ORDEN DE AUTORIZACION PREVIA

Num.Orden: AP- 00448987 /00

Fecha: 08/02/2023
Fecha Vto: 09/04/2023
Delegación: POSADAS (MISIONES)
Prestador: 802649 CIRCULO BIOQUIMICO DE LA PROVINCIA DE MIS Loc.: POSADAS
Cons.: CIRCULO DE BIOQUIMICOS DE LA PROV DE MISIONES

Afiliado: 274543604 YAGUS, LUCIANA VICTORIA Plan: 2 PLAN CLASSIC

(Obligatorio)

Autorizacion: 107049294 Nº Internación:

Diagnóstico:
Obs. Auditor:

Cant. Código Descripcion Cargo al Afiliado

1 475 HEMOGRAMA, EN URGENCIAS SUMAR EL CODIGO 999

1 412 GLUCEMIA.
1 902 UREMIA
1 711 ORINA COMPLETA. VER NORMA N§ 12 ITEM B EN URGENCIA SUMAR
CODIGO 999
1 911 UROCULTIVO
1 481 HEPATOGRAMA O HEPATOGRAMA COMPLETO.
1 297 ERITROSEDIMENTACION.
1 171 COAGULOGRAMA BASICO
1 0001 ACTO BIOQUIMICO

-Prestación no requiere autorización previa-

FIRMA DEL PROFESIONAL FIRMA DEL SOCIO

(ORIGINAL)