan en este caso 59 a 60 mm. Por El tratamiento ortopédico que podría intentarse
lo tanto, el paciente tiene un exceso vertical de 13 mm dada la edad del paciente, deberá dirigirse a corre-
que como ya vimos provoca una retrusión de la sín- gir el problema vertical, y probablemente tenga un
fisis de igual magnitud. pequeño efecto beneficioso (cierre del eje), pero
Con respecto a la vertical, el punto A y el Po estará lejos de lograr la solución completa del pro-
están a - 4 y -19 mm respectivamente. blema. Esta alteración por lo tanto, exige un trata-
Si la altura fuera normal el Po estaría 13 mm miento ortodóncico quirúrgico.
más adelante o sea a -6 mm, con lo que se lograría
el equilibrio del perfil esqueletal; se evidencia así Ejemplo N°2: (Figs. 10.126 y 10.127)
con claridad la naturaleza de la anomalía. La paciente BB, de 11 años de edad tiene un
Este estudio nos orienta además sobre el pro- perfil esqueletal de Clase III. La cefalometría de
nóstico y la metodología terapéutica. Ricketts muestra una convexidad de -4 mm. Al
276 Cefalometría dentoesqueletal

-8mm

Fig. 10.126: Paciente BB. Cefalograma de Ricketts. Fig. 10.127: Paciente BB. Medidas de McNamara.

VALOR PACIENTE NORMAS COMPUESTAS

LONGITUD MAXILAR 83 mm 83 mm

LONGITUD MANDIBULAR 107 mm 103 - 106 mm

ALTURA FACIAL ANTEROINFERIOR 54 mm 58 - 59 mm

analizar la ubicación sagital de los maxilares ob- mandibular. Analizamos la tercer medida corres-
servamos que existe una birretrusión, pero en pondiente a las normas compuestas, es decir, la
mayor grado del maxilar superior. La profundidad altura facial anteroinferior. Corresponde una medi-
facial es de 85°, y la maxilar de 82°. da de 58-59 mm y en la paciente es de 54 mm.
La altura facial inferior está disminuida, su Los 4-5 mm de disminución de la altura han pro-
medida es de 38°, lo que induce a pensar que está vocado la relación sagital de Clase III, podemos
favoreciendo el prognatismo del perfil. decir que si esta altura se normalizara, el Po retro-
Comenzamos el análisis de McNamara compa- cedería 4 a 5 mm.
rando la longitud maxilar con la mandibular. La La medida de punto A a la vertical es de -9 mm,
primera es de 83 mm, en las normas compuestas y el Po está a - 8 mm. El aumento de altura hasta su
observamos que corresponden 103 a 106 mm de normalización lo dejaría a -12, -13 mm.
longitud mandibular. En el paciente esta medida es Esto, si bien no corresponde a una buena po-
de 107 mm, por lo que, también en este caso vemos sición con respecto a la vertical de McNamara,
que la relación de ambas longitudes es bastante haría que el punto A estuviese más cerca de ella
buena, sólo existe un pequeño exceso en el tamaño que el Po y el perfil esqueletal sería de Clase I.
Cefalometría lateral 277

Análisis de la vía aérea La norma es de 11,3 mm para mujeres y 13,5


mm para varones con una desviación estándar
McNamara realiza un estudio superficial del estado de ± 4 mm.
de la vía aérea basado en dos medidas: (Fig. 10.128) Un ancho faríngeo inferior de más de 15 mm su-
giere una posición adelantada de la lengua, como
7. Diámetro faríngeo superior: Es la menor distan- resultado de una postura habitual o como conse-
cia desde la pared posterior de la faringe a la cuencia de un agrandamiento de las amígdalas.
mitad anterior del velo del paladar. En el primer caso, esta posición lingual se asocia
La norma en adultos es de 17,4 mm con una des- a ciertas anomalías como prognatismo mandibu-
viación estándar de ± 4 mm. Una disminución lar, mordida cruzada dentoalveolar anterior o
marcada de esta medida se utiliza sólo como un biprotrusión dentoalveolar.
indicador de un posible deterioro de la vía aérea El segundo caso, cuando existe agrandamiento
superior. Un diagnóstico más preciso deberá ser de amígdalas, es el que se presenta en el respi-
hecho por un otorrinolaringólogo en un examen rador bucal, casi siempre acompañado de un
clínico más profundo. patrón dolicofacial, con eje facial abierto y un
plano mandibular muy inclinado (Fig. 10.129).
8. Diámetro faríngeo inferior: Se mide sobre el Resumiendo, estas dos medidas nos dan una
plano mandibular desde el perfil de la pared idea aproximada del estado de la vía aérea, pero
anterior (base de la lengua) a la pared posterior en caso de detectarse alguna anormalidad,
de la faringe. deberán realizarse estudios más profundos.

Fig. 10.128: Paciente con estado normal de la vía aérea. Fig. 10.129: Paciente con respiración bucal. Obsérvese la
disminución de la vía aérea superior y el agrandamiento
del ancho faríngeo inferior.
278 Cefalometría dentoesqueletal

ANÁLISIS DE McNamara

SAGITAL

MAXILAR PtoA

MANDIBULAR Po

Na PERPENDICULAR

LONGITUD MEDIOFACIAL

DIÁMETRO FARÍNGEO SUPERIOR

ANÁLISIS VÍA AÉREA

DIÁMETRO FARÍNGEO INFERIOR


C A P I T U L O 11

Cefalometría frontal

INTRODUCCIÓN pensatorios y desvíos de línea media de origen den-


tario, que deberán ser corregidos en la preparación
Esta cefalometría es utilizada por nosotros ortodóncica prequirúrgica.
como apoyo del estudio clínico y o fotográfico fron-
tal, especialmente en los casos de asimetría con el Una vez finalizada ésta, se repetirá el procedi-
propósito de dimensionar con exactitud las magni- miento con el objeto de obtener medidas precisas
tudes de las alteraciones verticales y transversales. destinadas a equilibrar los planos oclusales, y lograr
el correcto centrado esqueletal, que serán traslada-
La cefalometría frontal es una importante das a la predicción de laboratorio.
herramienta para: En el método que describimos empleamos como
referencia estructuras fácilmente identificables y
• el estudio de la simetría de los componentes que sufren poca distorsión.
del complejo dentomaxilofacial; La toma radiográfica tiene la particularidad de
ser efectuada en posición de relación céntrica man-
• el diagnóstico diferencial en los casos de asime- dibular, sin contacto oclusal, con el objeto de:
trías y desviaciones de líneas medias dentarias; - eliminar la visualización de una asimetría de
tipo funcional, originada por un contacto oclusal
• la evaluación de tratamientos de expansión que desvía la mandíbula;
dentoalveolar o disyunción del maxilar superior; - aislar dos planos oclusales distintos.

• el diagnóstico de malformaciones que puedan Para la toma radiográfica, resulta útil emplear
afectar distintas estructuras; una cera de R C con una altura de 3 a 4 mm a nivel
del primer contacto dentario, que permita visuali-
• la determinación del espesor de las ramas zar individualmente ambos planos oclusales
ascendentes mandibulares, dato de suma utili- Podemos definir este método como: Cefalome-
dad en los casos quirúrgicos, que no se puede tría frontal en R.C. con arcadas sin contacto oclu-
obtener en las radiografías laterales. sal.

• la planificación quirúrgica sobre modelos, y la Este examen radiográfico posteroanterior no es-


posterior construcción de los splints quirúrgicos, tá exento de dificultades y quizás la más importan-
aportando datos en sentido transversal. te se relaciona con la determinación de la línea me-
dia facial.
El análisis cefalométrico frontal ha sido poco
valorado en ortodoncia, porque la mayoría de los La estructura más confiable que pueda repre-
análisis descriptos no tienen utilidad práctica. sentar una referencia medial fidedigna es la apófi-
El que utilizamos es importante para el diagnós- sis crista galli, y que a pesar de las dificultades que
tico, especialmente de los casos quirúrgicos. Es un presenta su visualización como consecuencia de la
excelente auxiliar para corroborar y mensurar calidad radiográfica o la malformación del pacien-
datos del examen facial frontal, referidos a asime- te, es generalmente la más fácilmente identificable.
trías y desplazamientos de línea media dentaria.
En los casos de asimetría esqueletal, se utiliza-
rá este procedimiento en la etapa de diagnóstico TRAZADO DEL CEFALOGRAMA
previa a la ortodoncia prequirúrgica, donde ade-
más de definir las características de la asimetría, 1- Se traza el contorno craneal y las apófisis
facilita la visualización de torques posteriores com- mastoides.

279
280 Cefalometría dentoesqueletal

2- Se trazan las órbitas derecha e izquierda. Se prominencia del mentón y las apófisis geni, que nos
localizan las intersecciones de la línea innominada indicarán la línea media mandibular.
en ambos rebordes orbitarios externos, que están 6- Para completar el trazado frontal se dibujan,
aproximadamente en la ubicación de 10 hs. en la a mano o con plantilla, los incisivos centrales supe-
órbita izquierda y 2 hs. en la órbita derecha. riores, incisivos centrales inferiores, y los primeros
3- Se calca las apófisis Crista Galli del etmoides, molares superiores e inferiores.
que es útil para la determinación del plano medio
sagital; por debajo de ella el septum nasal y se com- Se marcan en el trazado los puntos de referen-
pletan las cavidades nasales derecha e izquierda. cia.
Por debajo del septum nasal se localiza la espina
nasal anterior, también en el plano medio sagital. Puntos de referencia mediales
4- Para completar la cara media se calca el con-
torno externo del maxilar superior por encima de Punto M
los molares, continuando por el malar hasta la apó- Punto medio de la línea que une los puntos orbi-
fisis cigomática. tarios externos (plano interorbitario).
5- Se traza la mandíbula incluyendo el contorno
interno de las ramas ascendentes, las apófisis coro- Punto interradicular superior (Rs)
noides y los cóndilos, cuidando en señalar bien los Punto medio situado entre los ápices de los inci-
ángulos goníacos . En la parte anterior se ubican la sivos superiores.

Go

Fig. 11.1: Cefalograma frontal. En los casos simétricos los puntos mediales deben coincidir con la línea media. Los pun-
tos laterales se evalúan con respecto a dos planos paralelos al plano medio situados a 33 mm de este.
Cefalometría frontal 281

Punto incisivo superior (Is) Puntos de referencia laterales


Punto medio superior, situado en la cresta al-
veolar interincisiva. Punto O (orbitario externo).
Punto de intersección de la línea innominada
Punto incisivo inferior (li) con el reborde externo del trazado de la órbita
Punto medio inferior, situado en la cresta alveo-
lar interincisiva. Punto jugal (J)
En la intersección de la tuberosidad del maxilar
Punto interradicular inferior (Ri) con el contorno inferoexterno del malar.
Punto medio situado entre los ápices de los inci-
sivos inferiores. Punto molar superior (Ms)
Punta de la cúspide vestibular más saliente del
Punto mentoniano (Me) primer molar superior.
Punto situado en el reborde inferior de la sínfi-
sis, debajo de la protuberancia mentoniana. Es Punto molar inferior (Mi)
el punto medial de dicho borde, cuya proyec- Punta de la cúspide vestibular más saliente del
ción coincide con las apófisis Geni. primer molar inferior.

Fig. 11.2: Trazado cefalométrico frontal. Los planos horizontales deben ser paralelos entre sí y perpendiculares a la
línea media.
282 Cefalometría dentoesqueletal

Punto goníaco (Go)


Punto más saliente de la protuberancia goníaca
en el plano frontal.

El punto de partida para el análisis es la


correcta ubicación de la línea media facial.

• Se unen los puntos O con una línea y sobre


ella se marca el punto medio de la distancia inter-
orbitaria interna (M).

• A partir del punto M se traza una perpendi-


cular a la línea que une ambos puntos O. Esta per-
Fig. 11.3: La comparación de las zonas triangulares nos
pendicular constituye la línea media de la cara. permite determinar la simetría o asimetría del cuerpo
Verificar que pase por la base de la apófisis Crista mandibular.
Galli y por la espina nasal anterior.

En pacientes con asimetrías que involucran las


órbitas y la bóveda craneana, hemos encontrado
dificultad para usar la línea que une ambos puntos
O como referencia horizontal, siendo más estable
la ubicación medial de la apófisis crista galli y la Los puntos interradiculares e interdentarios
espina nasal anterior .En estos casos, nos limitare- definen los respectivos planos interdentarios supe-
mos a trazar la línea media facial utilizando sola- rior e inferior; en condiciones normales, estos pla-
mente estas dos estructuras como referencia , pro- nos se confunden con el plano medio sagital.
longando hacia abajo la línea que une ambos Normalmente, los puntos mediales se encuen-
puntos. tran todos sobre la línea media. Los puntos latera-
les se unen entre sí con líneas, que resultan parale-
Se verifica clínicamente si esta línea media las entre sí y perpendiculares a la línea media
puede ser utilizada como línea media del trazado o El objetivo del tratamiento quirúrgico es colo-
si es necesario realizar algún ajuste. car los puntos medios sobre la línea media facial,
alineando simultáneamente los puntos bilaterales
Este análisis define, a partir de un plano de refe- correspondientes en un mismo plano horizontal.
rencia medial, las asimetrías craneofaciales En una laterogenia, por ejemplo, se mide la dis-
tancia del punto mentoniano a la línea media facial,
A una distancia de 33 mm a cada lado de la línea y también la distancia de este punto al plano oclu-
media, se trazan dos paralelas a ésta que se pro- sal definiendo así su desvío lateral y su posición
longan hasta el nivel del mentón. vertical.
A partir de los puntos bilaterales se definen los Cuando sólo las líneas inferiores (oclusal y goní-
planos horizontales, jugal (Jd-Ji), oclusal superior aca) son oblicuas, la asimetría es mandibular. La
(Msd-Msi), oclusal inferior (Mid-Mii) y goníaco inclinación del plano oclusal superior, dependerá
(God-Goi). de la existencia o no de compensaciones dentoal-
Utilizamos además un plano horizontal, perpen- veolares que originaron una asimetría también en
dicular a la línea media, que pasa por el punto men- el maxilar superior.
toniano (plano mentoniano). Como es obvio este Si los puntos bilaterales correspondientes se
plano nunca sufre inclinaciones y se utiliza para encontraran "desnivelados", es decir, no ubicados
analizar la simetría del mentón. Para ello se deben sobre líneas horizontales, sino sobre líneas obli-
comparar las zonas triangulares formadas a ambos cuas, sus posiciones verticales serán determinadas
lados de la linea media y delimitadas en la parte por las distancias de estos puntos al plano interor-
superior por el contorno mandibular y por debajo bitario (entre ambos puntos O). En el caso de que
por el plano mentoniano (Fig. 11.3). la asimetría involucre las órbitas y la bóveda era-
Cefalometría frontal 283

Fig. 11.4: Paciente con asimetría maxilomandibular. En el estudio cefalométrico frontal se corrobora el desvío de la
línea media superior y torques compensatorios en los sectores laterales. En la arcada inferior la línea media está cen-
trada con respecto a su base esqueletal. Obsérvense las zonas triangulares desiguales que permiten determinar la asi-
metría del cuerpo mandibular.

neal, este plano no se puede considerar como refe- En el final de la preparación ortodóncica pre-
rencia horizontal, habrá que corregirlo trazando quirúrgica cuando el maxilar y la mandíbula son asi-
una perpendicular a la línea media que pase por el métricos, los planos oclusales se encuentran obli-
punto M. cuos y el plano interdentario en cada uno de ellos
En la microsomía facial, todas las líneas trans- no coincide ni es paralelo al plano medio sagital.
versales se encontrarán alteradas y serán conver- Para la corrección se deberá tener en cuenta la hori-
gentes hacia un mismo punto. zontalización del plano oclusal y además se deberá
Cuanto más cerca del plano medio se encuentre el eliminar la inclinación del plano interdentario.
punto de convergencia, mayor será la deformidad. En la predicción en modelos, una vez considera-
En el trazado frontal inicial, tienen especial das las inclinaciones de los planos interdentarios en
interés las posiciones de los planos interdentarios relación a los planos oclusales respectivos, se colo-
superior e inferior en relación a la línea media ca la línea interincisiva superior en la línea media
facial, ya que, en los pacientes asimétricos existen facial y se nivela el plano oclusal superior teniendo
habitualmente compensaciones dentarias laterales como referencia la norma clínica de la relación inci-
con inclinaciones o desvíos de los planos interden- sivo superior-labio superior. Las medidas de nive-
tarios (Fig. 11.4). lamiento de los molares, hechas en el trazado fron-
tal, son transferidas directamente a los modelos.
La planificación ortodóncica frontal, tendrá en Si la preparación ortodóncica prequirúrgica de
cuenta el establecimiento de arcadas simétricas, la mandíbula está realizada con los mismos princi-
con planos interdentarios perpendiculares a los res- pios, las arcadas se adaptarán, restando solamente
pectivos planos oclusales, donde la línea media la corrección de las anomalías estructurales de las
dentaria coincida con la línea media del maxilar regiones goníaca y mentoniana si existieran.
correspondiente. El estudio radiográfico de una asimetría puede
284 Cefalometría dentoesqueletal

ser complementado con la incidencia vertex-men- cortes anteroposteriores, que permiten obtener
tón que, adicionando otra dimensión al estudio, informaciones más precisas, caracterizando con
ayuda a esclarecer el origen de la deformidad, en mayor exactitud la localización anteroposterior de
particular cuando se trate de anomalías de las las zonas afectadas.
ramas mandibulares. A partir de los tomogramas obtenidos en los
La combinación de los exámenes laterales, pos- cortes se diseñan los respectivos trazados, que se
teroanterior y vertex-mentón, permite una recons- reúnen en un trazado final de reconstrucción.
trucción tridimensional, importante para el estudio Finalmente, la reconstrucción tridimensional a
de las ramas mandibulares y de las tuberosidades partir del estudio tomodensitométrico, además de
del maxilar. permitir una visualización más esclarecedora del
En la búsqueda de la verdadera causa de la asi- esqueleto craneofacial, permite confeccionar
metría, con el propósito de su corrección, es útil el modelos tridimensionales, verdaderos dimensiona-
recurso del examen tomográfico frontal, con varios dores del problema.

Fig. 11.5: La reconstrucción tridimensional helicoidal


permite apreciar con mayor precisión las estructuras
craneofaciales, y es especialmente útil para el estu-
dio de las asimetrías.
285

Bibliografía Ellis, E., McNamara J. A.: A cephalometric eva-


luation of incisor position. Angle Orthod. 56:324-
Holdaway RA A soft tissue cephalometric, analy- 344,1986
sis and its use in orthodontic treatment planning,
Part II Am J Orthod 1984; 85: 279-293. Enlow, D. H., Moyers, R. E., et al: Procedure for
1956: 26 (4): 191-211. the analysis of intrinsic facial form and growth.
Am. J. Orthod. 56:6-23,1969.
Benvenga, M. N.: Comunicación personal. Sao-
Paulo, Brasil, 1980 Enlow, D. H.: Manual sobre Crecimiento Facial.
Intermédica. Buenos Aires (Argentina), 1982
Bjórk, A: La naturaleza del prognatismo facial y su
relación con la oclusión normal de los dientes. Holdaway RA A soft tissue cephalometric analysis
A.J.O. 37:106-124, 1951 and its use in orthodontic treatment planning, Part
I Am J Orthod 1983; 84; 1-28.
Bjórk, A: Cranial base development. Am. J.
Orthod. 41:198,1955 Jarabak, J. R., Fizzell, J.: Aparatología del arco de
canto con alambres delgados. Técnica y tratamien-
Bjórk, A: Facial growth in man, studied with the to. Ed. Mundi. Buenos Aires (Argentina)
aid of metalic in implants, acta Odonto Scand.
13:9-34. 1955. Langlade, M.: Cefalometrie Orthodontique.
Maloine S.A. Editeur. París, 1978
Bjórk, A: Crecimiento facial en el hombre estudia-
do con la ayuda de implantes metálicos. A.J.O. Langlade, M.: Diagnostic Orthodontique.
42:62, 1956 Maloine S.A. Editeur. París, 1981

Bjórk, A: Prediction of mandibular growth rota- Luder, H. V.: Effects of activator treatment -
tion. Amer. J. Orthodont. 55:585,1969 Evidence for the occurrence of two different types
of reaction. Eur. J. Orthod. 3:205, 1981
Damerell, J. M.: Cephalometric objetives for the
maxilary central incisors. Masters thesis. Loma Lundstrons, F., Lundstrons, A.: Natural head posi-
Linda University. 1977. tions as a basis for cephalometric analysis. Am. J.
Orthos Dentofacial Orthop 101:244-247,1992
Downs, W. B.: Variations in facial raltionships:
their significance in treatment and prognosis. Am. McNamara, J. A.: Functional determinants of cra-
J. Orthod. 38:812 y 812-840, 1948 niofacial size and shape. Eur. J. Orthodontics.
2:131, 1980
Downs, W. B.: The role of cephalometrics in ort-
hodontic case analysis and diagnosis. Am. J. ort- McNamara, J. A.: Components of Class II malo-
hod. 38: 162-182, 1952 clussion in children, 8-10 years of age. Angle
Orthod. 51:177-202, 1981
Downs, W. B 1956 Analysis of the dentofacial pro-
file. Angle Orthodontist 26:191-212. McNamara, J. A.: A method of cephalometric eva-
286

luation. Am. J. Orthod. Vol. 86 N° 6. p.p. 449-468. Ricketts, R. M.: New perspectives on orientation and
Dec. 1984 their benefit to clinical orthodontics. Part I and II.
Angle Orthod. 45: 238,248,1975. 46:26,36,1976
McNamara J, Brudon WL Orthodontic Treatment Ricketts, R. M.: Perspectives in the clinical appli-
in the Mixed Dentition Ann Arbor, MI: Needham cation of cephalometrics. Angle Orthod. 57:115-
Press, 1993. 150,1981

Ricketts, R. M., Roth, R. M., et al: Orthodontic Ricketts, R. M.: Perspectives in the clinical appli-
diagnosis and treatment planning. Rocky cation of cephalometrics. (The first fifty years)
Mountain Data System Angle Orthod. Vol. 51 N° 2. April 1981

Ricketts, R. M.: A cephalometric syntesis. Am. J. Ricketts, R. M., et al: Técnica Bioprogresiva.
Orthod. 46:647,673, 1960 Panamericana. Buenos Aires (Argentina), 1983

Ricketts, R. M.: A foundation for cephalometric Steiner, C. C: Cephalometrics for you and me.
communication. Am. J. Orthod. 46:330,357. May Am. J. Orthod. 39:729-755, 1953
1960
Steiner, C.C.: Cephalometrics in clinical practice.
Ricketts, R. M.: The influence of Orthodontic tre- Angle Orthod. 29:8-29,1959
atment on facial growth and development. Angle
Orthodont. 30:103,133, 1960 Steiner, C. C.: The use of cephalometrics as an aid
to planning and assessing Orthodontic treatment.
Ricketts, RM Cephalometric analysis and synthe- Am. J. Orthod. 46: 721-735,1960
sis Angle Orthod 1961; 31: 141-156
Tweed, C. H 1954 Frankfort mandibular incisor
Ricketts, R. M.: Esthetics, environment and the angles in diagnosis: treatment planning and prog-
law of lip relation. Am. J. Orthod. 54,4:272,289. nosis. Angle Orthodontist 24:121-169
April 1968
Steele, C. N., Fairchild, R. C., Ricketts, R. M.:
Ricketts, R. M.: The evolution of diagnosis to Forum on the tonsil and adenoid problem in ort-
computerized cephalometrics. Am. J. Orthod. hodontics. Am. J. Orthod. 54:485-514. 1968
55,6: 795,803. June 1969
Sutton, P. R. N.: Lateral facial asymetry methods
Ricketts, R. M.: Analysis - The Interim. The of assessment. Angle Orthodont. 38:82,92. 1968
Angle Orthod. Vol. 40 N° 2. April 1970
Thurow, R. C.: Atlas de Principios Ortodóncicos.
Ricketts, R. M.: The valué of cephalometrics and Intermédica. Buenos Aires (Argentina).
computerized technology. Angle Orthod. 42,3:
179,199. July 1972
SECCIÓN

INTERPRETACIÓN CEFALOMETRICA

Biotipo facial

Interpretación de la cefalometría lateral


C A P Í T U L O 12
Biotipo facial

INTRODUCCIÓN una importante fuente de errores en la planifica-


ción del tratamiento ortodóncico.
En esta sección nos referiremos al manejo de los
diferentes métodos cefalométricos utilizados para Existen tres patrones faciales:
el diagnóstico de las anomalías y la planificación de
su tratamiento. La tendencia actual de la ortodon- • Dolicofacial (dirección de crecimiento verti-
cia apunta a un concepto integrador de la estética cal)
facial con los métodos tradicionales de diagnóstico.
Por ello cada uno de los temas de cefalometría den- • Mesofacial (crecimiento promedio)
toesqueletal desarrollados en esta sección estará
relacionado con otros referidos al examen clínico y • Braquifacial (crecimiento horizontal)
cefalométrico de los tejidos blandos.
La relación entre el problema dentoalveolar y Es necesario identificarlos correctamente para
las consecuencias estéticas del mismo no es siem- planificar el tratamiento de los problemas existen-
pre constante, sin embargo, en la mayoría de los tes y hacer el pronóstico de los resultados.
casos existe cierto grado de correlación. El hecho Si bien diferentes anomalías pueden asentar en
de que en algunos pacientes no existe esa correla- un mismo biotipo facial, ciertas maloclusiones
ción, nos obliga a considerar siempre aquellos fac- están asociadas con biotipos específicos, o dicho de
tores intrínsecos de los tejidos blandos y posturales otra manera, se presentan con mayor frecuencia en
craneocervicales que tienen incidencia en esta dis- un determinado patrón facial.
paridad. Lo importante es tener en cuenta que la res-
En esta sección de interpretación cefalométrica puesta a la mecánica de tratamiento está indisolu-
se incluyen dos capítulos. blemente ligada a la tipología del paciente.

