Hoja de Enfermería para Primer Nivel de Atención

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
1/Jurisdicción 2/Municipio
3/ Localidad 4/Unidad de Salud
5/Nombre 6/Fecha Nacimiento Día Mes Año 7/No. Expediente
8/Edad 9/Sexo: Hombre Mujer 10/Ocupación
11/Domicilio Actual: 12/Teléfono:
HABITUS EXTERIOR
13/Estado de conciencia 14/Marcha 15/Movimientos

16/Facies 17/Actitud 18/Alergias

VALORACIÓN SOMATOMETRÍA Y SIGNOS VITALES

22/Circunferencia 23/ 25/Tensión 28/Perímetro 29/Perímetro
19/Fecha 20/Peso 21/Talla de cintura
24/Temperatura 26/Pulso 27/Respiración
I.M.C. Arterial abdominal cefálico

NUTRICIÓN VACUNACIÓN
31/Peso
30/Bajo Peso 32/Sobrepeso Fecha / Dosis
Normal 39/Vacuna
40/1a. 41/2a. 42/3a. 434a. 44/Refuerzo
I II III
33/Obesidad
34/Desparasitación
35/Vitamina "A"
36/Ácido Fólico
37/Vida Suero Oral
38/Hierro
MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
45/Fecha 46/Vía Administración 47/Medicamento 48/Dosis 49/Hora

DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD

Detección de: Fecha Resultado Detección de: Fecha Resultado
50/Colesterol 57/Agudeza Visual
51/Hipertensión 58/Tuberculosis
52/Diabetes Mellitus 59/Sífilis
60/Virus de Inmuno
53/Triglicéridos
Deficiencia Humana (VIH)
61/Tamiz Metabólico.
54/Cáncer Cérvico Uterino
(Fecha/Folio/Resultado)
55/Cáncer Mamario 62/Cáncer de próstata
56/Virus Papiloma Humano
63/Otras detecciones
(VPH)
SALUD REPRODUCTIVA
64/Metodología anticonceptiva (mujer) 65/Metodología anticonceptiva (hombre)
Fecha Anticonceptivo Cantidad entregada Fecha Anticonceptivo Cantidad entregada
Preservativo
66/Consulta Pregestacional Si_____ No______ 67/ Resultado
68/Valoración de Riesgo Prenatal Bajo riesgo Alto riesgo
70/SIGNOS DE ALARMA DURANTE EL 71/CLIMATERIO Y
69/SIGNOS DE ALARMA EN LA EMBARAZADA
PUERPERIO MENOPAUSIA
Sangrado Vaginal
Dolor Vigilancia
Convulsiones abundante o Fiebre
abdominal Climaterio/Menopausia
permanente
Fiebre Vómitos incontrolables Dolor en el
Sangrado o salida pecho o
Acúfenos Salida de líquido amniótico
de líquidos, loquios en alguna
Presencia de sangrado fétidos de las
Fosfenos
vaginal piernas
Contracciones uterinas
Palidez de la piel Palidez
Céfalea antesde la piel
del término del Náuseas o vómito
embarazo Palidez de
Edema de la piel
Ausencia de movimiento
cara, manos Dolor abdominal
fetal después del 5º mes
y pies
208C0101100000-608-19
 Secretaria de Salud
Instituto de Salud del Estado de México
NTRO MEDICO "LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS"
Unidad de Cuidados Intensivos
VALORACIÓN DEL ADULTO MAYOR
Sexo
72/Escala Edad 73/Puntuación 74/Alteración
Peso R Peso Ideal
IMC Fecha Hora

ATENCIÓN A LA PERSONA POR LESIONES

76/PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
78/Diagnóstico 79/Resultados (NOC)
77/ Fecha 80/Intervenciones 81/Evaluación
VALORACION DE LA PIEL de Enfermería Indicador Escala
75/Imagen 1

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

83/Diagnóstico del 84/Resultados (NOC)
OBSERVACIONES
82/ Fecha Personal de 85/Intervenciones 86/Evaluación
Indicador Escala
Enfermería

FECHA DE INSTALACI
ÓN SITIO DE INSTALACI
ÓN INSTALO DIAS INST. FECHA CAMBIO

NOSA CENTRAL

ARTERIAL

ANZ GANZ
DOTRAQUEAL

DA PLEURAL

VESICAL
OTROS

87/Personal de Enfermería Responsable

/Nombre Completo/ Núm. cédula/Núm. de trabajador
INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMATO:
HOJA DE ENFERMERÍA PARA PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Objetivo: Estandarizar el registro de las intervenciones de enfermería al usuario, en unidades de primer nivel de atención.

