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Escuela 1-109 “Juan Martínez de Rosas” AÑO 2.

023

FICHA DE DATOS PERSONALES


• DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres del Alumno/a ………………………………………………………………….…
Cuil: ……………………………………………Documento…………………………………………….
Fecha de Nacimiento…………………………………………………………………………………….
Género …………………………………………………………………………………………………….
Nacionalidad ………………………………………………………………………………………………
Grupo Sanguíneo …………………Peso ……………………Talla ……………………………………
Obra Social …………………. N° de Afiliado …………………………………………………………..
Alérgico Sí – No ¿A Qué? ……………………………………………………………………………….
Toma Medicamento Sí – No ¿Cuál? …………………………………………………………………..
• DATOS DOMICILIO
Calle: ……………………………………………………………………………………………………….
Número: ……………………………………………………………………………………………………
Barrio: ……………………………………………………………………………………………………...
Localidad: ………………………………………………………………………………………………….
• DATOS CONTACTO
Teléfono Fijo …………………………………………………Teléfono de Urgencia …………………
N° de Celular de la Mamá ……………………………………............
N° de Celular del Papá…………………………………………………
• DATOS DE LOS PADRES
▪ Nombre Del Padre: ……………………………………………………………………………...
Escolaridad (Escriba, en el Máximo Nivel Logrado, Completo o Incompleto)
- Primario: ……………………….
- Secundario ……………………. .
- Terciario ……………………….
Ocupación ……………………………………….Correo Electrónico: ………………………………..
Lugar de Trabajo ……………………………………..Teléfono del Trabajo …………………………
▪ Nombre De La Madre……………………………………………………………………………
Escolaridad (Escriba, en el Máximo Nivel Logrado, Completo o Incompleto)
- Primario: ………………………..
- Secundario: …………………….
- Terciario: ………………………..
Ocupación ………………………………………Correo Electrónico: ………………………………….
Lugar de Trabajo ……………………………………..Teléfono del Trabajo …………………………
TODOS LOS DATOS DEBERÁN SER COMPLETADOS

Firma y aclaración del Padre Madre o tutor ………………………………………….

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