1- Biotipo facial Patrón dolicofacial

2- Interpretación de los datos de la cefalometría En estos pacientes la cara es larga y estrecha , el


laeral perfil convexo y generalmente el tercio inferior de
la cara está aumentado. La posición del mentón
está retruída, con un acortamiento de la distancia
BIOTIPO FACIAL cérvico-mentoniana. Poseen musculatura débil,
ángulo del plano mandibular muy inclinado con
Es el primer dato a obtener a partir del cefalo- una tendencia a la mordida abierta anterior, debido
grama básico. a la dirección de crecimiento vertical de la mandí-
Es de suma importancia para el estudio de bula (Fig. 12.1).
pacientes en crecimiento porque a partir de su Este patrón suele estar asociado con maloclu-
determinación podremos adaptar la planificación siones de Clase II División 1.
acorde a las características faciales que tendrá el
paciente una vez expresado el crecimiento. Ade-
más, señala conductas mecánicas a seguir y alerta
sobre la utilización de procedimientos que resulta-
rán inadecuados para cada patrón, en pacientes con
o sin crecimiento. En resumen, sugiere una direc-
ción inicial para la planificación. Pensamos que en
el pasado, el desconocimiento de la biotipología era

289
290 Interpretación cefalométrica

Fig. 12.1: Paciente dolicofacial con tendencia al aumento del tercio inferior de la cara y a una posición retruída del men-
tón. En boca se observa una anomalía de mordida abierta.

El pronóstico frecuentemente es desfavorable Patrón mesofacial


porque las características mencionadas pueden
causar dificultades durante el tratamiento. En este biotipo la cara suele tener proporciona-
Los labios generalmente están tensos debido al dos sus diámetros vertical y transverso, con maxila-
exceso en la altura facial inferior y a la protrusión res y arcadas dentarias de configuración similar. La
de los dientes anterosuperiores. Además, la confi- anomalía asociada con este patrón es la Clase I, con
guración estrecha de las cavidades nasales hace una relación maxilomandibular normal y perfil
propensos a estos pacientes a la respiración bucal. blando armónico (Fig. 12.2).
Ésto, en pacientes en crecimiento, produce un El crecimiento se realiza con una dirección
agravamiento notable del patrón facial. hacia abajo y hacia adelante (eje facial alrededor
En este biotipo, la tendencia vertical del creci- de 90°). Además, la musculatura tiene característi-
miento del mentón, no favorece un avance de la cas más favorables que el biotipo anteriormente
sínfisis y el mejoramiento de la convexidad por cre- mencionado, por lo que el pronóstico para el trata-
cimiento diferencial con respecto a la base craneal. miento es favorable.
Biotipo facial 291

Fig. 12.2: Paciente mesofacial con una anomalía dentaria de Clase I con relaciones intermaxilares normales.

Patrón braquifacial autocorrección. Además, la mayoría de las oclusio-


nes ideales sin tratamiento que se hallan en la
Corresponde a caras cortas y anchas con mandí- población, exhiben tendencias braquifaciales como
bula fuerte y cuadrada. Las arcadas dentarias son consecuencia de que el patrón muscular es muy
amplias en comparación con las ovoides de los meso favorable al normal desarrollo de las arcadas den-
y las triangulares y estrechas de los dolicofaciales. tarias.
Este patrón es característico de las anomalías de
Clase II División 2 con sobremordida profunda y Determinación del biotipo facial
generalmente de origen esqueletal (Fig. 12.3). (obtención del Vert)
El vector de crecimiento se dirige más hacia ade- En algunos pacientes, las características biotipo-
lante que hacia abajo. Por esta razón, los pacientes lógicas son muy marcadas pudiendo detectarse su
en crecimiento con patrones braquifaciales cuya patrón ya desde el examen clínico. En estos casos,
anomalía consiste en una biprotrusión leve y sin todas o casi todas las medidas están desviadas hacia
apiñamientos, frecuentemente evolucionan hacia la el biotipo correspondiente.
292 Interpretación cefalométrica

Fig. 12.3: Paciente braquifacial con tendencia a la disminución del tercio inferior de la cara y una posición avanzada del
mentón. Presenta una anomalía de Clase II con mordida profunda.

Sin embargo, otros pacientes no evidencian con Eje facial


tanta claridad su patrón, y podemos observar en sus Profundidad facial
medidas cefalómetricas desviaciones en distintas Ángulo del plano mandibular
direcciones que nos crean ciertas dudas sobre la Altura facial inferior
naturaleza de su biotipo. Arco mandibular
En ambas situaciones, es decir, con medidas más
definidas o menos definidas, resulta útil obtener un 2. Para cada una de ellas calculamos la desvia-
índice denominado VERT, que nos define no sólo ción a partir de la norma.
el patrón facial del paciente, sino que también lo
clasifica por el grado de severidad dentro del bioti- 3. Las desviaciones hacia patrón dolico llevan
po correspondiente. signo negativo (-), y las desviaciones en sentido
braqui, positivo (+). Las que se mantienen en la
Se procede de la siguiente manera: norma (0).

1. Se observan las primeras cinco medidas del 4. Se promedian las cinco desviaciones con su
cefalograma resumido: correspondiente signo.
Biotipo facial 293

••2

Fig. 12.4: Comparación cefalométrica de los pacientes de las figuras 12.1, 12.2 y 12.3. Se manifiestan las diferencias
estructurales en las medidas esqueletales que determinan el biotipo facial.

Ricketts llama VERT a este coeficiente de 2. En la segunda, las normas. En la tercera la


variación. Si el VERT es negativo el paciente es desviación estándar para cada una de ellas. En la
dolicofacial y cuanto más alto el valor negativo más cuarta columna se colocan las medidas del pacien-
dolicofacial será el paciente. Del mismo modo, un te.
número positivo indica un paciente braquifacial y
cuanto mayor sea ese número positivo indicará un 3. En la quinta columna se opera del modo
patrón más severo. siguiente:
Ricketts ha elaborado una tabla para la identifi- • Comparar la medida del paciente con la
cación biotipológica del paciente de acuerdo al norma y colocar:
resultado del VERT. a) cuando la medida está desviada hacia
Veamos a continuación un ejemplo (Cuadro dolico: signo negativo (-),
12.6): b) hacia braqui: signo positivo (+),
c) en la norma: cero (0).
1. En la primera columna están enumerados los • Calcular la diferencia entre la norma y la
cinco factores necesarios para la obtención del medida del paciente, a esta cifra la acompaña el
VERT. signo correspondiente.

DOLICO DOLICO DOLICO MESO BRAQUI BRAQUI


SEVERO SUAVE SEVERO

-2 -1 -0,5 0 + 0,5 +1

Cuadro 12.5: Tabla de Ricketts. Es una guía útil para la interpretación del VERT.
294 Interpretación cefalométrica

FACTORES NORMA DESV. MEDIDA DIFERENCIA DESV.


EST. PAC. DESV. EST. PAC.

Eje facial 90° ±3° 90° 0 +3 0

Profundidad facial 87° ±3° 83° -4 + 3 -1,3

Ángulo del plano mandibular 26° ±4° 25° + 1 +4 + 0,2

Altura facial inferior 47° ±4° 43° + 4-4 +1

Arco mandibular 26° ±4° 35° + 9-4 + 2,2

SUMA ALGEBRAICA: + 2,1 * 5 = + 0,4 BRAQUI

Cuadro 12.6

MEDIDA NORMA A AJUSTE NORMA A


LOS 9 AÑOS EDAD LOS 14 AÑOS

Eje facial 90° no varía 90°

Profundidad facial 87° +0,3° x año 88,5°

Ángulo del plano mandibular 26° -0,3° x año 24,5°

Altura facial inferior 47° no varía 47°

Arco mandibular 26° +0,5° x año 28,5°

Cuadro 12.7

FACTORES NORMA DESV. MEDIDA DIFERENCIA DESV.


INDIV. EST. PAC. DESV. EST. PAC.

Eje facial 90° + 3° 90° 0 +3 0

Profundidad facial 88,5° ±3° 83° -5,5 + 3 - 1,8

Ángulo del plano mandibular 24,5° ±4° 25° + 0,5-4 + 0,1

Altura facial inferior 47° ±4° 43° + 4 +4 +1

Arco mandibular 28,5° ±4° 35° + 6,5 + 4 + 1,6

SUMA ALGEBRAICA: + 0,7 •*• 5 = + 0,1 MESO

Cuadro 12.8

Observación:
Con el crecimiento, las normas tienden a ser más braquifaciales, por lo que el mismo paciente relacionado a esas nor-
mas individualizadas tiene un VERT menos braqui que con el cálculo anterior (normas para 9 años).
Biotipo facial 295

• Dividir esta cifra por la desviación estándar • El ángulo del plano mandibular disminuye
de la medida analizada. 0,3° por año;

4. En la sexta columna se coloca el resultado de • El arco mandibular aumenta 0,5° por año.
la división, conservando siempre el mismo signo
(Cuadro 12.6). El eje facial y la altura facial inferior son medi-
das gnómicas por lo que sus normas no varían con
5. Por último, se realiza la suma algebraica de el crecimiento.
los valores obtenidos y se obtiene el promedio divi- Si el paciente del ejemplo anterior tuviese 14
diendo por 5 (cinco) que es el número de factores años, es decir, 5 años más que la edad de las normas
estudiados. Este resultado es el VERT del pacien- consideradas (normas para 9 años) la modificación
te y se compara con las cifras dadas por Ricketts consistiría en lo siguiente: ver cuadro 12.7.
(Cuadro 12.5). En el ejemplo anterior el VERT fue +0,4.
Calculando el VERT con las normas modifica-
Este cálculo del VERT se puede hacer con la das por la edad, el resultado será +0,1 (Cuadro
norma para los 9 años, o si se quiere mayor exacti- 12.8)
tud se individualizan las normas para la edad del
paciente. Esto se realiza con aquellas medidas del La tabla para obtener el VERT con ajuste por
biotipo que cambian con el crecimiento por lo que edad del paciente contiene las normas individuali-
las normas sufren pequeñas variantes. Recordemos zadas año a año. En las mujeres, éstas variarán
que: hasta los 14 años y en los varones hasta los 16 años,
edad en que se considera prácticamente finalizado
• La profundidad facial aumenta 0,3° por año; el crecimiento (Cuadro 12.9).

Normas individualizadas para cada edad

Edad 9 10 11 12 13 14 15 16

Eje facial 90° 90° 90° 90° 90° 90° 90° 90°

Profundidad facial (áng. facial) 87° 87,3° 87,6° 87,9° 88,2° 88,5° 88,8° 89,1°

Ángulo plano mandibular 26° 25,7" 25,4° 25,1° 24,8° 24,5° 24,2° 23,9°

Altura facial inferior 47° 47° 47° 47° 47° 47° 47° 47°

Arco mandibular 26° 26,5° 27° 27,5° 28° 28,5° 29° 29,5°

VARONES Y MUJERES VARONES

Cuadro 12.9: Tabla con las normas de los factores del VERT ajustadas con la edad.
C A P I T U L O 13

Interpretación de la cefalometría lateral

Estudio esqueletal de los maxilares: Estos pacientes podrán tener generalmente dos
alternativas de tratamiento:
Cuando el paciente presenta problemas esque- Una es el tratamiento ortodóncico-quirúrgico, y la
letales sagitales y/o verticales, será necesario com- otra es el tratamiento de compensación o camuflaje.
plementar la cefalometría dentoesqueletal con una Para ambas alternativas es imprescindible el es-
evaluación estética más completa, que incluya el tudio de la estética facial.
cefalograma de tejidos blandos. En el tratamiento ortodóncico quirúrgico, direc-
La repercusión de un problema esqueletal sagi- cionará las modificaciones esqueléticas necesarias
tal, por ejemplo una clase II, variará según la etio- buscando lograr un balance óptimo de los tejidos
logía del mismo. Yendo a casos extremos, la signi- blandos.
ficación en el perfil será muy distinta si se debe a El tratamiento de compensación es mucho más
que el maxilar está protruido, o es la mandíbula la limitado en cuanto a las posibilidades de mejorar la
que está retruida (Fig. 13.1). estética; los movimientos dentarios que se planifi-
Es importante aclarar que no existe una relación can obedecen más a posibilidades biológicas que a
constante entre anomalía esqueletal o posiciones requerimientos estéticos.
óseas, y anomalías o posiciones de los tejidos cutá- Sin embargo, en la evaluación de la alternativa de
neos. Estas últimas estarán sustentadas no sólo por los tratamientos de compensación el cefalograma de
el componente esqueletal subyacente, sino que par- tejidos blandos es un elemento que permite hacer un
ticipan otros factores, como son el espesor de los planteo real de las posibilidades del tratamiento, seña-
tejidos blandos, el tono muscular, la postura del lando en muchos casos los objetivos o necesidades
paciente, etc. estéticas que no podrán ser satisfechas por esta vía.
La anomalía esqueletal pone en evidencia la En todos los pacientes con discrepancias bása-
necesidad de evaluar la estética mediante la cefalo- les se indica el cefalograma vertical y sagital de los
metría de tejidos blandos. tejidos blandos. A partir de su integración en el

Fig. 13.1: Perfiles de clase II. A: Clase II por retrusión mandibular. B: Clase II por protrusión maxilar.

297
298 Interpretación cefalométríca

diagnóstico se podrán determinar y dimensionar las


consecuencias estéticas del problema esqueletal; y
será un elemento decisivo para determinar la vía
terapéutica.

Problema esqueletal de los maxilares

Se estudia

a) En sentido sagital (Fig. 13.2)

1- Convexidad
2- Profundidad maxilar
3- Profundidad facial

Factores estéticos asociados:

4- Vertical de Gl
5- Ángulo nasolabial inferior
6- Vertical de Sn
7- Relación cervical- facial inferior

Esta correlación planteada entre problema es-


queletal sagital- repercusión estética es válida para Fig. 13.2.
los casos donde el plano de Frankfort no presenta
una diferencia apreciable con la Horizontal Verda-
dera (ver capítulo 1, pág 21).

b) En sentido vertical (Fig. 13.3)

1- Altura facial inferior

Factores estéticos asociados:

2- Análisis vertical del perfil

Fig. 13.3.
Interpretación de la cefalometría lateral 299

En sentido sagital • Profundidad facial disminuida acompañada


de una profundidad maxilar:
Convexidad a) normal
b) aumentada
El estudio esqueletal debe comenzar por la me- c) disminuida, pero en menor grado que la
dida de la convexidad que describe la relación in- profundidad facial.
termaxilar en sentido sagital. Esta última variante del patrón esqueletal de
Cuando su valor es cercano a la norma (+2 mm Clase II corresponde a las llamadas birretrusiones y
con una DS de ± 2) esta relación está equilibrada. es frecuente en las anomalías de Clase II División
Cuando escapa a la desviación estándar, es de- 1. A pesar del aumento de la convexidad ambos
cir, es mayor de +4 mm o menor de O, nos indicará maxilares están retruidos con respecto a la base de
un patrón de Clase II o III respectivamente. cráneo.
Un valor alterado de la convexidad señala la • Profundidad facial normal con profundidad
existencia de un problema esqueletal pero no defi- maxilar aumentada
ne la causa que lo provoca. Ésta debe buscarse ana- Esto suele observarse como secuela del hábito
lizando la profundidad facial y la profundidad ma- de succión del pulgar.
xilar, medidas que describen la posición sagital de
cada uno de los maxilares. 2. Convexidad disminuida

Si analizamos separadamente estas dos medi- La disminución de la medida de la convexidad


das, podemos encontrarnos con una serie de alter- (patrón esqueletal de Clase III), puede deberse a
nativas: distintas causas: (Fig. 13.5)

1. Convexidad aumentada • Profundidad facial aumentada acompañada


Debido a: (Fig. 13.4) de una profundidad maxilar:

Fig. 13.4: Clase II esqueletal (convexidad aumentada). Diferentes variantes: A, B y C: Profundidad facial disminuida, con
profundidad maxilar normal (A), aumentada (B) o disminuida (C). D: Profundidad facial normal y profundidad facial aumen-
tada
300 Interpretación cefalométrica

A , B . C
or^\. 13.5: Clase III esqueletal (convexidad disminuida). Diferentes variantes: A, B y C: Profundidad facial a

profundidad maxilar normal (A), disminuida (B) o aumentada (C). D: Profundidad facial normal y profundidad maxilar dis-
minuida.

Fig. 13.6: Un patrón esqueletal de Clase I (convexidad normal) puede presentar: A: Ambos maxilares en la norma. B:
Birretrusión. C: Biprotrusión.
Interpretación de la cefalometría lateral 301

a) normal Analizaremos la forma de realizar el diagnósti-


b) disminuida co diferencial, considerando una disminución de la
c) excepcionalmente podrá estar aumentada, profundidad facial.
pero en menor grado que la profundidad facial.
Factores mandibulares
• Profundidad facial normal con profundidad Se deberán considerar:
maxilar disminuida
1. Tamaño mandibular
3. Convexidad normal (Fig. 13.6)
Indica que los maxilares están en normoposi- Para determinar con exactitud el tamaño man-
ción (profundidad facial y maxilar normales), o que dibular del caso debemos recurrir a dos medidas
ambos están alterados en igual proporción por lo del cefalograma completo de Ricketts.
que conservan una relación armónica entre ambos,
como puede suceder en una biprotrusión o en una • Longitud del cuerpo mandibular (factor 32
birretrusión esqueletal. del campo VI - estructural interno)
• Altura facial posterior (factor 28 - campo VI-
estructural interno)
Profundidad maxilar

Es una medida imprescindible para el estudio de la


convexidad, como ya fue visto en el punto anterior.
El aumento de esta medida se asocia general-
mente a factores funcionales que provocan el estí-
mulo del crecimiento de la premaxila, como succión
digital, labial, persistencia del uso del chupete, etc.
La disminución está ligada a patrones de Clase III.

Profundidad facial

Se analiza conjuntamente con la anterior para el


diagnóstico de la convexidad.
Define la posición sagital del pogonion. Una
disminución o aumento de la profundidad facial in-
dica sólo una posición retruida o avanzada del
mentón, pero no nos aclara el porqué de esa situa-
ción. El diagnóstico diferencial debe considerar
factores que pueden dividirse en mandibulares y
craneales.

• Factores Mandibulares: (Fig. 13.7)

Tamaño mandibular
Implantación sagital de la mandíbula
Altura facial inferior
Fig. 13.7: Profundidad facial: ante una medida alterada, el
• Craneales: diagnóstico diferencial debe incluir los siguientes aspec-
tos: a) Tamaño mandibular, b) Implantación sagital de la
Base craneal anterior mandíbula, c) Altura facial inferior.
302 Interpretación cefalométrica

Cuando una o ambas medidas están disminuidas


se puede inferir que el desarrollo mandibular es
escaso, siendo éste el causante de la posición retrui-
da de la sínfisis.
Como análisis complementario pueden utilizar-
se dos medidas del análisis de Bjórk-Jarabak:

• Longitud del cuerpo mandibular y su relación


con la base craneal horizontal.
La norma para esta proporción es 1 a 1.

• Altura de la rama
Se evalúa no sólo la medida en milímetros de la
altura de la rama sino su proporción con respec-
to a la base craneal posterior (base craneal pos-
terior 3 - altura de la rama 4).

2. Implantación sagital de la mandíbula


Fig. 13.8: Aumento de la altura facial inferior causada por
Una mandíbula de tamaño normal, puede alcan- una mandíbula de ángulo goníaco aumentado.
zar una mayor o menor proyección anterior, según
su lugar de implantación en la base del cráneo.
Algunas medidas cefalométricas permiten eva-
luar la posición de las cavidades glenoideas en sen-
tido sagital:

• Deflexión craneal (factor 26 - campo VI-


estructural interno)
• Localización del porion (factor 30 - campo VI
• estructural interno)

Una disminución en el ángulo de la deflexión


craneal o un aumento de la distancia Po-PTV indi-
can una posición distal de la mandíbula.
Se puede hacer un estudio complementario ana-
lizando el ángulo de la silla del polígono de Bjórk-
Jarabak.
Un ángulo de mayor medida que la norma indi-
ca una ubicación retruida de la fosa glenoidea.