Distribución y destinatario: El formato se genera en original y se integra al expediente clínico de la unidad de salud, aplica para todo el
personal de enfermería adscrito a unidades de salud de primer nivel de atención del ISEM.

No. Concepto Descripción

1 Jurisdicción Anotar el número y nombre completo de la Jurisdicción Sanitaria a la cual corresponde la unidad.
2 Municipio Anotar el nombre completo del Municipio al cual corresponde la unidad.
Anotar el nombre de la localidad en la cual se ubica la unidad. Para áreas urbanas, registre el nombre de
3 Localidad
la colonia.
4 Unidad de Salud Anotar el tipo y nombre de la unidad médica donde se otorga la atención.
5 Nombre Anotar nombre y apellidos completos del usuario iniciando por apellido paterno, materno y nombre (s).

Fecha de Anotar con números arábigos día, mes y año de la fecha de nacimiento. Utilizando dos números para el
6
Nacimiento día, dos para el mes y cuatro para el año (ejemplo: 02/05/2007).
7 No. de Expediente Anotar el número del expediente clínico asignado al usuario
Registrar con números arábigos la edad cumplida del usuario. Para menores de un mes anotar en días
8 Edad
ejemplo: 12/30 D (12 días de nacido), 4/12 M (cuatro meses).
9 Sexo Marcar con una X según corresponda.
10 Ocupación Registrar la ocupación del usuario.
Anotar domicilio del usuario calle, número exterior e interior, colonia, municipio o localidad y código
11 Domicilio Actual
postal.
Registrar el número de teléfono fijo o celular que refiera el usuario, incluir lada. En caso de no tener
12 Teléfono
teléfono anotar un número donde se pueda localizar.
Registrar el grado de conciencia del usuario de acuerdo a la siguiente clasificación:
a) Consciente: se da cuenta de todo, responde en forma adecuada y tiene relación íntegra en sus tres
esferas.
b) Somnolencia: sueño patológico donde la o el paciente tiende a dormir aún en contra de su voluntad.
Estado de c) Confusión: la o el paciente está confundido y responde a los estímulos.
13
Conciencia d) Obnubilación: responde solo a estímulos dolorosos, su respuesta es incoherente.
e) Estupor: no reacciona a los estímulos dolorosos, y realiza solo movimientos involuntarios.
f) Sopor: no hay respuesta a estímulos e inicia la alteración de signos vitales.
g) Coma: abolición de la conciencia con alteración grave de los signos vitales.
h) Muerte cerebral: la o el paciente no presenta reflejos ni ondas cerebrales en el electroencefalograma.
Registrar los movimientos que utiliza el usuario para desplazarse de un lugar a otro, impulsada por los
pies y acompañada de un braceo rítmico, que puede ser:
a) Marcha unilateral: la que se lleva a cabo apoyándose en una sola extremidad, tales como:
14 Marcha
marcha hemipléjica claudicante.
b) Marcha bilateral: cuando existe defecto en las dos extremidades, tales como: marcha atáxica,
espástica, polineurítica, parkinsoniana, titubeante y cerebelosa (ebrio)
Registrar los movimientos del usuario, que pueden ser:
a) Normales: Aquellos que presenta un individuo sano.
b) Anormales: Los que por sus características se apartan de los que hay en un individuo sano,
15 Movimientos
tales como: temblores, convulsiones, tics, movimientos coreicos, fasciculaciones, movimientos
parkinsonianos, etc.)
 Registrar la expresión de la cara de la o el paciente, que puede ser:
a) No característica: es la expresión de cualquier individuo sano porque representa el estado de ánimo
que está viviendo en ese momento (alegre, triste, indiferente, enojado, apático, etc.)
b) Dolorosa: rasgos acentuados con boca fruncida o comisuras estiradas que expresan dolor.
c) Febril: se caracteriza por rubicundez de las mejillas, congestión de conjuntivas y aspecto brillante de
la piel.
16 Facies
d) Cushiniana: cara en forma redonda, pálida, lisa y cuello demasiado ancho.
e) Hipertiroidea: presenta exoftalmos, párpados fijos y lagoftalmos.
f) Tetánica: Contracción de los músculos maceteros, produciendo una risa sarcástica.
g) Parkinsoniana: Facies inexpresivas por falta de movimiento.
h) Adenoidea: Se presenta en niños menores de 10 años, donde aumenta de tamaño el maxilar inferior y
del labio superior, con boca entreabierta.

Registrar la posición que guarda el individuo, que puede ser:

a) Libremente escogida: posición que adopta la o el paciente sin que nada se lo impida.
17 Actitud b) Instintiva: La que adopta la o el paciente para disminuir alguna molestia.
c) Forzada: La que el paciente no puede cambiar debido a que algo se lo impide, a pesar de su voluntad.
d) Pasiva: Posición en la cual no interviene la voluntad del paciente (coma o sedado)

Registrar el nombre de medicamentos, alimentos u otras sustancias a las que el paciente refiera ser
18 Alergias
alérgico. En caso de que no se conozcan, registrar DESCONOCIDAS.

