INEQUIDAD Y COMPLICIDAD

No hay lneas bellas e inspiradoras en estas reflexiones, si buscas alegrar tu espritu busca en otra lectura, pues no se puede hablar de lo que no hay y lo que s hay fastidia al espritu. Vlah 1999

Yo no suelo hablar de equidad, la razn estriba en lo antinatural del concepto, la seleccin natural siempre ha premiado a aquellos que obtuvieran la ms mnima ventaja sobre los dems miembros de su especie, de eso hace ya eones, y es cierto que en los actuales estados de derecho de las sociedades occidentalizadas se ha intentado constantemente alcanzar el sueo de Libert, galit, fraternit enunciado desde las revoluciones francesa y americana, pero las fuerzas econmicas y de produccin no suelen permitir el cumplimiento de estas utopas. Cuando se contrasta la realidad del mercado que domina las relaciones sociales actuales con las intenciones de las leyes que regulan la prestacin de los servicios de salud (en realidad desrregulan), siempre se encuentra que, en ausencia de voluntades estatales consistentes, el sentido de estos servicios deja de ser el de servir a las personas que los necesitan para adecuarse a las pretensiones de quienes dirigen el negocio. Esta es la verdadera base de la inequidad en los sistemas de salud y suele partir desde la forma en que estos son concebidos por las tendencias polticas prevalentes en la sociedad; en Canad y los pases del norte de Europa los sistemas de beneficencia (que incluan la salud) fueron establecidos por gobiernos socialistas de la Posguerra, interesados en mejorar las condiciones de vida de sus ciudadanos para impulsar el desarrollo de sus desvastados pases y a su vez frenar la expansin de las ideas comunistas; en Colombia el sistema de salud fue concebido por Senadores interesados en producir un

nuevo mercado del cual beneficiarse amparados con la excusa de la cobertura global y de la ineptitud del estado para gestionar la salud. El negocio de la salud impulsado por la legislacin colombiana ha trado innegables beneficios a los usuarios ms vulnerables, pero tras un anlisis crtico se puede observar que no era algo imposible de lograr con un sistema libre de intermediarios y regulado por el estado, tal como en Canad y Suecia, como siempre aqu el problema es la corrupcin y la ausencia de sentido de la res pblica (males endmicos en nuestros polticos). El problema de entregar el cuidado de la salud de la poblacin a entidades privadas o empresas intermediarias del estado, es su tendencia a buscar el lucro a costa de la prestacin de sus servicios, en lo observado en nuestro pas no existen en la realidad prctica las entidades sin nimo de lucro, obviamente las entidades no tienen ganas de lucrarse, pero inequvocamente sus directivos, asesores y padrinos s y es all donde se tergiversa el sentido del los servicios de prestacin de salud, cuando el estado es preso de los intereses econmicos se permite que estas condiciones prosperen y se vuelvan la norma en el sector de la salud. En este escenario la normatividad pierde sus benficos para convertirse en herramienta de aquellos que se apoderaron del sistema. En nuestro pas desde un principio existieron afiliados al sistema de categora premium, de primera categora, de segunda clase y los que estn casi por fuera, legalmente se les llama afiliados a la medicina prepagada, usuarios del rgimen contributivo, usuarios subsidiados y vinculados, clasificados segn su contribucin econmica a su plan de salud. Cada uno de estos grupos tiene acceso a planes de beneficios muy diferentes, siendo aquellos que aportan poco o nada econmicamente los que a menos beneficios tienen derecho, en esto encontramos la primera muestra de inequidad del sistema, se han hecho esfuerzos por unir los diferentes planes de beneficios sin lograrse ni por va administrativa o legislativa, siendo esto demasiado difcil en un sistema que tiene como base la inequidad y la visin de negocio.

Paradjicamente he podido observar como algunas personas vinculadas de niveles 1 y 2 del SISBEN se resisten sistemticamente a afiliarse al rgimen subsidiado, la causa percibida de esto es la mejor oportunidad en la resolucin de sus problemas complejos de salud. La razn se puede inferir al observar la siguiente grfica del informe del MPS Hacia un sistema de salud con calidad, equidad y sostenibilidad de 2010:

Como podemos ver, el nivel de satisfaccin con la atencin brindada por el gobierno (aka: SISBEN o Ente territorial) es muy superior a la obtenida por el rgimen contributivo, el rgimen subsidiado presenta un ndice de satisfaccin inferior y slo el ISS es peor considerado que las ARS, esto es debido a que las atenciones del estado no presentan problemas de demoras administrativas, de pago, de auditoras previas a la aprobacin ni de la mala fe que permean a las EPS-S (antes ARS). Sobre este ltimo punto se puede observar tambin otro aspecto de la inequidad del sistema, la calidad del servicio prestado, para nadie es un secreto que los usuarios del rgimen contributivo reciben por lo general un mejor acceso y oportunidad a los servicios de salud que requieren, en mi experiencia con los servicios de salud subsidiada en el oriente antioqueo y el Dpto. del Quindo he observado los ndices de oportunidad y accesibilidad que deben padecer los usuarios del rgimen subsidiado, materiales ortopdicos que

demoran semanas en ser suministrados por la EPS, psimos sistemas de referencia, redes de servicios que no se localizan en su totalidad en el mismo departamento (generando dificultades para el traslado de los pacientes), un inadecuado comportamiento financiero con las IPS (sobre todo si son estatales) lo que hace que se les suspenda la prestacin de servicios, entre otros problemas que al final afectan al usuario ms vulnerable. Estas actuaciones se haran impensables en la mayora EPS contributivas que dependen del buen servicio al cliente para conservar su base de usuarios y por ende sus ingresos (a excepcin de la nueva EPS), los usuarios del rgimen subsidiado por lo general se encuentran atrapados en las EPS subsidiadas que se les asignaron, esta declaracin no es demasiado atrevida para quienes conocen la manera en que las EPS S se instalan en algn ente territorial. Para finalizar, considero que el actual modelo econmico, la corrupcin y el desdn estatal por la regulacin del sistema son los cmplices malignos que hacen imposible alcanzar la meta de equidad trazada por la normatividad en salud y nos tendremos que conformar con una eterna lucha para intentar conseguirla, como la visin de un plan estratgico.

Vladimir Castellanos MD Calidad Hospital departamental y Universitario del Quindo San Juan de dios.