3. Altura facial inferior

Una alteración en la altura facial inferior, tendrá


incidencia en la localización sagital del pogonion.
Puede decirse que por cada grado de aumento
en la altura facial inferior, la sínfisis retrocede apro-
ximadamente 1 mm. Lo inverso sucede con la dis-
minución.
El aumento de la altura facial inferior puede Fig. 13.9: Aumento de la altura facial inferior causada por
atribuirse a: una mandíbula rotada distalmente.
Interpretación de la cefalometría lateral 303

a) Forma mandibular: (Fig. 13.8) Factores Craneales


Un arco mandibular disminuido indica una mor-
fología mandibular con ángulo goníaco obtuso. Co- • Base craneal anterior
mo consecuencia de esta forma el ángulo del plano
mandibular generalmente está aumentado. Si bien estadísticamente se ha comprobado que
es una estructura prácticamente inalterable en
b) Rotación distal de la mandíbula: (Fig. 13.9) pacientes normales, ligeros cambios dimensionales
Cuando una mandíbula tiene un arco mandibu- pueden tener influencia en el patrón esqueletal. Al
lar dentro de la norma pero el ángulo del plano determinar la posición sagital del nasion, influye en
mandibular está aumentado, estamos en presencia la medida de la convexidad facial.
de una mandíbula ubicada en rotación distal. Un aumento de la longitud de la base craneal
En los patrones esqueletales de Clase II dolico- anterior (medida 27 - campo VI estructural inter-
faciales, las dos características antes mencionadas: no) puede indicar un aumento del crecimiento sagi-
forma obtusa y rotación distal suelen encontrarse tal del tercio medio de la cara, acompañando a un
asociadas. patrón esqueletal de Clase II (Fig. 13.10 A).
Nos hemos referido solamente a la disminución Por el contrario, una medida más corta expresa-
de la profundidad facial, pero en el aumento de ría un hipodesarrollo del tercio medio y puede aso-
esta medida también inciden los mismos factores. ciarse a un patrón de Clase III (Fig. 13.10 B).

Fig. 13.10: A: Patrón esqueletal de Clase II con una base craneal anterior larga. B: Paciente de Clase III esqueletal, con
hipodesarrollo del maxilar superior asociado con una base craneal anterior disminuida.
304 Interpretación cefalométrica

Factores estéticos asociados base craneal anterior. Esa proyección suele estar
disminuida, lo que determina una posición poste-
Vertical de Gl rior de la línea vertical que se traza tangente a ella,
con la consiguiente distorsión de las medidas que se
El perfil blando refleja en su contorno total las toman en relación a esta línea. En estos casos, con-
alteraciones de la convexidad. Así, encontramos siderar las desviaciones que presentan las medidas
contornos faciales convexos, rectos o cóncavos. de Sn y PoC entre sí nos brindará una información
La relación de los puntos Sn y PoC con respec- útil.
to a la vertical de Gl describe este contorno. Las
normas, son: Ángulo nasolabial inferior
Vert. Gl - Sn : 6mm -+ 3 mm
Vert. Gl - PoC: Omm +- 4 mm. Si bien el ángulo nasolabial inferior está influen-
En los casos de convexidad esqueletal aumenta- ciado primordialmente por la inclinación del incisi-
da el Po C se ubica generalmente por detrás de la vo superior, los pacientes con convexidad aumenta-
norma, con un Sn dentro de valores normales o a- da debido a una mayor proyección sagital del
delantado. Un perfil convexo puede también tener maxilar presentan generalmente un ángulo nasola-
una normoposición del PoC, en asociación con un bial inferior disminuido (Fig. 13.12).
Sn avanzado. (Fig. 13.11) Sin embargo, estadísticamente el aumento de la
A la inversa, los casos de convexidad disminui- convexidad se debe más a un déficit en la profundi-
da presentan el punto Sn en una ubicación normal dad facial, estando la profundidad maxilar normal
o retruida, y la posición del PoC avanzada. o también disminuida (clase II con birretrusión de
La glabela es una estructura que puede presen- los maxilares). En estos casos, es frecuente encon-
tar variaciones en su proyección, dependiendo de la trar una angulación normal del ángulo nasolabial
anatomía del hueso frontal y del desarrollo de la inferior (Fig. 13.13).

Gl Gl

Poc
Poc

Fig. 13.11: Vertical de glabela. A: Valores normales. B: En un caso de clase II. C: En un caso de clase
Interpretación de la cefalometría lateral 305

Fig. 13.12: A: Ángulo nasolabial inferior cerrado en una paciente con incisivos superiores protruidos. La retrusión de los
incisivos abrirá el ángulo, llevándolo a valores más cercanos a la norma de 85°. B: El aumento de la medida del labio
superior a la vertical de Sn tiene la misma interpretación.

En ellos, la compensación ortodóncica tiene co- Vertical de Sn


mo objetivo la reducción del overjet a través de la
retrusión de los incisivos superiores. Esta maniobra Las observaciones realizadas en el ángulo naso-
provocará el retroceso del labio superior creando labial referidas a la posición del labio superior son
un efecto negativo en la estética del perfil por la válidas y deberán tenerse en cuenta también al eva-
apertura del ángulo nasolabial inferior, como se luar la posición de dicho labio con respecto a la ver-
observa en el paciente de la figura 13.13. Esta situa- tical de Sn (Fig. 13.12).
ción se agrava cuando el labio superior es delgado. La medida del PoC a la vertical de Sn está
En los casos de clase III, la repercusión del hipo- aumentada en los pacientes de Clase II, y está dis-
desarrollo del maxilar superior en la medida del minuida o es positiva , en las Clases III.
ángulo nasolabial inferior dependerá de las carac-
terísticas anatómicas y posturales del labio supe- Relación cervical-facial inferior
rior. Si el labio es de buen espesor, o si se encuen-
tra evertido por el déficit de desarrollo del maxilar, La profundidad facial indica la posición sagital
se enmascara el problema sagital esqueletal. del pogonion óseo, siendo una de las variables de la
Este camuflaje del labio desaparece si observa- proporción de la relación cervical-facial inferior.
mos el perfil del paciente en sonrisa, donde la incli- Una posición retruida del pogonion (Clase II)
nación del filtrum hacia atrás es un signo clínico tiende a aumentar el valor, mientras que un avance
que pone de manifiesto la retrusión del maxilar. del mentón se traduce en una disminución en la
En los casos de clase III donde la etiología del proporción.
problema sagital es exclusivamente mandibular, las No siempre una posición sagital alterada del po-
características del ángulo nasolabial en reposo y en gonion óseo tiene una influencia directa en la estéti-
sonrisa no están alteradas. ca del perfil. Ello se debe a la variabilidad del volu-
306 Interpretación cefalométrica

Fig. 13.13: Comparación de dos pacientes con Clase II esqueletal, de similares características en la anomalía dentaria
(Clase II , con overjet aumentado y sobremordida), pero con diferente posición sagital de los maxilares. El paciente de la
izquierda presenta una birretrusión esqueletal, la paciente de la derecha tiene una protrusión del maxilar y mandíbula en
normoposición. En la estética del perfil, ambas anomalías se expresan de diferente manera.
Interpretación de la cefalometrla lateral 307

Fig. 13.14: El tratamiento ortodóncico realizó en ambos la retrusión de los incisivos, abriendo el ángulo nasolabial inferior.
Este efecto fue crítico en el primer paciente, y tolerado por la segunda, que presentaba antes del tratamiento una posi-
ción sagital del labio más favorable. Además, la posición sagital del mentón, que no se modifica en ninguno de los dos por
ser un tratamiento ortodóncico, ejerce una marcada influencia en la estética final del caso.
308 Interpretación cefalométrica

men de los tejidos blandos de la sínfisis, que pueden Es el que presenta un aumento de la altura fa-
enmascarar o potenciar el problema esqueletal. cial inferior. Este aumento puede obedecer a cau-
Esta situación es válida también para aquellas sas maxilares o mandibulares.
medidas estéticas que describen la posición sagital
de los tejidos blandos del mentón (Vert. de Gl y Causas maxilares. Se deberán observar:
Vert. de Sn). (Figs 13.15 y 13.18)

En sentido vertical • Altura maxilar


• Plano palatino
Altura facial inferior
Cuando la altura maxilar esté disminuida o el
En el estudio de la profundidad facial nos he- plano palatino presente una inclinación hacia arri-
mos referido a la incidencia que tiene la variación ba y adelante, el aumento de la altura facial inferior
de la altura facial inferior en el problema sagital del obedecerá a una causa maxilar.
paciente.
En cuanto a la descripción esqueletal en sentido Causas mandibulares. Este patrón esqueletal de
vertical, hablaremos de dos patrones: mordida abierta será atribuible a la mandíbula
cuando: (Figs 13.16 y 13.17)
• Patrón esqueletal de mordida abierta
• Patrón esqueletal de sobremordida profunda. • El ángulo del plano mandibular esté aumen-
tado. El plano mandibular está muy inclinado,
Patrón esqueletal de mordida abierta debido a la forma (mandíbula obtusa) o posi-
ción (implantación en posterorrotación)

Fig. 13.15: Aumento de la altura facial inferior debido al Fig. 13.16: Aumento de la altura facial inferior de origen
maxilar. mandibular.
Interpretación de la cefalometría lateral 309

Fig. 13.17: Paciente con tercio inferior aumentado. En la cefalometría se observa una altura facial inferior aumentada,
por un exceso vertical del maxilar y una forma obtusa de la mandíbula, que se expresa por un arco mandibular dismi-
nuido y un ángulo de plano mandibular aumentado.

Fig. 13.18: Paciente con tercio inferior aumentado en relación al tercio medio de la cara. La altura maxilar está disminui-
da, generando un aumento de la altura facial inferior. En la estética de la cara, se observa una nariz corta que tiene rela-
ción con la altura maxilar escasa.
310 Interpretación cefalométrica

• El arco mandibular esté disminuido. Esto re- Se caracterizan por un ángulo del plano mandi-
vela una forma obtusa del ángulo goníaco. bular muy pequeño (tendencia al paralelismo con
el plano de Frankfort) y arco mandibular de valo-
A veces en un mismo caso, el aumento de la res grandes que indican una configuración mandi-
altura facial inferior puede deberse a la combina- bular más cuadrada y con una rotación en sentido
ción de factores maxilares y mandibulares. Gene- anterior. Generalmente se corresponde con patro-
ralmente este patrón esqueletal de mordida abierta nes braquifaciales.
se observa en pacientes dolicofaciales y se asocia Este patrón esqueletal se asocia generalmente a
también a una mordida abierta dentaria. En estos una sobremordida dentaria, pero en casos de un dé-
casos debe hacerse un diagnóstico diferencial con ficit vertical del maxilar superior puede coexistir
aquellas de origen funcional, en los que la anoma- con una relación de overbite normal.
lía asienta solamente en la porción dentoalveolar. Como en el caso del anterior, un escaso desarro-
Sin embargo este aumento de la altura facial in- llo vertical de la sínfisis, no podrá tener una reper-
ferior en algunos casos se acompaña de un overbi- cusión en la altura facial inferior muy evidente.
te normal, presentando entonces un exceso vertical
del maxilar superior en la parte anterior.
Un exceso vertical del mentón no podrá ser eva- Factores estéticos asociados
luado claramente a través de la altura facial infe-
rior, dado que ésta toma como referencia el punto Para el estudio vertical del tercio inferior de la
Pm, dejando de lado la estructura que está por cara, el análisis cefalométrico vertical de los tejidos
debajo de él, es decir, la basal de la sínfisis, que blandos es más completo y preciso que el estudio
interviene en la alteración. esqueletal. Esto se debe a varias razones:
1- Se basa en medidas lineales y no angulares
Patrón esqueletal de sobremordida profunda como la altura facial inferior de Ricketts. Esta últi-
(Fig. 13.20). ma, al ser angular, no interpreta con certeza el pro-
Se definen así, aquellos casos que tienen la altu- blema vertical del paciente porque no tiene en
ra facial inferior disminuida más allá de la desvia- cuenta la variable sagital. (Fig. 13.19)
ción estándar.

Fig. 13.19: Una misma medida de altura facial inferior, al ser una medida angular, puede estar referida a distintas longi-
tudes del tercio inferior.
Interpretación de la cefalometría lateral 311

Fig. 13.20: Tercio inferior disminuido en una paciente con patrón esqueletal de sobremordida profunda.

Fig. 13.21: Tercio inferior aumentado en un paciente con patrón esqueletal de mordida abierta.
312 Interpretación cefalométríca

Por lo tanto, un mismo valor angular puede rior, la interpretación de ambas medidas es dispar.
corresponder a diferentes dimensiones verticales Como ya hemos visto, esta última utiliza como
según la longitud que tenga el ángulo que estamos referencia al plano facial, que se apoya en estructu-
midiendo. ras distantes del campo dentoalveolar (base crane-
2- Integra la porción basal de la sínfisis y el espe- al anterior y sínfisis).
sor de los tejidos blandos. Estas estructuras pueden sufrir variaciones posi-
3-Las relaciones que describe dentro del tercio cionales y/o morfológicas que afectan el valor de la
inferior, como el estudio de los labios, del espacio convexidad.
interlabial y de la relación labiodental vertical no Por ejemplo:
son contempladas en las medidas esqueletales y son Una base craneal corta, enmascara en la medida
de mucha importancia en las planificaciones or- de la convexidad la relación de clase III que existe
todóncicas y ortodóncico-quirúrgicas. entre el maxilar y la mandíbula. Por el contrario,
una base craneal anterior larga tiende a magnificar
La relación que se establece entre el aumento o el problema de clase III en la medida de la conve-
disminución de la altura facial inferior en la estéti- xidad. (Fig. 13.23)
ca del perfil debe buscarse en el aumento o la dis- La forma de la sínfisis es otro factor que puede
minución del tercio inferior. ocasionar confusiones. Por ejemplo, un caso con un
Por lo general, el aumento de la altura facial pogonion muy prominente, que presenta un valor
inferior se manifiesta también en un espacio inter- normal de convexidad, puede ser portador de una
labial aumentado, ya se trate de una mordida abier- relación de clase II significativa a nivel de los pun-
ta o de un exceso vertical del maxilar. En este últi- tos A y B. (Fig. 13.22)
mo caso, se observa también un aumento en la Esta relación entre el punto A y B es la que des-
exposición del incisivo superior. cribe el campo ortodóncico y nos revela la necesi-
En la disminución de la altura facial inferior, nor- dad de realizar o no compensaciones dentarias para
malmente el tercio inferior es menor que el tercio solucionar un problema sagital.
medio de la cara, el espacio interlabial es de O mm,
pudiendo existir redundancia labial, y la exposición
de los incisivos superiores tiende a estar disminuida.

La altura del mentón óseo se expresa claramen-


te en el estudio vertical del perfil en la medida D,
es decir, St inf-Me C, y puede potenciar o disminuir
la expresión clínica de un aumento o disminución
de la altura facial inferior.

Problema dentoalveolar

Distancia A-B

Es la distancia medida en milímetros entre la


proyección perpendicular de los puntos A y B so-
bre el plano de Frankfort.
Define con claridad la relación sagital entre las
bases alveolares superior e inferior, que constituyen
el campo esqueletal del tratamiento ortodóncico.
La norma para esta medida es de 4mm con una
desviación de ± 2mm.
Puede ser equivalente al valor de la convexidad, Fig. 13.22: Convexidad normal, con distancia A-B aumen-
pero en pacientes con determinadas características tada por una posición adelantada del Na y una marcada
morfológicas del mentón o de la base craneal ante- forma de la sínfisis ósea.
Interpretación de la cefalometría lateral 313

Fig. 13.23: A: Paciente de Clase III con una convexidad de -2 mm, y una distancia A-B de -7 mm. B: Paciente de Clase
III, con una mayor convexidad negativa debido a la forma de la sínfisis y a una mayor longitud de base craneal, pero con
una distancia A-B de -1 mm.
Si bien un análisis superficial basado en el valor de la convexidad podría hacer pensar que el caso A es más favorable
para un tratamiento de compensación ortodóncica, la distancia A-B revela que, por el contrario es mucho menos factible
la compensación que en el caso B.
314 Interpretación cefalométrica

Problema dentario Por lo tanto, la decisión sobre la posición ade-


cuada para el incisivo inferior no debe estar basada
Incisivo inferior a A-Po solamente en parámetros cefalométricos, porque
no siempre la medida de +lmm resultará la más
Iniciamos el estudio del problema dentario, mi- adecuada para la estética de los labios y el perfil.
diendo la distancia lineal desde el borde incisal del (Fig. 13.24)
incisivo inferior hasta el plano A-Po.
Esta medida define la posición sagital de la arca- Overjet o resalte incisivo
da inferior con respecto al límite anterior de ambos
maxilares. La medida del resalte es de muy fácil aprecia-
El valor obtenido determina cuántos milímetros ción, ya que consiste en la distancia lineal entre el
por delante o por detrás del plano A-Po está ubica- borde incisal de ambos incisivos medida en forma
da la arcada dentaria inferior. Relacionando esta paralela al plano oclusal. La norma es de 2,5 mm.
medida con la norma (que tiene un valor de +lmm) Cuando se relacionan los incisivos inferiores con
se obtiene la discrepancia cefalométrica del caso, sus homólogos superiores, se determina la natura-
dato fundamental para la planificación . leza del overjet, es decir, se define si un overjet
La posición del incisivo inferior en sentido ante- aumentado o disminuido se debe a una posición
roposterior es uno de los objetivos que se definen incorrecta del incisivo inferior, del superior o de
con el proceso de planificación. Constituye la clave ambos.
de la estética labial, porque es la que dicta la posi- Partiendo de la norma de -i-lmm del 1 al A-Po,
ción sagital del incisivo superior, y éste es en defi- se puede comprender en caso de alteración del
nitiva el soporte de los labios. En el estudio inicial overjet, en qué medida es responsable cada uno de
del caso, deberán ser estudiadas y relacionadas la los incisivos.
posición sagital de los incisivos y la posición sagital Observemos los ejemplos de la figura 12.25.
de los labios, evaluando la medida del labio inferior Los tres dibujos muestran un overjet anormal,
al plano E, el ángulo nasolabial y el contacto labial. en este caso, aumentado.

Fig. 13.24: Pacientes con los incisivos en la norma cefalométrica con respecto al plano A-Po. En A, por las característi-
cas braquifaciales y del perfil se podría recurrir a una protrusión mayor. En B, al tratarse de un paciente dolicofacial, con
un perfil en el límite de la protrusión labial y con cierre labial forzado, está contraindicado un avance de los incisivos.
Interpretación de la cefalometría lateral 315

Fig. 13.25: Estudio del overjet. Casos A, B y C.

En A, el incisivo inferior está en una posición este ángulo la protrusión o la retrusión, se podrá
normal, es decir, a +1 mm con respecto al plano A- encontrar el límite a estos desplazamientos con la
Po. En este caso la alteración del overjet debe ser finalidad de evitar llevarlos a posiciones deventa-
atribuida exclusivamente al incisivo superior. josas, en las que estarán sometidos a fuerzas oclu-
B, nos muestra el caso contrario, el overjet sales tangenciales.
aumentado se debe a una posición retruida del inci-
sivo inferior. Debemos tener en cuenta que en el movimien-
En C existe una combinación de los dos anterio- to del incisivo, 1 mm de movimiento hacia adelan-
res, es decir, ambos incisivos son responsables del te o hacia atrás modifica este ángulo en +2° y en
aumento del resalte. -2° respectivamente (Fig. 13.26).
Al estudiar el caso, relacionamos la posición sa-
Inclinación del incisivo inferior. gital del incisivo inferior con su inclinación.
Si el incisivo está protruido, es favorable encon-
Se evalúa mediante el ángulo que forma el eje trar aumentado este ángulo, porque la retrusión
del incisivo con el plano mandibular. La norma es que deberemos realizar favorecerá su normaliza-
de 90a +- 5°, cuando el ángulo está aumentado, con- ción.
sideramos a ese incisivo proinclinado, y cuando es- Por el contrario, si el valor del ángulo es normal, el
tá disminuido, retroinclinado movimiento de retrusión creará una retroinclinación.
Esta medida es una guía a tener en cuenta al Estas situaciones son frecuentes en pacientes
planificar el avance o retroceso del grupo incisivo con discrepancias básales, donde se optará por la
inferior, movimientos que se pueden realizar sólo posición más conveniente para el caso, sabiendo
en base a inclinación, dada la estrecha forma del que nunca podrá ser óptima en ambos sentidos, en
reborde alveolar inferior en esta zona y la proximi- posición sagital e inclinación. Generalmente se pri-
dad de las corticales vestibular y lingual con las raí- vilegia la posición del 1 al A-Po por su relación con
ces dentarias. En la variación que provocará sobre el objetivo estético.
316 Interpretación cefalométrica

Fig. 13.26: El movimiento sagital del incisivo inferior se planifica sin torque, por lo que la modificación del ángulo que
forma con el plano mandibular puede calcularse en 2 grados por cada mm de movimiento sagital del borde incisal, abrien-
do el ángulo la protrusión y cerrándolo la retrusión.

Inclinación del incisivo superior

Para analizar la inclinación del incisivo superior


adoptamos el concepto de J. M. Damerell que pro-
pone utilizar como referencia al eje facial e indivi-
dualizar la posición del incisivo central superior
con su eje 5° más vertical que el eje facial (Fig.
13.27).

Esto es coincidente con la mayor verticalidad de


los incisivos superiores en los dolicofaciales y lo
inverso en los patrones braqui.
Cuando es paralelo, o más horizontal que el eje,
el incisivo superior se halla proinclinado. A la in-
versa, cuando se encuentra más vertical, el incisivo
se encuentra retroinclinado.
Una vez evaluada la inclinación de este incisivo
con respecto al parámetro mencionado, se la rela-
ciona con su posición en sentido sagital, es decir, la
medida del overjet y la necesidad de movimiento Fig. 13.27: Inclinación ideal del incisivo superior
en sentido anterior o posterior que requiera para su
corrección.
Al igual que el factor anteriormente descripto,
indica si la inclinación actual del incisivo es favora-
ble o no para corregir su posición sagital.
Sin embargo, en los casos de discrepancias bása-
les, la necesidad de comprometer la inclinación del
incisivo superior al corregir su posición sagital es
menor que en el incisivo inferior, porque en el sec-
Interpretación de la cefalometría lateral 317

Fig. 13.28: Por las características del eje facial en los distintos biotipos, el eje del incisivo superior idealmente tendrá una
posición más vertical en los dólicos que en los braquifaciales.

tor anterosuperior, dado el volumen del reborde sivo superior con una inclinación normal con res-
alveolar, se podrán realizar movimientos de torque. pecto al eje facial y, sin embargo, ser la causa del
En general, en los casos de patrón esqueletal de overjet y requerir una retrusión importante.
clase I, incisivos superiores protruidos tienen su eje En el caso contrario, es decir en patrones de
más horizontal en relación al eje facial mientras Clase III, un incisivo normalmente inclinado, pue-
que los retruidos lo tendrán más vertical. de necesitar un movimiento de protrusión. Proba-
Al igual que la inclinación del incisivo inferior, blemente en ninguno de los dos casos antes men-
no se puede sustraer del contexto esqueletal, por- cionados se logrará una inclinación ideal del
que un patrón de Clase II podrá presentar un inci- incisivo superior (Fig. 13.29).