19 Fecha Registrar la fecha de la atención con números arábigos día, mes y año ejemplo 15/04/2018.
20 Peso Registra en kilogramos y gramos el peso del usuario ejemplo: 6,500 kg.
21 Talla Registrar en metros y centímetros la talla del usuario ejemplo: 1.56 cm.
Circunferencia de Registrar el resultado de la medición de la cintura en metros y centímetros, este aplica para
22
Cintura adolescentes y adultos ejemplo: 90 cm, 1.10 cm.

23 IMC Calcular el Índice de Masa Corporal de acuerdo a la siguiente fórmula y registrarlo :

Peso ______50 kg._____

Talla al cuadrado. = (1.50 m. X 1.50 m) =22.2 IMC).
24 Temperatura Anotar la temperatura corporal del usuario en grados centígrados.
25 Tensión Arterial Registrar la cifra sistólica y diastólica ejemplo: 120/80.
26 Pulso Registrar el número pulsaciones en un minuto.
27 Respiración Anotar el número de respiraciones por minuto.
Registrar en centímetros la medición obtenida del punto medio entre la última costilla y la parte superior
28 Perímetro Abdominal
de la cresta iliaca (cadera). Registrando en centímetros. Aplica para menores de 5 años.
Registrar en centímetros la medición obtenida de la circunferencia de la cabeza. Aplica a los lactantes
29 Perímetro Cefálico
menores.
después de obtener el índice de masa corporal aplica
30 Bajo Peso
para los adultos y/o el resultado de la gráfica de peso y talla en caso de los niños.
31 Peso Normal
para los adultos y/o el resultado de la gráfica de peso y talla en caso de los niños.