Fig. 13.29: A: Para compensar una Clase II esqueletal se requiere generalmente una posición más vertical del incisivo
superior que la ideal. B: En una Clase III esqueletal, lo inverso.
318 Interpretación cefalométrica

Fig 13.30: Medida del incisivo inferior con respecto al plano oclusal. En ambos casos de sobremordida está aumentada.
En A, observamos un plano oclusal más bajo en el sector anterior, evidenciado por su relación con la comisura. En este
caso, esta medida no tiene validez, porque no habrá que planificar una intrusión de los incisivos inferiores sino de los
superiores, para lograr una buena exposición de estos dientes.
El caso B presenta una posición normal del plano oclusal con respecto a la comisura, por lo que es correcto planificar
la intrusión del incisivo inferior.

Incisivo inferior al plano oclusal y overbite En el capítulo 17 nos referimos a la modificación


del plano oclusal en el momento del trazado del VTO.
La corrección de un overbite alterado debe pla- La modificación del plano oclusal que se puede
nificarse teniendo en cuenta: realizar con un tratamiento ortodóncico, obvia-
mente tiene limitaciones que no siempre podrán sa-
• La medida de +1 al plano oclusal. tisfacer los requerimientos estéticos del paciente.
En estos casos se optará por una solución de com-
• La ubicación del plano oclusal en relación a la promiso y cuando ésta sea insuficiente, se deberá
comisura. recurrir a procedimientos quirúrgicos.

• El grado de exposición del incisivo superior. Clase molar

Si bien existe una norma para la posición del 1 Evaluar la clase molar es el punto de partida pa-
con respecto al plano oclusal, es necesario verificar ra la planificación de la arcada superior, que se rea-
la correcta posición de este plano en relación a la liza después de haber planificado la inferior.
comisura labial, que es de 3 mm por debajo de ésta En algunas radiografías, la relación molar no
(Fig. 13.30). puede visualizarse con claridad porque no existe una
Sólo así tiene validez la norma citada para el 1. perfecta superposición de las imágenes de los mola-
En los casos en que la relación plano oclusal- res izquierdos y derechos. Esto puede deberse:
comisura no esté dentro de límites normales, debe-
rá trazarse un nuevo plano oclusal (normalizado) • a asimetrías esqueletales,
con el objetivo de establecer una relación labio-
diente armónica, es decir, lograr una exposición • a migraciones molares unilaterales, o bilatera-
estética de los incisivos superiores. les de distinto grado.
Interpretación de la cefalometría lateral 319

• a que por ser una imagen bidimensional de un


problema tridimensional, no puede reflejar en
una imagen plana las rotaciones de los molares.
Estas rotaciones, se manifiestan en la telerra-
diografía como si hubiera existido un desplaza-
miento del molar en sentido sagital.

Si a todo esto agregamos que las rotaciones pue-


den ser de distinto grado en ambas hemiarcadas, o
existir de un solo lado, se comprenden aún más los
motivos de la doble imagen. En estos casos se debe-
rá promediar la doble imagen de los molares.
Con el objeto de dar mayor exactitud al calco, se
aconseja realizarlo observando la posición de los
molares en los modelos.
No es propósito de la cefalometría el estudio de
la clase molar, en muchos casos no es igual del lado
derecho que del izquierdo y esta situación no se Fig 13.31:Cuando el labio superiores corto, en el cierre el
puede volcar en el trazado, que representará sólo labio inferior se apoya en el incisivo superior, y por consi-
una de las dos hemiarcadas , o bien, un promedio guiente, con el tratamiento ortodóncico responderá a las
de ambas que no se ajusta a la posición de ninguna modificaciones posicionales de dicho diente.
de ellas.

Por otra parte, como se describe en el cap 7, el


estudio de la relación molar se hace sobre los
modelos montados en articulador en posición de -Labio inferior al plano E
relación céntrica y se tienen en cuenta los concep- -Ángulo nasolabial inferior
tos de Andrews de la primer llave de la oclusión. -Exposición del incisivo superior

Labio inferior al plano E


CAMPO ESTÉTICO DEL CEFALOGRA-
MA BÁSICO La distancia del labio inferior al plano estético es
el factor que define la posición de los labios en rela-
El cefalograma lateral básico incluye un mínimo ción a otras estructuras del perfil: la nariz y el men-
campo estético que consiste en evaluar aquellas tón. Nos da una idea del grado de equilibrio que
áreas que pueden ser afectadas por el tratamiento existe entre el labio y los dos puntos más salientes
ortodóncico. del perfil, y permite analizar cómo influirán los
movimientos que requieren los incisivos en dicho
Al referirnos al estudio esqueletal, se planteó la balance.
necesidad de evaluar la estética más profundamen-
te en aquellos pacientes que presentan alteraciones La posición de los labios dependerá de:
esqueletales. En ellos se realizará el estudio vertical
y sagital del perfil, que se encuentra desarrollado l.La ubicación de las estructuras que le sirven
en este texto en los capítulo 1 y 20, ambos referidos de soporte: incisivos superior e inferior.
a la estética facial. La posición del labio superior depende exclusi-
vamente de la ubicación del incisivo superior.
El campo estético básico será suficiente para El labio inferior, en general debe su posición a
aquellos pacientes del Grupo I, donde la anomalía un balance de la ubicación en sentido sagital de am-
se limita al terreno dentoalveolar, y lo integran 3 bos dientes de soporte (incisivo superior e inferior).
factores: Esto tiene excepciones, por ejemplo los pacientes
320 Interpretación cefalométrica

Fig. 13.32: A: Paciente con un ángulo nasolabial inferior cerrado , pero con una buena posición de los labios con respecto
al plano estético (-2mm).La decisión sobre la posición deseable de los incisivos debe contemplar ambos parámetros, por
lo que se indica sólo una leve retrusión. B: Caso con overjet y protrusión de incisivos superiores, con un ángulo nasola-
bial inferior abierto y un perfil labial muy retruído (-8mm).La retrusión del incisivo superior es sumamente desfavorable.

con labio superior corto y falta de cierre bucal, sus- tomas radiográficas. Una, con labios en contacto,
tentan el labio inferior en el incisivo superior al permitirá trazar el VTO y la otra, con labios en
contactar los labios (Fig. 13.31). posición relajada, servirá para evaluar la disposi-
ción normal de los tejidos blandos.
2. La configuración muscular y mucocutánea, es
decir, espesor, tono, etc. Ángulo nasolabial inferior
Existen variaciones individuales asociadas algu-
nas veces al tipo constitucional y otras a caracterís- Este ángulo fue descripto en la sección de exa-
ticas raciales. men clínico y también entre los factores del cefalo-
grama básico.
3. El estado de contracción o relajación de la Como está afectado por la posición e inclinación
musculatura perioral. del incisivo superior, al interpretar los datos de la
La toma radiográfica se hace con dientes y cefalometría lateral se evalúa el efecto del movi-
labios en contacto, únicamente con la finalidad de miento dentario requerido sobre este ángulo
poder construir la predicción de crecimiento y el Así, cuando es necesaria la retrusión del incisi-
VTO. vo superior, la presencia de un ángulo cerrado es
Cuando por la protrusión dentaria o por una favorable para la obtención de un buen resultado
escasa longitud del labio superior este contacto estético, mientras que si está en la norma, o más
requiere un esfuerzo, se observarán modificaciones abierto, dicha retrusión resultará desfavorable.
de su posición y su espesor, como así también en los (Fig. 13.32)
tejidos blandos del mentón. El movimiento de protrusión del incisivo, que se
En este último caso, es necesario realizar dos indica con menos frecuencia, produce el avance del
Interpretación de la cefalometría lateral 321

labio superior y consecuentemente el cierre del án- por el efecto inverso.


gulo nasolabial inferior. Por lo tanto, mejorará un Cuando, por ejemplo, incisivos superiores muy
ángulo abierto, y puede ser tolerado ante un ángu- expuestos necesitan ser retroinclinados, se deberán
lo en la norma. Sólo es desfavorable esta indicación aplicar los recursos mecánicos para evitar un mayor
ortodóncica ante la presencia de un ángulo muy aumento, y en la medida que sea posible, dismi-
cerrado. nuirla con la intrusión previa al movimiento sagital.
Otras veces, el movimiento sagital requerido
Exposición del incisivo superior puede ser favorable para mejorar un problema de
exposición de incisivos, por ejemplo, si en el caso
La exposición del incisivo superior puede ser de necesitar retroinclinación, la exposición está dis-
modificada por movimientos ortodóncicos, sólo en minuida.
pequeña magnitud, mediante la intrusión o extru- Estos conceptos, tenidos en cuenta en la etapa
sión del sector anterosuperior. A su vez, la retru- de diagnóstico, permitirán evaluar la complejidad
sión tiende a aumentar la exposición de los incisi- del caso.
vos, por el efecto de extrusión aparente que tiene Cuando alcanzar una exposición normal supere
dicho movimiento, y la protrusión, a disminuirla los límites ortodóncicos, la indicación es quirúrgica.
323

Bibliografía Mauchamp, O., Sassouni, V.: Growth and predic-


tion of the skeletal and soft tissue profiles. Am. J.
Bench, R. W., Gugino, C. F., Hilgers, J. J.: Bio-pro- Orthod. 64:83,94, 1973
gresive therapy III. Visual treatment objective
(VTO). J. Clin Orthod 11:744-763, 1977 McNamara, J. A., Ellis, E.: Cephalometric analy-
sis of untreated adults with ideal facial and occlu-
Benvenga, M. N.: Comunicación personal. Sao sal relationships. Int. J. Adult Orthodont. Oral
Paulo, Brasil, 1982, 1983 Surg. 3:221-231, 1988

Bjórk, A:Timing of interceptive orthodontic mea- McNamara, J. A., Brudon, W. L.: Tratamiento
sures based on stages of maturation. Trans. Europ. Ortodóncico y Ortopédico en la Dentición Mixta.
Orthod. Soc. 62:1972 Needham Press. Ann. Arbor, 1995

Brodie, A. G.: On the growth pattern of the human Moore, A.: Observation on facial growth and its
head. Am. J. Anat. 68:209-262, 1941b significance. Am. J. Orthod. 45:399,423. 1959

Burstone, C.: Process of maduration and growth Moss, M. L.: Vertical growth of the human face.
prediction. Am. J. Orthod. 49:907,919. 1963 Am. J. Orthod. 50:359,376, 1964

Cristie, T. E.: Cephalometric patterns of adults Moss, M. L.: Space and space. Time in cranial
with normal occlusion. Angle Orthod. 47:2. April facial growth. Am. J. Orthod. 77:591,612. 1980
1977
Petrelli, E., et al: Ortodontia contemporánea.
Engel, G., Cornforth, G., Damerell, J. M., et al: Sarvier. Sao Paulo (Brasil), 1988
Treatment of deep-bite cases. Am J. of Orthod.
Vol. 77 N° 1 pag. 1,13. Jan. 1980 Ricketts, R. M.: The influence of orthodontic tre-
atment on facial growth and development. Angle
Graber, T. M., Swain, B.: Ortodoncia. Principios Orthod. 30,3:103,133. July 1960
generales y técnicas. Panamericana. Buenos Aires,
1988 Ricketts, R. M.: Philosophies and methods of
facial growth prediction. Foundation for ortho-
Gugino, C. F.: An orthodontic philosophy. Rocky dontic research. Proc. 4 p.p. 11,30. 1971
Mountain Ed. USA. 1970
Ricketts, R. M.: A principie of arcial growth of the
Isaacson, R. J., et al: Effects of rotational jaw mandible. Angle Orthod. 42. p.p. 368,386. Oct. 1972
growth on the occlusion and profile. A.J.O. 72-
276,1977 Ricketts, R. M.: Review of methods of prediction.
Proceedings of the foundation for orthodontic
Langlade, M.: Cefalometrie Orthodontique. research, 1971, James Mulick, Ed. Canoga Park
Maloine S.A. Editeur. París, 1978 (USA) 1972

López Velarde, G.: Comunicación personal. Ricketts, R. M.: The discovery of a law of arcial
Córdoba, Argentina, 1988 growth of the mandible. Proceedings of the foun-
324

dation for orthodontic research 1971, James Weislander, L.: The effect of orthodontic treat-
Mulick, Ed. Canoga Park (USA) 1972 ment on the concurrent development of the cra-
niofacial complex. Am. J. Orthod 49:15-27,1963
Ricketts, R. M.: On growth prediction. Journal C.
Orthod. Vol. 9 N° 6 p.p. 340,362. June 1975 Steele, C. N., Fairchild, R. C., Ricketts, R. M.:
Forum on the tonsil and adenoid problem in ort-
Ricketts, R. M., Roth, R, et al: Orthodontic hodontics. Am. J. Orthod. 54:485-514. 1968
Diagnosis and Planning. Rocky Mountain Data
Systems, 1982 Sutton, P. R. N.: Lateral facial asymetry methods
of assessment. Angle Orthodont. 38:82,92. 1968
Ricketts, R. M., et al: Técnica Bioprogresiva.
Panamericana. Buenos Aires (Argentina), 1983 Thurow, R. C.: Atlas de Principios Ortodóncicos.
Intermédica. Buenos Aires (Argéntea).
Tweed, C. H.: The Frankfort-mandibular incisor
angle (FMIA) in orthodontic diagnosis, treatment
planning and prognosis. Angle Orthod 24:121-169,
1954
SECCIÓN

SÍNTESIS DEL DIAGNÓSTICO


Y PLANIFICACIÓN

Selección de elementos de diagnóstico y


metodologías de planificación

Crecimiento. Predicción arquial

Síntesis del diagnóstico

Visualización de objetivos del tratamiento

Áreas de superposición
PACIENTE EN CRECIMIENTO PACIENTE SIN CRECIMIENTO

CEFALOGRAMA
LATERAL
BÁSICO

TRATAMIENTO PACIENTE SIN TRATAMIENTO


ORTODÓNCICO ALTERACIONES ORTODÓNCICO
ESQUELETALES

PACIENTE CON
ALTERACIONES
ESQUELETALES

MEDIDAS
COMPLEMENTARIAS
CEF. COMPLETO
• TRATAMIENTO ORTOPÉDICO • TRATAMIENTO DE COMPENSACIÓN
• TRATAMIENTO ORTODÓNCICO "*"• TRATAMIENTO ORTODÓNCICO-QUI-
ANÁLISIS VERTICAL RÚRGICO
Y SAGITAL DEL
PERFIL

McNAMARA

•-
C A P Í T U L O 14

Selección de elementos de diagnóstico y


metodologías de planificación.
GENERALIDADES PROCESO DE PLANIFICACIÓN

Un correcto y completo diagnóstico de un pro- Paso previo al inicio de la planificación:


blema ortodóncico, es fundamental para la planifi-
cación del tratamiento y la implementación de los Elección de los métodos de diagnóstico
procedimientos terapéuticos necesarios para com- Antes de iniciar el proceso de planificación, se
pletar la corrección del caso. deben seleccionar los métodos de diagnóstico, con
En los capítulos precedentes hemos descrito la el objeto de evitar, por una parte, aquellos que no
metodología que utilizamos para elaborarlo. resultarán de utilidad para el paciente en estudio; y
Existe una gran diversidad de métodos para el por otra, no caer en excesos que aportarán datos no
diagnóstico. Sus diferencias están referidas a su pertinentes o redundantes que pueden generar
grado de complejidad, a los aspectos que analizan, confusión en el operador, además de someter al pa-
etc., pero a pesar de estas diferencias sus conclusio- ciente a procedimientos que insumen tiempo, mo-
nes nunca podrán ser dispares y menos aún opuestas. lestias y recursos económicos.
Es decir, el diagnóstico es un proceso científico Para poder hacer esta selección de los métodos
y, como tal, debe ser objetivo. de diagnóstico indicados, se deberán tener en cuen-
Pero cuando entramos en el terreno de la plani- ta dos aspectos:
ficación, aparecen elementos subjetivos. El diag-
nóstico debe ser único pero la planificación puede 1) tipo de anomalía
tener alternativas que se deberán a causas inheren- 2) edad del paciente
tes al profesional, al paciente, o a otras.
1) Tipo de anomalía
Inherentes al profesional: Consiste en ubicar al paciente en uno de los
• Su criterio sobre lo que puede o debe hacer- tres grupos principales, ya definidos en la Introduc-
se y sus conocimientos acerca de métodos ción de la Sección 1:
terapéuticos.
• La forma de jerarquizar los problemas clíni- Grupo 1:
cos. Este grupo está constituido por pacientes con
las siguientes características:
Inherentes al paciente:
• La valoración personal de su problema. No tienen discrepancias básales transversales,
• Sus prioridades. verticales o sagitales
• Su motivación. Su problema asienta en la región dentoalveolar
• Sus posibilidades socioeconómicas. Generalmente no presentan más alteraciones
• Su disponibilidad de tiempo. estéticas que aquellas provocadas por malposicio-
• Grado de cooperación previsible. nes dentarias que tienen repercusión en la zona
labial o peribucal.
Inherentes a otras causas: La alteración de la estética facial está limitada a
• La consideración de los riesgos en relación a la posición retruida o protruida de los dientes del
los beneficios. sector anterior
Las anomalías dentarias que pueden presentar
Todos estos condicionamientos pueden llevar- afectan la estética dentaria (apiñamientos, girover-
nos a valorar distintas alternativas de tratamiento siones, desnivelamientos, impactaciones, diaste-
para un mismo caso. mas, sobremordidas, etc) y la función oclusal.

327
328 Síntesis del diagnóstico y planificación

Son los llamados pacientes de Clase I esquele- otros pacientes, dentro de los cuales podemos
tal, en cuyos rebordes alveolares pueden asentar encontrar:
anomalías de Clase I o Clase II dentaria, y algunas • Malformaciones craneofaciales originadas
veces de Clase III. por síndromes genéticos, como la disostosis
En general, no ofrecen dificultades para su tra- cleidocraneal, displasia ectodérmica, síndro-
tamiento. me de Treacher Collins, síndrome de Crou-
zon, etc.
Las modificaciones dentarias del tratamiento
tendrán como objetivo corregir la anomalía denta- • Malformaciones maxilofaciales provocadas por
ria, la función oclusal y además contribuir al logro enfermedades sistémicas de origen endocrino.
de una mejoría estética de los labios y de la sonrisa,
adecuando nuestra planificación a estos requeri- • Malformaciones congénitas por embriopatías
mientos más que a parámetros dentarios cefalomé- causadas por virus, tóxicos, radiaciones, etc.
tricos. En este grupo se ubican los fisurados labio-
alvéolo-palatinos, que probablemente sea la
Grupo 2: más frecuente de este tipo de anomalías.
Este grupo muestra falta de equilibrio entre los
componentes de la cara provocada por discrepan- • Deformaciones ocasionadas por traumatis-
cias básales moderadas. mos o infecciones, como el síndrome de
Pueden ser tratados mediante maniobras orto- Wolf, inducido por la anquilosis bilateral de
dóncicas de camouflage, también llamados trata- las ATM a una edad temprana.
mientos ortodóncicos de compensación o de com-
promiso. Todos estos síndromes y malformaciones,
Se deberán realizar inclinaciones dentarias que requerirán un abordaje terapéutico multidisciplina-
si bien no traspasan los límites biológicos, se apar- rio que comprende equipos de especialistas como
tan de las normas. cirujanos craneofaciales y generales, endocrinólo-
Estos tratamientos de compensación ofrecen gos, nutricionistas, psicólogos, médicos clínicos
más dificultad que los del grupo 1. generales, kinesiólogos, fonoaudiólogos, etc.
Sus resultados serán medianamente satisfacto- Si bien el ortodoncista participa en las terapias y
rios en los aspectos de estética dentaria y oclusión muchas veces jugando un papel muy importante,
funcional, pero no alcanzarán a eliminar las secue- no es propósito de este capítulo profundizar en este
las de esas discrepancias en la estética facial tema.
Para estos pacientes, el tratamiento con resulta- Esto requiere una bibliografía especializada
dos óptimos es el tratamiento ortodóncico-quirúr- debido a su gran amplitud y especificidad.
gico.
2) Edad del paciente
Grupo 3: De acuerdo al estadio de desarrollo del pacien-
Pacientes con discrepancias esqueletales severas, te, podremos dividirlos en:
de una importante repercusión en la estética facial.
Por la magnitud de la anomalía, exceden a las posi- 1. Paciente con dentición primaria.
bilidades de los tratamientos ortodóncicos de com-
pensación porque provocarían múltiples problemas: 2. Paciente con dentición mixta.
inclinaciones axiales sumamente anormales, pro-
blemas en los tejidos de soporte, deficiencias oclu- 3. Paciente con dentición permanente (en cre-
sales, disfunción de ATM, aumento de los proble- cimiento).
mas estéticos, etc.
El único tratamiento indicado es el tratamiento 4. Paciente con dentición permanente (sin cre-
ortodóncio-quirúrgico. cimiento), o sea paciente adulto.

Además de los tres grupos mencionados, existen En una primera lectura, esta división puede pare-
Selección de elementos de diagnóstico metodologías de planificación 329

cer arbitraria, pero si nos remitimos al concepto de • Eliminar hábitos


tratamiento ortodóncico encontraremos su lógica.
"Comprende las maniobras mecánicas, dirigidas • Hacer modificaciones esqueléticas que serán
al logro de objetivos de alineación y correcto posi- más dificultosas o imposibles de realizar en
cionamiento dentario, mejoramiento facial y del etapas más avanzadas.
perfil, y una oclusión en armonía con las articula-
ciones temporomandibulares, que se deberá apro- • Evitar daños a los dientes y tejidos de sopor-
ximar a los siguientes requisitos: te.

1. Debe ser eficaz para la masticación y apta • Conservar los espacios destinados a la
para la correcta fonación y deglución. correcta erupción de los permanentes.