32 Sobrepeso
para los adultos y/o el resultado de la gráfica de peso y talla en caso de los niños.

33 Obesidad
para los adultos y/o el resultado de la gráfica de peso y talla en caso de los niños.
34 Desparasitación Registrar fecha, dosis y vía en caso de desparasitación.
35 Registrar fecha, dosis y vía de ministración.
36 Ácido Fólico Registrar fecha de entrega de ácido fólico.
37 Vida Suero Oral Registrar fecha y dosis entregada de ácido fólico.
Registrar la dosis de ministración de Hierro. En los niños de 5 a 9 años de edad, únicamente cuando por
38 Hierro clínica o por laboratorio se diagnostique anemia; la dosis será de 2 ml del suplemento al día por vía oral,
durante seis meses.
39 Vacuna Registrar las vacunas aplicadas, correspondientes a la edad y esquema.
Registrar la fecha de administración de la primera dosis de vacuna con números arábigos dos números
40 1ª
para el día, dos para mes y dos para el año (ejemplo: 15/08/10).
Registrar la fecha de administración de la segunda dosis de vacuna con números arábigos dos números
41 2ª
para el día, dos para mes y dos para el año (ejemplo: 15/08/10).
 Registrar la fecha de administración de la tercera dosis de vacuna con números arábigos dos números
42 3ª
para el día, dos para mes y dos para el año (ejemplo: 15/08/10).
Registrar la fecha de administración de la cuarta dosis de vacuna con números arábigos dos números
43 4ª
para el día, dos para mes y dos para el año (ejemplo: 15/08/10).
Registrar la fecha de administración del refuerzo con números arábigos dos números para el día, dos
44 Refuerzo
para mes y dos para el año (ejemplo: 15/08/10).
45 Fecha Registrar la fecha de ministración del medicamento.
Vía de Registrar la vía de ministración del medicamento, aplicando los 10 correctos de ministración de
46
Administración medicamentos.
47 Medicamento Registrar el nombre genérico del medicamento.
48 Dosis Anotar la dosis en mg. del medicamento ministrado.
Registrar la hora de ministración del medicamento, aplicando el horario de 24 Hrs. Ejemplo: 10:05 Hrs.,
49 Hora
21:15 Hrs.
50 Colesterol Registrar la fecha y el resultado.
51 Hipertensión Registrar la fecha y el resultado.
52 Diabetes Mellitus Registrar la fecha y el resultado.
53 Triglicéridos Registrar la fecha y el resultado.
Cáncer Cérvico
54 Registrar la fecha y el resultado.
Uterino
55 Cáncer Mamario Registrar la fecha y el resultado.
Virus del Papiloma
56 Registrar la fecha y el resultado.
Humano
57 Agudeza Visual Registrar la fecha y el resultado.
58 Tuberculosis Registrar la fecha y el resultado.
59 Detección de Sífilis Registrar la fecha y el resultado.
60 Detección de VIH Registrar la fecha y el resultado.
61 Tamiz Metabólico Registrar la fecha y el resultado.
62 Cáncer de Próstata Registrar la fecha y el resultado.
63 Otras Detecciones Registrar la fecha y el resultado.
Metodología
64 Registrar la fecha, el método anticonceptivo y cantidad entregada/ministrada a la mujer.
anticonceptiva
Metodología
65 Registrar la fecha y cantidad entregada/ministrada al hombre.
anticonceptiva
Consulta Pre
66 Registrar (SI) o (NO) según corresponda.
gestacional
67 Resultado Registrar el resultado de la valoración pre gestacional clasificándolo en: bajo, mediano y alto riesgo.
Valoración de Acorde a la tabla de valoración de riesgo prenatal marque con una (X) el riesgo obtenido: bajo o alto
68
Riesgo Prenatal riesgo.
Signos de Alarma de
69 Señale con una X si la embarazada presenta algunos de los signos de alarma enlistados.
la Embarazada
Signos de alarma
70 Marque con una (X) si la puérpera presenta algunos de los signos de alarma enlistados.
durante el Puerperio
Climaterio y
Menopausia
71 Registre si identifica algún síntoma de climaterio y menopausia.
(Vigilancia Climaterio
y Menopausia)
72 Escala Registre la escala de valoración aplicada en el adulto mayor.
73 Puntuación Registre el resultado de la valoración obtenida de la escala aplicada para el adulto mayor.
74 Alteración Registrar la alteración detectada derivada de la escala aplicada.
75 Imagen 1 Señalar con una "X" el área afectada.
Plan de Cuidados de
76 Describe los diagnósticos, resultados, intervenciones y evaluación
Enfermería
77 Fecha Registrar la fecha de la atención con números arábigos día, mes y año ejemplo: 15/04/2018.
Se etiqueta acorde al tipo de diagnóstico: Existen 3 tipos de Diagnóstico de enfermería: Diagnóstico de
Diagnóstico de enfermería Real: etiqueta (Problema) relacionado con R/C Etiología y manifestado por Signos y
78
Enfermería síntomas, formato PES; Diagnóstico de Riesgo: Problema relacionado con R/C Etiología, formato PE;
Diagnóstico de Salud: Etiqueta (Problema) manifestado por M/P Signos y síntomas, formato PS.
Se encuentra dentro del PLACE seleccionado acorde al Diagnóstico de Enfermería encontrado, en
donde: el Indicador muestra las características de la etiqueta diagnóstica que podemos monitorizar con
79 Resultados (NOC) tendencia a la recuperación de la salud del paciente; Escala, indica el valor en escala Likert (Diana) que
se le otorga al indicador donde el 1 está muy comprometido, con tendencia a un 5 como reversión del
problema.
80 Intervenciones Registrar de acuerdo al catálogo de planes de cuidados, las intervenciones correspondientes.
81 Evaluación Describir el resultado y el valor en escala Likert (Diana) que se le otorga al indicador.

82 Fecha Registrar la fecha de la atención con números arábigos día, mes y año ejemplo: 15/04/2018.

Se etiqueta acorde al tipo de diagnóstico: Existen 3 tipos de Diagnóstico de Enfermería: Diagnóstico de

Diagnóstico del
Enfermería Real: etiqueta (Problema) relacionado con R/C Etiología y manifestado por Signos y
83 Personal de
síntomas, formato PES; Diagnóstico de Riesgo: Problema relacionado con R/C Etiología, formato PE;
Enfermería
Diagnóstico de Salud: Etiqueta (Problema) manifestado por M/P Signos y síntomas, formato PS.
Se encuentra dentro del PLACE seleccionado acorde al Diagnóstico de Enfermería encontrado, en
donde: el indicador muestra las características de la etiquete diagnóstica que podemos monitorizar con
84 Resultado (NOC) tendencia a la recuperación de la salud de la o el paciente. Escala, indica el valor en escala Likert (Diana)
que se le otorga al indicador donde el 1 está muy comprometido con tendencia a un 5 como reversión
del problema.

85 Intervenciones Registrar de acuerdo al catálogo de planes de cuidados las intervenciones correspondientes.

86 Evaluación Describir el resultado y el valor en escala Likert (Diana) que se le otorga al indicador.
Personal de
Enfermería
Responsable Registrar nombre y apellidos completos del personal de enfermería iniciando por apellido paterno,
87 Nombre completo, materno y nombre (s). Firmar y registrar el número de cédula profesional, en caso de no contar con
Número de cédula y cédula profesional se registrara el número de trabajador.
Número de
trabajador