2. Debe requerir una adaptación neuromuscu- • Proveer los espacios requeridos por la nueva
lar mínima. dentición mediante extracciones seriadas,
ensanche o protrusión.
3. Ser confortable para el paciente.
• Establecer una correcta guía anterior con
4. Que evite factores que exacerben el bruxis- una posición cefalométrica aceptable de los
mo de origen oclusal (contactos prematuros, cuatro incisivos superiores e inferiores.
fulcrum, falta de guías caninas) etc.
• Mejoramiento facial y del perfil.
5. Ofrecer resistencia eficiente y suficiente a las
fuerzas actuantes sobre los tejidos de soporte. A su vez, el pretratamiento debe ser dividido en:

6. Ausencia de disfunción de ATM y neuro- 1. Pretratamiento en dentición primaria.


muscular.
2. Pretratamiento en dentición mixta,
7. Ausencia de enfermedad periodontal.
Debido a que estas dos etapas del desarrollo tie-
8. Debe cumplir con los requisitos de una oclu- nen diferentes objetivos de tratamiento requieren
sión "mutuamente protegida". distintas metodologías diagnósticas y como conse-
cuencia, diferentes planificaciones del tratamiento.
De la lectura de la definición y de los requisitos
de una oclusión ideal se desprende la idea de que Por ejemplo: los objetivos en dentición primaria
el tratamiento ortodóncico debe ser realizado son más limitados que en los pacientes de estadios
cuando el paciente tiene erupcionados los segundos posteriores. En consecuencia, realizaremos todo lo
molares, ya que deben ser incluidos en él y una vez concerniente a estudio clínico y de los modelos, pres-
finalizado no habrá necesidad de un tratamiento cindiendo del estudio gnatológico y de la cefalome-
posterior. tría, que no se utiliza porque para la edad de estos
Por definición, el tratamiento ortodóncico com- pacientes (inferior a los 7 años) no contamos con
prende maniobras que se realizarán cuando se haya parámetros cefalométricos. Las normas se establecen
completado la dentición permanente. a partir de los 81/2-9 años. En cambio, en otras eta-
El tratamiento que se realice a pacientes que pas pasan a ser herramientas muy importantes.
estén en etapas de desarrollo anteriores a ésa, es
decir en dentición primaria o mixta, lo denomina- Teniendo en cuenta los dos aspectos: tipo de
mos: Pretratamiento, que comprende las manio- anomalía y edad del paciente; y siguiendo el con-
bras ortodóncicas, ortopédicas o clínicas en gene- cepto de optimización de los métodos de diagnósti-
ral, que se realizan previamente al tratamiento y co, podemos diseñar el siguiente esquema para su
tienen por finalidad: selección:
330 Síntesis del diagnóstico y planificación

Cuadro 14.1: Elección de los métodos de diagnóstico en los distintos estadios del crecimiento.

ESTUDIO MODELOS RADIOG RAFIAS


ESTADIO CLÍNICO MODELOS ARTICULADOS TELE PAÑO CEFALOMETRÍA

DENTICIÓN * * *
PRIMARIA

f Lateral básico
A J Jarabak
DENTICIÓN 1 McNamara
MIXTA * * * * *• Análisis de tej. blandos

B | Lateral básico

DENTICIÓN Lateral básico


PERMANENTE
PACIENTE EN * * * * *
{ Jarabak
McNamara
Análisis de tej, blandos
CRECIMIENTO
B { Lateral básico

í Lateral básico
A < McNamara
ADULTO 1 Análisis de tej. blandos
* * * * *

B { Lateral básico

A: Paciente con problema esqueletal


B: Paciente sin problema esqueletal

PASOS DEL PROCESO DE PLANIFICA- Dentro de un margen lógico y razonable,


CIÓN deberán tenerse en consideración, en primer lugar.
las expectativas del paciente.
El proceso de planificación involucra los
siguientes pasos:
2- Evaluación de las posibilidades terapéuticas.

1- Recopilación de la información y clasifica- La evaluación de las posibilidades terapéuticas


ción de los problemas por grado de prioridad. está relacionada con el tipo de anomalía y la vía
que se considere apropiada para su corrección.
Es la reunión de los elementos de juicio obte- Los pacientes de los grupos 1 y 3 tendrán una
nidos con los diferentes procedimientos de diag- vía definida: en el grupo 1 será ortodóncica, en el
nóstico, para la creación de una base de datos que grupo 3, ortodóncico-quirúrgica.
nos permita obtener la información pertinente, en En los pacientes del grupo 2, como ya mencio-
cada uno de los campos estudiados. Es imprescin- namos, se tendrán en cuenta en muchos casos
dible para el proceso de planificación. ambas alternativas.
Con estos datos se hará un listado de problemas
que deberán ser ordenados en una lista de priori- En ellos debemos aceptar que no todos los pro-
dades. blemas enunciados en nuestra lista de prioridades
Este orden estará dado, por una parte, por el tienen solución con el tratamiento ortodóncico.
profesional, pero por la otra, estarán las priorida- Por ejemplo: una sonrisa gingival en un pacien-
des del paciente, que muchas veces no serán coinci- te adulto, que acompañe a una Clase I con fuertes
dentes con las de aquel. apiñamientos superiores e inferiores, a pesar de su
Selección de elementos de diagnóstico metodologías de planificación 331

PROCESO DE PLANIFICACIÓN

|•

Elección y examen de los


métodos de diagnóstico

BASE de DATOS

LISTA de PRIORIDADES

Evaluación y elección de una


probable vía terapéutica

ORTOPÉDICA

ORTODÓNCICA

QUIRÚRGICA

Formulación de
objetivos preliminares

• Estéticos
- faciales
- bucodentales

• Cefaiométricos

SÍNTESIS DIAGNÓSTICA « Gnatológicos

Objetivos definitivos

• Posición 1 - A-Po
VTO • Posición del 6
NO satisfactorio • Posición del 6
• Posición del 1
• Eje facial
• Punto A
Áreas de superposición
i1
Diseño de tratamiento
332 Síntesis del diagnóstico y planificación

relevancia estética, deberá dejarse de lado y no se cuspidación) coincidente o cercana a la RC


incluirá en la planificación de un tratamiento exclu- (relación céntrica) y una oclusión funcional
sivamente ortodóncico, porque las posibilidades en armonía con las ATM.
terapéuticas por esa vía son prácticamente nulas.
Pero, en cambio, si ese problema fuese plantea- Todos estos objetivos preliminares, deberán ser
do por el paciente como una prioridad, se deberá considerados en este paso del proceso de planifica-
optar por un tratamiento ortodóncico-quirúrgico, ción como "intenciones" de tratamiento en las dis-
en cuya planificación sí se incluirá la corrección de tintas áreas, pero recordemos que sólo cuando
esa sonrisa gingival. hayamos concluido la síntesis diagnóstica del caso,
Como no todas las vías terapéuticas nos brindan podremos verificar su factibilidad.
las mismas posibilidades para la corrección de cier-
tos problemas, es necesario informar al paciente
sobre ellas, sus características, alcances, relación 4.- Síntesis diagnóstica y formulación de objeti-
riesgos-beneficios, tiempo de tratamiento, costos, vos definitivos.
etc., y de esta manera se optará por una de ellas y
se enfocará, consecuentemente, la planificación. Consiste en interrelacionar y articular en un
orden lógico los elementos estructurales y funciona-
les del caso, agregando el factor crecimiento cuan-
3.- Formulación de objetivos preliminares. do existiese.

Teniendo en cuenta el listado de problemas, las -Datos clínicos bucodentales y faciales


prioridades del paciente y la opción terapéutica Observación clínica
elegida se podrán formular los objetivos prelimina- Estudio de fotografías
res con el propósito de darle una dirección al estu- Radiografías panorámicas e intrabucales
dio más profundo del caso, tema que será desarro- Evaluación periodontal
llado en el próximo punto.
Pueden abarcar, siempre con un criterio inicial, -Datos cefalométricos
los siguientes aspectos: Cefalometría dentoesqueletal
Cefalometría de tejidos blandos
- Estéticos:
- Estudio de modelos montados en articulador
- Faciales: mejoramiento del balance facial y Análisis de la relación intra e interarcadas
cierre bucal sin esfuerzo. Estudio de la función oclusal
El alcance de los objetivos estéticos variará
según la vía terapéutica elegida, siendo - Estudio de la musculatura y las ATM
mucho más amplios en el tratamiento orto-
dóncico-quirúrgico. - Consideraciones sobre el crecimiento
- Bucodentales: perfecto alineamiento dentario. Biotipo facial
Análisis de Bjork-Jarabak

- Cefalométricos: De esta síntesis surgirán los objetivos definiti-


vos del tratamiento, que determinan:
- Posibles cambios ortopédicos que se conside-
ren necesarios. - Las estructuras que deberán ser modificadas.
- Armonización de las posiciones dentarias de
acuerdo a normas cefalométricas. - Los límites biológicos de esas modificacio-
nes, considerando:
- Gnatológicos: a) características morfológicas y estructurales
b) el estado de salud dentario y/o periodontal
- Obtener una PMI (posición de máxima inter- c) la oclusión en relación a sus ATM,
Selección de elementos de diagnóstico metodologías de planificación 333

d) la estética facial 7.- Diseño del tratamiento y secuencia aparato-


e) la estabilidad de los resultados lógica.
• La influencia positiva o negativa del creci- Ésta es la meta de todo proceso de planificación.
miento residual. Son pasos lógicos que nos van llevando desde el
principio hasta llegar a una organización del trata-
• Posibilidades de los medios terapéuticos a miento que consiste en:
nuestro alcance.
• Elección, secuencia y manejo de la aparato-
En este momento se formularán los objetivos logía.
definitivos del tratamiento en las mismas áreas que
las señaladas para los objetivos preliminares, pero • Duración aproximada de cada una de las eta-
no como una "intención" de tratamiento, sino pas y del total del tratamiento.
como una propuesta concreta que nos permita la
elaboración del VTO. • Tipo de contención a utilizar.

5.- Visualización de objetivos de tratamiento.

Los conceptos fundamentales y el procedimien-


to para la construcción del VTO en los casos orto- PLANIFICACIÓN PARA PACIENTES
dóncicos están desarrollados en el capítulo 17, y en CON DENTICIÓN PRIMARIA
el 22 los referentes al VTO ortodóncico-quirúrgico.
En aquellos casos,que ofrezcan diferentes alter-
nativas de tratamiento, será necesario realizar la 1.- Recopilación de la información y clasifica-
planificación completa con las opciones que se con- ción de los problemas por grado de prioridad.
templen.
La visualización de objetivos terapéuticos • Estudio clínico facial y bucodental:
(VTO) de las diferentes opciones de tratamiento, Se realiza mediante maniobras clínicas ma-
será de gran valor a la hora de definir el procedi- nuales e instrumentales, fotografías, mode-
miento a utilizar. los (análisis de la simetría transversal y rela-
Ejemplo: En un paciente con una Clase II den- ción intermaxilar).
toesqueletal, será conveniente la construcción de
un VTO que contemple una corrección dentaria • Examen funcional:
(tratamiento de compensación), y otro que muestre Respiración, fonación, deglución y hábitos.
los resultados de un tratamiento ortodóncico-qui-
rúrgico. • Estudio radiográfico:
Indudablemente, la comparación de ambos Generalmente se hace necesaria sólo una
resultados, puede facilitar la opción y definir el radiografía panorámica, y algunas veces
camino terapéutico. periapicales o bite-wing.
Debemos señalar que estos trazados se cons-
truyen basados en los objetivos definitivos del tra-
tamiento. Permiten la visualización anticipada de 2.- Evaluación de las posibilidades terapéuticas.
los resultados y hacen evidente, en algunos casos, la
necesidad de su modificación. La terapia en esta etapa estará destinada funda-
mentalmente a la normalización de la función y a la
armonización esqueletal.
6.- Trazado de las áreas de superposición. Es importante la motivación del paciente y sus
padres, ya que ésta condicionará el tratamiento ele-
Remitimos al lector al capítulo 18. gido y la oportunidad de su inicio.
334 Síntesis del diagnóstico y planificación

3.- Formulación de objetivos preliminares. PLANIFICACIÓN PARA PACIENTES


CON DENTICIÓN MIXTA
Estos objetivos están basados en los métodos
citados en el punto anterior, y como no agregamos 1.- Recopilación de la información y clasificación
a ellos ningún estudio adicional que pueda modifi- de los problemas por grado de prioridad.
car nuestro diagnóstico, como por ejemplo el estu- • Estudio clínico facial y bucodental:
dio gnatológico o cefalométrico, estos objetivos ídem al anterior, pero se acompaña del aná-
preliminares pasan a ser definitivos. lisis de los modelos en los 3 planos del espa-
cio, evaluando:

4.- Síntesis diagnóstica y formulación de objeti- - Análisis transversal: líneas medias, simetría y
vos definitivos. relación transversal interarcada.
- Análisis sagital: overjet, relación canina y
Este tema, tan extenso en estadios posteriores, molar.
en los pacientes de dentición primaria se reduce a - Análisis vertical: overbite, curva de Spee.
hacer un ordenamiento lógico de los siguientes pro- Se realiza también el estudio de la longitud de
cedimientos: la arcada y del espacio disponible mediante el uso
de las tablas de Moyers.
a) La conservación de los espacios necesarios
para la correcta erupción y ubicación de los - Examen funcional:
dientes permanentes. ídem al anterior.

b) Corrección de hábitos, y con ello corrección - Estudio radiográfico:


de mordidas abiertas funcionales. - De rutina: radiografía panorámica y telerra-
diografía lateral.
c) Derivación al especialista por problemas de - Complementarios: radiografías oclusales, pe-
respiración, fonación, etc. riapicales, telerradiografías frontales.

d) Desgaste de los dientes que provoquen inter- - Estudio cefalométrico:


ferencias en los casos de desviaciones funcio- - Cefalograma lateral Básico
nales de la mandíbula. - Análisis de Bjórk-Jarabak,
- Cefalograma de tejidos blandos
e) Corrección de mordidas cruzadas uni o bila- - Medidas de McNamara
terales y anteriores. - En algunos casos, medidas del cefalograma
completo de Ricketts

5.- Visualización de objetivos de tratamiento En los pacientes del grupo 1 (paciente sin dis-
crepancias básales) sólo utilizaremos el Cefalogra-
En esta etapa del desarrollo no se hacen estu- ma Básico, en los pacientes de los Grupos 2 y 3
dios cefalométricos ya que no existen normas para (pacientes con discrepancias básales) por lo general
edades menores de 8 años. Por consiguiente, no se se adicionarán los otros métodos.
realizará el VTO ni áreas de superposición
Por otra parte, las características de las correc-
ciones que se realizan no requieren estos estudios. 2.- Evaluación de las posibilidades terapéuticas

Como se vio en el punto anterior, en esta etapa


del desarrollo se hace un diagnóstico más profundo
que para la dentición primaria, abarcando los
aspectos esqueletal y dentario.
Selección de elementos de diagnóstico metodologías de planificación 335

En este estadio, las modificaciones ortopédicas PLANIFICACIÓN PARA PACIENTES


constituirán siempre un objetivo prioritario e EN CRECIMIENTO CON DENTICIÓN
impostergable, ya que serán difíciles o imposibles PERMANENTE
de alcanzar en edades más avanzadas, una vez ago-
tado el crecimiento remanente.
Si bien el diagnóstico habrá definido también el 1.- Recopilación de la información y clasifica-
problema dentario, la terapia no siempre lo enfoca- ción de los problemas por grado de prioridad.
rá, debido a que los objetivos en este campo se
reducen a la conservación de los espacios destina- • Estudio clínico facial y bucodental:
dos a la erupción de los permanentes, creación de ídem al anterior, con la diferencia que el
los mismos mediante extracción seriada, ensanche estudio de la longitud del arco no requerirá
o protrusión, evitar daño a los dientes y tejidos de los métodos utilizados en dentición mixta,
soporte y a establecer una correcta guía anterior siendo aconsejable hallar la discrepancia
con una posición cefalométrica aceptable de los dentaria por el método visual.
sectores incisivos. Por la amplitud de sus objetivos Se evalúa además la relación de tamaños
el tratamiento ortodóncico sólo puede ser realizado dentarios entre arcada superior e inferior,
cuando han erupcionado todas las piezas dentarias, con la utilización del índice de Bolton.
hasta los segundos molares, que deben ser incluidos
en el tratamiento. • Estudio funcional:
Estos conceptos inciden en la evaluación de las Igual a los anteriores.
posibilidades clínicas y en la elección de una pro-
bable vía terapéutica en el período de la dentición • Estudio gnatológico:
mixta, teniendo como principio que en esta etapa Se realiza con modelos montados en RC en
del desarrollo deberemos hacer la elección del articulador semiajustable y registros de posi-
mejor y más efectivo tratamiento ortopédico y la ción condilar. En algunos casos puede ser
menor terapia ortodóncica posible, dado que este necesario el uso de placas de reposiciona-
aspecto será abordado con posterioridad en etapas miento mandibular.
más oportunas.
• Estudio radiográfico:
ídem al anterior.
3.- Formulación de objetivos preliminares.
• Estudio cefalométrico:
Como fue visto en el punto anterior, los objeti- ídem al anterior, con la salvedad que, en los
vos preliminares se orientarán hacia la corrección casos que requieran conversión cefalométri-
ortopédica y las modificaciones ortodóncicas estric- ca, las mediciones se realizarán sobre el tra-
tamente necesarias para cumplir los objetivos zado en RC.
enunciados para esta etapa.

2.- Evaluación de las posibilidades terapéuticas.


4.- La Síntesis diagnóstica, así como también la
Visualización de objetivos de tratamiento, las Debe hacerse con una óptica diferente, porque
Áreas de superposición y el Diseño del trata- a los objetivos clásicos de alineación, mejoramien-
miento y la secuencia aparatológica, serán desa- to estético y normalización cefalométrica, debemos
rrollados en los respectivos capítulos. agregar los de oclusión funcional en armonía con
las ATM y el sistema neuromuscular, que induda-
blemente influirán en la elección de la vía terapéu-
tica.
Este punto es particularmente relevante para
los pacientes del Grupo dos, que presentan discre-
pancias básales moderadas, porque se podrán con-
templar generalmente dos vías terapéuticas:
336 Síntesis del diagnóstico y planificación

El tratamiento ortodóncico de compensación y DEFINICIÓN DEL TRATAMIENTO EN


el tratamiento ortodóncico-quirúrgico. LOS PACIENTES CON DISCREPANCIAS
BÁSALES

3.- Formulación de objetivos preliminares. Al operador con escasa experiencia se le crea


un problema para encasillar correctamente el caso
• Corrección ortopédica posible. con discrepancias básales en uno u otro de los dos
• Modificaciones ortodóncicas. últimos grupos, es decir tiene dificultad para con-
• Control de la posición y dinámica mandibular. testar a la pregunta "¿puedo o no compensar este
• Mejoramiento de la estética facial. caso?"
Para ello se debe utilizar un criterio objetivo
En el grupo 2, los objetivos mencionados, serán que permitirá resolver con claridad esta duda, ya
muy diferentes según la opción de tratamiento que que existen dos herramientas excelentes para este
se proponga, sobre todo en lo que respecta a la propósito:
estética facial.
Cuando se realiza el proceso de planificación en - El montaje de los modelos en relación cén-
pacientes en crecimiento pertenecientes a los gru- trica.
pos 2 o 3, que presentan discrepancias básales, hay - El VTO ortodóncico
que tener en cuenta que el tratamiento ortodónci-
co quirúrgico podrá ser planificado con cierta apro- Estos procedimientos pondrán en evidencia la
ximación, pero no podrá ser definido con exactitud factibilidad biológica de los movimientos dentarios
ni llevado a cabo hasta la finalización del creci- necesarios para alcanzar los siguientes objetivos:
miento, edad en que se indica la cirugía.
Por lo tanto, los objetivos para esta etapa, esta- - inclinaciones axiales aceptables
rán limitados a correcciones dentoalveolares que - relaciones dentolabiales estéticamente satis-
no se contrapongan con los movimientos dentarios factorias
indicados para la preparación ortodóncica prequi- - una oclusión mutuamente protegida con los
rúrgica. cóndilos correctamente asentados en las
cavidades glenoideas
- ausencia de un deslizamiento céntrico consi-
derable
- estabilidad de los resultados
PLANIFICACIÓN PARA PACIENTES - estética facial aceptable
ADULTOS
Cuando el caso pertenece al Grupo 2, es decir,
ídem a la anterior, pero como no existe creci- es un caso que se "puede" compensar, cabe otra
miento remanente, no se indicará el Análisis de pregunta: "¿Se debe compensar siempre?" El pro-
Bjórk-Jarabak ni se evaluarán posibilidades orto- fesional necesita reconocer:
pédicas. En el caso de pacientes con discrepancias
básales (grupos 2 y 3), el tratamiento ortodóncico- - Cuáles objetivos se podrán alcanzar y cuáles
quirúrgico podrá ser planificado definitivamente. no.
- Cómo será el resultado estético del trata-
miento de compensación y del tratamiento
ortodóncico-quirúrgico.

En esta decisión entre el tratamiento ortodónci-


co de compensación y el tratamiento ortodóncico
quirúrgico, también interviene el paciente, que
podrá evaluar en el VTO o en el morphing digital
hecho a partir de él, si su deseo de cambio estético
queda satisfecho o no mediante una compensación
Selección de elementos de diagnóstico metodologías de planificación 337

dentaria, o podrá visualizar también algún cambio o menor conocimiento de este campo. Otros no
facial que aumenta aun más su problema haciendo cuentan con un equipo interdisciplinario adecuado
que este tratamiento sea inaceptable. Dependerá y en otros casos pueden haber tenido malas expe-
de la motivación del paciente la aceptación de la riencias.
cirugía como parte de su tratamiento. El factor económico también incide, creando en
Es necesario utilizar los medios a nuestro alcan- algunos casos impedimentos insalvables.
ce que le posibiliten ver con claridad su problema, Ante todas estas situaciones, el clínico deberá
sus posibles soluciones y ser partícipe de la elección ser objetivo y tratar de proporcionarle al paciente
de la opción mas apropiada, porque algunas veces las alternativas posibles, desde lo ideal hasta lo
el deseo del paciente suele ser un tanto difuso. meramente paliativo, pero nunca realizar trata-
Algunos son sumamente exigentes y buscan la mientos que puedan empeorar el caso, dificulten o
perfección. Otros, enfocan sus objetivos en la den- impidan posibles tratamientos futuros.
tición y no son tan exigentes con ciertos detalles de Estos dos estudios rutinarios, trazarán un límite
estética facial. nítido a través de esa frontera poco definida que
De todos modos, la elección de la metodología puede presentarse entre ambos grupos.
terapéutica en los pacientes con discrepancias Cuando no se puedan alcanzar estos objetivos,
esqueletales, también estará influida por el orto- el paciente pertenece al grupo 3, para el cual la
doncista, ya que puede tener diferentes actitudes indicación es únicamente el tratamiento ortodónci-
en cuanto a la cirugía ortognática, debido al mayor co-quirúrgico.
C A P I T U L O 15

Crecimiento. Predicción arquial.

INTRODUCCIÓN prende una serie de procedimientos de diseño rea-


lizados a partir de la cefalometría estática, que con-
La cefalometría debe ser considerada una herra- sisten en incorporar:
mienta tanto para el diagnóstico como para la pla-
nificación. - Las expectativas de crecimiento del paciente.
El análisis cefalométrico básico es un sistema
estático que mediante medidas angulares y lineales - Las modificaciones que se realizarán con el tra-
describe separadamente y en conjunto los factores tamiento.
constitutivos del complejo craneofacial, evaluando
solamente el estado actual del paciente. No con- - La combinación de ambas.
templa los procesos de crecimiento.
Un gran número de tratamientos se realiza en De esta manera, se reorienta el objetivo del tra-
pacientes que aún no han completado su desarrollo tamiento ortodóncico que como hemos dicho, no se
y, en ellos, los objetivos deben apuntar a obtener dirige ya a intentar obtener una relación dento-
resultados óptimos para la cara que tendrá el maxilar y labial para la cara que tiene el paciente al
paciente al finalizar el crecimiento. comenzar el tratamiento, sino tratar de obtener los
Por esta razón, el uso de la cefalometría estática resultados deseados para la cara que tendrá al fina-
únicamente, no nos permite determinar con exacti- lizar el crecimiento.
tud los procedimientos que se deben instrumentar Tendremos así mayores posibilidades de apro-
para lograr esos resultados. No debemos analizar vechar sus aspectos beneficiosos y minimizar los
solamente con un criterio estático el problema den- indeseables.
toesqueletal, porque todo el terreno que es objeto Resumiendo, la cefalometría dinámica es una
de nuestro análisis es influenciado por el creci- metodología que permite:
miento, que resulta ser un factor determinante en
los resultados del tratamiento. - Pronosticar con bastante exactitud el crecimien-
En el niño en crecimiento, las características to del paciente.
craneofaciales y dentarias cambian constantemen-
te hasta llegar a la edad adulta, y estos cambios - Evaluar la respuesta a los procedimientos tera-
muestran variaciones de un sujeto a otro. Se pre- péuticos.
sentan tales variaciones en la dirección y en la
magnitud, que el proceso de crecimiento algunas - Predecir y visualizar la modificación de áreas
veces se torna un coadyuvante que facilitará las que pueden ser influenciadas por el tratamiento.
maniobras terapéuticas y en otras un factor de inhi-
bición o de interferencia para el progreso del trata- - Hacer una selección más racional de los recur-
miento. sos mecánicos a utilizar.
Si bien la cefalometría estática de Ricketts con-
tribuyó de manera decisiva a clarificar el conoci- - Medir y controlar el progreso del tratamiento,
miento de la reacción que tendría un paciente fren- mediante la superposición de trazados interme-
te al tratamiento mediante la identificación de los dios con el trazado original y las metas estable-
biotipos faciales, la incorporación de su cefalome- cidas en la predicción.
tría dinámica es la que abre un horizonte totalmen-
te nuevo en el tema del diagnóstico y la planifica- - Clarificar las necesidades del paciente, evitando
ción en ortodoncia. Permite la aplicación de emprender caminos erróneos que deberán ser
conceptos de crecimiento que antes ya habían sido cambiados en el transcurso del tratamiento.
estudiados minuciosamente pero permanecían
totalmente aislados de la práctica clínica. Com- - Es muy útil para la motivación del paciente.

339
340 Síntesis del diagnóstico y planificación

- Influye positivamente en la relación ortodoncis- PREDICCIÓN ARQUIAL


ta paciente DE CRECIMIENTO A LARGO
PLAZO SIN TRATAMIENTO
- Es un medio excelente para la evaluación de los
resultados utilizando las superposiciones.
En el año 1970, y tras más de 20 años de investi-
- Lo señalado en el punto anterior produce, a su gación, Robert M. Ricketts publicó su teoría ar-
vez, un efecto de feed-back, que mejorará per- quial de crecimiento mandibular.
manentemente la labor del clínico. Entre las observaciones previas que hicieron
posible su teoría, es importante destacar las reali-
Los procedimientos de cefalometría dinámica se zadas sobre cráneos de incas en los que la cortical
podrían clasificar de la siguiente forma: de la mandíbula había desaparecido. Ricketts
observó en esos huesos la existencia de líneas de
fuerza paralelas que formaban curvas cóncavas que
1. Predicción de crecimiento exclusivamente; que convergían en una línea bastante marcada en el
tiene dos variantes: cóndilo. Otras líneas iban desde la apófisis coronoi-
des hasta el punto Xi y continuaban a lo largo del
a) A largo plazo (predicción arquial). cuerpo de la mandíbula hasta la sínfisis. Esto le
hizo pensar que el crecimiento mandibular no se
b) A dos años. hacía siguiendo una línea recta sino describiendo
un arco.
Para verificar su hipótesis trabajó con una mues-
2. Predicción de tratamiento (VTO). tra de 40 individuos en los que mediante controles
radiográficos conocía su crecimiento hasta el final.
a) Con crecimiento. Sus hallazgos fueron los siguientes (Fig. 15.1):
• A largo plazo.
• A 2 años. • Cuando el arco utilizado para la predicción pasa-
ba por Pm y el cóndilo, el crecimiento tenía una
b) Sin crecimiento tendencia dolicofacial de Clase III con apertura
del eje facial (Fig. 15.1 A).

3. Áreas de superposición. • En los casos en que el arco pasaba por Pm y la


apófisis coronoides, el crecimiento mostraba una
En este capítulo se desarrollarán algunos de tendencia braquifacial de Clase II con cierre del
estos métodos que son aquéllos a los cuales asigna- eje facial (Fig. 15.1 B).
mos utilidad desde el punto de vista clínico.
Estos hallazgos lo llevaron a la conclusión de
• Predicción de crecimiento a largo plazo (método que el arco para los patrones de crecimiento pro-
arquial) medio, no pasaba ni por el cóndilo ni por la apófi-
sis coronoides, aunque después constató que esas
• Visualización de objetivos terapéuticos (VTO) situaciones correspondían a los casos extremos.
con crecimiento para 2 años de tratamiento. Siguiendo sus investigaciones, situó el arco man-
dibular en una zona intermedia, describiendo una
• Visualización de objetivos terapéuticos (VTO) curva que pasa por Pm y un punto situado en el cua-
sin crecimiento. drante anterosuperior de la rama. A este hallazgo lo
Crecimiento. Predicción arquial 341C

Pm

Fig. 15.1: Determinación del arco de crecimiento mandi-


bular. A: A través del cóndilo. B: A través de la apófisis
coronoides. C: Hallazgo del arco de crecimiento prome-
dio, que pasa por el punto EVA.

denominó punto EVA en recuerdo al nombre de su Ventajas de la utilización de la predicción de


madre (Fig. 15.1 C). crecimiento a largo plazo sin tratamiento
La prolongación hacia arriba de este arco, pa-
sa por la parte anterior de la escotadura sigmoi- 1. Muestra con alto grado de exactitud el perfil del
dea, cerca de su parte media. En este lugar seña- paciente al finalizar el crecimiento, permitién-
ló el punto MURRAY (nombre de su padre). Este donos evaluar la estética y el equilibrio de sus
arco sería el que rige el crecimiento promedio ya componentes.
que a él obedece más del 85 % de la población y
en él se encuadra la gran mayoría de nuestros pa- 2. Posibilita observar con claridad el efecto del
cientes. crecimiento normal en ciertas áreas del perfil;
El pequeño porcentaje restante debe conside- por ejemplo, la convexidad en los distintos bio-
rarse como excepción y comprende los casos que tipos faciales.
crecen siguiendo uno u otro de los arcos descritos
anteriormente por Ricketts. 3. Orienta sobre el tipo de tratamiento necesario
Es importante agregar que esta teoría arquial de ya sea ortodóncico u ortopédico y la aparatolo-
crecimiento mandibular fue confirmada posterior- gía más conveniente para la corrección del caso.
mente por los trabajos de Moss, Woodside y otros
y más tarde por Donald Enlow. 4. Permite formular pronósticos más acertados.
342 Síntesis del diagnóstico y planificación

5. A veces, advierte sobre tratamientos que serían La técnica a largo plazo (para predicciones más
innecesarios ya que los procesos de crecimiento allá de 3 años), se basa en 2 conceptos:
y desarrollo producirán autocorrecciones fisio-
lógicas o naturales. 1. La mandíbula se predice como una variable in-
dependiente (Fig. 15.2).
6. Ayuda a adoptar procedimientos racionales
evitando extracciones u otras maniobras tera- 2. La base de cráneo y el maxilar superior se cons-
péuticas que desde el punto de vista del estado truyen a partir de la mandíbula ya pronosticada
actual del paciente podrían considerarse correc- (Fig. 15.3).
tas, pero vistas en prospectiva resultarán deleté-
reas. Esto responde a que el tamaño y la forma de la
mandíbula son un factor dominante en la morfolo-
7. Es útil para la motivación del paciente. gía facial. Por lo tanto, una vez trazada la predic-
ción mandibular, el cráneo y la cara se adicionan
8. Es un excelente elemento didáctico para el que como pasos secundarios.
se inicia en el estudio del diagnóstico y la plani- La cara, la base craneal y los arcos dentarios se
ficación, porque facilita la interpretación de los orientan de acuerdo a un fenómeno biológico des-
fenómenos de crecimiento. crito como comportamiento gnómico. Por lo tanto,
el orden de construcción será el siguiente:
Si bien ninguna predicción biológica tiene una
exactitud del 100%, Ricketts sostiene que es co- 1. Predicción arquial de la mandíbula.
rrecto esperar resultados acertados dentro de un
rango del 90%. 2. Altura facial inferior. Plano oclusal.

Fig. 15.2: Crecimiento mandibular siguiendo el arco des-


cripto por Ricketts. Constituye el primer paso en la predic-
ción de crecimiento a largo plazo.
Crecimiento. Predicción arquial 343°

3. Base de cráneo, representada por el plano Ba- establecidos estadísticamente para cada una de las
Na. Su ubicación tiene en cuenta una de las 3 estructuras craneofaciales. Estos incrementos se
medidas gnómicas que es el ángulo del eje facial. denominan módulos de crecimiento o factores K,
estableciéndose en mm por año.
4. Maxilar superior. Se ubica tomando como refe- Por ejemplo: el factor K para el crecimiento de
rencia las dos medidas gnómicas restantes que la base craneal anterior (CC-Na) es de 0,8 mm por
son: la altura facial inferior, que relaciona verti- año (Fig. 15.4).
calmente el maxilar superior con la mandíbula, Se debe tener presente que se considera fin de
y el ángulo Ba-Na-A que lo ubica en sentido crecimiento para las mujeres la edad de 15 años y
sagital (Fig. 15.3). para los varones 18 años aproximadamente.
A continuación desarrollaremos el procedi-
5. Estructuras dentarias, con el siguiente orden: miento para la construcción de la predicción de cre-
incisivo inferior, molar inferior, molar superior cimiento a largo plazo sin tratamiento. Es la que
e incisivo superior. Ricketts denomina Long Range Forecast (L R F).
Con la finalidad de facilitar la tarea del opera-
6. Perfil blando, comenzando en la zona frontal dor, se ha simplificado el procedimiento de predic-
y finalizando en el mentón. ción original, eliminando los pasos de remodelación
de ciertas estructuras óseas (como la apófisis coro-
Durante todo el procedimiento se van adicio- noides, huesos propios de la nariz, sínfisis, zona
nando los incrementos promedio de crecimiento, goníaca) que son determinadas por apreciaciones

9 años
15 años

Fig. 15.3: Después de predecir la forma y tamaño mandibular, se completan el resto de las estructuras óseas craneo-
faciales. Obsérvese el comportamiento gnómico de los ángulos del eje facial, de la altura facial inferior y del Ba-Na-A.
344 Síntesis del diagnóstico y planificación

bastante subjetivas, y cuya omisión según nuestra 3. Altura facial inferior, plano oclusal (paso 11,
experiencia, no altera el resultado global de la pre- Fig. 15.11).
dicción ni varía conceptos de aplicación clínica.
Para su mejor comprensión se ilustrará cada 4. Base de cráneo (pasos 12 a 14, Figs. 15.12 a 15.16).
paso con figuras en tres colores:
5. Maxilar superior (pasos 15 a 17, Figs. 15.17 a
• En negro el trazado original. 15.20).

• En gris claro, el trazado original cuando tiene su- 6. Dientes (paso 18, Fig. 15.21).
perpuesto el papel vegetal en el que se construye
la predicción. 7. Tejido blando (pasos 19 a 23, Figs. 15.22 a 15.30).

• En verde los pasos ya realizados de la predicción. No es necesario que la predicción sea de pre-
cisión absoluta sobre todo en lo que a dimensiones
• En azul el trazo de la predicción que se realiza en se refiere. Nuestro mayor interés está centrado en
ese paso. prever los cambios que producirá el crecimiento en
las interrelaciones de las distintas estructuras y en
Las etapas del procedimiento son las siguientes: las modificaciones que estos cambios producirán en
el perfil facial.
A. En trazado original: El crecimiento es un proceso sumamente com-
plejo, no obstante, la predicción arquial nos hace
1. Determinación del punto EVA y del arco de comprender y visualizar algunos aspectos de sus
crecimiento mandibular (pasos 1 al 5, Figs. 15.5 mecanismos con bastante certeza.
y 15.6). A pesar de que existe un porcentaje de ex-
cepciones que no se ajustan a los parámetros ya
B. En papel vegetal: mencionados, pensamos que es un hallazgo extraor-
dinario que gravitará decisivamente en la formula-
2. Mandíbula (pasos 6 al 10, Figs. 15.7 a 15.11). ción de los objetivos y planificación del tratamiento.

Fig. 15.4: La cantidad de crecimiento por año de cada una de las estructuras se determina a través de los factores K.
Crecimiento. Predicción arquial 345°

MÉTODO DE TRAZADO el borde anterior de la rama. Aquí se marca el


punto RR (Fig. 15.5).

En trazado original 4. Se traza una línea desde RR a R3, y en la mitad


de esta línea se marca el punto EVA (Fig. 15.5).

5. Con el compás, haciendo centro en EVA, llega-


Punto EVA y arco de crecimiento mandibular
mos hasta PM. Con esa medida del compás se
1. Se hace una marca 0,5 mm por año por detrás hacen dos trazos: uno tomando centro en EVA
del cóndilo y se traza una perpendicular a y el otro en PM. En la intersección de estos dos
Frankfort que pase por este punto (Fig. 15.5). trazos (que está aproximadamente en la nariz
del trazado) se marca un punto que sirve de cen-
2. Desde Xi se traza una línea perpendicular a tro para trazar el arco mandibular. Donde éste
Frankfort hasta la escotadura sigmoidea. Aquí corte a la escotadura, se determina el punto
se marca el punto R3 (Fig. 15.5). Murray (Fig. 15.6).

3. Se hace una marca en la mitad de esta línea y Mujeres: crecimiento máximo: 15 años
desde allí se traza una paralela a Frankfort hasta Varones: crecimiento máximo: 18 años

Fig. 15.5.
346 Síntesis del diagnóstico y planificación

En papel vegetal
Mandíbula
6. Se traza un arco igual al anterior, con la misma
medida del compás.
Estando superpuestos ambos arcos, se calca la
sínfisis (Fig. 15.7).

7. Para dar crecimiento a la nueva mandíbula,


dejando siempre las sínfisis y los arcos super-
puestos, a nivel de la escotadura hacemos una
marca sobre el arco 2,5 mm por año más arriba
del punto Murray. Este es el punto Murray 1 y
hacemos otra marca en la mitad de la distancia
entre Murray y Murray 1 que se llama 1/2
Murray (Fig. 15.7).
Fig. 15.6.

Fig. 15.7.
Crecimiento. Predicción arquial 347°

8. Teniendo siempre superpuestos los arcos, se


0,2 mm/a
hace coincidir Murray 1 con el punto Murray del
trazado original y se calca la punta de la apófisis
coronoides, la escotadura sigmoidea y el borde
superior del cóndilo hasta unos mm por debajo
del punto articular. Se lo dibuja aumentando 0,2
mm por año en la parte superior (Fig. 15.8).

9. Se hace coincidir 1/2 Mu con Mu original y se


calca la zona del gonion, se la une al cóndilo y se
hace una marca 0,3 mm por año adelante del
punto RR.
Este es el punto RR' (Fig. 15.9).
Se lleva el trazado hacia atrás hasta que coinci-
dan RR y RR' y se calca el borde anterior de la
rama. Se calca el borde inferior de la mandíbula
hasta cerca de la sínfisis. Se traza el plano man-
dibular (Fig. 15.10).
Fig. 15.8.

Fig. 15.9. Fig. 15.10.


348 Síntesis del diagnóstico y planificación

10. Para localizar el nuevo punto Xi, se superponen


ambas ramas repartiendo uniformemente el cre-
cimiento en sus bordes superior e inferior y
anterior y posterior. Se calca el punto Xi (Fig.
15.11).

Altura facial inferior


11. Se traza Xi - PM. Superponiendo este plano en
Xi, se calca Xi - ANS prolongándolo hacia ade-
lante unos milímetros. Se calca además el pla-
no oclusal (Fig. 15.11).

Base de cráneo
12. Se superponen ambos cóndilos haciéndolos
coincidir en su borde superior. Llevar el cóndilo
nuevo hasta la línea de puntos trazada detrás del
cóndilo original.
Manteniéndolos a la misma altura, girar hasta
Fig. 15.11.
que queden paralelos los ejes del cuerpo man-
dibular. Se calca el plano Ba - Na (Fig. 15.12).

Fig. 15.12.
Crecimiento. Predicción arquial 349°

13. Para ubicar CC, se hacen coincidir los planos


Ba-Na en la intersección con el borde posterior
del cóndilo, y se hace una marca 0,5 mm por año
por delante del CC original. Este punto es el
nuevo CC y se denomina CC' (Fig. 15.13).
0,5 mm/a 4f
CC' 14. Para ubicar Na, se hacen coincidir CC y CC' y se
marca 0,8 mm por año por delante del Na origi-
nal (Fig. 15.14). Desde este punto trazar el plano
facial, y desde CC' el nuevo eje facial (Fig.
15.15).
Aquí se puede constatar, superponiendo Ba-Na
Fig. 15.13. en CC', que los ejes coinciden (Fig. 15.16).
0,8 mm/a

Fig. 15.14.

Fig. 15.15. Fig. 15.16.


350 Síntesis del diagnóstico y planificación

Maxilar superior
15. Superponiendo Ba - Na en nasion, se traza la
línea Na-A prolongándola unos milímetros
hacia abajo (Fig. 15.17).

16. Para trazar el maxilar se superponen los planos


Xi - ANS en Xi (Fig. 15.18). Se desliza el traza-
do hacia atrás manteniendo superpuestos estos
planos, hasta que la línea Na-A caiga sobre el
punto A del trazado original. Se calca el contor-
no del maxilar superior (Fig. 15.19).

Fig. 15.17.

Fig. 15.18

Fig. 15.19.
Crecimiento. Predicción arquial 351C

17. Se traza el nuevo plano A - Po (Fig. 15.20).

Fig. 15.21.

Po

Fig. 15.20.

Dientes
18. Calcar el incisivo inferior, superponiendo los
planos oclusales en la intersección con el plano
A-Po. Mantener así y calcar los molares supe-
riores e inferiores y el incisivo superior. En los
casos de Clase II división 1, el incisivo superior
va a supraerupcionar a lo largo de su eje, intro-
duciéndose entre los labios. En las Clases II
división 2 supra-erupciona a medida que se des-
liza en el vestíbulo entre el labio inferior y el
incisivo inferior (Fig. 15.21).

Tejido blando
19. Superponer los planos faciales en Na y calcar el
puente de la nariz (Fig. 15.22).
Fig. 15.22.
352 Síntesis del diagnóstico y planificación

20. Superponer ambos maxilares, llevar el trazado Se desliza el trazado hacia arriba y atrás hasta
hacia atrás a lo largo del plano palatal 1 mm por que coincida la marca con el punto subnasal ori-
año y calcar la punta de la nariz (Fig. 15.23). ginal y se calca la base de la nariz hasta el punto
A inclusive (Fig. 15.25).

21. Manteniendo superpuestos los maxilares supe- 22. Para trazar los labios: se superponen ambos
riores, se hace una marca 0,5 mm por año hacia incisivos superiores. Se hace una marca 0,3 mm
abajo y adelante, para dar crecimiento al punto por año por delante del labio superior, para
subnasal (Fig. 15.24). aumentar su espesor (Fig. 15.26).

Fig. 15.23. Fig. 15.25.

0,3 mm/a

Fig. 15.24 Fig. 15.26.


Crecimiento. Predicción arquial 353°

Desplazamos nuestra predicción hacia atrás,


siempre manteniendo paralelos los planos Ba-
Na, hasta que la marca coincida con el labio
superior original (Fig. 15.27).
En esta posición se calcan el labio superior e
inferior.

23. Se superponen las sínfisis y se calca el tejido


blando del mentón dándole un crecimiento de
0,3 mm por año. Por último, se lo une al labio
Fig. 15.27. inferior (Figs. 15.28 y 15.29).

24. Se traza el plano estético (Fig. 15.30).

Fig. 15.28.

Fig. 15.29. Fig. 15.30.


C A P I T U L O 16

Síntesis del diagnóstico

Síntesis del diagnóstico • Plano sagital: es la referencia para estudiar las


desviaciones transversales.
La información obtenida con los métodos selec-
cionados para el caso está referida a la estética • Plano transversal: para las desviaciones ante-
facial, a las relaciones esqueletales, a las posiciones roposteriores.
dentarias , al biotipo facial y a la cantidad y direc-
ción de crecimiento remanente . También involucra • Plano horizontal: para las desviaciones en
la función oclusal y la salud articular y periodontal. sentido vertical.

Al procesamiento de toda esta información la Por otra parte, en el modelo inferior se observan
denominamos Síntesis del diagnóstico, y llevará a las posiciones dentarias, apiñamientos, giroversio-
la elaboración de los objetivos de tratamiento, es nes, diastemas, inclinaciones y el espacio disponible
decir, modificaciones ortopédicas y/o movimientos en la arcada. El resumen de toda esta observación
dentarios propuesto. La confección del VTO y la será la medida de la discrepancia dentaria (DD),
evaluación del posible resultado estético final que cuantificará el problema del espacio inferior,
puede condicionar a su vez el plan preliminar esco- sin tener en cuenta la relación de esa arcada con las
gido. estructuras del perfil.
Este proceso de síntesis sigue un orden secuen- La otra perspectiva, bidimensional, correspon-
cial estudiando cada uno de los problemas y plan- diente al estudio cefalométrico, aporta los datos
teando su solución dentro del contexto que lo con- indispensables para la ubicación espacial de esa
diciona. arcada dentaria en el macizo craneofacial.
Comienza con el estudio de la arcada dentaria El parámetro que indica dicha armonía en la
inferior, sobre la cual tomaremos las primeras deci- posición de la arcada inferior es la medida de la dis-
siones de tratamiento. tancia del 1 al plano A-Po de +1 mm.
Elaboraremos así una "nueva" arcada inferior Si esta distancia lineal estuviera disminuida o
que obrará a manera de infraestructura sobre la aumentada, significa que la dentadura de ese
que se relacionará la arcada superior. paciente estará atrasada o adelantada con respecto
a los maxilares y al perfil. Existe en este caso una
¿Por qué comenzar por la arcada inferior? discrepancia entre la ubicación del incisivo y la
norma de +1 mm, que llamamos: discrepancia cefa-
Porque la posición del incisivo inferior, en rela- lométrica (DC).
ción al plano A-Po, es la primera posición que se
debe definir debido a su condición de llave estética Discrepancia dentaria (DD)
y de objetivo primordial de tratamiento. De él
dependerá la posición que deberá tener el incisivo Para obtener la discrepancia dentaria de una
superior con el tratamiento, y por consiguiente la arcada, debemos relacionar la longitud de arcada,
de los labios, ya que los incisivos constituyen su medida de mesial a mesial de los segundos molares
soporte. (espacio disponible) con la suma de los diámetros
mesiodistales de los 12 dientes anteriores (espacio
requerido)
ANÁLISIS DE LA ARCADA DENTARIA Como dijimos anteriormente la discrepancia
INFERIOR dentaria puede ser:

El caso se analiza desde dos perspectivas: Discrepancia O :


Una de ellas, tridimensional, consiste en el estu- Cuando el espacio disponible en la arcada es
dio de los modelos en los tres planos del espacio: igual al necesario para alinear todos los dientes.

355
356 Síntesis del diagnóstico y planificación

Esta discrepancia O se puede presentar con dis-


tintas variantes.
• Cuando no existen diastemas ni apiñamien-
tos, es decir, cuando hay un perfecto alineamiento
de todos los dientes con sus puntos de contacto
bien ajustados (Fig. 16.1).

Fig. 16.1.

• Cuando existiendo apiñamientos dentarios la


corrección de las giroversiones de los dientes pos-
teriores, provean el espacio necesario para su
correcta alineación (Fig. 16.2).

Fig. 16.2.

• Cuando falta espacio para la erupción de


alguna pieza dentaria, pero existe en la arcada la
manera de proveerlo (diastemas, giroversiones del
sector lateral, etc.) (Fig. 16.3).

Fig. 16.3.

• En casos de dentición mixta cuando un api-


ñamiento o falta de espacio para un diente aún no
erupcionado en el sector anterior, pueda resolverse
mediante el espacio que dejarán los molares prima-
rios al ser reemplazados por sus sucesorios perma-
nentes. Puede predecirse utilizando las tablas de
Moyers (Fig. 16.4).

Fig. 16.4.
Síntesis del diagnóstico 357

Discrepancia negativa:

Cuando el espacio disponible en la arcada no es


suficiente para el correcto alineamiento de todas
las piezas dentarias. Pueden, por esta razón, existir
apiñamientos o falta de erupción total o parcial de
algunos dientes (Fig. 16.5).

Fig. 16.5.

Discrepancia positiva:

Cuando el espacio disponible es mayor que el


necesario para lograr correctas posiciones denta-
rias.
Se manifiesta en la presencia de diastemas, giro-
versiones de los dientes del sector lateral o un espa-
cio libre de Nance en una arcada en la que el sector
anterior está correctamente alineado.
Los métodos para estimar la DD fueron expli-
cados anteriormente (Fig. 16.6).

Fig. 16.6.
358 Síntesis del diagnóstico y planificación

Discrepancia cefalométrica (DC):


Este valor también puede ser O, positivo o nega-
tivo y estará determinado por la posición del incisi-
vo inferior con respecto al plano A-Po.
Cuando el incisivo esté ubicado en la norma, la
DC será O (Fig. 16.7).

Fig. 16.7.

Cuando esté por delante de la norma será nega-


tiva porque llevarlo a la norma implica una retru-
sión y por lo tanto se pierde longitud de arcada
(Fig. 16.8).

Fig. 16.8.

Una posición por detrás de la norma se conside-


ra una DC positiva, porque llevar el incisivo a + 1
mm significa adelantarlo, con lo que se gana longi-
tud de arcada (Fig. 16.9).

Fig. 16.9.
Síntesis del diagnóstico 359

El valor de la DC, se obtiene multiplicando por • Compensarse totalmente


dos la cantidad de milímetros existentes entre el
incisivo y la norma. La necesidad de multiplicar por • Compensarse parcialmente
dos se debe a que la telerradiografía es una imagen
bidimensional, de una estructura tridimensional, • Potenciarse
por lo que visualizamos sólo una hemiarcada.
El resultado que obtenemos al relacionar ambas
Ejemplos: discrepancias es lo que llamamos discrepancia total
(DT).
a) Incisivo inferior a A-Po = +4 mm
DC = -6 mm Éste es un concepto clave para el proceso de
b) Incisivo inferior a A-Po = O mm planificación.
DC = +2 mm
Discrepancia total es la cantidad de espacio
En este paso de la planificación, debemos unir necesario para el correcto alineamiento de los dien-
DD y DC. tes, con una posición del incisivo inferior ajustada a
Como resultado de esta fusión, ambas discre- la norma cefalométrica, es decir su borde incisal 1
pancias podrán: mm por delante del plano A-Po.

1 al A-Po = - 2 mm

A-Po

DD = - 6 mm DC = + 6 mm

DT = 0
Fig. 16.10.

En este caso faltan 6 mm para un alineamiento correcto, pero la posición del incisivo debe ser normaliza-
da mediante un avance que permitirá ganar la misma cantidad de espacio. Es decir, que ambas discrepan-
cias se compensan y la DT es O (Fig. 16.10).
360 Síntesis del diagnóstico y planificación

1 al A-Po = + 3 mm

A-Po

DD = + 4 m m DC = - 4 m m

Fig. 16.11. DT = O mm

La posición adelantada del incisivo (1 al A-Po: +3 mm) podrá ser corregida cerrando los diastemas que
nos dan un espacio igual al necesario para posicionar el incisivo en la norma. Esta compensación es total
(DT:0) (Fig. 16.11)

1 al A-Po = + O mm

A-Po

DD = - 6 mm DC = + 2 mm

Fig. 16.12. DT = - 4 m m

Un apiñamiento de 6 mm puede resolverse por una DC positiva, pero al ser ésta de +2 mm no llega a
compensarlo totalmente, por lo que la DT es -4 mm (Fig .16.12).
Síntesis del diagnóstico 361

1 al A-Po = + 4 mm

DD = + 4 mm DC = - 6 mm

DT = - 2 mm
Fig. 16.13.

Los diastemas que existen en la arcada suman 4 mm. Serán utilizados para retruir un incisivo inferior
adelantado, pero no será suficiente para que éste puede ser ubicado en la norma (DT:-2 mm) (Fig. 16.13).

1 al A-Po = + 5 mm

A-Po

DD = - 6 mm DC = - 8 mm

Fig. 16.14. DT = - 14 mm

Al apiñamiento inferior de 6 mm se adiciona la necesidad de una retrusión de 4 mm del incisivo inferior


(DC:-8 mm). Hacen una discrepancia total de -14 mm (Fig. 16.14).
362 Síntesis del diagnóstico y planificación

1 al A-Po = - 1 mm

DD = + 2 mm DC = + 4mm

Fig. 16.15.
DT = + 6 mm

En esta arcada hay un remanente de 2 mm de espacio, y a su vez el incisivo debe ser protruido para
alcanzar la norma. Ambas discrepancias son positivas (Fig. 16.15).

La DT define el problema de la arcada dentaria inferior. Cuando es O significa que no existen proble-
mas para alinear todos los dientes ajustados a la norma cefalométrica.
Un número negativo nos indica que para solucionar el problema se deberá crear espacio. Por el contra-
rio, una DT positiva significa que si queremos colocar los dientes en la norma cefalométrica sobrarán espa-
cios.
De estas dos posibilidades, la primera es la más frecuente y nos lleva a evaluar los procedimientos que
permitan crear espacios en la arcada.

MODELOS

+ (Positiva)
DISCREP. DENTARIA
DISCREP.
O (Sin discrep.)
TOTAL
DISCREP. CEFALOMÉTRICA
- (Negativa) —

CEFALOMETRÍA
Síntesis del diagnóstico 363

PROCEDIMIENTOS PARA CREAR


ESPACIOS

Éstos consisten en: (Fig. 16.16). 4. Desgastes proximales *

1. Pro trusión 5. Las extracciones

2. Verticalización molar * 1-2-3 y 4 Son los denominados procedimientos


conservadores. Los señalados con asteriscos * sólo
3. Expansión lateral o verticalización en sentido podrán ser planificados cuando las condiciones ini-
lateral * ciales de la arcada permitan recurrir a éstos.

0
Fig. 16.16: Procedimientos para crear espacios en la arcada inferior.
364 Síntesis del diagnóstico y planificación

1- Protrusión La respuesta la obtendremos a partir del estudio


de los factores que debemos considerar al modifi-
También se la denomina expansión anterior. car la posición del incisivo inferior.
Deben distinguirse en este punto, dos aspectos:
Estos factores pueden ser:
• uno es el movimiento dentario de protrusión
que genera 2 mm de espacio en la arcada por cada a) Funcionales
milímetro de avance del incisivo (Fig. 16.17); - Musculares
- Gnatológicos
• el otro es protruir el incisivo más allá de la
norma para compensar una discrepancia total b) Cefalométrícos
negativa. Este es el aspecto que estamos consi-
derando. c) Estéticos

Para explicar esto, daremos dos ejemplos: d) Periodontales

1. Posición del incisivo con respecto al A-Po = Debemos partir de la siguiente idea:
-1 mm, por lo que la DC es de +4 mm.
DD = -4 mm. El paciente llega a nosotros con sus incisivos
Aquí la DT es O mm. apiñados, apiñados y protruidos, apiñados y retrui-
Los incisivos, mediante un movimiento de dos, alineados y protruidos o retruidos; es decir, en
protrusión, pueden ser llevados de la posición diversas posiciones que pueden estar más o menos
-1 mm a +1 mm con respecto a A-Po. alejadas de los parámetros normales.
Pero sin embargo, a pesar de la desarmonía de
2. La misma posición inicial del 1 al A-Po = -1 su implantación en el reborde alveolar, muchas
mm, pero con una DD de -8 mm resulta en una veces son estables.
DT de -4 mm. Nuestro tratamiento corregirá la anomalía colo-
Para alinear los incisivos, tendríamos que lle- cándolos en otra posición y, al hacerlo, puede crear
varlos a una posición final de +3 mm con res- condiciones de inestabilidad.
pecto a A-Po. En este caso consideramos la pro- Dicho en otras palabras, el tratamiento puede
trusión del incisivo más allá de la norma como transformar malposiciones estables en correcciones
un recurso para ganar espacio cuando la DT es inestables.
negativa.
Una planificación adecuada debe minimizar
¿Cuál es el límite para esa posición adelantada este riesgo, para lo cual debe tomar en cuenta los
del incisivo? factores que afectan la estabilidad de los incisivos.

1 mm
1 mm T 1 mm

Fig. 16.17: Cada milímetro de protrusión de los incisivos genera 2 mm de espacio en la longitud del arco (1 mm por
cada hemiarcada).
Síntesis del diagnóstico 365

a) Funcionales tiene generalmente una sínfisis más voluminosa


con un pogonion prominente asociado a una altura
facial inferior corta. Esto permite a los labios adop-
MUSCULARES (Fig. 16.18): tar una postura más relajada. La dirección de las
fibras musculares será ascendente pero con una
La estructura muscular tiene características inclinación de atrás y abajo hacia adelante y arriba,
diferentes en los distintos biotipos. permitiendo de esta manera una mayor protrusión
En los dolicofaciales el perfil de la sínfisis se del grupo incisivo.
caracteriza por ser alargado, con un pogonion muy Ésta es una de las razones por las que puede pla-
poco prominente. nificarse una posición más adelantada de los incisi-
El reborde suele ser muy alto y las tablas vesti- vos en los braquifaciales.
bular y lingual muy delgadas.
La dirección del orbicular de los labios, que
desde su inserción en la sínfisis asciende hasta el GNATOLÓGICOS
labio inferior, es en estos casos sumamente vertical.
Esta dirección no sólo se debe a las característi- Los requisitos de una oclusión mutuamente pro-
cas anatómicas de la sínfisis sino también al aumen- tegida imponen una ubicación de los incisivos, de
to de la altura del tercio inferior de la cara, que manera tal que permitan una guía anterior inme-
obliga a los labios a una tensión exagerada para diata para los movimientos de protrusión, evitando
lograr el cierre bucal. los contactos en sectores posteriores, para lo cual,
Si nuestro tratamiento llevara los incisivos a deberán tener una relación de overbite acorde con
posiciones muy adelantadas, quedarían sometidos la profundidad de las cúspides de molares y premo-
a una presión constante en sentido anteroposterior lares y la inclinación de la guía condílea.
y la recidiva sería inevitable. El ángulo inciso condilar de McHorris (Fig.
Muy diferente es el caso del braquifacial, que 16.19) es una importante referencia para la inclina-

Fig. 16.18: Una posición estable del incisivo inferior deba planificarse al resguardo de las fuerzas musculares.
366 Síntesis del diagnóstico y planificación

ción del incisivo. Tiene una norma de 88,5° con una DS de 5,5°.
Está formado por una línea trazada desde el McHorris encontró variaciones en el tamaño de
centro del cóndilo hasta el borde incisal del incisivo este ángulo que van desde 77° a 101°.
inferior, y el eje mayor de este diente. Esta medida contempla un aspecto dinámico.
Los incisivos que tengan una angulación dentro de
la norma no recibirán durante la masticación fuer-
zas tangenciales que tenderán a desplazarlo, sino
en dirección a su eje mayor.

b) Cefalométricos

Los factores cefalométricos que se deben consi-


derar para la colocación del incisivo inferior son:
(Fig. 16.20)

• La distancia en milímetros con respecto al


plano A-Po.
Nos permite lograr un balance óptimo entre la
posición del incisivo inferior y las bases esquele-
tales superior e inferior.

• Relación plano E-labio inferior.


Fig. 16.19: Ángulo de McHorris.
• Relación del plano oclusal con la longitud
labial.
Ambos factores, si bien se basan en observacio-
nes cefalométricas, serán considerados dentro
de los factores estéticos.

• Inclinación del 1 con respecto al plano mandi-


bular.
Este ángulo fue estudiado por Downs y
Tweed entre otros. El primero encontró un
rango de 82° a 97°.
Tweed llamó a este ángulo IMPA y le dio un
valor promedio de 87°. Por lo tanto, se puede
considerar como norma una medida de alrede-
dor de los 90°.
Es una guía que nos permitirá evaluar la posi-
bilidad de protruir o no un incisivo inferior, sin
poner en peligro la estabilidad.
Los factores mencionados tienen relación con la

Fig.J6.20: Factores cefalométricos para la colocación


deM.
1- Distancia 1 al A-Po.
2- Labio inferior-plano estético.
3- Plano oclusal-comisura.
4-Angulación 1- plano mandibular (Tweed).
Síntesis del diagnóstico 367

estabilidad del grupo incisivo inferior. Pero ade- Un tratamiento que se realice cuando aún
más, existen factores estéticos y periodontales que queda una cantidad considerable de crecimiento
también limitan el posicionamiento hacia adelante remanente, debe considerar estos cambios y buscar
de estos dientes. posiciones dentarias que permitan armonizar las
estructuras del futuro perfil del paciente.
Este cambio es muy evidente en los braquifacia-
c) Estéticos les, en los cuales el crecimiento suele provocar con-
siderables modificaciones del perfil, cuyo común
El incisivo inferior es el que dicta la posición del denominador es la retrusión labial.
incisivo superior. Un movimiento de protrusión A los 9 ó 10 años, una protrusión no muy mar-
implica un avance de los labios, por lo que su balan- cada del sector incisivo y labial se convertirá en un
ce estético deberá ser evaluado antes de tomar la balance óptimo del 1/3 inferior de la cara en la edad
decisión. adulta. Por lo tanto, una planificación hecha para
El estadio de crecimiento del paciente merece una edad temprana en pacientes braquifaciales,
una consideración especial en este momento, por- puede contemplar una posición más adelantada de
que gracias a los procedimientos de cefalometría las arcadas (Fig. 16.21).
dinámica, podemos elaborar en esta etapa un pro- Otro factor estético a considerar al definir la
yecto de la cara que tendrá el paciente al finalizar posición sagital de los incisivos es la competencia
el crecimiento. labial. Avanzar los dientes en casos de labios lige-
El balance de las estructuras del perfil (los ramente cortos puede provocar una dificultad para
labios, respecto de nariz y mentón, convexidad, el cierre bucal anterior lo que genera tensiones
etc.) tendrá variantes de acuerdo al biotipo facial. labiales indeseadas y alteraciones del perfil.

Fig.16.21: Una posición más protruida del incisivo inferior a la edad de 9-10 años producirá una posición adelantada del
labio inferior, pero el crecimiento del patrón braquifacial, de dirección anterior, reducirá la protrusión en la edad adulta.
368 Síntesis del diagnóstico y planificación

Por otra parte, es muy importante el balance que tengan una normal relación con ese plano,
estético de los incisivos con respecto a los labios en estarán ubicados armónicamente con respecto a los
sentido vertical. La referencia para la ubicación de labios.
ambos incisivos en este plano, es el plano oclusal Cuando la relación plano oclusal-comisura está
funcional (1 al plano oclusal: +1 mm). alterada, se debe modificar el plano oclusal en la
En condiciones normales el plano oclusal fun- planificación (VTO) como veremos más adelante,
cional pasa, en el sector anterior, 3 mm por debajo con el objeto de lograr un óptimo balance labio-
de la comisura labial. En esos casos, los incisivos diente (fig.16.22).

N.F.
9A3 m.

Fig.16.22: Paciente N.F.: fotos de frente y perfil, donde


se observa aumento de exposición del incisivo debido
a un labio superior corto. En la cefalometría la medida
plano oclusal-comisura, se encuentra aumentada.
Deberá planificarse una corrección del plano oclusal e
intruir el incisivo superior para mejorar la estética labio-
dental.
Síntesis del diagnóstico 369

d) Periodontales

Las malposiciones de los incisivos, apiñamien-


tos, giroversiones, etc., traen aparejadas como
secuela reabsorciones de los tejidos de soporte del
diente. Una protrusión en estos casos debe ser cui-
dadosamente programada, evitando crear proble-
mas periodontales al grupo incisivo.
Las tablas alveolares vestibular y lingual tam-
bién son de diferente espesor según las característi-
cas esqueletales del paciente (Fig. 16.23).
Esto será estudiado en la telerradiografía lateral
y también clínicamente por medio de la palpación.
Si un caso con excesivo apiñamiento y tablas ves-
tibulares delgadas puede ser compensado parcial-
mente por una DC positiva, no es aconsejable pen-
sar en una protrusión más allá de la norma para
solucionar totalmente el problema. Se deberán eva-
luar otros recursos, generalmente las extracciones,
para disminuir el riesgo de mayor daño periodontal. Fig.16.23: Las tablas alveolares muy delgadas son un
factor limitante de la protrusión del sector anterior.

2- Verticalización molar

La verticalización del molar inferior consiste en


un enderezamiento de su eje mayor en el supuesto
caso de hallarse en mesioinclinación.
Este procedimiento permite ganar aproximada-
mente 0,5 a 1 mm por lado, dependiendo de la mag-
nitud de la inclinación del molar hacia mesial.
La verticalización molar no podrá ir más allá de
la obtención de una correcta inclinación de este
diente. Un exceso en su verticalización provocará
una elevación de sus cúspides mesiales generando
interferencias en el sector posterior (Fig. 16.24).
El movimiento de distalamiento de esta pieza, Fig.16.24: Puede realizarse una verticalización del molar
entendiéndose como tal el desplazamiento del a partir de una mesioinclinación del mismo (A).
molar hacia distal manteniendo la misma inclina- Si se realiza a partir de una correcta inclinación del molar,
ción de su eje, no es aconsejable debido a la topo- ocurrirá una excesiva verticalización con elevación de las
cúspides mesiales (B).
grafía ósea de la zona.
370 Síntesis del diagnóstico y planificación

3- Expansión lateral o verticalización en


sentido lateral

Al igual que el anterior, este movimiento será


factible cuando exista una inclinación anormal del
eje de los dientes del sector lateral, en este caso una
linguoinclinación. Por esto, es más apropiado
hablar de una verticalización en sentido lateral que
de una verdadera expansión (Fig. 16.25).
Este movimiento deberá respetar también las
inclinaciones de los ejes de los dientes de este sec-
tor en sentido bucolingual, dado que una excesiva
verticalización traerá como consecuencia la altera-
ción de la curva de Wilson, cuyo mantenimiento es
necesario para evitar interferencias en las excursio-
nes laterales.
La magnitud de espacio que permite obtener
responde a la siguiente escala:
B
• 1 mm de "expansión" a nivel de caninos,
genera 1 mm de espacio en la arcada

• 1 mm a nivel de premolares, 0,5 mm.

• 1 mm a nivel de molares, 0,25 mm.

Por lo tanto, si una arcada inferior es ensancha- Fig.16.25: La expansión o verticalización lateral podrá
da 1 mm desde caninos a molares, ganaremos 1,75 realizarse cuando los sectores laterales presenten una
mm (Fig. 16.26). excesiva lingualización (A). Realizarla cuando la inclina-
ción vestibulolingual es la adecuada, puede originar con-
Tanto este recurso, como el precedente, no tactos prematuros (B).
admiten excesos. No podemos, con el propósito de
conseguir más espacio, ir más allá de las posiciones
naturales de los dientes.
El tratamiento con aparatología preajustada
TOTAL:
facilita esta tarea porque por las características de 1,75 mm
su concepción pone límites a estos movimientos.
Las aparatologías que no tienen esa condición,
pueden llevar al profesional a exagerar estos recur-
sos con el consiguiente efecto negativo en cuanto a:

• Estabilidad

• Relaciones interoclusales

• Función libre de interferencias

• Armonía de las ATM

• Agravamiento del patrón facial (apertura del Fig.16.26: Magnitud de espacio producido por 1 mm de
eje facial en dolicofaciales). expansión en la arcada inferior.
Síntesis del diagnóstico 371

4- Desgaste proximal (stripping)

Se realiza en las caras proximales de los cuatro


incisivos inferiores, a veces puede incluir los cani-
nos y los premolares. Permite obtener hasta 2 mm
de espacio.
Se realiza manualmente con tiras de acero dia-
mantado. El stripping debe ir acompañado de una
observación previa del índice de Bolton para evitar
un desbalance de las relaciones dentarias interarca-
das, con la consecuente pérdida de la correcta rela-
ción canina. Otras veces es una maniobra necesaria
para normalizar o armonizar diámetros mesiodista-
les.
Este tipo de desgaste requiere también una eva-
luación anatómica del diente y sus tejidos de sopor-
te (Fig. 16.27).
Los dientes deben tener una diferencia entre el
diámetro mesiodistal medido a nivel del punto de
contacto y el mismo diámetro a nivel cervical.
Si así no fuera, el desgaste provocaría una exce-
siva aproximación y hasta contacto de las raíces,
provocando la atrofia del septum interdentario.
Por ejemplo: Una relación canina alterada
puede deberse a una macrodoncia localizada de Fig.16.27: La diferente anatomía coronaria define las
características del septum interdentario y con ello, la posi-
algunos dientes, que podrá solucionarse mediante
bilidad de realizar desgastes proximales.
este recurso (Fig. 16.28).

Fig.16.28: El stripping como recurso para normalizar una discrepancia entre los diámetros mesiodístales superior e infe-
rior. En este caso, el stripping inferior permite el establecimiento de una correcta clase canina. A: antes del stripping.
B: después de realizado.
372 Síntesis del diagnóstico y planificación

5- Las extracciones verticalización molar, expansión transversal, las


extracciones, etc.)
El estudio de la arcada dentaria inferior des-
cripta hasta este momento consistió en determinar • Morfología dentaria (posibilidad de stripping)
la discrepancia total, concepto que resume la canti-
dad de milímetros necesarios para que la arcada • Características del perfil blando.
dentaria sea correctamente alineada respetando
parámetros cefalométricos. • Tipo de crecimiento remanente.
Se describieron cuatro recursos clínicos y los
límites de cada uno de ellos para ganar espacio en Un apiñamiento de -4 mm tendrá distinto signi-
los casos en que la discrepancia total tenga valores ficado si está considerado en una arcada cuyo inci-
negativos. Estos recursos son conocidos también sivo está colocado a +4 mm del plano A-Po que un
como métodos conservadores. apiñamiento igual al anterior en una arcada cuyo
Cuando la cifra de la discrepancia total exceda incisivo está a -1 mm con respecto al mismo plano
las posibilidades de los métodos conservadores se (Fig. 16.29). Si a esto agregamos que el primer caso
requerirá la creación del espacio mediante la está referido a un paciente dolico y el segundo
extracción de piezas dentarias. ejemplo a un braqui, el problema será muy diferen-
Este recurso ha planteado y plantea en la actua- te a pesar de que las discrepancias dentarias son
lidad la gran disyuntiva: extraer o no extraer. iguales.
Es un tema de gran preocupación para el estu- Al integrar dos datos del diagnóstico: discrepan-
diante. Es frecuente que éste quiera una "receta" cia dentaria y discrepancia cefalométrica, aparece
precisa de la cifra de la discrepancia total que sepa- un tercero, discrepancia total, que involucra los dos
ra el tratamiento conservador del tratamiento con problemas que puede presentar una arcada: los
extracciones. espacios insuficientes o sobrantes para la correcta
Es factible encontrar en los textos ciertas nor- ubicación de los dientes en los rebordes alveolares
mas para la decisión de extracciones, referidas a la y los espacios insuficientes o excesivos para su
"discrepancia de espacio", y podemos leer aprecia- correcto posicionamiento dentro del contexto
ciones como: facial.
Hemos repetido nuevamente estos conceptos
"hasta 4 mm de discrepancia de espacio se para que el lector no pierda el itinerario del proce-
resuelven sin extracciones". dimiento de planificación.
"de 5 a 8 pueden a veces tratarse sin extraccio- De todo lo visto, surge que la discrepancia total
nes". es un dato de suma importancia que nos orienta
"9, 10 o más casi siempre requieren extraccio- sobre la manera de resolver el problema.
nes". En el primero de los ejemplos dados, ambas dis-
crepancias son negativas:
La crítica a esto, consiste en que no puede pre-
cisarse la necesidad o no de extracciones como DD -4 mm
recurso terapéutico, con la sola cuantificación del DC -6 mm
problema de espacio. DT -10 mm
Creemos que la única manera de clarificar este
concepto es integrar varios aspectos diferentes: Estos -10 mm de DT, hablan claramente de la
necesidad de hacer extracciones para obtener el
• La discrepancia dentaria. espacio (Fig. 16.29 A).

• La discrepancia cefalométrica. En cambio, en el segundo ejemplo:

• El biotipo facial. DD = -4 mm
DC = +4 mm
• La información del estudio gnatológico (que DT = O mm
puede condicionar la utilización de métodos de
Síntesis del diagnóstico 373

La DT = O, expresa que no existe falta de espa- como ya se vio, son opciones según el biotipo facial,
cio (Fig. 16.29 B). etapa del desarrollo, condición gnatológica (oclu-
Aun teniendo en cuenta los valores de la DT, no sión, ATM y función neuromuscular), característi-
podemos dar normas precisas sobre cuando extraer cas esqueletales y del perfil blando, morfología
o no, porque restan evaluar posibilidades de pro- dentaria, etc.
trusión más allá de la norma, verticalización molar, Resumiendo, se recurrirá a las extracciones,
expansión transversal y stripping, procedimientos cuando los métodos conservadores no sean sufi-
éstos que no se atan a parámetros rígidos sino que, cientes para solucionar una DT negativa, porque

1 - A-Po = + 4 mm

DD = - 4mm DC = - 6 mm

DT = -10 mm (extracciones)

Fig.16..29: El mismo problema en la arcada dentaria inferior (DD: -4 mm) con diferentes posiciones cefalométricas del
incisivo. En A: para lograr un correcto alineamiento dentario dentro de parámetros cefalométricos aceptables, se deberá
recurrir a las extracciones. En B: la DT O plantea una solución sin extracciones (página siguiente).
374 Síntesis del diagnóstico y planificación

1 - A-Po = - 1 mm

DD = - 4 mm DC = + 4 mm

DT = O mm (sin extracciones)

A-Po

Fig.16.29: (Continuación)

no son aplicables en el caso o porque siéndolo, el extraen los segundos premolares. Se calcula que
valor negativo de la DT exceda a sus posibilidades. proveen 15 mm de espacio, pero a veces será con-
Los dientes de elección para las extracciones veniente corroborar esta medida en los modelos de
son los primeros premolares. En algunos casos, estudio con la finalidad de ajustar nuestro cálculo.
cuando es necesario una gran pérdida de anclaje, se
Síntesis del diagnóstico 375

PROCEDIMENTOS PARA CERRAR La combinación de algunas de estas alternati-


ESPACIOS vas.
En estos casos se debe evaluar el compromiso
La DT positiva significa que hay exceso de espa- estético que implica dejar los incisivos por detrás
cio en la arcada ubicando el incisivo en la norma de la norma como así también la conveniencia de
cefalométrica (+1 mm con respecto al plano A-Po). mesializar los sectores posteriores. Esto último
puede traer aparejado un cierre del eje facial.
Existen varias alternativas para cerrar los espa- En patrones braquifaciales severos pueden estar
cios (Fig. 16.30): contraindicadas estas maniobras, por lo que suele
optarse por dejar diastemas que, lógicamente esta-
• Dejar los incisivos por detrás de la norma. rán ubicados en lugares que no afecten la estética,
la fonación o las relaciones intercuspales. Otras
• Colocar los incisivos en la norma y mesializar veces, se requerirá el auxilio de la odontología res-
los sectores posteriores. tauradora.
Los casos de DT positiva suelen corresponder a
• Dejar diastemas. microdoncias generalizadas.

Fig.16.30: Una DT positiva puede solucionarse de 2 maneras:


A: Llevando los incisivos por detrás de la norma.
B: Mesializando los sectores posteriores.
376 Síntesis del diagnóstico y planificación

Determinación de la posición definitiva Esta posición de +lmm es una norma a la que


del incisivo inferior no pueden ajustarse todos los casos, porque las
modificaciones dentarias del tratamiento tendrán
La posición del incisivo inferior con respecto al como objetivo contribuir al logro de una mejoría
plano A-Po es uno de los objetivos definitivos del estética de los labios y del perfil, adecuando nues-
tratamiento y además requisito indispensable para tra planificación a estos requerimientos más que a
la construcción del VTO. parámetros cefalométricos.
El estudio de la arcada dentaria inferior nos per- En esta estética de los labios intervienen otros
mite cuantificar el problema de espacio por medio factores propios, no sólo la posición sagital de los
de las discrepancias (DD, DC y finalmente DT). incisivos, como son la longitud, el espesor, el tono
De acuerdo a la magnitud del problema y a las muscular.
características del caso se formula una posible vía Habrá que planificar la posición ideal teniendo
terapéutica para esa arcada inferior. en cuenta estas características, y esa posición ideal
puede no ajustarse estrictamente a la norma de +
La Discrepancia Total será útil para aproximar- Imm.
nos a la forma de solucionar el problema de la De todas maneras, la posición del incisivo resul-
arcada inferior, esto es, con extracciones o no, pero tante de nuestro cálculo de la arcada inferior, algu-
no siempre podemos o debemos ajustamos a su nas veces será la óptima, y otras la más adecuada de
valor al planificar la posición del incisivo; dicho en acuerdo a las posibilidades que el caso ofrezca.
otras palabras, no siempre planificaremos colocar Si bien puede haberse llegado a la decisión de
el incisivo inferior en +1. extracciones o, por el contrario, a la utilización de
métodos conservadores, no tenemos aún los ele-
mentos de juicio que nos permitan determinar la
posición definitiva de ese diente.
Esos elementos están reunidos en un cuadro
que a modo de guía nos permite hacer los cálculos
1 - A-Po necesarios para determinarla (Cuadro 16.1).
Este cuadro tiene ordenados en una columna
+
1. Discrepancia dentaria una serie de maniobras clínicas y algunos factores
que influyen o condicionan la planificación de la
2. Discrepancia de Bolton arcada.
El procedimiento consiste en seleccionar entre
3. Verticalización molar todos ellos los que deban considerarse para el caso
particular y asignarles un valor numérico + o - que
4. Expansión nos permita hacer un cálculo que tendrá como fin
la solución del problema de espacio. Describiremos
estos factores en el mismo orden en el que deberán
5. Curva de Spee
ser considerados.
En la parte superior se coloca la medida de la
6. Extracciones
distancia del 1 al A-Po, obtenida en la cefalometría
inicial. Esto nos da la medida de la DC.
7. Protrusión - Retrusión del!

8. Mesialización molar

Total

Cuadro 16.1: Cuadro-guía para realizar los cálculos de


la arcada dentaria inferior.
Síntesis del diagnóstico 377

1. Discrepancia dentaria Sin embargo debemos tener en cuenta en estas


situaciones, que por razones estéticas muchas veces
Junto con la medida del 1 al A-Po constituirá la la armonización del índice de Bolton requiere el
DT, que representa la magnitud del problema a aumento de tamaño de los insicivos laterales supe-
resolver. Puede ser positiva o negativa. riores que suelen presentar una anomalía en su
En los casos de dentición mixta se utilizarán las anatomía. En estos casos se limita la posibilidad de
tablas de Moyers para la obtención de la discre- stripping inferior.
pancia dentaria. En este cálculo se incorpora el Ante un índice de Bolton que evidencie un
valor positivo del espacio libre de Nance, corres- menor tamaño de los dientes inferior en relación
pondiente al menor tamaño de los segundos pre- con los superiores podrá ser necesario recurrir a
molares en relación a los molares primarios que métodos alternativos que aumenten los diámetros
reemplaza. mesiodistales inferiores. En este caso se consigna
En los casos en que el primer molar permanen- en la columna de los valores negativos el valor
te será mantenido en su posición para la utilización correspondiente a dicha compensación.
de dicho espacio, la utilización del resultado de las
tablas Moyers en el cálculo de la discrepancia den- 3. Verticalización molar
taria del caso es correcta.
Pero si en cambio, se planifica lograr el ajuste de Fue descripto entre los cinco métodos para
la Clase I con la mesialización del primer molar ganar espacio.
inferior, no podrá considerarse ese espacio de
Nance en el cálculo de la discrepancia. 4. Expansión

2. Discrepancia de Bolton Fue visto en este capítulo.

Es importante evaluar el índice de Bolton por- 5. Curva de Spee


que indicará la posibilidad de realizar desgaste
interproximal inferior cuando haya un déficit de Una curva de Spee normal debe tener una pro-
tamaño de estos dientes respecto de los superiores. fundidad no mayor de 1,5 mm. Esta medida se
Dicho valor se consignará como positivo en la tabla toma desde la parte más profunda de la línea curva
de cálculo de discrepancia. descrita por las cúspides vestibulares de molares y

Fig.16.31: Dos mecanismos diferentes para aplanar la curva de Spee. A: protrusión de incisivos. B: intrusión anterior.
378 Síntesis del diagnóstico y planificación

+ 4 mm + 2,5 mm

Fig.16.32: En este ejemplo, la posición del 1 al plano oclusal se corrige mediante protrusión e intrusión.

premolares hasta un plano que va desde la cúspide Esto hace que el incisivo quede a una distancia
distovestibular del 2° molar inferior al borde incisal del plano oclusal de +2,5 mm por lo que resta ni-
del incisivo. velar 1,5 mm. Debemos colocar un valor de 0,75
Curvas más profundas indican supraerupción de mm en la columna negativa. Si este mismo caso no
los incisivos y pueden producir un overbite excesi- requiriera protrusión, se deberá colocar en dicha
vo. Además pueden provocar alteraciones en el columna: 1,5 mm.
plano oclusal que impiden una correcta intercuspi-
dación. Por estas razones debe ser normalizada, lo 6. Extracciones
que trae aparejado una mayor necesidad de espacio
para el grupo incisivo y por consiguiente un aumen- Mediante la extracción de premolares inferiores
to negativo de la discrepancia cefalométrica. puede obtenerse en promedio 15 mm de espacio.
Por cada milímetro de aplanamiento de la curva La medida puede ser individualizada midiendo con
(por intrusión de los incisivos) es necesario aproxi- un calibre el ancho mesiodistal de los dientes a
madamente 0,5 mm de aumento en la longitud del extraer.
arco.
Ante una curva que necesite ser normalizada, 7. Protrusión o retrusión del 1
debemos hacer algunas observaciones previas a la
estimación del aumento negativo de la discrepancia El conocimiento de la DC nos permite formular
que esta corrección provocará. un objetivo preliminar acerca de la posición desea-
Se debe verificar previamente que el plano oclu- da para el incisivo inferior. Este objetivo preliminar
sal tenga una ubicación normal (-3 mm con respec- es sólo una idea aproximada acerca de lo que debe-
to a la comisura). Una distancia mayor puede anu- ríamos hacer con este diente (mantener en la
lar la necesidad de intruir los incisivos. misma posición, avanzar o retruir).
La protrusión de los incisivos, permite aplanar El estudio de los factores listados en el cuadro,
una curva sin necesidad de intrusión. Por cada milí- permitirá prever una recolocación del incisivo ajus-
metro de protrusión habrá 0,5 mm de nivelamiento. tada a los requerimientos y posibilidades del caso.
Lo inverso también es válido. Cuando en la arcada inferior no se planifican
Por lo tanto, el valor negativo por corrección de extracciones, la protrusión o retrusión del incisivo
la curva, sólo podrá ser evaluado después de haber debe lograr el equilibrio entre los valores de la
hecho una estimación más o menos precisa del columna positiva y negativa.
movimiento sagital planificado para el incisivo infe- Suponiendo que el caso presente una discrepan-
rior. cia dentaria negativa y cefalométrica positiva, la
Por ejemplo: (Fig. 16.32) protrusión del incisivo deberá compensar total-
Incisivo inferior al plano oclusal +4 mm. mente la discrepancia dentaria. Si esto resulta en
Supongamos que este incisivo debe ser protrui- una posición no conveniente de dicho incisivo exis-
do 3 mm, lo que significa 1,5 mm de nivelación de tirá la posibilidad de aplicar otros métodos conser-
la curva. vadores, como la verticalización del molar, expan-
Síntesis del diagnóstico 379

sión, desgaste interproximal, que proveen espacios 8. Mesialización del 6


para evitar así la necesidad de una excesiva protru-
sión del incisivo. De no ser aplicables estos proce- En los casos de extracciones, el balance entre las
dimiento conservadores, o resultar insuficientes se columnas positivas y negativas hasta el punto 7
deberá recurrir a las extracciones. puede ser cero (caso de anclaje máximo) o positivo
Si el problema de la arcada inferior debe resol- (con pérdida de anclaje). En este último caso, se
verse con extracciones, se planifica (siempre con el debe asignar un valor negativo_equivalente en el
criterio de objetivo preliminar) una posición del último ítem: "mesialización del 6", lo que significa
incisivo inferior adecuada para el caso. que cada molar deberá mesializarse la mitad de ese
Si bien el espacio obtenido por extracciones nos valor, porque estamos planificando arcadas simé-
da un rango de posibilidades bastante amplio para la tricas.
recolocación del 1, esta nueva posición deberá deter-
minarse teniendo en cuenta múltiples factores clíni-
cos y cefalométricos. Por lo tanto, cada caso plantea- La forma de utilización del cuadro se explica
rá una diferente utilización de estos espacios. con más detalles en los dos ejemplos siguientes:

Ejemplo I:

Paciente: M. V. C. - 10 años - Sexo femenino

Fig. 16.33.
380 Síntesis del diagnóstico y planificación

Fig. 16.34.

El estudio de la discrepancia dentaria inferior utilizando las tablas de Moyers da como resultado un défi-
cit de espacio de 6 mm.
DD = -6 mm
1 al A-Po = -1 mm
DC = +4 mm
DT = -2 mm
Síntesis del diagnóstico 381

-3 mm

Fig. 16.35: Cefalograma del caso M. V. C.


15°

Estudiadas las características del caso y la magnitud de la DT la solución se plantea SIN EXTRAC-
CIONES. Se hará protrusión y verticalización molar.

Cuadro 16.2: Análisis de la arcada dentaria inferior •


1 - A-Po -1 mm Caso M. V. C.

+
1 . Discrepancia dentaria
6

2. Discrepancia de Bolton - -

3. Verticalización molar 1 -

4. Expansión - -

5. Curva de Spee - 1

6. Extracciones - -

7. Protrusión - Retrusión del 1 6 -

8. Mesial ización molar - -

Total 7 7
382 Síntesis del diagnóstico y planificación

Estudio de la arcada dentaria inferior: (Cuadro 16.2)

1. Discrepancia dentaria: - 6 mm.

2. Discrepancia de Bolton
No es aplicable en dentición mixta.

3. Verticalización molar:
Dada la inclinación mesial del eje del molar (observar la cefalometría) asignaremos +1 mm (0.5 mm por
lado).

4. Expansión:
La observación de los modelos indica que no es posible realizarla.

5. Curva de Spee:
El incisivo está en + 4 mm con respecto a un plano oclusal bien ubicado en relación a la comisura.
La posición del incisivo en -1 mm, crea la necesidad de su protrusión. Se calcula en aproximadamente
2 mm lo que producirá 1 mm de nivelamiento, quedando solamente 2 mm para terminar la nivelación
de la curva. Por ello se asigna un valor de -1 mm en la tabla.

6. Extracciones:
No son aplicables en el caso.

7. Protrusión-Retrusión del 1:
La columna de los negativos muestra, a esta altura del análisis, una cifra de - 7 mm, sólo compensada
hasta el momento por +1 mm de verticalización molar. Falta compensar -6 mm.
Para solucionar esa cifra de -6 sería necesaria una protrusión de 3 mm, lo que llevaría el incisivo de
-1 mm a + 2 mm.
La posición de +2 mm resulta apropiada para el caso.

8. Mesialización molar:
No es aplicable en el caso.

Conclusión:
La diferencia de -6 mm entre los valores positivos y negativos requirieron una recolocación del 1 para
lograr un equilibrio.
Si bien este avance era un objetivo preliminar, fue necesario cuantificar las distintas maniobras para
determinar con mayor exactitud la futura posición del ly con ello su angulación.
Posición definitiva del 1: +2 mm.
Angulación T-P1 mandibular: 93°
Síntesis del diagnóstico 383

Ejemplo II:

Paciente: M. V. B. - 20 años - Sexo femenino

Fig. 16.36
384 Síntesis del diagnóstico y planificación

• m

DD = -6 mm
1 al A-Po = +4 mm
DC = -6 mm
DT = -12 mm

+1 mm

Fig. 16.37: Cefalograma del caso M. V. B.


Síntesis del diagnóstico 385

Cuadro 16.3: Análisis de la arcada dentaria inferior •


1 - A-Po +4 mm Caso MVB.

+
1. Discrepancia dentaria
6

2. Discrepancia de Bolton - -

3. Verticalización molar - -

4. Expansión - -

5. Curva de Spee - -

6. Extracciones 15 -

7. Protrusión - Retrusión del 1 - 6

8. Mesialización molar - 3

Total 15 15

Estudio de la arcada dentaria inferior (Cuadro 16.3)


1. Discrepancia dentaria: - 6 mm.

2. Discrepancia de Bolton, 3. Verticalización del molar, 4. Expansión, 5. Curva de Spee:


No son aplicables en el caso.

6. Extracciones:
Por la magnitud de la discrepancia total se hace necesario indicar extracciones de premolares inferiores.
Generan un espacio de 15 mm en la arcada que corresponde a los valores positivos.

7. Protrusión - Retrusión del T:


Por las características del perfil y el valor de la discrepancia cefalométrica se indica en este caso llevar
el incisivo a la norma con respecto al A-Po. El movimiento hacia atrás de 3 mm insume 6 mm de longitud
de arcada que serán consignados en la columna negativa.

8. Mesialización del molar:


Hasta este punto, la suma de los valores negativos es de 12 mm: 6 mm son necesarios para solucionar el
apiñamiento y 6 mm para llevar el incisivo a la norma. Las extracciones proveen 15 mm, por lo que hay un
remanente de 3 mm que requerirá de la mesialización de los molares inferiores (1,5 mm por hemiarcada).

Conclusión:
El estudio de la arcada inferior permite prever una posición del incisivo ajustada a la norma cefalomé-
trica con una correcta inclinación con respecto al plano mandibular. Se necesitará una mesialización de 1,5
mm de cada molar con el objeto de cerrar espacios remanentes.
Posición definitiva del 1: +2 mm.
Angulación 1-P1 mandibular: 91°
386 Síntesis del diagnóstico y planificación

PLANIFICACIÓN DE LA ARCADA SUPE-


RIOR
• La relación molar es de Clase I y se debe man-
La planificación de la arcada superior se hará tener.
teniendo en cuenta los siguientes parámetros:
• Para que la relación canina y el overjet pue-
• Clase molar dan establecerse normalmente, se requiere que
el material dentario superior sea proporcional-
• Planificación realizada en la arcada inferior mente armónico con el inferior, por lo tanto:

Clase I: 1- Casos sin extracciones en la arcada dentaria


inferior se resuelven del mismo modo en la
El problema planteado por las discrepancias de superior.
ambas arcadas será de magnitud similar.
En estos casos, la arcada superior requerirá una 2- Los casos con extracciones en la arcada infe-
solución igual a la inferior por las siguientes razo- rior, requerirán también extracciones en la
nes (Fig. 16.38): superior.

Fig.16.38: Esquemas de corrección de Clase I. A: sin extracciones. B: Con 4 extracciones.


Síntesis del diagnóstico 387

Clase II: bilidad de un efecto ortopédico (FEO anteroposte-


rior) en casos de pacientes en crecimiento con el
En estos casos, la DT plantea diferentes proble- objeto de producir una corrección de la clase molar
mas en ambas arcadas. por crecimiento diferencial.

• En la arcada dentaria inferior la DT puede 2-Recurriendo a las extracciones superiores con


estar cercana al O, por lo que en general puede el fin de obtener el espacio necesario.
resolverse sin extracciones.
l.La mecánica de Clase II sin extracciones
• La arcada superior, por el contrario, plantea puede realizarse mediante:
problemas de DT negativa, porque puede estar
protruida, tener apiñamientos o ambas cosas a la a) Procedimientos ortodóncicos:
vez. • rotación distal del molar
• distalamiento del molar superior
La solución de esta DT negativa superior debe • mesialización de la arcada inferior
ser buscada entre (Fig. 16.39):
b) Procedimientos ortopédicos:
1-Los métodos conservadores que permiten • inhibición de crecimiento del maxilar supe-
ganar espacio en la arcada superior, (rotación distal rior con el fin de que el crecimiento mandibular
de los molares, expansión, distalamiento) y la posi- equilibre las bases en sentido sagital

Fig.16.39: Esquemas de corrección de Clase II. A: sin extracciones. B: con dos extracciones superiores.